Diagnosticul de tbc la copil - manifestarile clinice in tuberculoza copilului

DIAGNOSTICUL DE TBC LA COPIL

Diagnosticul de tuberculoza poate fi suspectat la copil in doua circumstante:

-copil contact cu un bolnav de tuberculoza( din focar)

-copil simptomatic

Diagnosticul de tuberculoza la copil este mai dificil decat la adult din motive complexe( raritatea confirmarii bacteriologice, semne clinice nespecifice, aspect radiologic dificil de interpretat ). In absenta confirmarii bacteriologice care este considerata de baza , diagnosticul pozitiv trebuie fundamentat pe mai multe elemente, nici unul dintre ele nefiind singur suficient.Astfel trebuie luate in considerare :

-contextul epidemiologic

-manifestarile clinice

-modificarile radiologice

-teste de laborator modificate

-IDR la PPD,

Aceste elemente trebuie coroborate pentru sustinerea diagnosticului , incercandu-se chiar aplicarea unui algoritm de diagnostic.

1. CONTESTUL EPIDEMIOLOGIC

Avand in vedere ca in marea majoritate a cazurilor tuberculoza boala apare la copil la scurt timp dupa primoinfectie(2-8 saptamani), este necesara identificarea sursei de infectie care este un adult din anturajul copilului, bolnav simultan cu acesta.

Identificarea sursei de infectie se face prin ancheta epidemiologica.

Ancheta epidemiologica ascendenta-isi propune sa identifice sursa de infectie pentru un copil suspect de tuberculoza. Identifica 515j98f rea unui adult bolnav de tuberculoza pulmonara cu care copilul a avut contact este un argument epidemiologic important in favoarea diagnosticului de tuberculoza.

Se considera contact al unui bolnav de tuberculoza persoana care sta in preajma acestuia, la distanta necesara unei conversatii, o durata de cel putin 4 ore.

Contactul poate fi:

-intradomiciliar-persoana care convietuieste cu bolnavul.

-extradomiciliar-persoana care a venit in contact cu un bolnav mai mult de o zi , in ultimile 3 luni anterioare diagnosticarii.

Ancheta epidemiologica descendenta-se declanseaza cu ocazia diagnosticarii unui caz de tuberculoza pulmonara la adult , cand se incearca identificarea tuturor contactilor pe care cazul sursa i-a infectat, mai ales copin din focar.

MANIFESTARILE CLINICE IN TUBERCULOZA COPILULUI

Infectia tuberculoasa la copil trece de cele mai multe ori neobservata, deoarece manifestarile clinice sunt fruste si nespecifice.Se apreciaza ca aproximativ 10% din copin infectati pot face boala.

Semnele si simptomele generale prezente la mai putin de jumatate dintre copin cu tuberculoza sunt reprezentate de :astenie, inapetenta, febra, scadere in greutate, transpiratii nocturne.Aceasta simptomatologie se instaleaza insidios, persista, se agraveaza progresiv si nu este influentata de medicatia simptomatica.

Semnele si simptome pulmonare :

Tusea este simptomul cel mai frecvent la copilul cu tuberculoza pulmonara. Initial este seaca, dar pe parcursul bolii poate deveni productiva.

Hemoptizia este un semn rar la copilul cu tuberculoza.Poate sa apara la debut, pe parcursul evolutiei bolii sau tardiv. Cand apare tardiv, hemoptizia poate fi datorata eroziunii peretelui bronsic de catre leziuni specifice calcificate.

Durerea de tip pleuretic poate sa apara in conditiile unui proces specific de pneumonita cu localizare subpleurala sau in stadiul de debut al pleureziei.

In formele extinse de tuberculoza pulmonara poate sa apara dispneea, insotita sau nu de insuficienta respiratorie.

Examenul fizic

Examenul fizic pulmonar ofera putine informatii despre diagnostic. In functie de tipul leziunilor bronhopulmonare pot fi puse in evidenta raluri bronsice, raluri alveolare.

In formele diseminate de tuberculoza se poate pune in evidenta: hepatomegalia, splenomegalia, limfadenopatia periferica, in functie de localizarea procesului tuberculos.

