Definitie
Este o boala acuta severa determinata de neurotoxina botulinica, care ajunge in organism fie ingerata cu unele alimente contaminate cu Clostridia botulinum, fie elaborata la nivelul unor plagi infectate cu aceasta, si se manifesta caracteristic prin paralizii periferice extensive cu risc letal prin paralizie ventilatorie. La supravietuitori paraliziile se remit tardiv, iar boala nu lasa imunitate.
S-au descris la om mai multe tipuri clinice de botulism:
- neurointoxicatia acuta, forma cea mai frecventa, prezentata in detaliu;
- botulismul plagilor - rar, prin infectarea cu spori a unor plagi traumatice murdarite cu pamant; paraliziile se manifesta initial la nivelul membrului afectat, cu generalizare ulterioara;
- botulismul infantil - descris la sugarii hraniti mixt sau artificial, la care este folosita mierea de albine pentru indulcirea preparatelor; mierea aduce si spori (purtati de praf si de albine). Se manifesta printr-o degradare biologica treptata a copilului, cu inapetenta. meteorism abdominal si constipatie rebela .si, tardiv, cu paralizii ale nervilor cranieni (deglutitie dificila, voce atona) si spinali - cu hipotonie, paralizii, stare letargica si asfixie prin insuficienta ventilatorie. Moartea poate surveni prin stop si la copin sub ventilatie asistata.

Etiopatogenie

Clostridia botulinum este un bacii anaerob sporulat teluric. Gram pozitiv. Exista 8 tipuri distincte serologic (A. B, CI si C.2, D. E, F si G). fiecare elaborand o exotoxina proprie, cu antigenitate separata de celelalte.
Nu toate sunt patogene pentru om. doar toxina A (cea mai puternica, cu raspandire predominanta pe continentul american). B (mai putin toxica. intalnita in Europa si la noi in tara) si E (cea mai putin toxica. intalnita dupa ingestie de peste). Toxina F este intalnita foarte rar si are o patogenitate redusa.
Formele vegetative se intalnesc in intestinul unor ierbivore si la unii pesti.
Ajunse la suprafata solului dezvolta forme de rezistenta - sporii (cu mare rezistenta in conditiile naturale). Sporii pot contamina unele alimente vegetale si mai ales camate. Daca acestea vor fi conserte necorespunzator {fara sa se procedeze la o sterilizare corecta, cum este cazul pastrarii prin afumare, sarare etc). sporii gasesc conditii propice de eclozare: formele vegetative aparute elaboreaza exotoxina ce fi prezenta in aliment, cu posibilitatea de a fi imediat resorbita din intestin dupa ingestia alimentului in cauza.
Toxina botulinica este cea mai puternica in scara biologica din cate se cunosc. Cu 1 gram pot fi omorati 2.000 de oameni - urand in arsenalul armelor biologice. Este o toxina termolabila se denatureaza prin incalzire la peste 65 de grade, iar prin fierbere la 100 de grade - in 10 minute.
Deci boala apare numai daca se intalnesc cele 2 conditii principale:
- conserre fara sterilizare a alimentului;
- ingestie in starea naturala a alimentului, fara preparare termica.
Dupa ingestie se resoarbe cu rapiditate (inca din cavitatea bucala) si se fixeaza ireversibil pe butonii sinaptici ai placilor motorii (sinapsa terminala a nervilor motori cranieni si spinali), unde bloca refacerea mediatorului natural - a acetilcholinei. Prin aceasta se intrerupe transmiterea influxului nervos, ceea ce duce la paralizia de lunga durata a fibrei musculare striate in cauza.
Paralizia este reversibila dupa un timp (3-6 saptamani) nu prin desfacerea sau degradarea toxinei, ci prin aparitia unor noi butoni sinaptici care vor prelua functia celor blocati. De asemenea, toxina fixata pe substratul biologic nu mai poate fi eliberata sau degradata nici medicamentos si nici prin antitoxina administrata bolnavului.
Tabloul clinic fi dominat de paraliziile progresive in intensitate si extindere, simuland, cel putin la inceput, miastenia gravis. Implicarea SNC este rara si fara semnificatie.

