BAZELE FIZIOPATOLOGICE
Organismul uman este expus la aceste infectii la fel de mult ca si in cazul infectiilor respiratorii, din motive usor de inteles.
Suprafata considerabila a mucoasei tubului digestiv reprezinta o arie de contact cu foarte mare risc de infectie, stiind ca la acest nivel cea mai mare parte are o structura elementara, constand intr-un epiteliu cu un singur strat celular si o membrana bazala.In al doilea rand, omul ingera odata cu alimentele cantitati uriase de germeni patogeni si nepatogeni, cu risc de colonizare, de aderenta sau de penetrare la acest nivel.
Este un miracol ca in aceste conditii exista nu numai un echilibru functional compatibil cu starea de sanatate, dar si ca, in pofida riscurilor mereu noi, ponderea reala a infectiilor digestive pentru fiecare persoana, de-a lungul intregii vieti, este aproape nesemnificati.In ul populatiei insa, ponderea cazurilor de boala este uriasa. Datele raportate de OMS apreciau la un moment dat ca se inregistreaza zilnic peste 400 de milioane de cazuri noi de imbolnaviri de boli diareice acute, volumul pierderilor de lichide de la acestea masurand intr-o singura zi cat debitul pe un minut al cascadei Victoria (2.400 - 3.600 m3).
Prelenta este inegala, atat ca reprezentare geografica, cat, mai ales. ca nivel socio-economic. Daca pentru tarile bogate, apartinand geografic zonelor cu climat temperat, aceste imbolnaviri se situeaza pe locul 2 in statistica nationala a cazurilor de boala, in tarile sarace, ce cumuleaza si conditii climaterice mai vitrege (zone tropicale si subtropicale), precum si demografice si de sanitatie nefavorabile (absenta de multe ori totala a unor surse de apa poila, a sistemelor de canalizare etc), bolile diareice ocupa primul loc, la mare distanta de celelalte.
Aceasta morbiditate neobisnuit de bogata are si alte explicatii. Pe langa factorii deja amintiti, a mai fost acuzata si multitudinea neobisnuita a agentilor patogeni si a conditiilor favorabile persistentei acestora, precum si a deficientelor cunoscute in diagnosticul si tratarea prompta a cazurilor inaparente, incipiente si usoare, care raman un permanent rezervor de infectie insuficient controlat de sistemele de combatere.

Se apreciaza ca peste 30% din cazurile de infectie digesti raman nediagnosUcate. Formele inaparente constituie rezervorul epidemogen cel mai important ("dusmanul din umbra").
Letalitatea prin boli digestive este impresionanta in tarile lumii a Ill-a.
Pentru copin de rsta sub 6 ani letalitatea globala se situeaza intre 1 si 4%,cel mai mult fiind afectate tarile sarace din Afnca si Asia.
Aceasta realitate explica preocuparile si eforturile intreprinse pe mondial si in particular in aceste zone. in directia unui control mai eficient. La nivel OMS a fost elaborat un program complex de combatere ce se sprijina pe urile nationale: se pred reglementari stricte in directia masurilor concrete de profilaxie, diagnostic si tratament masuri de rutina continue si masuri de criza. in conditii speciale de calamitate (razboaie, dezastre nationale etc).

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOPATOLOGIE
Din punct de vedere anatomic mucoasa digesti are structuri diferentiate dupa etajul in cauza. Mucoasele gurii (linguala. vestibulara. palatala) si faringiana au structura epiteliala pluristratificata, continuandu-se si la nivel esofagian.
De la nivelul stomacului in continuare, pana la nivelul rectului, mucoasa este un epiteliu monostratificat cubic, cu celule diferentiate functional. Mucoasa rectala si a inelului anal redevine pluristratificata.
Aceasta structura corespunde perfect functiilor de transport (fannge si esofag la un capat, rect si inel anal la capatul opus) de digestie si resorbtie in restul canalului alimentar.
Boala diareica este expresia unor dereglari majore a mecanismelor de secretie, absorbtie si transport al lichidelor din tubul digestiv.

Mecanismele de transport transmembranar ale apei si electrolitilor stau la baza mecanismelor fiziologice de secretie si absorbtie de la nivelul tubului digestiv.
Este cunoscut raptul ca in structura mucoasei digestive exista structun si celule cu rol diferentiat, bine precizat la ora actuala. Cele mai multe celule fac oficiul de transport al apei si nutrientilor. Desi mecanismul este universal. in etajele superioare (stomac, duoden si jejun) predomina procesele de secretie, in timp ce in segmentele finale (ileon si mai ales colon) predomina resorbtia de apa.
Apa circula pasiv, urmand osmotic miscarea ionilor si a altor molecule rezultate prin digestie.