In cazul acestor forme de boala examenul fundului de ochi evidentiaza tuberculi coroidieni, granuloame localizate le nivelul retinei.

Adenopatia periferica se inregistreaza in special la nivelul ganglionilor latero-cervicali.Diagnosticul de certitudine se stabileste prin biopsie ganglionara.

Semne cutanate si oculare

Tuberculoza poate genera manifestari cutanate si oculare la circa 5-l0% din cazuri.Acestea nu sunt leziuni specifice tuberculozei , ci sunt semne de hipersensibilitate tuberculinica.

Manifestarile clinice sugestive sunt:

-eritemul nodos ce apare sub forma unor noduli durerosi pe fata anterioara a gambelor si pe fata posterioara a bratelor; leziunile sunt supradenivelate, dureroase, rosii, iar in evolutie devin maro.

-conjunctivita flictenulara unilaterala evolueaza de obicei acut, cu lacrimare si fotofobie; la examenul oftalmologic apar leziuni de culoare gri sau galbena la nivelul jonctiunii dintre cornee si sclera

Criteriile clinice de probabilitate pentru tuberculoza la copil sunt reprezentate de:

-durata simptomelor mai mare de 4 saptamani

-scaderea in greutate la 60% din greutatea ideala, in ultimele 4 saptamani , fara a se imbunatati in perioada respectiva

-febra care nu raspunde la tratamentul antibacterian

Organizatia Mondiala a Sanatatii propune trei tipuri de criterii pentru tuberculoza la copil: de suspiciune, de probabilitate si de certitudine.

a.Criterii de suspiciune de tuberculoza la copil:

-Copil bolnav contact cu un caz confirmat de tuberculoza

-Orice copil care nu se reface complet dupa rujeola sau tuse convulsiva

-Orice copil care prezinta scadere in greutate si tuse, simptome care nu au raspuns la tratamentul antibiotic administrat pentru presupusa afectiune respiratorie nespecifica

-Orice copil cu adenopatie superficiala nedureroasa

b.Diagnostic probabil de tuberculoza

Un caz suspect la care se adauga:

-hiperergie tuberculinica( papula>10mm)

-aspect radiologic sugestiv

-aspect histologic sugestiv

-raspuns favorabil la terapia antituberculoasa

-rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic

c.Tuberculoza certa

-identificarea BAAR ca Mycobacterium tuberculosis prin culturi

Tabelul 1 etapele infectiei TBC la copil

Prognosticul infectiei pulmonare depinde de varsta la care s-a produs infectia primara tabel 2

Tabelul 2 - riscul de tarnsformare a infectiei in boala, in functie de varsta la care s-a produs infectia primara.

ELEMENTE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA COPILULUI

Radiografia standard-radiografia pulmonara este elementul care aduce cel mai frecvent in discutie diagnosticul de tuberculoza intratoracica a copilului

Modificarile sugestive pentru tuberculoza sunt reprezentate de:

                 Complexul primare este manifestarea clasica dar in practica se intalneste destul de rar.Complexul primar consta intr-o arie de condensare localizata oriunde in parenchimul pulmonar ( afectul primar), acompaniata de adenopatie mediastinala unilaterala, situata latero-traheal sau hilar.

             Adenopatia este semnul cel mai frecvent intalnit ca rezultat al infectiei primare.In mod normal ganglionii hilari nu se vad pe radiografia standard avand un diametru de 0, 3-0.6cm.Pentru sustinerea diagnosticului de adenopatie hilara este necesara examinarea a doua incidente: radiografia toracica de fata si profil..Ganglionii paratraheali si hilari drepti sunt cel mai frecvent interesati de infectia tuberculoasa.

             Modificarile parenchimatoase pulmonare pot insoti adenopatia hilara sau pot fi de sine statatoare( foarte rar), si sunt reprezentate de :

-opacitati omogene

-opacitati nesistematizate, liniare, nodulare

-opacitati segmentare sau liniare

-opacitati multifocale

             Atelectazia si hiperinflatia sunt produse prin compresiunea bronhiilor de catre adenopatiile adiacente.Ele sunt mai frecvente la nivelul lobului mediu si a lingulei.Obstructia extrinseca a cailor aeriene apare mult mai rar la varsta de 10-l5 ani datorita cresterii calibrului bronhiilor si scaderii limfadenopatiei.

