Bolile inflamatorii cronice nespecifice intestinale

Bolile inflamatorii cronice nespecifice intestinale

Cadru nosologic

-                             grupeaza bolile inflamatorii intestinale de etiologie necunoscuta, evoluand in pusee, avand un rasunet asupra starii generale si insotindu-se de manifestari extradigestive.

-                             sunt asociate cu un risc crescut pentru aparitia cancerului colorectal.

-                            

sunt incluse aici: rectocolita ulcerohemoragica (RCUH), boala Crohn si alte colite inflamatorii acute neclasificate.

-                             nu sunt cuprinse in aceasta grupa colitele grave de cauza infectioasa, ischemica sau medicamentoasa.

RCUH

Definitie: boala inflamatorie de etiologie necunoscuta localizata exclusiv pe colon si rect, interesand strict mucoasa in mod continuu, evoluand in pusee exprimate clinic prin diaree mucosanghinolenta.

Debuteaza de obicei la adultul tanar (incidenta maxima intre 20 si 30 ani), mai frecvent la barbat. Apendicectomia practicata inaintea varstei de 20 ani ar diminua riscul de boala cu circa 70%.

Localizare: rect (30%), rect si colon stang(50%), intindere dincolo de unghiul colic stang pancolita (20%).

Simptomatologie si semne clinice: cuprinde 3 categorii de manifestari.

1.     Manifestari digestive:

-         diaree mucopiosanghinolenta;

-         tenesme rectale;

-         dureri abdominale;

-         absenta leziunilor anoperineale.

2.     Manifestari generale:

-         astenie;

-         anorexie;

-         febra;

-         scadere ponderala usoara malabsorbtie.

3.     Manifestari extradigestive:

-         Reumatologice spondilartrite: spondilita anchilozanta/sacroileita, osteoporoza, osteonecroze aseptice;

-         Hemato-vasculare: anemie hemolitica autoimuna, trombocitoza, leucocitoza, vasculite, status hipercoagulabil;

-         Hepatice: colangita sclerozanta primitiva, colangiocarcinomul;

-         Dermatologice: eritem nodos, stomatita aftoasa, pyoderma gangrenosum, dermatoza neutrofilica.

Diagnostic paraclinic

● ILEO-COLONOSCOPIE

Este principalul mijloc de diagnostic imagistic, ce permite vizualizarea directa a leziunilor si prelevarea de biopsii multiple din zone macroscopic sanatoase si patologice, in vederea examenului histopatologic, evidentiind:

rectul este intotdeauna afectat iar ileonul terminal totdeauna de aspect normal.

mucoasa apare congestiva, friabila, fara secretie mucoasa, cu ulceratii superficiale, cu tesut de granulatie pseudopolipoid.

leziunile mucoase sunt continue fara interpunere de zone sanatoase.

Grade EDI pentru RCUH:

0 Mucoasa normala

1 Pierdere pattern vascular

2 Aspect granulom

3 Friabilitate la atingere

4 Sangerare spontana, ulcer

EXAMEN HP:

-         leziuni inflamatorii limitate la mucoasa respectiv, infiltratie de PMN in chorion;

-         ulceratii superficiale;

-         depletie de mucus si anomalii arhitecturale ale glandelor mucosecretante;

-         absenta granulomului epitelioid (patognomonic pentru b. Crohn atunci cand el exista).

● IRIGOGRAFIA

- colonul apare contractat pe segmentul prins de RCUH, cu pierderea distensibilitatii.

- stenoze scurte, largi, reversibile, neregulate (diagnostic diferential cu adenocarcinomul de colon).

● CT ABDOMINAL

- fara valoare diagnostica in RCUH.

- pentru complicatii sau diagnostic diferential b. Crohn.

● COLANGIO-RMN pentru complicatii biliare (colangita sclerozanta stenoze + dilatatii CBIH).

● EXAMEN PARAZITOLOGIC este util in diagnosticul diferential cu diareile sanghinolente de cauza infectioasa.

● ANTICORPI:

ANCA (anti neutrofil citoplasma anticorps) pozitivi in 70% din cazuri

ASCA (anti Sacharomices Cerevisiae anticorps) rar pozitivi

Forme clinice	Usoara (60%)	Moderata (25%)	Severa (15%)
Frecventa scaunelor	< 4	4 6	> 6
Frecventa cardiaca	< 90	90 100	> 100
Hematocrit	N	30 40	< 30
Scadere ponderala (kg)	-	1 10	> 10
Temperatura	N	37,2 38,1	> 38,1
VSH	N	20 30	> 30
Albumine (g/L)	N	30 35	< 30

Forme evolutive

1.     Forma cronica cu reactivari episoade evolutive aparute pe fondul unei aparente vindecari .

2.     Forma cronica continua cu rasunet asupra starii generale impunand tratament chirurgical.

3.     Forma supraacuta evolueaza spre soc toxicoseptic (megacolonul toxic) forma cu mortalitate ridicata.

Diagnostic diferential

-         B. Crohn ( tabel.)

