Patologia chirurgicala a ficatului - aspectul ficatului - aspect superior al ficatului - segmentatia hepatica

PATOLOGIA CHIRURGICALA A FICATULUI:

I. SCURT RAPEL DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Functiile ficatului:

- functie de producere a bilei (secretie externa → participa la digestie),

- multiple functii metabolice (legate de prelucrarea substantelor absorbite din mucoasa intestinala si de metabolismul general al organismului);

- in viata intrauterina (lunile II-VII) → important rol hematopoietic

;

- importanta functie hemodinamica (intervine in distributia masei sangvine 555i89f circulante din organism, prin depozitarea si repartizarea in circulatie, dupa necesitati, a unei cantitati apreciabile de sange).

Greutatea ficatului la omul viu = in medie 1/50 din greutatea corpului la adult (greutatea ficatului la cadavru este de aproximativ 1500g).

Embriologic, ficatul ia nastere in saptamana a 4-a de viata intrauterina sub forma unui mugure hepatic derivat din endodermul peretelui anterior al proenteronului (prima parte a intestinului primitiv, din care deriva faringele inferior, esofagul, stomacul, duodenul pana la unghiul duodeno-jejunal Treitz, mugurele hepato-pancreatic si plamanul); mugurele hepatic apare ca o proeminenta (diverticul) care creste in directie ventrala si craniala, patrunzand in mezenterul ventral si in mezenchimul septului transvers.

La adult, ficatul e un organ asimetric, situat in spatiul subdiafragmatic al cavitatii peritoneale, unde ocupa intreg hipocondrul drept, partea superioara a epigastrului si o parte a hipocondrului stang (3/4 ale organului sunt situate in jumatatea dreapta a corpului); posterior, ficatul se proiecteaza pe ultimele 3 vertebre toracice.

Limita superioara (stabilita clinic prin percutie): linie usor concava in sus, ce pleaca de la un punct situat pe coasta V la nivelul liniei medioclaviculare drepte si ajunge cu 2 cm mai jos in spatiul V intercostal stang tot pe linia medioclaviculara.

Limita inferioara: linie ce pleaca de la rebordul costal drept (coasta IX) si, traversand oblic epigastrul, ajunge la rebordul costal stang (in dreptul coastei VII).

Ficatul prezinta o fata superioara convexa (fata diafragmatica), o fata inferioara oarecum a (fata viscerala) si o margine inferioara care este ascutita si are directie oblica de la drepta la stanga si dinspre inferior spre superior.

Fata viscerala prezinta 2 santuri sagitale (drept si stang), unite intre ele la jumatatea lungimii lor printr-un sant transvers.

Santul sagital drept este format anterior de o depresiune in care se afla cula biliara (fosa culei biliare) iar posterior de santul venei cave inferioare (ajunge si pe fata diafragmatica).

Santul sagital stang este format anterior de fisura ligamentului rotund (ligament rezultat prin obliterarea incompleta a venei ombilicale din viata fetala) iar posterior de fisura ligamentului venos (ligament rezultat prin obstruarea si fibrozarea dupa nastere a canalului venos al lui Arantius din viata fetala).

Santul transvers corespunde hilului ficatului, pe unde intra si ies din ficat formatiunile pediculului hepatic.

Santurile sagitale si cel transvers delimiteaza pe fata viscerala a ficatului 4 lobi: lobul hepatic drept (situat la drepta santului sagital drept), lobul patrat (delimitat de fosa culei biliare, fisura ligamentului rotund si santul transvers), lobul caudat Spiegel (marginit de santul transvers, santul venei cave si fisura ligamentului venos) si lobul hepatic stang (situat la stanga santului sagital stang). Uneori marginea inferioara a lobului drept poate prezenta putin la dreapta de fundul culei biliare o limba de parenchim hepatic ce se prelungeste descendent, numita clasic lobul lui Riedel.

Hilul ficatului contine elementele pediculului hepatic, reprezentate de vena porta, artera hepatica proprie si plexul nervos hepatic (patrund in ficat), canalele biliare si vasele limfatice (ies din ficat). Pediculul hepatic ajunge la ficat pe calea ligamentului hepatoduodenal (pars vasculosa din alcatuirea omentului mic), unde, dinspre posterior spre anterior, se gasesc vena porta, artera hepatica si canalul coledoc.

Modern se stie ca limita reala dintre cei 2 lobi este reprezentata de o zona paucivasculara lata de cca 1 cm, care corespunde ului ce trece prin fosa culei biliare si prin santul VCI pe fata viscerala (linia cavo-colecistica Cantlie), respectiv la cca 2 laturi de deget la dreapta ligamentului falciform pe fata diafragmatica a ficatului.

Fiecare din cei 2 lobi hepatici (drept si stang) este impartit, pe baza distributiei vasculo-biliare, in cate 4 segmente; rezulta astfel 8 segmente hepatice, fiecare avand cate un pedicul segmentar vasculo-biliar (pedicul portal sau glissonian).

Segmentele hepatice nu sunt numai unitati anatomice, ci si unitati functionale si clinice, cu importanta mare chirurgicala in practicarea hepatectomiilor partiale.