             Aspectul miliar consta in opacitati multiple, difuze de 1-3 mm.Distributia lor este uniforma.Sunt interesati mai ales lobii superiori, dar orice alta regiune din plaman poate fi interesata.

             Opacitati lichidiene- se intalnesc in pleureziile tuberculoase, fiind un aspect mai rar intalnit la copin cu varsta sub 2 ani si mai frecvent la adolescenti.Este de obicei unilaterala.

             Modificari radiologice postprimare-sunt de obicei modificari aparute drept consecinta a sechelelor infectiei cu My. tuberculosis sau a tuberculozei primare vindecate. Se descriu: opacitati nodulare cu caracter fibros sau calcificat dispuse predominant in zonele pulmonare apicale sau subapicale, calcificari parenchimatoase sau cel mai frecvent hilare.Cu cat varsta pacientilor este mai mare cu atat este posibil sa apara manifestari radiologice asemanatoare cu tuberculoza adultului(forme cavitare) .

Aspectul care diferentiaza tuberculoza primara de alte procese infectioase este limfadenopatia .La copin cu tuberculoza primara 15% din radiografiile toracice conventionale pot fi normale.Limfadenopatia poate fi detectata mai usor prin CT.

Detectia respirometrica BACTEC necesita 7-25 de zile. BACTEC este un sistem de detectie radiometric ce foloseste medii care contin acid palmitic marcat cu ¹⁴C. Mycobacteriile catabolizeaza acidul palmitic marcat si elibereaza ¹⁴CO2 cuantificat cu ajutorul sistemului automat (ex. BACTEC 460) pe o scara etalonata de la 0 la 999. Numarul citit precizeaza indicele de crestere (growth index, GI). Cu cat valoarea GI este mai mare, rata de crestere a mycobacteriilor in mediu este mai mare. Sistemul utilizeaza un mediu de tip Middlebrook 7H12, suplimentat sau nu cu o solutie antibiotica ce contine polimixina B, azlocilina, acid nalidixic, trimetoprim si amfotericina B (PANTA).Mediul Middlebrook 7H12 are la baza mediul 7H9 suplimentat cu catalaza, albumina si hidrolizat de cazeina. Tuburile speciale folosite in sistemul BACTEC sunt citite de 2-3 ori pe saptamana in primele 2-3 saptamani si saptamanal in urmatoarele aproximativ 3-4 saptamani. Timpul necesar pozitivarii culturii in acest sistem este mult mai mic ativ cu cel necesar folosirii unui mediu solid. Pentru unele mycobacterii non-tuberculoase pozitivarea poate aparea in mai putin de 7 zile, iar pentru My in 4-25 de zile. Tot sistemul BACTEC poate identifica rapid My daca utilizam p-nitroacetil-amino-beta-hidroxipropiofenona (testul NAP). Cu ajutorul sistemului BACTEC se pot face si testarile sensibilitati la antibiotice si chimioterapice, iar timpul necesar scade la mai putin de 10 zile, fata de cele 3 saptamani necesare unei antibiograme conventionale.In sistemul BACTEC 9000 a fost eliminat riscul utilizarii unor substante radioactive .

Metoda MB/BacT monitoriteaza colorimetric multiplicarea mycobacteriana eliminand dezavantajele radiometriei. Tuburile cu mediu lichid (7H9), livrate de catre producator, au fixate in partea decliva un detector colorimetric, a carui culoare vireaza de la verde inchis la galben, pe masura acumularii CO2 produs in cursul metabolismului mycobacterian . Un dispozitiv reflectometric inregistreaza la fiecare 10 minute lumina reflectata la nivelul detectorului, care creste odata cu virajul culorii acesteia. Atunci cand multiplicarea bacteriana atinge o densitate de 10⁶-l0⁷ germeni/ml., aparatul semnaleaza optic si sonor pozitivitatea culturii. Mediului de cultura i se adauga in prealabil o solutie cu factori care stimuleaza multiplicarea germenilor (solutie de reconstituire ), iar in cazul produselor patologice contaminarea cu flora microbiana o mixtura de antibiotice in scopul prevenirii suprainfectarii culturii. Sputa se omogenizeaza de preferinta folosind metoda cu NALC-NaOH. In cazul tuberculoza pulmonara, rezultatul pozitiv se obtine in medie cu 10 zile mai repede decat in cazul folosirii mediilor solide clasice. In 20-25% din cazuri, semnalul pozitiv poate aparea in 5-7 zile.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA COPIL SI ADOLESCENT

