Diagnosticul se sprijina pe datele;

a epidemiologice;

a clinice;
a de laboratorIn practica se disting doua etape de diagnostic:
- diagnosticul pozitiv si diferential al hepatitei acute ca boala ;
- diagnosticul etiologic al acesteia (identificarea tipului de virus).
Cele doua etape decurg concomitent de cele mai multe ori, beneficiind - in mare masura - de aceleasi surse de informatie ( si tabelul nr. 28).
a. Ancheta epidemidlogica poate aduce argumente in favoarea unui contact infectant cunoscut (focar familial, cazuri in colectivitati inchise) sau de probabila inoculare parenterala (tratamente injectabile la domiciliu sau in conditii incerte, tratamente stomatologice, flebo-punctii pentru recoltari de analize, vaccinari - dar si tatuaje, acupunctura cu ace reutilizate, perforari ale lobului urechii pentru cercei, epilare sau ras cu lame imprumutate, reutilizate, pedichiura -manichiura cu truse de imprumut etc).In toate aceste cazuri probabilitatea va fi apreciata in functie de duratele minima si maxima ale incubatiei bolii. Un caz particular il reprezinta riscul de infectare prin contact sexual (de orice natura), greu de apreciat in conditii normale.
b. Datele clinice sunt cele mai la indemana, indiferent de momentul adresarii la medic. in formele icterice diagnosticul este mult facilitat, restrangand aria de discutie la patolgoia hepatica, rareori si in afara acesteia. in mod obisnuit, aceste date permit ridicarea suspinciunii de hepatita acuta virala prin:
a forma de debut, desfasurarea evolutiei si, in special, prin "virajul" clinic ce insoteste aparitia icterului (caracteristic formelor medii si usoare de hepatita acuta, poate lipsi in formele cu debut ser)
a bepatosplenomegalia moderata si moale, uneori sensibila spontan si la palpare, si rersibila pe parcursul evolutiei clinice;
a culoarea modificata a urinei si fecalelor, ce precede aparitia icterului cu mai multe zile, in masura si sa diferentieze hepatita acuta de alte tipuri patogenice de icter:
- in icterul hemolitic urina este normala sau usor hipercroma prin hemoglobinurie, iar scaunele sunt pleiocrome, niciodata decolorate:
- in icterul obstructiv lipseste urobilinogenul in urina, cel putin pentru primele doua saptamani:
a icterul moderat si nepruriginos (cu exceptia formelor colestatice) cu tendinta rapid si spontan rersibila.
c. Datele de laborator sunt esentiale pentru confirmarea diagnosticului.In ordinea importantei pentru diagnostic, instigatia se grupeaza astfel:
- teste de confirmare;

- teste de diferentiere:

- teste de incadrare (de creioanare a terenului pe care evolueaza hepatita acuta).

Testele de confirmare pun in evidenta:
a existenta si intinderea sindromului de cttoliza hepatica prin cercetarea sistematica, in dinamica, a valorilor ALAT (GPT] care depasesc curent de peste 20 de ori valoarea normala (frecnt de 50-l00 de ori mai mari): se modifica precoce, inca din invazie, si se remit treptat in faza de declin, putand mentine in convalescenta valori usor peste normal pentru o perioada variabila. Rareori se recurge si la alte determinari.
a indirect, prin infirmarea unui sindrom inflamator intens, valorile VSH si leucogramei pot sprijini diagnosticul;
a testele functionale hepatice care dau masura reala a leziunilor celulare, a seritatii lor. Cea mai mare valoare este atribuita timpului de protrombina, care orienteaza asupra formei clinice (usoara, medie, sera etc), 'dar, - mult mai important - are calitatea de a artiza asupra unei entuale evolutii nefavorabile, cu 24-72-96 de ore inaintea semnelor clinice, intr-o perioada cu posibilitati terapeutice majore.In aceeasi categorie mai pot fi incadrate:
- amoniemia (se decompenseaza in formele sere);
- proteinograma (hipoalbuminemia atragand atentia asupra unei suferinte chi hepatocelulare);
- urobilibgenul urinar;

- proba incarcarii cu apa (rar folosita).

