Definire si incadrare caz tbc - pubertate - metode de diagnosticul al tuberculozei

DEFINIRE SI INCADRARE CAZ TBC - PUBERTATE

Realitatea biologica a varstei pubertatii este reprezentata de inceputul perioadei de procreatie si a aptitudinilor sexuale datorita debutului ovulatiei la fete si 838i88i formarii si maturizarii spermatozoizilor la baieti. Usor de precizat , la fete pubertatea debuteaza prin aparitia menarhei. Mai dificila de precizat este pubertatea la baieti, deoarece inceputul acesteia poate sa nu fie legat de existenta simultana a spermatozoizilor si deci de capacitatea de fecundatie.

Daca debutul pubertatii nu poate fi usor definit , realitatea ei este confirmata prin perioada de crestere foarte marcata care urmeaza.Aceasta perioada careia cu un alt termen i se spune adolescenta implica modificari la nivelul organelor sexuale sau ale functiilor si raporturilor somatice ale intregului organism.

Interrelatia dintre pubertate si adolescenta ne obliga adesea sa utilizam ambii termeni , intelegand insa prin primul , momentul aparitiei functiei de procreare, iar prin al-doilea ansamblul diferitelor modificari care, incepand cu acest moment , se intind pe o durata mai mare de timp si care prin multiple mecanisme determina caracteristicile somatice patologice si de comportament ale subiectului.

Considerata ca cea mai buna , definitia lui Cruchet (1908) spune: pubertatea este perioada de crestere care cuprinde toate manifestarile de ordin anatomic, fiziologic si psihic, care au ca efect transformarea organismului infantil intr-un organism nou, care este acela al adolescentului.

F.H.A.Marshall(1922) defineste perioada pubertatii ca acea perioada in care organismul devine sexualmente matur , cu dezvoltarea acelor caractere constitutionale care fac sexele diferentiate.In aceasta perioada caracterele sexuale secundare devin evidente, in timp ce organele esentiale pentru reproducere realizeaza o mare crestere in dimensiuni .

A.Asdell (1948) defineste pubertatea ca epoca in care reproducerea devine posibila pentru prima data; adica in care sunt eliberate celulele germinale.

Aceasta perioada se subdivide in perioada prepubertara, perioada pubertara propriu-zisa si postpubertara sau adolescenta propriu-zisa.

Din punct de vedere cronologic , momentul aparitiei pubertatii propriu-zise variaza dupa sex, ereditate ,factori climatici si factori social-economici. Pubertatea este mai precoce la fete, la care debutul se face la varsta de 12-l4 ani spre deosebire de baieti la care debutul este cu 1-2 ani mai tarziu.In raport cu aceste date se situeaza prepubertatea care poate debuta dupa varsta de 10 ani la fete si dupa varsta de 11 ani la baieti.

PUBERTATEA reprezinta forma de trecere intre copilarie si adolescenta, fiind caracterizata prin modificari biologice cu mare rasunet asupra reactivitatii organismului. Indeosebi, intrarea in functie a unor glande cu secretie interna (ovar, testicul) si intensificarea activitatii altora (hipofiza, suprarenala), labilitatea neurovegetativa din aceasta perioada fac ca rezistenta fata de infectii in general sa fie mai scazuta. Secretia sporita de hormoni corticoizi favorizeaza reactivarea unor focare tuberculoase latente.Pubertatea mai este o perioada de tranzitie si in ce priveste starea imunobiologica a organismului, in sensul ca acesta trece de la alergia primara, cu tendinta lui la diseminari hematogene si inflamatii perifocale, la alergia secundara (ftiziogena).