Epidemiologie
Boala apare dupa ingestia in stare naturala a unor preparate camate (mai ales casnice, rar industriale) conserte fara preparare termica corecta, ceea ce permite persistenta sporilor in conditii propice de temperatura, umiditate si anaerobioza. Este vorba de jamboane, costite, carnati etc. afumate sau sarate si. mai rar. de carne de porc prajita (dar insuficient) si pastrata innecata in untura, aceasta pastrand in interior un mediu anaerob perfect. Pot intra in discutie si unele conserve industriale la care procesul de sterilizare a fost defectuos (mai ales de carne de peste), ca si unele alimente vegetale conserte (gogosari. castraveti, spanac).
Eclozarea sporilor cu aparitia formelor vegetative si elaborarea ulterioara a toxinei in aliment nu modifica in nici un fel calitatile organoleptice ale preparatului (desi au fost descrise si unele enzime proteolitice secretate de unii bacili botulinici), ceea ce permite consumul fara nici un fel de avertizare.
Este o boala cunoscuta pe tot globul; apare sporadic in focare familiale si rar sub forma unor izbucniri epidemice mai intinse - in cazul unor alimente puse in consumul larg prin unitati comerciale.

Tabloul clinic

Primele manifestari clinice apar dupa o incubatie care riaza cu cantitatea de toxina ingerata. Poate fi scurta (12 ore), dar si lunga, de cate zile. De cele mai multe ori debuteaza cu unele manifestari digestive usoare, neremarcate de pacient sau trecute cu vederea (greata, unele dureri abdominale, chiar cate scaune diareice, apetit scazut).
Odata cu aparitia paraliziilor, pacientul a intrat in faza de stare. Caracteristica este progresia lor, atat ca intensitate cat si ca extensie, de sus in jos. Primele manifestari apar la nivelul nervilor cranieni, in special oculomotori. Pacientul prezinta ptoza palpebrala, diplopie cu strabism, paralizia acomodarii la distanta (prin afectarea fibrelor vegetative din perechea a IlI-a care inerveaza muschii ciliari este paralizata capacitatea de bombare a cristalinului pentru vederea de aproape). Se realizeaza semnul Argille-Robertson inversat (deoarece se mentine nealterata acomodarea la lumina a pupilei). Se poate ajunge la oftalmoplegie totala prin afectarea suplimentara a perechilor IV si VI.
Concomitent sunt afectati si nervii motori de fosa posterioara, in special glosofaringianul, cu disfonie si apoi cu paralizia deglutitiei (initial doar pentru solide, apoi totala). Mucoasa bucala este uscata, secretia salira parand deficitara.
Paraliziile sunt simetrice si coboara treptat si la nervii spinali, interesand in ordine muschii cefei si apoi muschii ventilatori. Primul sufera muschiul diafragm inert de radacinile anterioare ale nervilor spinali cervicali (C.3--5) si mai tarziu si intercostalii. cand. fara suport ventilator, pacientul moare in asfixie.
Pot aparea si alte paralizii, ale peretelui abdominal si trunchiului (vizibile la persoanele asistate respirator) si chiar viscerale, traduse prin incetinirea tranzitului abdominal, meteorism. bloc cal etc. Caracteristice in loul clinic sunt:

- pastrarea starii de constienta a pacientului;

- absenta febrei (cat timp nu apar unele complicatii prin supra-infectii bacteriene - cazul pneumoniei de aspiratie, infectiei urinare; - sau printr-o eventuala boala a serului);

-progresia paraliziilor (in suprafata si intensitate).

