Insuficienta hepatica presupune un deficit functional al organului, de diverse grade si cu manifestari clinice diferite, de la
insuficienta cronica latenta la starea comatoasa.
Investigarea factorilor etiologici si un examen fizic faacte minutios la care adaugam, in faza latenta, cautarea "mieilor semne" sau bogatia de manifestari subiective si obiective din formele avansate, sprijinite de o investigatie functionala multilaterala a ficatului, aduc, in general, indicatii asupra tipului si gradului I.H. Dupa modul de instalare, acesta poate fi acut (ca in cazul hepatitelor
virale supraacute-fulminante sau in unele hepatoze toxice) dar, de cele mai multe ori, cronic ca urmare a unei ciroze hepatice.
Va trebui sa avem in vedere, in primul rind, eliminarea unor factori preeipitanti-favorizanti ai instalarii I.H. :
1. Folosirea hipnoticelor, analgezicelor, sedativelor si anestezicelor in bolile hepatice : a) morfina si derivatii ei, au conjugare hepatica (deci efect prelungit si antidiuretic); b) barbituricele, se vor indica numai cele cu eliminarea renala si care actioneaza ca inductori enzimatici hepatici : fenobarbital; c) anestezicele, Haiotan, cloroform au actiune hepatotoxica.
2. Infectiile acute (atentie la tratamentul cu antibiotice si asigurarea unei diureze adecvate).
3. Hemoragia gastrointestinala precipita coma prin pierdere de singe cu instalarea starii de soc si oligurie precum si prin eliberarea NH3 de catre singele aflat in tubul digesti
4. Paracenteza ; eliminarea unor cantitati mari de lichid are drept consecinta o reducere a volumului plasmatie, oligurie, hi-ponatremie.
5. Diureticele folosite nerational precipita instalarea comei hidroelectrolitice (hipopotasemica).
Insuficienta hepatica din ciroze poate fi grupata in patru categorii separate care se pot dezvolta singure sau in combinatie : a) insuficienta parenchimului hepatic ("decompensarea" cirozei) ; b) insuficienta fluxului sanguin (hipertensiunea portala cu varice) ; c) insuficienta functiei limfatice si
renale (ascita) si d) insuficienta sistemului nervos central (coma).
Terapia urmeaza sa se adreseze tuturor acestor sindroame.
Tratamentul I.H. cronice se confunda, in mare parte, cu terapia hepatitelor si hepatozelor cronice si a cirozelor hepatice. Obiectivele sint: a) punerea in repaus a celulei hepatice ; b) asigurarea materialelor plastice si energetice si c) sustinerea ficatului cu abundenta de catalizatori fara a ignora insa efectul nociv al unor extracte hepatice (mai ales a celor fenolatc), care amorseaza procesele de autointretinere imuna a bolii si "agita" me-zenchimul hepatic. in ceea ce priveste mijloacele terapeutice si modul lor de aplicare, a se vedea la "hepatita cronica" si "ciroza hepatica".
Tratamentul comei hepatice va tine cont de modul de instalare al comei : spontana, secundara hemoragiei gastrointestinale sau iatrogena (prin bypass-ul portosistemic, terapie diuretica sau administrarea de narcotice si sedative). Reanimarea trebuie sa vizeze doua obiective principale :
1. Suprimarea oricarui aport proteic inclusiv perfuziile de plasma, acizi aminati;
transfuzia de singe se face numai in cazul cind coma este insotita de o
anemie sub 3 milioane. In acelasi timp se va asigura o ratie calorica suficienta prin : a) solutii de ser glucozat hipertonic, la care se adauga CINa 8 g/zi si C1K 4 g/zi : b) emulsii lipidice Lipifisan flacon a 250 ml, in perfuzii lente : se incepe cu 10 picaturi/minut si se creste la 40 picaturi/minut.