La aceasta virsta se mai adauga apoi eforturi noi (sportive, profesionale, sexuale), modificari ale reactivitatii si altele. Toate acestea raman fara repercursiuni asupra unei infectii tuberculoase si dau uneori nastere unei forme speciale de tuberculoza, care a fost individualizata de Aschoff sub numele de ftizie pubertara. Ea este caracterizata printr-o interferenta a fazelor ciclului Ranke, adica prin prezenta concomitenta a unor leziuni apartinand atat fazei primare, cat si celei secundare. Din cea dintai este prezenta adenopatia, de cele mai multe ori voluminoasa; din a doua, leziunile infiltrative in lobii superiori, cu evolutie apicocaudala de tip ftizie. Mai este caracterizata aceasta forma printr-o tendinta evolutiva mai pronuntata. Inaintea chimioterapiei moderne, prognosticul ei era destul de malign. Rolul pubertatii este scos in evidenta prin faptul ca la fete, la care pubertatea apare mai precoce, aceasta forma apare cu 12 ani mai curand decat la baieti. Rolul secretiei ovariene iese in evidenta prin incidenta proportiei de 4 fete la un baiat.

Mai mentionam aici ca nu este vorba totdeauna de primoinfectii contractate la pubertate si urmate la scurt interval de ftizie (ca in ftiziogeneza de tip Malmros-Hedvall), ci si de primoinfectii mai vechi si reactivari de focare Simon, la inceputul varstei ftiziogene.

Tuberculoza copilului 12-l6 ani poate imbraca mai multe forme clinice:

                         Tuberculoza primara

                         Tuberculoza pulmonara

                         Formele grave de tuberculoza (meningita tuberculoasa si tuberculoza miliara)

                         Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza pulmonara

Tuberculoza pulmonara este apanajul adultului, dar poate aparea la copilulul mare sau adolescent, in special in conditii de malnutritie. Manifestarile clinice si radiologice sunt similare cu cele de la adult, iar diagnosticul este confirmat prin examenul bacteriologic pentru My.tuberculosis (microscopie si cultura) din sputa. In cazul in care sputa spontana nu poate fi obtinuta, se recolteaza sputa indusa sau se practica aspiratie gastrica (prin tubaj) sau bronsica (prin endoscopie). Cazurile cu microscopie negativa vor fi abordate similar cu cele de la adult, in functie de context, luand in considerare:

-              istoricul de contact cu un caz de tuberculoza pulmonara,

-              reactia pozitiva cutanata la tuberculina,

-              absenta leucocitozei in sangele periferic,

-              absenta ameliorarii clinice si/sau radiologice dupa tratament antibiotic cu spectru larg.

METODE DE DIAGNOSTICUL al TUBERCULOZEI in perioada pubertatii:

Suspiciunea diagnosticului de tuberculoza se bazeaza pe:

■ elemente epidemiologice - prezenta contactului cu bolnavi confirmati cu TBC pulmonara

■ elemente clinice - simptome generale si simptome specifice in functie de localizare

■ elemente paraclinice, deseori imagistice; radiografia toracica ocupa un rol central in suspiciunea de tuberculoza pulmonara

Indiferent cat de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot stabili diagnosticul de tuberculoza.

1. EXAMENUL BACTERIOLOGIC

Examenul bacteriologic este metoda de referinta pentru diagnosticul tuberculozei.

A. PROBE CLINICE

Tuberculoza pulmonara

Sputa spontana sau indusa (cu aerosoli de solutie salina izo- sau hipertona) este produsul de electie. Colectarea se realizeaza in flacoane de sputa curate (nu obligatoriu sterile) intrucat secretiile respiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe. Recoltarea sputei trebuie efectuata in spatii special amenajate, depozitarea la frigider (4C) si transportul trebuie sa fie cat mai rapid.

B. EXAMENUL MICROSCOPIC

Examenul microscopic se practica pe frotiu din proba clinica respectiva si identifica micobacteriile punand in evidenta proprietatea de acid-alcoolo-rezistenta. Frotiul se prepara steril (ansa bacteriologica), se usuca la aer si se fixeaza prin incalzire.

Coloratia Ziehl-Nielsen este standardul de referinta si consta din mai multe etape:

Colorarea cu fuxina la cald pentru a permite patrunderea colorantului prin peretele micobacterian: astfel micobacteriile se coloreaza in rosu.

Decolorarea cu acid-alcool (alcool 70 si acid sulfuric) pana la disparitia macroscopica a coloratiei rosii; se decoloreaza toate structurile cu exceptia micobacteriilor care raman colorate in rosu.

Recolorare cu albastru de metilen (pentru contrast).