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv trebuie sa coreleze informatiile anamnestice (ingestia in stare naturala a unui aliment consert impropriu) cu cele epidemiologice (daca mai exista cazuri similare cunoscute) si mai ales clinice.
De multe ori, in perioada initiala sau in formele fruste sau usoare, diagnosticul se dovedeste dificil, pacientul consultand mai intai medici de alte specialitati: oftalmologi (pentru perturbarile de acomodare), neurologi (cu diverse suspiciuni) etc. si ajung la boli infectioase sau chiar in sectii de terapie intensi cu mare intarziere.
Suspiciunea clinica se confirma cu ajutorul laboratorului bacteriologic:
- cultirea Clostridiei botulinum din aliment, lichid de voma (eventual din aspirat gastric) sau fecale, desi posibila, necesita conditii speciale de anaerobioza, greu de realizat in practica:
- identificarea si chiar titrarea toxinei botulinice in serul pacientului este metoda curenta, prin proba biologica pe soareci de laborator. Metoda consta in injectarea serului bolnavului (recoltat steril) in doze egale, intraperitoneal, la mai multe perechi de soareci, unul dintre parteneri, dinjiecare pereche Jiind protejat in prealabil cu o doza de antitoxina botulinica cunoscuta (A, B, E, F etc). in 24 de ore supravietui un singur soarece si anume cel protejat cu antitoxina corespunzatoare toxinei existente in ser la bolnav. Deci, supravietuitorul identifica toxina in cauza.
Cu cat aceasta identificare se face mai repede, cu atat cresc sansele terapeutice, existand posibilitatea administrarii serului monolent imediat ce se cunoaste tipul toxinei circulante (chiar daca pacientul a primit initial ser antitoxinic polilent).

Diagnosticul diferential se impune in cazurile sporadice cu:

- alle boli infectioase cu paralizii:

a) - difteria (boala febrila cu angina alba in care apar. de asemenea tulburari de acomodare si paralizii oculare, precum si perturbari de deglutitie prin paralizia lului palatin, cu imposibilitatea inghitirii lichidelor);
b) - poliomielita (febrila, cu paralizii haotice, mai ales de muschi mari. de centura, asimetrice):
c) - encefalite virale (intens febrile si cu afectarea senzoriului):
d) - meningoencefalita tuberculoasa (febrila, sindrom meningean intens, poate avea afectari asimetrice de nervi aculomotori si glob cal):
e) - complicatii imunologice ale unor boli febrile virale (sindromul Guillain-Barre. nevrite, polinevrite, mielite Iransversc sau ascendente etc);I) - tetanosul cefalic. putand evolua cu paralizii (tetanosul Rose):
- boli neurologice (accidente sculare cerebrale, mielite de oile cauze, leuconevraxita, tumori cerebrale cu sindrom de hipertensiune intracraniana. boli ale maduvei, si cel mai mult. miastenia Gravis. miopatii etc):
- sindroame paraneoplazice (miopatii, miozite);
- intoxicatii acute exogene (cu atropina, alcool metilic, ciuperci, nitriti si oxid de carbon - la copii);
- boli oftalmologice ce afecteaza vederea binoculara sau cea de aproape. Evolutia este severa, cu letalitate mare, proportionala cu intarzierea
diagnosticului si a tratamentului (intre 20 si 50% in conditiile unui tratament complex).