1.Scopurile tratamentului

Scopurile tratamentelor sunt:

-  vindecarea cazului ;

-  reducerea riscului de recidive;

-  prevenirea deceselor;

-  prevenirea instalarii chimiorezistenta My;

-  prevenirea complicatiilor,

-  stoparea transmiterii bolii.

Principiile care se impun pentru cresterea eficientei terapiei si prevenirea instalarii chimiorezistentei:

-  terapie standardizata;

-  terapie etapizata (regimuri bifazice):faza de atac (initiala sau intensiva) si faza de continuare;

-  asocierea medicamentelor tuberculostatice;

-  regularitatea si continuitatea administrarii;

-  individualizarea terapiei.

2.Medicamente antituberculoase de prima linie (esentiale)

Medicamentele antiTBC esentiale folosite in terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.Din categoria medicamentelor antiTBC de prima linie fac parte :izoniazida, rifampicina, pirazinamida, streptomicina si etambutolul.Aceste medicamente au urmatoarele proprietati importante:

-majoritatea au actiune bactericida

-capacitate de sterilizare

-capacitate de a preveni instalarea chimiorezistentei

Tabel Medicamente antiTBC esentiale, mod de actiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj in functie de ritmul de administrare.

Tabelul dozele maxime admise la medicamentele anti TBC

Spitalizare

Toate cazurile suspecte de TBC necesita cateva zile de spitalizare in vederea recoltarii sucului gastric pentru examenul bacteriologic, ca si pentru initierea tratamentului sub supravegherea medicala, in scopul depistarii si tratarii unor eventuale reactii adverse.

In general, tuberculoza copilului nu necesita internare decat pentru asigurarea tratamentului formelor grave, al pacientiilor contagiosi sau pentru asigurarea tratamentului sub directa observare, cand aceasta nu poate fi supravegheata in familie.Internarile de lunga durata au implicatii in ceea ce priveste costurile nejustificate, efectele psihosociale prin separarea mama-copil, dezvoltarea improprie a copilului.

TBC pulmonara manifesta prin adenopatie, cu sau fara afect primar, precum si adenopatia periferica TBC nu necesita internarea de durata.

Internarea se impune in urmatoarele situatii:

-  TBC pulmonara extinsa cu BAAR +;

-  Tuberculoza cavitara;

-  TBC extraplumonara cu risc vital.

La cei cu bacteoriologie pozitiva se impune izolarea pana la negativitatea microscopica a sputei.

Criterii de externare:

-  clinice: ameliorarea tusei, rezolutia febrei, cresterea in greutate;

-  bacteriologic: negativitatea sputei

Inaitea externarii este anuntat medicul din serviciul ambulatoriu care va asigura medicamentele necesare la domiciliu si va stabili persoana care va supraveghea tratamentul.

Monitorizarea tratamentului

Se face periodic, asemanator TBC adultilor, prin:

● examenul bacteriologic al sputei sau produsului de lavaj gastric la doua, cinci sau sase luni de la initierea tratamentului (daca a fost un caz definit de TBC pulmonara);

● examenul radiologic pulmonar: modificarile radiologice involueaza foarte lent sub tratament eficient. Persistenta unor imagini patologice la sfarsitul tratamentului nu trebuie sa reprezinte motiv de prelungire a acestuia, stiind ca normalizarea imaginii toracice se poate uneori constata deabia la 2-3 ani dupa terminarea tratamentului. Examenul radiologic se repeta la 2-3 luni si inainte de intreruperea tartamentului.

