Aspecte practice privind managementul tuberculozei

ASPECTE PRACTICE PRIVIND managementUL TUBERCULOZEI

1CADRUL INSTITUTIONAL

STRATEGIA OMS PENTRU CONTROLUL TUBERCULOZEI:DOTS

De mai bine de 100 de ani,bacilul care transmite tuberculoza poate fi identificat cu ajutorul microscopului.De aproape 50 de ani exista medicamente pentru tratarea tuberculozei.Exista metode si mijloace pentru a detecta si vindeca pacientii.Problema principala in tuberculoza o constituie lipsa serviciilor organizate care sa asigure depistarea si tratamentul la scara larga,in special pentru pacientii contagiosi.In prezent exista strategia de control a tuberculozei recomandata de OMS si IUATLD:Directely Observend Treatment Strategy(DOTS=Srategia bazata pe Tratament sub Directa Observare),care reprezinta o combinatie intr 131b13b e componentele medicale,tehnice si manageriale si care

s-a dovedit a fi cea mai eficienta strategie pentru controlul epidemiei de tuberculoza.Ea include 5 componente cheie:

1.        detecteaza cazurile prin examenul microscopic al sputei la pacientii simptomatici care se prezinta la examenul medical

2.        tratamentul standardizat,direct observat,cu durata intre 6 si 8 luni,cel putin pentru toate cazurile confirmate bacteriologic

3.        aprovizionarea regulata,neintrrupta,cu toate medicamentele antituberculoase esentiale

4.        un sistem standardizat de evidenta si raportate care sa permita evaluarea rezultatelor tratamentului pentru fiecare pacient in parte si pentru intreg programul de control al tuberculozei

5.        angajamentul guvernului de a sprijini activitatile de control a tuberculozei

Odata ce pacientii cu TB au fost identificati prin folosirea serviciilor de laborator de bacteriologie,personalul medical,asistentii sociali si voluntarii instruiti vor supraveghea pacientii in timp ce isi inghit medicamentele si vor tine evidenta acestora pentru a vedea daca pe durata intregului tratament(6-8 luni)acestia iau doza corecta de medicamente.Examenul de sputa este repetat dupa 2 luni de la inceperea tratamentului precum si pe toata durata acestuia pentru a monitoriza progresul si din nou,la sfarsitul tratamentului,pentru a determina rezultatul.Un sistem de evidenta si raportare pus la punct are rolul de a inregistra progresul pacientului si rezultatul final al tratamentului. Strategia DOTS s-a format pe baza exemplelor de buna practica si a studiilor clinice din cadrul diverselor programme de control al tuberculozei.Strategia s-a dovedit a fi eficienta in egala masura,in tari mari sau mici,mai bogate sau mai sarace,adresandu-se deja la milioane de pacienti,de exemplu in SUA,PERU,CHINA,VIETNAM.;programme DOTS eficiente opereaza in multe tari din regiunea Europa a OMS.Efectul final al aplicarii corecte a strategiei DOTS este reducerea consta ta a ratei de incidenta a tuberculozei.

2IDENTIFICAREA SUSPECTILOR DE TUBERCULOZA

Suspectul de tuberculoza este pacientul care se prezinta la medical de familie sau la dispensarul de pneumoftiziologie cu simptome si semen suggestive de tuberculoza sau pacientul depistat activ cu ocazia unor examene de screening si care parcurge etapele diagnostice ale bolii(depistarea activa sau pasiva).

Pentru stabilirea diagnosticului,pacientul este transmis la cabinetul medicului pneumoftiziolog, unde:

        se reia anamneza;

        se colecteaza sputa;

        se efectueaza examen radiologic;

        se efectueaza examenul bacteriologic al sputei pentru Bk;

3 DEFINIREA CAZULUI DE TUBERCULOZA

Conform Programului National de C ontrol al Tuberculozei 2001-2005,cazul de tuberculoza este bolnavul cu simptome si semen suggestive de tuberculoza,confirmat bacteriologic si/sau histopatologic,la care este obligatoriu instituirea tratamentului antituberculos.