Testele de diferentiere contureaza si mai bine diagnosticul pozitiv, permitand deseori si decelarea unor suferinte hepatocelulare chi, ignorate de bolnav:
a testele de disproteinemie curente (turbiditate la timol, de floculare la sulfat de zinc sau de cadmiu etc), ca si electroforeza proteinelor serice si imunograma, precizeaza si diferentiaza o hepatita cronica;
a testele de retentie (fosfataza alcalina, colesterolul total, gamma-glutamiltranspeptidaza, testul Jirgl) indeparteaza din discutie icterele
obstructi;
a testele de hemoliza (numarul de hematii, hematocritul si hemoglobina, numarul reticulocitelor si altele) infirma icterele hemolitice - numai in situatii particulare;
a testele de inflamatie (VSH, fib.rinemia, proteina C reactiva) permit diferentierea de orice componenta septica, hepatobiliara sau sistemica (septicemii, leptospiroze, pneumonii sere cu icter etc).
III. Cu valoare de diferentiere speciala amintim instigatia imagistica (ultrasonografia, tomografia computerizata, scintigrafia hepatica), care a inlocuit total la paroscopia exp oratoare si chiar examenul radiologie, cu sau fara substanta de contrast, deseori utile in precizarea diagnosticului.
IV. Testele de incadrare, de conturare a terenului pe care e-volueaza hepatita: glicemia, ureea si creatinina serice, radioscopia pulmonara etc. -impropriu considerate "de rutina-'.Intregul proces de diagnostic se desfasoara in etape, stiind ca infonnatia necesara se acumuleaza pe masura evolutiei bolii. Ca atare, este importanta esalonarea elementelor de diagnostic conform fazelor evoluti ale bolii (prezentat in tabelul nr. 28).
Diagnosticul unei hepatite acute este usor in formele comune. dar dificil in formele atipice, obligand la diagnostic diferential cu:
- hepatite cronice persistente, nutritionale cel mai adesea, sau mixte, cu expresie clinica atenuata sau intermitenta - prezentate in

tabelul nr. 29;

- icterele obstructi (in cazul formelor colestatice de hepatita virala, mai ales la persoane cu antecedente biliare) - prezentate in

tabelul nr. 30;

- formele sere, cu evolutie comatoasa. pot ridica probleme dificile de diagnostic diferential cu comele cirotice (tabelele nr. 31, 32 ).Toate aceste tabele ati au valoare statistica, orientativa, putand fi contrazise de datele unui anume caz particular.
Diagnosticul pozitiv si diferential este completat - pe masura evolutiei clinice -, nefiind posibil intotdeauna de la primul contact cu bolnavul. in aceste cazuri cea mai mare valoare o capata dinamica datelor clinice si de laborator, tendinta lor evolutiva spontana sau -uneori - in conditia terapeutica definitorie.

Diagnosticul etiologic parcurge doua etape:

a diagnosticul prezumtiv - in baza argumentelor epidemiologice, anamnestice si clinico-evoluti;
a diagnosticul de confirmare de laborator, prin cercetarea marke-rilor specifici fiecarui virus.
Confirmarea de laborator necesita o dotare tehnica deosebit de evoluata, inca inaccesibila in totalitate chiar si celor mai pretentioase laboratoare clinice.
Practic, in aceste conditii se poate gresi in doua directii:
- incercarea de a inrsa ordinea diagnosticului, punand pe primul rezultatele de laborator, a condus la solicitarea intregului set de teste de diagnostic virusologie oricand si in orice situatie, ducand printre altele si la o risipa nejustificata de reactivi - inca deosebit de costisitori;
- nu se coreleaza in masura Aecesara dinamica bolii cu markerii virali corespunzatori etapei evoluti, ceea ce naste erori importante.