Segmentatia hepatica descrisa de Couinaud si Bismuth este cea mai completa, corespunzand anatomiei functionale a ficatului si prezentandu-se astfel: segmentele I, II, III si IV apartin lobului stang, iar segmentele V, VI, VII si VIII apartin lobului drept; modern a fost descris si un segment IX (cu 3 subsegmente - a, b si c) situat in jurul VCI, la limita dintre segmentele I si VIII.

Aceasta segmentatie se bazeaza pe distributia pediculilor portali si topografia venelor hepatice, referinta teritoriului vascular facandu-se dupa 2 criterii: criteriul caii eferente (suprahepatice) si criteriul caii aferente (portale sau glissoniene).

Sistematizarea eferenta-suprahepatica imparte ficatul in 4 sectoare: stang (coincide lobului anatomic stang si este drenat de vena suprahepatica stanga), dorsal (este reprezentat de lobul caudat si este drenat de un sistem propriu), mijlociu si drept (corespund lobului anatomic drept si sunt drenate de vena suprahepatica mijlocie, respectiv vena suprahepatica dreapta).

Sistematizarea aferenta glissoniana se bazeaza pe individualizarea pediculilor glissonieni constituiti din triada porto-arterio-biliara (formatiuni invelite intr-o teaca fibroasa ce reprezinta expansiunea capsulei Glisson); ramificatia elementelor pediculare se face in ramuri de ordinul 1, 2 si 3 (cele de ordinul 1 si 2 se distribuie celor doua jumatati hepatice separate intre ele de linia cavo-colecistica Cantlie, iar cele de ordinul 3 sunt tributare celor 8 segmente hepatice).

Unitatea structurala si functionala a ficatului este reprezentata de lobulul hepatic. Sunt descrise lobulul clasic, avand central vena centrolobulara si periferic spatiul portal interlobular Kiernan, si lobulul portal, in care central se gaseste spatiul portal si periferic vena centrolobulara; fiecare lobul portal este alcatuit din 6 acini hepatici.

Daca prin fetele lor ce vin in contact hepatocitele marginesc canaliculul biliar, in care proemina microvilii celulelor, prin muchiile lor hepatocitele vin in contact cu capilarele sinusoide portale (intre peretele capilarelor sinusoide si hepatocite exista un mic spatiu de trecere denumit spatiul Disse; peretii capilarelor sinusoide sunt formati din celulele litorale Kupffer ce apartin sistemului reticulo-histiocitar).

In interiorul acinului hepatic celulele sunt grupate in 3 zone concentrice situate in jurul axului vascular: zona I (prima care primeste oxigenul si substantele nutritive, ultima care dispare in caz de suferinta hepatica, prima care regenereaza), zona II (intermediara) si zona III (parenchimul adiacent venei centrale).

Vascularizatia ficatului este asigurata de artera hepatica, vena porta si venele hepatice.

Artera hepatica asigura vascularizatia nutritiva a ficatului si este ramura a trunchiului celiac, aducand 20-25% din cantitatea totala a sangelui hepatic.

A.hepatica proprie rezulta dupa desprinderea din a.hepatica comuna a a. gastroduodenale si are 2 ramuri lobare, dreapta si stanga. Ramurile colaterale ale a.hepatice proprii sunt a.gastrica dreapta (a. pilorica), aa. supraduodenale superioare si a. cistica (in majoritatea cazurilor).

Vena porta asigura circulatia functionala a ficatului; se formeaza retropancreatic, prin unirea trunchiului venos spleno-mezenteric (format prin unirea v.lienale cu v.mezenterica inferioara) cu v.mezenterica superioara. Venele hepatice sunt in numar de 3 (v.hepatica dreapta, v.hepatica medie si v.hepatica stanga), avand ca punct de plecare venele centrolobulare si varsandu-se in VCI; venele hepatice sunt dispuse intersegmentar la nivelul fisurilor.

Drenajul limfatic al ficatului are originea intr-o retea limfatica profunda si intr-una superficiala; limfa ajunge mai intai in limfonodulii hepatici din hilul hepatic, de unde ajunge in limfonodulii celiaci si in cei diafragmatici; alte trasee limfatice ajung in limfonodulii gastrici stangi, paracardiali si in cei din jurul cavei terminale.

Inervatia ficatului este simpatica si parasimpatica si ajunge la ficat pe calea plexului celiac din care pleaca plexul hepatic. Fibrele preganglionare parasimpatice au originea in nucleul dorsal al vagului din bulb, cele mai multe ajungand la plexul celiac prin trunchiul vagal posterior. Fibrele preganglionare simpatice sunt axoni ai neuronilor din coarnele laterale ale maduvei T₅-T₉ si ajung pe calea nervilor mari shnici la plexul celiac, de unde fibrele postganglionare ajung la ficat pe calea plexului hepatic din jurul arterei. Tot in plexul celiac vin si fibre nervoase din n.frenic drept, care sunt fibre senzitive si explica iradierea durerii din afectiunile hepatobiliare in umarul drept, precum si sughitul dat de iritatia peritoneului hepatic. Prin intermediul lig. falciform, vin la ficat si fibre senzitive din nn. intercostali, fapt care explica iradierea durerilor in spate. In general, se considera ca vasele sanguine prezinta numai inervatie simpatica, in timp ce canalele biliare au inervatie simpatica si parasimpatica.