Monitorizarea tratamentului se face de catre medicul pneumoftiziolog de la DPF teritorial.

MOTTO

Pe fondul oferit de teren, endemia tuberculoasa in continua miscare face ca in mod tranzitoriu varsta pubertatii si adolescentei sa fie expusa atat la infectie, cat si la imbolnavire, in mai mare masura decat alte varste.

a Discutii legate de rezultatele proprii

Materialul propriu care mi-a slujit la incercarea de identificare a diverselor modalitati de geneza a tuberculozei pulmonare la pubertari este reprezentat de un numar de 52 de bolnavi internati in Serviciul de Pneumoftiziologie infantila in perioada 01.01.2004-31.12.2004, care prezentau leziuni tipice de tuberculoza. Acesti bolnavi au fost examinati clinic, radiologic si bacteriologic .In afara datelor furnizate de anamneza au mai fost luate in considerare:

-prezenta cicatricii de vaccinare

-IDR la 2u PPD

-prezenta de leziuni parenchimatoase

-topografia leziunilor parenchimatoase

Stabilirea diagnosticului pozitiv se bazeaza pe coroborarea datelor anamnestice, clinice, tuberculinice, radiologice, bacteriologice si serologice.

Investigatiile se incep cu investigatia clinica, urmata pentru pubertar de investigatia radiologica si apoi de cea tuberculinica.

Investigatia clinica In scopul precizarii diagnosticului ne folosim de anamneza si de examenul clinic.La aceasta varsta, unele date de anamneza, cum sunt contactul cu un bolnav de tuberculoza, viraj tuberculinic recent sau salt tuberculinic, leziuni minime sau sechele de tuberculoza pulmonara decelate radiofotografic, pleurezie serofibrinoasa, pledeaza pentru suspiciunea de tuberculoza.

Examenul clinic ne pune in evidenta acuze subiective ( febra, subfebrilitate, astenie, inapetenta, scadere ponderala), in general bine tolerate de bolnav. Pune in evidenta manifestari specifice de organ( tuse, hemoptizie, dispnee, junghi toracic) sau manifestari caracteristice ca: eritem nodos, keratoconjunctivita flictenulara.

Examenul clinic este sarac furnizand in general putine informatii.

Investigatia radiologica. In clinica sunt utilizate ca tehnici radiologice de rutina: radioscopia, radiografia si tomografia.Examenul radiologic este esential pentru precizarea diagnosticului topografic de localizare, extindere si vechime a leziunilor.

Particularitatile examenului radiologic la pubertar fata de copil se datoresc structurii custii toracice si a organelor continute.Cu varsta , toracele se alungeste, diafragmul coboara, mediastinul se stramtoreaza.Astfel se elibereaza regiunea hilara, greu vizibila la copilul mic si sugar.

Desi afectarea ganglionilor este un fenomen obligatoriu in primoinfectia tuberculoasa la toate varstele, la adolescenti constatam, din cauza involutiei progresive a sistemului limfatic , procese ganglionare mai putin evidente radiologic.Tinand seama de dimensiunile in general mai mici ale adenopatiei traheobronsice, va fi necesar sa recurgem mai frecvent decat in copilarie la examenul topografic pentru evidentierea adenopatiei.Importanta topografiei se remarca nu numai in tuberculoza primara , dar si in ftizie, pentru identificarea cavitatilor neevidentiabile radiografic si explorarea opacitatilor parenchimatoase susceptibile de a ascunde ulceratii

Investigatia tuberculinica.Reactia tuberculinica standardizata consta din intradermoreactia Mantoux cu PPD IC 65 cu 2u. Intradermoreactia se efectueaza pe fata anterioara a antebratului . Dupa dezinfectarea tegumentelor, se introduce acul strict intradermic. Se injecteaza 0, 10 ml din solutia de PPD IC 65 2u sau 10u, ceea ce trebuie sa duca la formarea unei bule ischemice, cu aspect de coaja de portocala de 5-6 mm diametrul.

