Definitie
Diareea calatorilor este o boala acuta plurietiologica, autolimitanta si caracterizata prin tulburari de tranzit, de obicei neinsotite si de alte manifestari de boala generala, produsa prin infectia pasagera a tubului digestiv cu germeni pentru care organismul in cauza nu poseda suficiente capacitati de aparare locala (in special de ordin biologic). De cele mai multe ori este cazul unor germeni nepatogeni sau slab patogeni pentru care nu exista "imunitate la poarta de intrare".

Epidemiologie

Este caracteristic faptul ca aceasta boala survine la persoane straine in arealul de circulatie a germenilor in cauza - adica afecteaza diferite persoane pe timpul calatoriilor sau al unor sejururi ce mai lungi in alte zone geografice.
Dupa cum se subliniaza de catre unii autori, fara a fi nici cea mai frecventa si nici cea mai gra boala din timpul unei calatorii, este cu siguranta cea care strica buna dispozitie sau bunul mers al programului, atat cat sa ramana in amintirea pacientului pentru totdeauna.
Determina cazuri sporadice, nu capata niciodata caracter epidemic sau in focare (situatie ce ar intra in conceptul de toxiinfectii alimentare sau al altor imbolnaviri specifice).
Studii epidemiologice impresionante prin intinderea si numarul pacientilor au evidentiat trei factori cu rol determinant:
1. Arealul geografic de destinatie a deplasarii. Conform acestor studii s-au conturat mai multe zone de risc de imbolnavire:
- riscul cel mai mare se inregistreaza in tarile Americii latine (risc intre 20 si peste 50%). in tarile din Asia si Orientul Mijlociu (risc intre 21 si 57%) si din Africa (36 pana la 62% risc de infectie):
- risc mediu (intre Io si 20%) se inregistreaza in unele tari ale Europei de Sud-Est, Israel si in cate insule din Marea Caraibelor;
- cel mai mic risc-in tari cu grad mare de dezvoltare socio-economica (Canada, SUA, Europa de Vest si Nord) cu risc mai mic de 8%.
2. Zona geogrqfica de prouenienta a persoanei in cauza. Astfel, cu ocazia unei conferinte internationale tinute la Teheran, in 1968 s-a obsert:
- participantii proveniti din Europa de Nord si SUA au inregistrat rata cea mai mare de imbolnaviri (36%):
- participantii din tari in curs de dezvoltare au avut mai putine imbolnaviri (8%);

- localnicii (din alte zone ale Iranului) doar 2%.

3. Anumite tipuri de alimente - in special cele consumate fara preparare termica sau prin consum de apa potabila locala. Cele mai multe cazuri de imbolnavire s-au descris dupa consumul de vegetale si fructe crude (inclusiv cele spalate corect, dar cu apa locala), carne si moluste fara preparare termica, lapte nepasteurizat.
Numarul cel mai mic de cazuri a aparut dupa mese luate in cadru familial (pregatite de gazde), iar cele mai multe dupa consumul de strada sau de la bufetele de strada.
Lipsite de risc s-au dovedit bauturile imbuteliate industrial (apa carbonatata, sucuri de fructe gazeilicate), berea, vinul, ca si cafeaua fierbinte sau ceaiul fierbinte.
Apa locala nu a dat imbolnaviri daca a fost consumata fiarta si racita sau dupa retratare cu clor.
Boala a aparut si la persoane care au mai facut astfel de deplasari in aceeasi zona in trecutul lor. ceea ce atrage atentia asupra pierderii rezistentei - daca aceasta ar fi aparut in antecedente.

Etiologie
Desi boala este cunoscuta inca din antichitate (lucrarile lui Hipocratc amintind de astfel de cazuri in randurile ostirilor) si chiar si din Biblie, primele eluari etiologice au aparui recent, in urma lucrarilor ample ale lui Kean (1950). care au condus mai tarziu la recunoasterea ETEC (Escherichia Coli Entero Toxigen).
Agentii patogeni izolati de la astfel de cazuri clinice ureaza in tabelul nr. 22.

Se impun cate precizari:

- etiologia riaza cu rsta pacientului, diferind mult de la copii la batrani:

- exista mari riatii geografice (unele trecute in tabel):

- in cea. 40% din cazuri nu s-a reusit izolarea niciunui agent patogen, fara a infima insa diagnosticul (sustinut de datele clinice si epidemiologice).
Trebuie subliniat faptul ca intr-o mare proportie de cazuri (15% in Mexic si peste 30% in Thailanda) s-au izolat mai multi agenti patogeni de la acelasi bolnav, cu probabilitatea ca cel putin unul dintre acestia a determinat boala.

loul clinic

Cu caracter definitoriu, semnul clinic principal este numarul mai mare de scaune intr-o zi (cel putin 2-4) sau. raportat la ritmul normal al fiecarui pacient, dublarea acestuia in 24 de ore. Numarul real de scaune poate atinge si 10-l5 pe zi. Scaunele mai frecvente sunt obisnuit insotite si de dureri abdominale, uneori crampe ecuatorii.
Prin diaree se subintelege acea consistenta a bolului fecal care permite ca acesta sa ia forma sului continator. Cel mai frecvent scaunele sunt apoase sau usor pastoase.
Boala apare dupa 3-5 zile de la sosirea in zona si se opreste dupa 3-5 zile, desi poate dura uneori toata perioada sejurului.
Rareori (2-l0%), pe langa diaree pot aparea si alte semne digestive (greata si voma), astenie si chiar febra moderata. in diverse raportari mai ureaza eliminarile excesive de gaze, frisonete. cefalee si chiar artralgii sau dureri lombare.
Aspectul sanghinolent al scaunelor este posibil. in special in cazul Shigellelor. dar nu numai.
Severitatea imbolnavirii este usoara sau medie, rareori necesitand spitalizare si neinregistrandu-se decese.