Tratamentul

Botulismul este o urgenta absoluta, cu internare si declarare nominala imediata reglementate prin directi Ministerului Sanatatii.Inca din momentul suspiciunii clinice se vor lua de urgenta toate masurile terapeutice, intarzierea ingreunand sansele de salre ale bolnavului.
1. Pentru cazurile prezentate foarte repede, in primele ore de la ingestie. se poate tenta ecuarea toxinei ingerate aflate inca in tubul digestiv prin spalatura gastrica, emetice, purgative saline, clisme.In cazul botulismului plagilor se efectua o curatire minutioasa a plagii si dezinfectia larga cu solutii oxidante si antiseptice. Dupa aceea se administreaza serul antibotulinic.
2. Cazurile prezentate mai tarziu vor primi cat mai repede ser antibotulinic polilent pentru a neutraliza toxina resorbita si inca libera in circulatie. Toxina fixata nu mai poate fi neutralizata.
Serul antibotulinic polilent contine de fapt antitoxine A si B in cantitati balansate in functie de capacitatea antitoxica intrinseca (cantitatile de pe flacon si proportiile riaza de la un produs la altul). Doza fi calculata in functie de greutatea corporala si gravitatea cazului (cu cat incubatia este mai scurta, cazul este apreciat mai grav), recomandarile riind foarte mult de la un produs la altul. Administrarea se face o singura data. Rareori. in cazuri severe, se mai revine dupa 24-48 de ore cu ser monolent, dupa ce este identificata toxina din serul bolnavului.
Serul este heterolog, preparat pe cai imunizati si comporta risc de accident anafilactic, fapt ce obliga la desensibilizare - chiar minimala -inaintea administrarii. Unele case producatoare au reusit un grad ansat de purificare, pana aproape de despecificarea sa biologica, cu indepartarea din start a riscurilor de accident la proteina straina. Aceste seruri pot fi administrate si i.m. si i.v. Preparatul Institului Pasteur din Paris recomanda sa se administreze zilnic pana la regresia simptomatologiei (nu avem nici o experienta in acest sens).
Serul este util oricat de tarziu s-ar prezenta pacientul, stiind ca toxina libera circulanta poate fi gasita in ser si la 30 de zile dupa ingestie, datorita elaborarii ei in continuare de catre clostridiile ingerate care au colonizat intestinul.
3. Tratamentul patogenic are in vedere:
- fortarea transmiterii transsinaptice in cazuri foarte severe, cu preparate de guanidina hidroclorica care favorizeaza eliberare sinaptica de acetilcolina;
-intretinerea homeostaziilor (echilibrele acidobazic si hidroelec-trolitic, a glicemiei, precum si echilibrul azotat) si a sistemelor de baza (cardiocirculator, respirator, excretor etc).
Pentru aceasta pacientul fi ingrijit in sectii de terapie intensi, monitorizat si asistat ventilator, cu sonda nasogastrica pentru asigurarea alimentatiei naturale si a lichidelor necesare. Acestea trebuie introduse cu picatura pentru a se evita refluarea si inhalarea lichidelor, ceea ce ar determina riscul pneumoniei de aspiratie:
- in cazul aparitiei febrei (prin suprainfectii sau prin boala serului) se discuta oportunitatea terapiei antibiotice, preferandu-se asocieri bactericide si de spectru larg.
4. Cunoscand faptul ca intestinul poate gazdui in continuare Closlridia botulinum ingerata, care sa continue elaborarea de toxina, se recomanda de la inceput administrarea per os a unui antibiotic de tip betalactamic pentru o perioada de 7 zile (Penicilina V, Ampicilina. Amoxicilina sau Augmentin, eventual o cefalosporina cu spectru larg - Cloramfenicol sau Cotrimoxazol). Dozele sunt cele minimal recomandate. Aceleasi antibiotice se recomanda - in functie de rsta - si in cazurile de la sugari.

Profilaxie

Pe langa regulile general labile privind securitatea prepararii conservelor industriale, de mare importanta sunt masurile de educatie sanitara in populatie, in cele doua directii principale:
- pregatirea corecta a conservelor casnice (respectarea procedurilor termice de sterilizare):
- darea in consum a alimentelor conserte numai dupa o prelu crare termica corecta a acestora (gen prajire prelungita, fierbere, pregatire la cuptor etc).

Masurile ce se impun la depistarea unui caz de boala sunt:

- izolarea urgenta in spital:
- dentificarea alimentului in cauza si degradarea lui; -identificarea celorlalti comeseni si internarea lor pentru diagnostic si tratament corespunzator.In cazul botulismului plagilor se recomanda toaleta chirurgicala corecta a plagilor contaminate cu pamant sau cu risc secundar de infectie.