Reactia la tuberculina nu se masoara cu ochiul, ci numai prin palparea si masurarea papulei intradermice, apreciindu-se numai zona indurata.Ea este pozitiva , daca marimea papulei este egala sau mai > de 10 mm la testarea cu 2u.

Reactia pozitiva la copil arata o infectie recenta si probabil activa, mai ales in primii ani de viata. La pubertar o reactie la tuberculina este semnificativa pentru diagnostic numai in conditiile unui viraj tuberculinic recent, unui salt tuberculinic , ca si in cazul unei reactii negative. Virajul tuberculinic poate sa orienteze diagnosticul etiologic in cazurile dubioase cu manifestari clinice si radiologice necaracteristice, confirmand existenta unei primoinfectii recente. Saltul tuberculinic ( cresterea diametrului unei reactii tuberculinice de la o testare la alta cu 18mm PPD 2u) poate avea semnificatia reactivarii unor leziuni. Rectia la tuberculina negativa exclude etiologia tuberculoasa, dar exista situatii cand in prezenta unei infectii tuberculoase, reactia la tuberculina este negativa.

Investigatia bacteriologica.Pe clinic, investigatia bacteriologica este o metoda de diagnostic a tuberculozei si un criteriu de urmarire a eficientei chimioterapiei. Investigatia bacteriologica, in afara de precizarea diagnosticului etiologic permite cunoasterea chimiorezistentei si precizarea tipului de micobacterie.

In diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare la pubertate se folosesc toate tehnicile de diagnostic utilizate la adult: examenul microscopic direct, prin fluorescenta, cultura, testarea sensibilitatii, inocularea si determinarea tipurilor. In mod curent se utilizeaza pentru punerea in evidenta a bacilului Koch :examenul microscopic direct si insamantarea pe medii de cultura.

Formele de tuberculoza intalnite la pubertate fiind in general putin eliminatoare de germeni, examenele bacteriologice trebuie efectuate prin prelevari succesive cateva zile la rand.

Examenul microscopic direct, metoda rapida de diagnostic bacteriologic al tuberculozei are o valoare limitata la aceasta varsta si in special in tuberculoza primara, datorita particularitatilor anatomobacteriologice ale leziunilor primare. Prin acest examen se poate obtine un rezultat pozitiv numai la eliminatorii de bacili numerosi.Limita de sensibilitate a examenului microscopic direct este de 10 ⁵bK/ml produs, iar pentru examenul microscopic cantitativ este de 10⁴ bK/ml produs.

In tuberculoza secundara, la aceasta varsta examenul microscopic direct da o proportie de 52, 2% rezultate pozitive, ceea ce constituie un element de diagnostic foarte important in primele zile de internare.Pentru aceste motive, utilizarea insamantarii pe medii de cultura a sputei se impune ca metoda curenta, datorita sensibilitatii sale necesare, in special in formele de tuberculoza paucibacilare.

DISCUTII Particularitati clinico-radiologice

Tabloul clinicoradiologic al tuberculozei primare este semnalat tot mai frecvent la varste care depasesc copilaria. Frecventa in crestere a cazurilor de primoinfectie la pubertate si adolescenta se datoreste mai multor factori: ameliorarea conditiilor social-economice responsabile de rarirea contactelor contaminate in prima copilarie, imbunatatirea si imbogatirea posibilitatilor de lupta impotriva tuberculozei, fenomenul de urbanizare si industrializare , datorita caruia masa de indivizi tineri anergici parasesc mediul rural pentru a intra in mediul urban industrializat.

Primoinfectia tuberculoasa realizata la varste mari a fost definita cu termenul de , , tuberculoza primara tardiva, , .Ea se refera numai la faptul ca infectia s-a realizat cu intarziere la o varsta mai mare decat cea obisnuita pana acum, in cadrul unei endemii in ameliorare.O alta denumire acordata acestor tuberculoze primare realizate cu intarziere , aceea de tuberculoza de tip infantil , tinde sa dispara, intrucat nu atat caracterele anatomoradiologice, ci evolutia lor este deosebita, orice tuberculoza primara fiind definita identic, indiferent de varsta realizarii ei.