2. Diminuarea excesului de NH3 prin : a) lupta contra amc-niogenezei intestinale : spalaturi intestinale, daca exista
hemoragie digestiva ; dezinfectante intestinale pentru a diminua putrefactia : Neomicina lete a 0,25 g (Negamicin lete a 0,500) 46 lete/zi, Colimicin capsule a 1 500 000 u, 46/zi. In acelasi scop se mai poate administra : Duphalac 90150 ml, prin sonda de trei ori pe zi (diminua productia intestinala de derivati amoniacali) si Lactuloza (120160 mg/24 ore) ; b) neutralizarea excesului de amoniac, prin perfuzii cu : Arginina 14 flacoane a 400 ml/zi ; Rocmaline 25 flacoane/zi ; Ornicetil 15 flacoane/zi ; Multiglu-tin 510 fiole/zi in perfuzie de glucoza. Se adauga hemodia-liza,
dializa prin ficat de porc si transtul hepatic, efectuat pentru prima data de Starzl in 1963 (pina in 1974 erau 82 cazuri, cu 13 supravietuitori).
Corticoterapia va fi rezervata formelor grave de hepatite in-fectioase ; este fara efect in cursul encefalopatiei cirozelor. Se da hidrocortizon (flacoane A 100 mg, 46 fiole/zi, repartizat in perfuziile i.) sau St' iciccadron (fiole a 4 mg, 25 fiole/zi i.In 1970 Parkes si colab. au introdus tratamentul cu L-Dopa in coma hepatica. Actiunea sa se explica astfel : in cursul comei hepatice unele amine din grupul catecholaminelor, cele ca tira-mina, sint sintetizate in exces de catre
intestin si blocheaza re-leurile adrenergice cerebrale substituindu-se neurotransmitatorilor fiziologici. L-Dopa ar actiona fie ca precursor al neurotransmitatorilor fiziologici (facilitindu-le sinteza) fie dcplasind aminele anormale (s-ar comporta ca un transmitator de substitutie).
O atentie deosebita necesita coma diselectrolitica (mai frecvent hipokaliemica) care necesita perfuzii de potasiu si
insulina : 24g KC1 in glucoza 2040%, la care se adauga 2039 U insulina.
Pe linga tratamentul obisnuit al insuficientei hepatice trebuie luate masuri speciale de supraveghere si
igiena a bolnavului. Acesti pacienti vor fi internati in servicii de terapie intensiva, apreciindu-li-se la intervale de ore sau zilnic starea neuropsihica, pulsul, temperatura, intensitatea icterului, bilantul lichidian, lo-nograma, ureea sanguina si urinara. La pacientii in coma se introduce o sonda de plastic a demeure in stomac prin care se fac hidratarea si
alimentatia (1 000 calorii reprezentate de hidrati de carbon : 1 250 ml zaharoza 20%/zi). Nu se va folosi glucoza, ci zaha-roza care are osmolaritatea dubla. Se adauga
vitamine B, C. Se mai adauga oxigen pe sonda nasala si 2g neomicina prin sonda gastrica la fiecare 6 ore. Cind cedeaza simptomele se introduc (treptat)
proteine pina la 20 g/zi.
In coma secundara hemoragiei gastrointestinale prescriem : a) evacuarea singelui din stomac si intestin prin aspiratie si spa-latura gastrica (respectiv
clisma inalta cu apa rece); b) administrarea prin sonda a 60 ml
lapte + magneziu si 2 g neomicina tot la 2 ore, aspiratia oprindu-se pentru 40 minute ; se intrerupe administrarea de lapte si Mg daca se instaleaza
diaree ; c) stapinirea hemoragiei : hemostatice (vitamina K, dicinone, trombina) si transfuzii de singe proaspat sau plasma proaspata ; tamponare esofa-giana eu sonda Sengstaken-Blakemore; injectii cu vasopresina j suntul portosistemic ; d) daca bolnavul este agitat se vor administra bromura de Ca 108/o, 10 ml i. sau/si clisme de cloralhidrat 1,5 g la 100 ml julep gumos.