De asemenea,este considerat caz de tuberculoza bolnavul care nu are confirmare bacteriologica sau histological,dar are un context clinic si paraclinic compatibil cu tuberculoza,si medical specialist decide administrarea unui tratament antituberculos.Diagnosticul tuberculozei cu localizare extrarespiratorie este asigurat de medicii specialistipentrupatologialocalizariirespective(oftalmolog,dermatology,ortoped).

4.COLECTAREA SPUTEI PENTRU EXAMENUL BACTERIOLOGIC

Diagnosticul tuberculozei se bazeaza pe examenul bacteriologic al sputei pentru Bk.Primul pas pentru un diagnostic fiabil este obtinerea unor produse de ca;itate,prelevate de la suspecti sau dela bolnavi.Pentru recoltarea probelor de sputa se va asigura o camera speciala care trebuie amenajata la nivelul tuturor cabinetelor de pneumoftiziologie teritoriale,in cadrul sectiilor cu paturi sau,dupa caz,pe langa laboratoarele de bacteriologie.Camera va fi bine ventilata prin fereastra,dotata cu lampa UV si dispozitiv cu aerosoli pentru provocarea tusei si expectoratiei.Camera va fi prevazuta cu geam,care sa permita supravegherea recoltarii de catre personalul medical.La nivelul cabinetelor medicilor de familie recoltarea produselor se va efectua intotdeauna in spatii ferrite de accesul obisnuit al publicului(in aer liber sau intr-o camera izolata,bine ventilata).

Recoltarea sputei se va face in recipiente,de preferat din plastic transparent pentru a putea permite evaluarea calitatii sputei.Pentru evitarea contaminarii,dimensiunile recomandate sunt:3-4cm diametru,5-6cm inaltime si 30-50ml capacitate.Recipientele se recomanda a fi prevazute cu capace care se insurubeaza(cu filet).

Etapele recoltarii:

        asistentul medical explica pacientului ca trebuie sa faca examen al sputei pentru a evidential bacilul-pregatirea psihica si fizica a pacientului;

        marcheaza pe corpul recipientului de sputa (nu pe capac) datele de identificare ale pacientului(nume,prenume,unitatea,medical care trimite,data recoltarii,nr.specimenului);

        completeaza formularul de solicitare a examenului bacteriologic;

        inaintea recoltarii,pacientului I se explica si I se demonstreaza practice etapele colectarii;

        pacientul este sfatuit sa clateasca gura cu apa pentru a indeparta resturile alimentare,I se arata cum se deschide recipientul,cum sa realizeze cateva inspiratii profunde urmate de cateva secunde de apnee pentru o buna mobilizare a secretiilor traheo-bronsice si inducerea tusei;

        pacintului I se spune ca produsul trebuie sa fie sputa,nu saliva si sa depuna expectoratia in recipientul de recoltare;

        colectare propriu-zisa:

*asistentul medical inmaneaza pacientului containerul si capacul;

*pacientul merge in camera de recoltare sau,cand camera de recoltare nu exista,afara(in aer liber),unde este supravegheat prin geam(vizor)sau direct;

*la intoarcerea pacientului din camera de recoltare se verifica cantitatea si calitatea sputei (3-5ml,sputa purulenta);daca acestea nu corespund se repeat manevra de recoltare;

*pacientul este informat cand sa aduca urmatorul esantion(conform prevederilor PNCT,pacientul da un esantion la prezentarea la medic,recoltat sub supraveghere,al 2-lea a doua zi dimineata,sputa matinala auto-recoltata si al 3-lea cand se prezinta cu al 2-lea,recoltat tot sub supraveghere);

*dupa ce colecteaza al 3-lea esantion,pacientul este informat cand sa se prezinte pentru rezultat.