Particularitati clinice legate de debut

Manifestarile clinice semnalate la pubertari sunt foarte variate, de la totala lipsa a oricarui semn subiectiv pana la cele mai caracteristice simptome sau sindroame.

Debutul pseudogripal necaracteristic trebuie de la inceput suspectat de a avea o alta etiologie decat cea gripala, datorita lipsei catarului nazal si a caracterelor febrei care are tendinta de a se mentine in platou, insotind fenomene de ordin toxic ca transpiratie, astenie, inapetenta si chiar bradicardie. Cu timpul lipsa de eficacitate a tratamentelor banale duce la accentuarea sindromului de intoxicatie, la scaderea marcata in greutate si la aparitia manifestarilor de suferinta a aparatului respirator. De cele mai multe ori , in aceste forme de debut , diagnosticul se bazeaza numai pe examenul radiologic.Dintre bolnavii nostri un procent de 40, 3% au prezentat debuturi acute.

Debutul acut al condensarilor pulmonare a simulat fenomene pneumonice: tuse, febra, dispnee, fara insa ca starea generala sa sufere o alterare prea marcata.

Debutul subacut, insidios, cu manifestari nespecifice si progresive, este destul de repede sesizat de bolnav . Aproape in totalitate acesti bolnavi au fost depistati prin examenul radiologic determinat in final de manifestarile clinice, examenul obiectiv fiind incapabil sa se apropie de un diagnostic.Aceasta modalitate insidioasa de debut a fost intalnita la 32, 6% dintre copin bolnavi de tuberculoza pulmonara.

Particularitati radiologice

Adenopatia . Cea mai constanta modificare a imaginii radiologice s-a datorat existentei adenopatiei traheobronsice. Din totalul de 52 de cazuri diagnosticate cu tuberculoza pulmonara, un numar de 11 cazuri (21, 15%) au prezentat la examenul radiologic standard adenopatii hilare identificabile.

Adenopatia se prezinta sub forma unor opacitati omogene, de intensitate subcostala sau costala, destul de bine delimitata, ocupand regiunea hilara si avand dimensiuni variate.Topografic, distributia maselor ganglionare vizibile radiologic, intre hilul drept si hilul stang este : 7 predominant la stanga, 3 predominant la dreapta si 1 adenopatie hilara bilaterala.

Condensari parenchimatoase. Din cele 52 de cazuri, numai 3 cazuri au prezentat astfel de modificari. Aspectul de opacitate omogena de intensitate subcostala, cu limite uneori prost conturate ale acestor condensari, a pus probleme de diagnostic in unele cazuri. Aceste condensari se prezinta sub doua infatisari: fie aceea de reactie perifocala, fie aceea de condensare sistematizata.Diferentiate sub aspect radiologic numai prin topografie si limite, ele se diferentiaza prin structura si mai ales prin frecventa, cele sistematizate fiind aproape inexistente la adolescenti si foarte frecvente la copin mici.

DISCUTII FINALE

Particularitatile evolutiei tuberculozei la pubertate si adolescenta pot influenta procesul reabilitarii atat prin tendinta rapid evolutiva a infectiei si a bolii, cat si prin raspunsul bun la tratamentul tuberculostatic. Tendinta rapid evolutiva apropie aceasta varsta de cea a copilului mic si traduce o slaba rezistenta a organismului fata de progresia infectiei.Ca o consecinta, avem pe de o parte, o frecventa mare la forme primare diseminate, iar pe de alta parte, evolutia directa a tuberculozei primare spre ftizie. Caracterul de evolutie grava se ilustreaza la aceasta varsta si prin extindere si tendinta la cazeificare rapida a leziunilor secundare.

Evolutia buna, chiar in formele foarte extinse si chiar in cele determinate de germeni rezistenti, se obtine in marea majoritate a cazurilor cu conditia unui tratament sanatorial prelungit si sustinut.Dar tocmai aceasta sanatorizare prelungita, in conditii de stress psihic , datorit izolarii si sentimentului de alienare pe care-l realizeaza cu usurinta acesti bolnavi, reprezinta impedimentul principal al reabilitarii lor.