TratamentIn functie de severitatea cazurilor si cu cat mai devreme cu atat mai bine, tratamentul imbina masurile igieno-dietetice. prezentate in modulul precedent, cu masuri terapeutice medicamentoase.In cazurile usoare si medii se recomanda o medicatie ce incetineste motilitatea intestinala (t-ra opii, picaturi de Belladona, pic. Davila. Codeina si chiar Loperamid). in imensa majoritate a cazurilor aceslea amelioreaza suferinta si scurteaza substantial evolutia bolii.
Cu mult succes s-au folosit pansamentele intestinale pe baza de bismut coloidal sau oxichinoleine halogenate (Saprosan).In cazurile mai severe si in cele rezistente la aceste masuri se recurge la antibiotice, fie ca monoterapie, fie in asociere cu medicatia precedenta. in literatura exista multiple studii care atesta eficacitatea unor diverse preparate, mai ales resorbabile din intestin (Cotimoxazol, Ciprofloxacina, Negram, tetracicline) si mai mica a Furazolidonului -neresorbabil. Durata terapiei este apreciata in functie de evolutie, fiind in medie de 3-4 zile.

Profilaxie
La modul teoretic, ar putea intra in discutie patru tipuri de masuri:
1 - evitarea consumului de alimente si apa cu risc de ajl contaminate. Este dificil ca masura sa fie respectata in toate cazurile si pe
toata durata sejurului. in principal, recomandarile se refera la:
- evitarea consumului de alimente oferite de negustori ambulanti pe strazi sau in puncte de desfacere improvizate;
-evitarea apei locale, a cuburilor de gheata etc, fiind preferate cafeaua si ceaiul sterilizate prin fierbere, apa gazoasa (cu un pH in jur de 4 sau 5 cu activitate antibacteriana dovedita), bauturile preparate industrial si pasteurizate etc;
- un control constient al preparatelor puse in consum, in cunostinta de faptul ca o parte dintre ele comporta risc de imbolnavire (fructe si vegetale crude, nedecojite. preparate nepasteurizate din lapte, preparate din carne neprelucrata termic etc.) si evitarea consumarii acestora.In final, acestea sunt cele mai convenabile, atat pentru ca nu angajeaza costuri suplimentare dar, mai ales, pentru ca nu adauga factori de risc de degradare a starii de sanatate prin efecte adverse sau alte mecanisme.

2 - chimioprqfilaxie cu antibiotice diverse

Numeroase studii efectuate in diverse ocazii au at eficienta unor antibiotice orale, administrate pe toata durata expunerii la risc de infectie. Au fost folosite Neomicina, Streptomicina, Doxiciclina, Norfloxacina, Ciprofloxacina, Mecilinam, Bicozamycina, Cotrimoxazolul si chiar sulfamide simple (Ftalilsulfatiazolul) sau Trimetoprim singur. Rezultatele au fost in mare masura contradictorii, cu riatii mari de eficienta, cel mai mult dependente de doze si de ritmul de administrare.
Administrarea indelungata a determinat atat o rata importanta de efecte adverse, mai ales dupa Doxiciclina si Cotrimoxazol, cat si inducerea, sub presiunea antibioticelor, a unei rezistente nedorite la antibiotice din partea florei digestive. Aceste doua inconveniente au mai redus din elanul celor ce recomanda neconditionat acest tip de protectie. Mai mult. sunt destui autori care sustin ca este mai bine sa tratezi cate zile o boala instalata, in general usoara si rapid curabila, decat sa determini accidente majore alergice sau infectioase cu germeni rezistenti.
3 -folosirea altor medicatii
Au fost destul de mult folosite preparatele amintite de bismut si oxichinoleinele halogenate. Beneficiul, desi real. nu a justificat riscurile de efecte adverse (in special nervoase).In acelasi context sunt amintite preparatele biologice, cu flora nepatogena liofilizata (preparate de Lactobacillus, de Streptococcus Jaecium, deBacUlus subtilis, de Sacnaromyces boulardietc). Nu au dovedit eficienta scontata, fiind mult mai convenabile terapeutic decat profilactic.
4 - imunizarea acti sau pasiIn ciuda numeroaselor cercetari nu s-a reusit inca un preparat convenabil. Pana in prezent s-au facut incercari de a prepara formule de imunizare diverse:
- elaborarea unui ccin cu tulpini nepatogene de ETEC, cel mai frecvent implicat;
- ccin antiholeric oral sau numai componenta B a toxinei holerice -care are acelasi tip de actiune cu toxina ETEC;
- administrarea de anticorpi anti-ETEC extrasi din colostrum. Nici unul dintre acestea nu a putut fi aplicat din cauza eficientei
nesatisfacatoare.