Celula intestinala este inzestrata la polul bazai cu mecanisme enzimatice diferentiate, cunoscute sub denumirile functionale de:
- pompa cuplata de Natriu/Kaliu. Este vorba de un sistem enzimatic ce asigura patrunderea in celula a ionilor de K in schimbul celor de Na, schimb continuu, intretinut de un consum considerabil de energie asigurat de desfacerea unei molecule de ATP;
- canalul de Na-K-Cl. Acest sistem enzimatic asigura penetrarea in celula a unui cuplu de ioni pozitivi (Na si K) in echilibru electric cu 2 ioni de CI negativi;
- canalul selectiv de K- prin care excesul celular de K, penetrai prin cele doua mecanisme precedente, este recuperat de organism si se reintoarce in sange.In ciuda aparentelor, celula nu inmagazina permanent nici Na
si nici CI.
Natriul se reintoarce in sange prin polul bazai (prin pompa cuplata de Na si K deja prezentata), in timp ce ionii de CI vor parasi celula pe la nivelul polului intestinal al acesteia, unde exista canalul selectiv de clor.
Toate celulele secretorii elibereaza ioni de clor si secundar apa, ca suport pentru secretiile digestive (alcaline prin excelenta), pe la nivelul canalului de clor.In mod fiziologic deschiderea acestui canal este reglata de sistemul adenilatciclaza siAMPciclic (respectiv guanilatciclaza si GMP ciclic). Adenilat ciclaza tapeteaza fata interna a membranei celulare pe toate partile, cu exceptia polului bazai. Sub actiunea hormonilor digestivi (secretina, gastrina) si a stimulilor nervosi corespunzatori, ea intra in activitate, eliberand AMP ciclic, care deschide imediat canalul de clor. inchiderea acestui canal este dependenta de acelasi sistem, imediat ce stimularea inceteaza.
Pierderile celulare de clor vor fi imediat echilibrate prin mecanismele de transport bazai (canalul de Na-K-Cl).
Celula isi pastra intact echilibrul electric de membrana, deoarece odata cu iesirea in lumen a ionilor negativi in exces, prin spatiile intercelulare avea loc un flux paralel de ioni pozitivi de Na.
Acelasi mecanism de secretie clor-apa prin sistemul adenilatciclaza si AMP ciclic fi implicat si in conditii patologice, dupa cum se vedea in diareile de tip exsudativ (secretor).
Resorbtia de apa are loc prin inversarea volumelor transportate, in timp ce procesele secretorii vor fi minime sau absente. in portiunea distala a intestinului subtire resorbtia apei se face tot osmotic, in urma transportului moleculelor de nutrienti ingerati:
- moleculele de glucoza prin mecanism activ, enzimatic, impotri gradientelor de concentratie, mecanisme sub controlul insulinei si al altor factori de reglare:
- moleculele de acizi grasi si de colesterol, tot prin mecanism enzimatic:
- moleculele de acizi biliari, urobilinogen, uree si altele - prin gradient de concentratie:
- moleculele de vitamine, saruri minerale, aminoacizi ctc. beneficiaza toate de mecanisme proprii de transport enzimatic.
La nivelul colonului se resoarbe doar apa si Na, predominant prin gradient electric si osmotic, intercelular.

Circuitul enterosistemic al apeiIn conditii fiziologice trece prin intestin. intr-o singura zi. mai mult de jumatate din volumul total de lichide extracelulare ale organismului. Acest flux intestinal este asigurat de:
- apa de aport alimentar (1-2 litri pe zi):
- secretiile digestive - incepand din gura cu secretia salira. in stomac prin secretia acidopeptica. in duoden prin sucurile pancreaticoduodenale si afluxul biliar si apoi, pe toata intinderea jejun-ileonului, prin secretia de fermenti intestinali. Secretiile acestea sunt reglate nervos si humoral, putand masura peste 10 litri de apa in 24 de ore.
Imensa majoritate a acestor lichide se reintoarce in organism gratie mecanismelor de resorbtie, aceasta incepand - pentru anumite substante, chiar din gura si stomac, dar semnificativ din duoden si jejun. scazand apoi in ileon si sfarsind la nivelul colonului. in final, bolul fecal mai contine doar 200-300 ml de apa.
Restul pierderilor lichidiene sunt extradigestive, servind in principal mecanismelor de termoreglare (perspiratie si sudoratie), prin aparatul respirator si urinar. Totalul acestor pierderi echilibra astfel aportul alimentar de lichide in 24 de ore.
In conditii patologice (. nr. 13-B). indiferent de natura si de mecanismul intrinsec al perturbarilor existente, acest circuit sufera in toate componentele sale:
- aportul alimentar scade chir pana la zero sau la lori negative (prin inapetenta. greturi si vomismente);
-volumul secretiilor digestive este mult sporit, dubland uneori volumul normal:
- volumul apei resorbite scade semnificativ, cel mai des prin perturbarea mecanismelor moleculare de transport si prin accelerarea tranzitului intestinal;
- volumul pierderilor digestive prin scaun si vomismente sporeste considerabil, putand ajunge la zeci de liri de apa in 24 de ore (cazul holerei);
- se poate adauga (neobligatoriu) si o crestere a piederilor extradigestivc,
prin hipertermie si polipnee.
Se ajunge la starea de deshidratare, la inceput extracelulara, dar urmata la scurt timp si de o deshidratare celulara, cu mult mai gra si mai greu de tratat. Cei mai afectati in conditii de deshidratare sunt copin si batranii. Prin ea insasi, deshidratarea se constitui factor patogen secundar dintre cele mai reduile.