III. CONCLUZII

1 Cazurile de tuberculoza pulmonara in perioada pubertara se diagnosticheaza mai frecvent la baieti (n=/52; 57%), cu toate ca in literatura clasica tuberculoza este mai frecventa la fete (%).

Particularitati clinice

Pe lotul de studiu, reprezentat de un numar de 52 de copii , am inregistrat doua grupuri de bolnavi dupa modul in care au fost depistati:

-cei care, prezentand la internare aspecte anatomoradiologice tipice pentru tuberculoza pulmonara evolutiva, au fost depistati inainte ca evolutia bolii sa se fi tradus prin manifestari clinice ( depistare preclinica ),

-cei care au fost depistati datorita unor manifestari clinice, care au determinat investigatii ce au dus la identificarea bolii (depistare in stadiul clinic)

Depistarea preclinica in cadrul unui control intamplator cu ocazia altor afectiuni au determinat depistarea de 9, 6% bolnavi in perioada preclinica, asimptomatica.

Depistarea in stadiul clinic. Restul de 90, 3% copii bolnavi , au fost depistati ca urmare a existentei unora dintre urmatoarele manifestari clinice :

-manifestari caracteristice unei suferinte de organ ( sindrom pleuretic),

-manifestari caracteristice tuberculozei (hemoptizii sau spute hemoptoice),

-manifestari generale, nespecifice, acute sau subacute (febra, tuse, astenie, inapetenta).

Din prima categorie de manifestari caracteristice suferintei unui organ, fac parte un numar de 21 de copii bolnavi(40, 3%) care prezinta pleurezie.Depistarea lor a fost impusa de caracterul particular al manifestarilor clinice(febra, junghi toracic dispneizant, tuse si frecatura pleurala la examenul fizic ).Pleureziile au beneficiat de un diagnostic rapid , care a fost precizat intre 4 si 7 zile de la aparitia semnelor clinice, tardiv insa din punct de vedere a infectiei tuberculoase.

Ca manifestare clinica, hemoptizia s-a prezentat sub forma ei medie, de obicei matinala si nerepetata, suficient de alarmanta totusi, pentru ca sa determine bolnavul sa se prezinte imediat la control.Ca manifestare clinica, hemoptizia a fost intalnita la 21, 8% dintre copin bolnavi.

Manifestarile generale nespecifice au determinat depistarea unui procent de 80, 7% copii bolnavi. Pentru 71, 1% dintre copin bolnavi, motivul prezentarii la control l-a constituit aparitia manifestarilor generale cu caracter insidios: astenie, inapetenta, transpiratii, scadere in greutate, dureri vagi toracice.

Lotul de studiu fiind reprezentat de elevi, foarte solicitati de programul scolar , simptomatologia a fost pusa pe seama oboselii, durata medie a timpului scurs de la aparitia acestor semne si pana la precizarea diagnosticului a depasit 60 de zile.

In proportie de 59, 6% , manifestarea care a determinat controlul medical a fost tusea(productiva in proportie de 17, 3% si tuse seaca , neproductiva42, 3%).De cele mai multe ori atribuita unor afectiuni banale ale cailor respiratorii, tusea a apropiat totusi momentul depistarii, durata medie scursa de la aparitia ei si pana la depistare fiind sub 30 de zile.

Manifestarile generale cu caracter acut: hipertermia, junghiul toracic, alterarea starii generale sunt semnalate la 44, 2% dintre copin bolnavi.

Dupa toate aceste observatii, nu putem sa nu constatam, pe materialul avut in studiu, lipsa de semnificatie pentru bolnav a manifestarilor clinice de debut ale tuberculozei la aceasta varsta.Ele nu au reprezentat elemente de suspiciune decat atunci cand aparitia unei simptomatologii foarte suparatoare pentru bolnav ( tuse chinuitoare, febra mare, junghi toracic dureros) il determina sa se prezinte la control radiologic.Dar atunci diagnosticul de tuberculoza, bazat exclusiv pe examenul radiologic este tardiv, la aceasta varsta evolutia leziunilor fiind foarte rapida.