-         Colita infectioasa coprocultura ;

-         TBC intestinal endoscopie biopsie examen histopatologic ;

-         Colita ischemica pa baza angiografiei ;

Complicatii:

1.     Hemoragia masiva cu rasunet hemodinamic (hipotensiune) si hematologic (anemie);

2.     Dilatatia acuta de colon sau megacolonul toxic, se exprima clinic ca un puseu evolutiv sever cu simptome abdominale (meteorism, durere, absenta zgomotelor intestinale) si generale (hipotensiune, tahicardie,febra peste 38sC, leucocitoza, hipokaliemie, soc) care necesita masuri sustinute de reanimare, corticoterapie sistemica si colectomie in urgenta daca nu exista raspuns la tratament in interval de 24 48 de ore;

3.     Colangita sclerozanta poate fi diagnosticata pe baza bilantului biologic hepatic si a colangio-RMN;

4.     Cancerul de colon apare dupa 10 ani de evolutie in formele cu leziuni intinse pe tot colonul, prezentand polipoza inflamatorie.

5.     Stenozele colonice apar deasemeni dupa o evolutie indelungata, dar mai rar dacat in boala Crohn

6.     Complicatii locale, ano-recto-perineale : abcesul ano-rectal, fistula recto-vaginala, fisura anala cu localizare atipica (alta decat comisura posterioara).

Tratament

- medical in majoritatea cazurilor fiind diferentiat in puseele evolutive fata de perioadele de remisiune

- chirurgical in caz de complicatii sau in formele rezistente la tratamentul medical.

Tratamentul medical:

- este simptomatic si patogenic, bazat in special pe antiinflamatorii, in absenta unui tratament specific

-         suprimarea alimentatiei orale pentru puseele severe si instituirea alimentatiei parenterale;

-         regim alimentar fara reziduuri (filtre) care sa reduca numarul scaunelor, cu medicatie speciala pentru complicatiile BICI (boli inflamatorii cronice intestinale) si anume stenozele;

-         corectare tulburari de nutritie si hidroelectrolitice;

-         Metronidazol +/- Ciprofloxacin (antibiotice active pe germeni digestivi), cu ameliorarea leziunilor inflamatorii suprainfectate.

Tratament antiinflamator:

A.   Derivati de 5-ASA (aminosalicilat acid): Sulfasalazina, Mesalazina, 4-ASA.

Posologie pentru RCUH:

2-4 g/zi 1-2 luni pentru puseele lejere

1,5-4 g/zi tratament continuu de intretinere

Asocierea administrarii formelor orale cu formele rectale creste eficacitatea.

Pentru formele RCUH pancolonice tratament continuu cu scopul reducerii riscului de ADK colonic.

Pentru formele RCUH rectale tratament cu 5-ASA (supozitoare)

B.   Antiinflamatoare steroidiene (CS)

-         Corticoizi cu efect local:

- pe cale rectala, pentru formele rectala/colica a RCUH: PROCTOCORT, SOLUPRED;

- per os cu eliberare la nivelul ileonului + colon drept: BUDESONIDE (ENTOCORT);

-         Corticoizi cu efect sistemic:

PREDNISON pentru puseele severe/rezistente la tratament:

1 mg/kgcorp/zi 1 luna /per os sau iv

Tratament de intretinere - efecte secundare:

Corticorezistenta = ineficacitatea tratamentului la 2 luni

Corticodependenta = recaderea bolii sub tratament cu un anume tip de CS

C.   Imunosupresoare (IS) administrare obligatorie inaintea tratamentului chirurgical.

IS cu efect:

-         rapid: CICLOSPORINA

-         retard: INFLIXIMAB, AZATRIOPRINA, 6-MERCAPTOPURINA, METROTEXAT

CICLOSPORINA: 2-4 mg/kgcorp/zi pentru colite grave sau pusee severe de RCUH.

_{INFLIXIMAB: 5 mg/kg iv anticorpi anti TNFα} efect antiinflamator

(pentru RCUH grava rezistenta la CS).

 

 

Principii de tratament chirurgical

-         interventia chirurgicala este rectocolectomia totala urmata de anastomoza ileo-anala sau ileostomie

-         isi propune sa indeparteze colonul si rectul afectate de procesul inflamator, vindecand practic boala cu pretul unui sacrificiu anatomo-fiziologic important ;

Indicatiile tratamentului chirurgical in urgenta :

-         megacolonul toxic

-         perforatia colica

-         hemoragia digestiva inferioara severa

Indicatiile tratamentului chirurgical de electie:

-         formele corticodependente sau refractare la tratamentul medical

-         formele cronice continue peste 10 ani sau cele intinse (pancolite)

-         formele cu manifestari extracolice

-         stenozele colice

-         suspiciunea malignizarii