Este una dintre bolile care, de-a lungul istoriei, au provocat pandemii cu zeci si sute de milioane de morti.Inca de la inceputurile erei crestine au existat trei mari epidemii:
- prima a surnit in sec. al VI - "pesta lui Justinian", cuprinzand tot bazinul mediteraneean, si care a omorat in timp de 50 de ani peste 100 de milioane de oameni.
- a doua a surnit in plin Ev Mediu si este cunoscuta sub numele de "pesta neagra", din cauza hemoragiilor si faciesului cianotic al bolnavilor muribunzi. Aceasta s-a stins extrem de incet - dupa 500 de ani - si a omorat peste un sfert din populatia Europei.
- cea de a treia a inceput in 1891 in regiunea Yunnan in China, extinzandu-se cu mare rapiditate si in zone pana atunci "virgine" (America, Australia, Africa de Sud, Madagascar etc). in principal gratie noilor mijloace de calatorii la distante mari (vapoarele cu aburi).
Nici tara noastra nu a fost scutita de aceasta boala, istoricii consemnand-o ca atare in anii 1770 ("ciuma de la Iasi") si 1813 ("ciuma lui Caragea"). Se pare ca dupa 1830 nu s-a mai inregistrat nici un caz in tara noastra.
Boala continua sa existe pe glob. deocamdata ..ingradita" in cateva zone endemice, dar cu potential de extindere.

Definitie

Este o boala acuta infectioasa si contagioasa produsa de Yersinia pestis, transmisa la om de la rozatoare (sobolan mai ales), direct sau prin ctori (pureci), si caracterizata printr-o evolutie autolimitanta de mare seritate cu forme clinice diferite si mortalitate ridicata. Boala poate imbraca forma initiala bubonica sau forma pulmonara, ambele putand evolua septicemie letal.
Imunitatea dupa boala este relativa si temporara, de tip celular.

Etiologie

Yersinia pestis este un bacii Gram negativ aerob, cu dimensiuni intre 1-5 microni, imobil, cu coloratie bipolara si pleomorf, din familia Brucellaceae, genul Yersinia. A fost descoperit in 1894 de catre Yersin si Kitasato.
Se cunosc trei biotlpuri (Y. pestis ortentatis, Y. pestis medievalis si Y. pestis antiqua) si cel putin 16 ribotipuri diferite, notate de la A la P.
Secreta o endotoxina responsabila de evolutia letala.
Virulenta este foarte mult sporita de prezenta capsulei, care-i confera si rezistenta la fagocitoza. Aceasta explica efectele letale, cu leziuni hemoragice si necrotice viscerale.
Rezistenta germenului in mediu este mica la razele solare, dar la adapost de lumina, in crotele puricilor, in cadavrele sobolanilor si oamenilor decedati si ingropati, rezista mai multe luni.
Dezinfectantele il distrug rapid. Este sensibil la actiunea mai multor antibiotice (tetracicline, Cotrimoxazol, Cloramfenicol, Streptomicina, Ampicilina, Kanamicina si Gentamicina), rezistand in schimb la penicilina si colimicina.

Epidemiologie

Conform cercetatorilor care s-au ocupat de aceasta boala, ciclul epidemiologie al pestei este complex si abia in curs de a fi cunoscut (schema din . nr. 43).
Rezervorul principal de infectie este la nilul rozatoarelor salbatice care se contamineaza prin "scormonirea si descoperirea solului dupa hrana, Yersiniafiind capabila- dupa cum s-a precizat, sa supravietuiasca indelungat si chiar sa se multiplice subteran in galeriile rozatoarelor.
Calea de transmitere: infectia este intretinuta la rozatoare prin intermediul puricelui denumit XenopsWa cheopsis, prin care rezervorul se poate extinde si la alte animale (caini, pisici, camile, iepuri etc). Se cunosc peste 200 de specii animale care pot gazdui bacilii pestosi.
Bacilii pestosi se multiplica in tubul digestiv al purecelui pana la blocarea acestuia, cu regurgitare in momentul intepaturii sau prin voma, dar si prin excrete. Ei pot supravietui de la 3-4 la 14 zile. Bacilii pot persista in crote mai multe luni.
Omul se poate infecta si el in urma intepaturii unui purice infectat si va dezvolta forma bubonica a ciumei - cea mai frecnta dar si cea mai putin grava. De aici ciclul se poate intretine interuman fie prin intermediul purecelui uman {Pullex iritans), fie aerogen - de la bolnavii in stadii avansate de boala, septicemice, cu bronho-penumonie hematogena. care elimina bacilii prin tuse. vomica etc. (Picaturile lui Pflugge).