Hepatita virala A - este sustinuta clinic pe caracterul sezonier, pe elemente epidemiologice (varsta tanara, contact sau focar) si pe durata scurta a fazelor clinice cu remisiune clinica rapida.
Se sustine pe disproteinemia importanta si precoce si pe depistarea anticorpilor specifici anti-A pe suport Ig.M. Dupa 3^1 luni apar si anticorpii Ig.G - care vor asigura imunitatea durabila.
Nu este necesara evidentierea antigenelor virale (prin imuno-microscopie electronica, tehnicile imun-enzimatica si radio-izotopica in fecale sau in sange), nici izolarea si cultivarea virusului, toate posibile dar extrem de dificile.
Hepatita virala B este suspectata pe date clinice si de laborator si confirmata prin tehnici specifice;
a Clinic - pe date epidemiologice (inoculare parenterala. contact sexual etc.) si evoluti (durate mai lungi ale fazelor clinice):
a Absenta disproteinemiei in perioada de stare;

a Evidentierea markerilor specifici virusului B:

- in perioada de stare a bolii acute: AgHBs. AgHBe si antiHBc de tip Ig.M;
- in covalescenta pot aparea suplimentar antiHBe si antiHBs:
- daca evolutia este favorabila, cu vindecare, vor disparea AgHbe si AgHBs putand persista antiHBc, cu aparitia Ig.G ce vor inlocui anticorpii de tip Ig.M;
- daca evolutia este catre o infectie persistenta, clinic si biologic activa, catre o forma cronica, se deceleaza persistenta AgHBs si AgHBe
(neobligatoriu), iar titrul antiHBc creste foarte mult (consecinta replicarii acti, persistente) de tip si IgM si Ig.G.
Concomitent se mai pot evidentia, cu tehnici speciale, ADN viral (tehnici de hibridare moleculara) si ADN-polimeraza. Prezenta antiHBe este posibila chiar in conditii de evolutie cronica, cu replicare activa virala.

Hepatita cu virus C este suspectata clinic pe istoricul ce confirma o manevra de inoculare prin transfuzie de sange sau a unor subproduse (rareori intrand in discutie si alte cai) si pe evolutia clinica mai lunga, fara tendinta rapida de remisiune. in absenta repetata a markerilor de hepatita B. in perioada acuta inca nu sunt posibile la noi, in conditiile obisnuite, testele serologice sau virusologice,

- testele ELISA. Primul test, introdus prin anul 1989, evidentiaza anticorpii anti-C100_3, o proteina recombinata de tip structural (din regiunea non-codanta NS4 a genomului viral). Fiabilitatea relativ mica (sub 80%, este cu mult depasita de testele actuale de generatia a III-a, ce pun in evidenta anticorpii anti-proteina C. 22 si C. 33, cu fiabilitate peste 95% (trusele comercializate sunt ELISA 3.0 HCV -Ortho Diagnostic Systems, MONOLISA anti-HCV Sanofi Pasteur, HCV-EIA 3.0 Abbott si MUREX anti-HCV);
- testele RIBA 1,2, si 3 (Recombinant Immunoblot Assay) de tip Westernblot (sunt comercializate trusele RIBA 3.0 HCV SIA Ortho Diagnostic Systems, MATRIX HCV 3.0 Abbott Diagnostics, DECISCAN HCV Sanofi-Pasteur. WESTERNBLOT HCV Murex Diagnostics si INNO-LIA III Innogenetics).In Franta se recurge la doua determinari ELISA diferite. Confirmarea este acceptata daca ambele dau rezultat pozitiv. Daca rezultatele sunt discordante, se va recurge la un test de validare RIBA 3. Daca dubiul persista, se va recurge la tehnicile de depistare a ARN viral. Prezenta ARN viral echivaleaza cu o replicare virala acuta.
Cercetarea ARN HCV recurge la tehnici de amplificare de tip PCR (Polymerase chain reaction) si NASBA (Nucleic acid sequence based amplification) - ultima recent lansata de firma Organon Teknika -sau la tehnici de hibridare ARN pe suport solid urmat de amplificarea semnalului obtinut (metoda comercializata de firma Chiron Diagnostics sub numele de Quantiplex HCV RNA). Metoda are o sensibilitate inferioara tehnicilor precedente (cea. 70%).