La persoanele care nu tusesc si nu expectoreaza spontan sau care inghit expectoratia(copii,femei) se vor aplica tehnici speciale de provocare si recoltare a sputei:

*aerosoli expectoranti cu solutie de NaCl 10%

*lavajul laringo-traheal cu ser fiziologic steril

*tubajul gastric folosind sonde Nelaton sau Einhorn

aspiratul bronsic sau lavajul bronho-alveolar prin bronhoscopie.

Depozitarea esantioanelor recoltate se va face in frigiderul din camera de recoltare,dupa verificarea inchiderii capacelor recipientelor.

Transportul recipientelor la laboratorul aflat in incinta sau in alta locatie va fi facut de catre persoana desemnata de medical de laborator si de coordonatorul dispensarului,in cutii speciale din plastic,prevazute cu despartituri pentru separarea si fixarea flacoanelor cu sputa.

5.ANCHETA EPIDEMIOLOGICA

Ancheta epidemiological este prima actiune care trebuie efectuata de catre medical de familie sub supravegherea epidemiologului territorial in momentul cand s-a inregistrat un caz nou de tuberculoza.Reprezinta o activitate importanta in controlul tuberculozei.

Ancheta epidemiological este o operatie care foloseste datele anamnestice si investigatiile complexe pentru a stabili cronologia imbolnavirilor si filiatiunea acestora;se realizeaza utilizand urmatoarele mijloace:*radiologice-radiografie,MRF;

        bacteriologice:examen bacteriologic pentru bK al sputei sau altor produse patologice;

        biologice:IDR la PPD la copil si adultul tanar(cu control radiologic in cazul depistarii infectiei).

CONTROLUL CONTACTILOR

-se efectueaza prin:* anamneza

*examen radiologic la adulti

*examen bacteriologic(daca este cazul)

*IDRla 2 u.i. PPD(la copii)urmat de examen radiologic si bacteriologic daca este cazul.

Programul National de Control alTuberculozei 2001-2005 prevede asigurarea chimioprofilaxiei cu izoniazida prin autoadministrare monitorizata timp de 6 luni ,pentru contactii cazurilor contagioase,asigurand grupa de varsta de 0-35 ani si pacientii imunodeprimati(infectati HIV-SIDA si TB).

6.ROLUL NURSEI IN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI ANTITUBERCULOS SUB DIRECTA OBSERVARE SI

INREGISTRAREA IN FISA DE CHIMIOTERAPIE

Tratament sub directa observare =pacientul este supravegheat in timp ce inghite medicamentele,tableta dupa tableta=principala modalitate de a preveni transmiterea TB la cei din jur si la personalul medical(pacientul devine in principiu necontagios dupa 1-2 saptamani de la inceperea tratamentului).

*se face in sala de tratament din dispensarul TB (Acasa la pacientii nedeplasabili;la medical de familie;

*se va facilita accesul usor si rapid la sala de tratament pentru pacientii cu TB(usa principala sau o usa separata).

Trebuie avut in vedere ca sa nu lasam pacientul sa astepte caci acesta se va descuraja.

Etapele administrarii tratamentului sub directa observare:

        se extrage fisa de tratament a bolnavului;

        se umple paharul cu apa pentru pacient(daca are greata este permis sa manance ceva);

        se deschide cutia (plicul) cu medicamentele pacientului si se aleg medicamentele pentru priza respective;

        se pun tabletele in mana pacientului si acesta este urmarit cum le inghite una cate una;daca este nevoie poate face mici pauze intre ele;madicamentele trebuie luate toate odata;

        strptomicina se face dupa ce se inghit tabletele;se verifica doza din fisa de tratament; se folosesc seringa si ace sterile,de unica folosinta;

        se inregistreaza priza administrata in fisa de tratament.

In cazul aparitiei reactiilor adverse se anunta medicul,se intrerupe tratamentul si se aplica toate indicatiile primite de la medic.