Boala este inca prezenta pe glob in multe regiuni cu endemicitate declarata (elul nr. 52), fara insa a fi insa in masura sa determine izbucniri epidemice - in ciuda cresterii spectaculoase a numarului de cazuri din ultimii ani (flg. nr. 44).

Contagiozitatea bolnavului este foarte mare pe cale aerogena (atat prin picaturile lui Pflugge - prin contact direct - dar si prin puroiul din leziunile deschise ganglionare ("buboane" abcedate).
Receptivitatea este generala, cu atat mai mult cu cat imunitatea la supravietuitori este temporara si relativa, de tip celular.

loul clinic

Boala evolueaza autolimitant.
Incubatia este scurta - intre 1 si 6 zile, ceva mai scurta dupa infectia aerogena si pana la 8 zile in forma parenterala.
Invazia este scurta - de circa 2 zile, debutul fiind intens febril (pana la 40 de grade) cu frisoane si stare de rau general, curba tura. cefalee, prostratie si delir sau - dimpotriva, agitatie si angoasa. De aici se diferentiaza cele doua forme clinice:
- in forma bubonica (ganglionara) se formeaza adenoflegmoane tributare locului de intepatura (axilar, inghinal, laterocervical, sub-mandibular etc.), foarte dureroase si insotite de edem inflamator local intens, poarta de intrare putand fi decelabila ca o mica pustula sau ulceratie. Buboanele se pot ulcera si evacua spontan sau pot sa se resoarba cu fibrozare finala. De cele mai multe ori, de la aceste buboane evolutia este catre septicemie cu diseminare hematogena. in tabloul careia se descriu:
- exantem hemoragie purpurie sau echimotic:

- sindrom hemoragipar prin CID;

- stare toxemica extrema cu soc endotoxinic.In astfel de cazuri decesul este rapid. in 24-48 de ore dupa generalizarea infectiei, in principal sub actiunea endotoxinei bacteriene.
- forma pulmonara poate fi primara (cu infectie aerogena) sau secundara - consecinta a septicemiei. Gravitatea evolutiei este si mai mare si rapid letala (cu fenomene de bronhopneumonie intens dispneizanta si hemoragica, insotita de dureri toracice si prin toxemia extrema cu soc si CID). Letalitatea, chiar in conditiile unui tratament intensiv si rapid, nu scade sub 50%.
Alte forme clinice
Exista si forme usoare (pestis minor), cu stare generala relativ putin afectata ("dusa pe picioare"), manifestata mai ales prin adenopatii nesupurati si chiar forme inaparente si infectii persistente de portaj asimptomalic.
Au mai fost descrise si o forma amigdaliana, o forma digestiva, o forma hemoragica si - cea mai grava, o forma fulminanta, septicemica.

Diagnostic
Cazurile sporadice sunt greu de diagnosticat clinic, chiar beneficiind de relatia epidemiologica cu rozatoarele salbatice, existand multe alte boli sere transmisibile de la acestea si cu tablou clinic asemanator (tularemia, melioidoza. lepiospiroza. infectia ou virusul Hantaaan. s.a.). Se va recurge neintarziat la diagnosticul de laborator:
Hematologic nu exista date sugesti. loul inflamator este intens (leucocitoza intensa cu neutrofilie. VSH foarte acceelerata etc).
Biologic - toate homeostaziile si bilanturile functionale sunt alterate.
Bacteriologic: de prima urgenta se vor executa jrotiuri colorate Gram- si daca este posibil. in imunojluorescenta.
Culturile se fac pe medii uzuale lichide (bulion) si solide din aspiratul prin punctie ganglionara. din sputa sau puroiul leizunilor deschise si din sange. Cresterea este lenta, in 2-4 zile si de multe ori negativa - fapt ce a dus la recomandarea inocularii materialelor biologice la cobai sau soareci.
Aceste proceduri comporta un grad deosebit de risc de contagiune si necesita conditii cu totul speciale de protectie, proprii doar unor laboratoare de reierinta.