Indicatiile clinice pentru cercetarea ARN viral sunt:

a diagnostic serologic discordant sau dubios;
a diagnosticul unei hepatite acute seronegati (posibil inaintea seroconrsiei);
a diagnosticul unei hepatite cronice seronegati - in special la imunodeprimati sau la hemodializati;
a la pacienti cu serologie pozitiva, dar fara sindrom manifest de citoliza (ALT repetat normale);
a la nou-nascutii din mame seropoziti (pentru precizarea starii de infectie);
a pentru aprecierea raspunsului la tratamentul cu interferon al-pha, in cazul hepatitelor cronice HCV. in aceste cazuri sunt indicate metodele cantitati, in masura sa ofere indicatii asupra diminuarii sau stoparii replicarii virale (prin tehnica ,ADN branche", Quantifkex HCV RNA Chiron) sau tehnicile PCR cantitati - Amplicor HCV Monitor, furnizata de Roche Diagnostic Systems si NASBA HCV cantitati - Organon Teknika.
Diagnosticul virusologie de finete nu se limiteaza la confirmarea etiologiei, la precizarea stadiului activ, de replicare virala, ci permite si precizarea genotipului viral in cauza, oferind astfel indicatii asupra sanselor terapeutice (in cazul infectiilor cronic evoluti). Genotiparea este posibila atat prin tehnici de amplificare a ARN (de tip PCR, imaginate de Okamoto - tehnica Inno-LiPa) cat si serologic, prin anticorpi contra unor epitopi specifici fiecarui genotip (metoda lansata recent de Murex HCV Serotyping Assay).

Hepatita cu virus D trebuie cercetata numai la pacientii ce demonstreaza existenta in circulatie a AgHBs.
Este posibila diferentierea coinfectiei B + D de de suprainfectia D la un anterior infectat B.
Clinic, coinfectia este sugerata de evolutia relativ sera, posibil fulminanta sau cu doua momente distincte de citoliza la un pacient cu markeri de infectie recen (antiHBc de tip Ig.M. prezenta AgHBe).In acest caz se pot depista anticorpii specifici anti-Delta de tip Ig.M.
Suprainfectia D este clinic suspectata ori de cate ori pacientii cunoscuti cu infectia B in antecedente (portaj asimptomatic, convalescent sau portaj cronic posl hepatita acuta, hepatita cronica etc.) sufera un puseu acut citolitic, tradus prin semne de boala acuta sau prin decompensarea statusului anterior. La acesti bolnavi se gasesc antiHBc de tip Ig.G (care confirma infectia che), lipsind antiHBc pe suport Ig.M. alaturi de antilID de tip Ig.M.In ambele cazuri exista in circulatie antigen Delta.
Hepatita cronica B + D se diagnosticheaza serologic prin existenta Ig.M anti-Delta in absenta antigenului Delta in circulatie.
Este posibila si depistarea ARN Delta in circulatie, aceasta consfiintind existenta replicarii virale.
Hepatita E este suspectata clinic doar in caz de epidemie hidrica, diagnosticul fiind practic imposibil in cazuri sporadice. in aceste situatii, doar infirmarea repetata a markerilor HVA poate sugera o hepatita E. Confirmarea serologica nu este posibila in perioada evolutiei acute, ci doar la cateva saptamani, in convalescenta. S-a reusit elaborarea unor teste ce evidentiaza anticorpii specifici impotriva unor regiuni distincte din genomul viral: anti-ORF.2 si anti-ORF.3. Sensibilitatea pare redusa; testele nu sunt poziti in toate cazurile de hepatita E.
Nu exista inca posibilitatea detectarii suportului de Ig.M al anticorpilor specifici.
Folosirea proteinelor recombinante detecteaza anticorpii specifici pe o durata mai lunga dupa boala.