Examenul se face la microscopul optic cu obiectiv cu imersie 1000x, micobacteriile aparand ca niste bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai mult sau mai putin granulare, izolate sau grupate in perechi sau grupuri, pe fond albastru . Se numara bacilii acid-alcoolo-rezistenti (BAAR) de pe 100 de campuri microscopice. Rezultatele se exprima semicantitativ in functie de densitatea bacililor de pe lama (tabel 1). Metoda este ieftina, rapida (1-2 ore), relativ specifica (in special pentru rezultatele net pozitive), dar relativ putin sensibila. Sensibilitatea examenului microscopic este relativ mica, fiind necesara prezenta in proba clinica respectiva (de ex. Sputa) a minim 10.000 bacili / mL pentru ca rezultatul sa fie pozitiv. Probele clinice recoltate in tuberculoza extrapulmonara sunt de obicei paucibacilare, fiind deci negative la examenul microscopic. Prelevarea mai multor probe clinice si concentrarea probelor clinice prin centrifugare sunt doua metode ce cresc semnificativ sensibilitatea examenului microscopic.

Tabel - Exprimarea semicantitativa a rezultatelor examenului microscopic al sputei pentru prezenta de BAAR. Examenul microscopic se face cu obiectivul cu imersie (1000x)

C.CULTURA MICOBACTERIILOR

Este metoda de referinta pentru diagnosticul tuberculozei, avand sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie si ulterior testarea sensibilitatii acesteia la medicamentele antituberculoase.

Probele clinice contaminate (in special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obisnuite si omogenizate. Ulterior se centrifugheaza si respectiv neutralizeaza cu un acid slab. Produsul astfel preparat, sau direct in cazul probelor clinice sterile, se inoculeaza pe mediile de cultura.

Cultura pe medii solide (de ex Lowenstem-Jensen) constituie standardul de referinta pentru izolarea My tuberculosis. Perioada necesara pentru identificarea cresterii micobacteriilor pe aceste medii este de 4-6 saptamani. Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva / fluorescenta a cresterii micobacteriilor permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2 saptamani, dar este mai scumpa si mai putin disponibila.

Coloniile de My tuberculosis pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata rugoasa, izolate sau confluente in functie de densitatea bacililor din inoculul initial. Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ in functie de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice.

D.TESTAREA SENSIBILITATII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

Ofera informatii asupra sensibilitatii/rezistentei tulpinii izolate de la pacientul respectiv la medicamente antituberculoase. Este dificila, poate fi grevata de erori si relativ scumpa.

Rezistenta unei tulpini de My.tuberculosis la un antituberculos este definita cantitativ, atunci cand exista o proportie semnificativa de mutanti rezistenti in populatia micobacteriana respectiva. Testarea sensibilitatii este obligatorie la pacientii aflati la retratament la care este posibila instalarea unei rezistente dobandite, precum si la pacientii contacti cu cazuri de tuberculoza chimiorezistenta la care este posibila o rezistenta initiala. Se face cel putin pentru HIN si RMP. In plus este utila in supravegherea la nivel national a rezistentei tulpinilor de My.tuberculosis la antituberculoase.

Efectuarea culturilor si a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie efectuata numai de catre laboratoare cu experienta in acest domeniu si care fac parte dintr-un sistem de control de calitate al diagnosticului bacteriologic.

2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Leziunile histologice intalnite in tuberculoza pot constitui un mijloc adjuvant in diagnosticul pozitiv, atunci cand examenul bacteriologic este neconcludent . Izolarea My.tuberculosis dintr-o proba clinica este metoda ideala de diagnostic; de aceea orice proba clinica, inclusiv fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea My. Aceasta cerinta are prioritate in fata examenului histopatologic, fiind necesara evitarea plasarii fragmentului in formol (care omoara bacilii) inaintea insamantarii pentru cultura My tuberculosis.

Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii; cel mai frecvent utilizate si modalitatea de recoltare sunt:

■ pleura (punctie-biopsie oarba pe ac, mai rar toracoscopie),

■ ganglion (biopsie chirurgicala),

■ pericard sau peritoneu (biopsie chirurgicala),

■ os / membrana sinoviala (tratament chirurgical),

■ rar perete bronsic, laringian (biopsie endoscopica) sau plaman (biopsie chirurgicala),

■ foarte rar alte localizari.