Scrologic - prin cercetarea anticorpilor - se poziliaza dupa doua saptamani de la debut, cu cresterea in continuare a tururilor, in ordinea valorii diagnostice se pot executa reactia de henviglutinare pasiva, reactia dejixare a complememlului. reactia de aglutinare si testul de protectie a soarecelui.

Tratamentul

Bolnavul trebuie izolat neintarziat in spital.

Tratamentul etiotrop este o urgenta absoluta - stiind ea daca se pierd primele 12-24 de ore de la debutul formelor pulmonare apare riscul ineficientei terapeutice.
Preparatul de electie este Streptomicina in doze de 2 g/zi in 4 prize la 6 ore timp de 10-l4 zile. Poale determina o reactie de tip Herzhcymer prin toxemie masiva postliza bacteriana si nu este agreata de unii autori. Ca alternati (sau in asociere) se mai pot folosi:
Tetraciclina - 4 g in primele 24 de ore si in zilele urmatoare 30-50 mg/kg corp pentru 14 zile. Aceasta poate fi inlocuila cu Doxiciclina. Cei mai multi autori recomanda asocierea de la inceput Streptomicina - Tetraciclina.
Cloramfenicol - 6 g in prima zi apoi cate 3 g/zi - 14 zile.
Cotrimoxazol - 2 tb la 8 orc - foarte activ in cazuri de ciuma pulmonara si septicemica.
Tratamentul patogenic - ca si in alte forme toxemice, se poate recurge la corticolerapie antiinflamatoare. chiar in doze mai mari in conditii de soc. CID sau cu toxemie mare. Reechilibrarea biologica necesita masuri de terapie intensiva, suportiva si monitorizarea functiilor respiratorii, circulatorii, excretorii etc.

Profilaxia

Masurile trebuie sa vizeze toate rigile lantului de transmitere a bolii: stiind ca masuri de restrangere a rezervorului natural, salbatic.
de infectie nu sunt posibile, se va recurge la masuri de combatere a
transmiterii bolii:
- raticide, distrugerea coloniilor de sobolani, asanarea locurilor de acces al acestora prin dirse proceduri combinate si de durata;
- folosirea insecticidelor remanente (DDT, Hexaclorciclohexan, Dieldrinetc).
Masuri de protectie a masei recepti prin vaccinare. Exista mai multe formule de vaccinuri pestoase:
- vaccinul pestos cu bacili omorati prin formol - cu doua inoculari la interval de o luna - confera o protectie scurta de doar cateva luni si de aceea trebuie intretinuta prin rapeluri la 6 luni;
- vaccinul cu bacili vii atenuati - dupa o singura doza confera o protectie de un an; este indicat persoanelor expuse la risc profesional de infectie, ca si celor ce se deplaseaza in regiuni endemice.
Reactiile postvaccinale sunt frecnte.
Eficienta este foarte buna contra formei bubonice in special, dar nu poate impiedica forma pulmonara, pe care doar o atenueaza. Masuri infocar: - izolarea prompta a cazului de boala;
- declararea imediata telefonica - nationala si internationala (OMS):

- dezinfectie si dezinsectie terminala;

- protectie prin dotari speciale a personalului de ingrijire si auxiliar din focar;
- protectia contactilor imediati prin chimioprofilaxie (Tetraciclina sau Streptomicina sau Cotrimoxazol timp de 7 zile), dar si a celor mai departati - prin vaccinare;
- incinerarea cadavrelor;

- ancheta epidemiologica riguroasa;

- luarea unor masuri speciale de ingradire a zonei (de carantina), cu interzicerea deplasarilor persoanelor din zona fara o supraghere clinica in izolare timp de 7 zile, ca si supragherea clinica 7 zile a celor plecati din zona inainte de a se integra in alte teritorii etc.