MIJLOACELE DE APARARE ALE ORGANISMULUI UMAN CONTRA INFECTIEI DIGESTIVE

Cunoscute si sub denumirea sugesti de "bariere naturale", aceste mecanisme sunt comune si animalelor.

Toate bolile stomacului ce se intotesc de hipo - sau anaciditate. ca si cele care scurteaza timpul de contact cu secretia acida printr-o ecuare accelerata, vor favoriza trecerea nestingherita a germenilor in continuare, la nivel intestinal (gastiite, boala ulceroasa, neoplasme gastice, rezectii antrale cu sau fara gastroenteroanastomoze, reflux biliar etc).
Chilul intestinal este in mod natural lipsit de germeni patogeni. Germenii ingerati pot dezvolta infectii digestive doar daca reusesc sa depaseasca si alte capacitati de aparare locala:
Motilitatea intestinala intervine in ecuarea continutului infectat, atat prin accelerarea peristaltismului si deci. a tranzitului intestinal, cat si prin undele antiperistaltice si reflexul de voma. Prin acestea, de foarte multe ori. debarasarea de continutul infectat rezol spontan cazurile usoare de enterocolite si toxiinfectii alimentare (acest fapt a fost speculat si de medicina traditionala, clasica, prin recomandarea de vomitive si/sau purgative in tratamentul infectiilor intestinale). Stratul de mucus secretat la nivelul mucoasei gastrice si intestinale de catre celulele mucipare confera o protectie suplimentara, prin interpunerea intre receptorii de membrana bacterieni si receptorii corespunzatori celulari, fapt ce impiedica sau restrange amploarea adeziunii germenilor la mucoasa (etapa esentiala in colonizarea si multiplicarea germenilor).
Flora bacteriana saprqfita are de asemenea un rol de mentinere a unui echilibru in colonizarea germenilor patogeni, in sensul unei reale competitii (la receptorii celulari, la materialul nutritiv), si chiar printr-o intoleranta reciproca, unii germeni saprofiti eliminand in mediu produse de secretie ce inhiba dezvoltarea unor germeni patogeni).
Exista unele celule specializate pentru resorbtia de germeni din intestin (celule M) datorita prezentei receptorilor necesari adeziunii. Procesul de "internalizare" (de penetrare intracelulara a germenilor, fara fagocitoza consecuti) este insa descris ca posibil si la alte celule ale mucoasei, procesul fiind inca insuficient cunoscut.
Celulele imunocompetente si macrqfage, cu care este prezuta submucoasa digesti (imediat sub lamina propria), asigura interceptarea imediata a germenilor care au rezistat conditiilor de aparare de pana atunci. Daca macrofagele sunt egal prezentate pe toata intinderea, limfocitele sunt cel mai adesea grupate in foliculi dispersi si in placile lui Peyer. Fagocitatea germenilor, urmata de elaborarea pe local a imunoglobulinei A secretorii conform informatiei antigenice dobandite, asigura un grad de rezistenta specifica in viitor ("imunitate la poarta de intrare"). Procesul are loc atat spontan (de exemplu, explica toleranta florei coliforme si chiar a altor germeni patogeni de catre populatia care consuma cronic apa de rau - cazul celor din delta care consuma apa de Dunare, nepoila pentru orice persoana nou venita in zona, ca si cazurile de "diareea turista" provocate de consumul de apa poila dar din alte zone geografice), cat si indus, prin anumite ccinari cu germeni vii atenuati (cazul ccinarii antipoliemielitice sau antiholerice etc).