Prezenta granulomului necrozant este relativ specifica pentru tuberculoza, fiind insa mai putin specifica decat cultura My. Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara necroza este insa mai putin specifica, intrucat acestea pot aparea si in alte boli granulomatoase: sarcoidoza, berilioza, lepra tuberculoasa, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc.

3. TESTAREA CUTANATA TUBERCULINICA

Consta in injectarea intradermica de antigene din My. (derivat de proteine purificate = purified protein derivative, PPD), care provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de celule mononucleare (limfocite si fagocite mononucleare) exprimata macroscopic printr-o zona de induratie la locul injectarii. Este folosita numai pentru diagnosticul infectiei tuberculoase; nu poate face diferenta intre prezenta infectiei latente si prezenta bolii tuberculoase active. PPD este standardizata la nivel international.

A. TEHNICA:

Seringa de 1 ml gradata din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subtire (5/10) si scurt (1 cm)

PPD standardizata in concentratie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)

Injectarea trebuie facuta pe fata anterioara a antebratului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la distanta de leziuni cutanate sau cicatrici

Dezinfectia pielii in zona respectiva cu alcool sanitar

Injectarea strict intradermica de 0,1 ml din solutia de 20 U/ml

Injectarea corecta este urmata de aparitia unei papule albe in coaja de portocala'; lipsa papulei indica injectarea subcutanata si impune reluarea manevrei in alta zona (la antebratul opus).

B. CITIRE:

La 72 de ore de la injectare

Identificarea marginilor laterale ale induratiei prin palpare, eventual prin trecerea unui pix / creion peste margini cu presiune foarte usoara

Masurarea cu precizie (cu rigla transparenta) a diametrului transversal al induratiei si exprimarea in mm

Nu masurati diametrul longitudinal si Nu masurati eritemul!!

C. INTERPRETAREi

In populatiile vaccinate BCG testarea tuberculinica este dificil de interpretat.

In functie de diametrul reactiei:

Reactie tuberculinica > 10 mm este considerata pozitiva; diagnosticul este de infectie tuberculoasa prezenta.

Reactie tuberculinica < 10 mm este considerata negativa; diagnosticul este de infectie tuberculoasa absenta.

Reactie tuberculinica > 5 mm este considerata pozitiva la cei cu risc mare de progresie spre boala prin imunodepresie: infectati HIV, transt de organe, tratament imunosupresor (minim 15 mg/zi de prednison timp de minim o luna).

In functie de testari consecutive ( la 2 luni interval ):

Viraj tuberculinic-trecerea de la o reactie negativa (<10mm ) la una pozitiva (≥10mm);este diagnostic pentru infectie tuberculoasa recenta.

Salt tuberculinic-cresterea diametrului reactiei tuberculinice cu peste 10 mm fata de testarea anterioara.

D.LIMITELE INTERPRETARII

Reactii fals pozitive:

Erori de injectare sau citire.

Vaccinarea BCG este principala cauza de reactii fals pozitive si limiteaza semnificativ aportul informational al testarii cutanate tuberculinice in diagnosticul infectiei tuberculoase .Limita nu este absoluta intucat reactia de hipersensibilitate intarziata indusa de BCG este mai putin intensa decat cea indusa de My. (reactia fiind deseori < de 10mm) si diminua in timp disparand in cativa ani.

Contactul cu microbacterii atipice. Reactia este de obicei < 10mm.

Reactii fals negative:

Erori de injectare sau citire.

Sarcoidoza activa, boli hemotologige maligne, infectii virale acute(varicela) sau vaccinari recente cu virus viu, infectie HIV.

Tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie cronica.

Etapa initiala a infectiei tubeculoase(inaintea constituirii raspunsului imun).

Am efectuat un studiu descriptiv retrospectiv pe un an de zile (2006) pe un numar de 163 de bolnavi cu diagnosticul de internare de Tuberculoza pulmonara (populatia generala), internati in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta sectia copii.

Dintre aceste 163 de cazuri , numai 52 au fost in final validate ca avand diagnosticul de Tuberculoza pulmon