Difteria este o boalA infectioasA produsA de Corynebacterium diph-theriae, care se multiplicA la poarta de intrare, provocAnd aparitia de false membrane; in acelasi timp elibereazA o exotoxinA foarte putemicA care se difuzeazA In organism, provocAnd fenomene toxice generale.

Etiologie

C. diphtheriae este un bacil Gram-pozitiv, cu capete ingrosate ca o mAciucA, unde se evidentiazA granidatiile metacromatice Babes-ISmst. Bacilii se dispun caracterisAc in litere chinezesti; sunt imobili si nu fac spori.
DupA caracterele de culturA si biochimice se diferentiazA 3 tipuri de bacili difterici diferiA: gravis, intermedius si mitts. Cele mai severe epidemii le provoacA tipul gravis.
ExotoxinA diftericA, produsA de bacilul difteric, in vitro si in vivo, reprezintA cea mai importantA caracteristicA a sa. Ea blocheazA irever-sibil proteinele din celulele sensibile si de asemeni relizeazA fenome-nele de degenerescentA din miocard, din sistemul nervAs si rinichi. Se diferentiazA tulpini extrem de toxigene, slab toxigene si netoxigene (nevirulente).
Tulpinile nevirulente de bacili difterici pot deveni toxigene prin actiunea fagilor specifici [inducerea toxigenezei), acest fapt avAnd o importantA epidemiologicA deosebitA.
Epidemiologie
RAspAndirea bacililor difterici este extrem de mare pe intreg globul. In regiunile tropicale dominA infectiile inaparente si cutanate, iar in regiunile temperate dominA angina si crupul difteric sever.
Omul (bolnav sau purtAtor) este singurul rezervor de C. diphtheriae.
Transmiterea se face prin contact direct (picAturi PfiAgge) sau indi-rect prin obiecte contaminate. In mod cu totul excepAonal transmiterea se poate face si pe cale digestivA (lapte contaminat).
Receptivitate si imunitate: copin nAscuti din mame imune pAstreazA o imunitate pasivA, timp de 4-6 luni. Imunitatea dupA boalA nu se obtine in mod constant sau nu este persistentA. Din acest motiv este necesarA imunizarea activA (inclusiv a fostilor bolnavi). Starea de imunitate depinde de prezenta si titrul anticorpilor antitoxici difterici -titrul minim necesar protector fiind de 0,03 UAI/mL de ser.

Tablou clinic

Perioada de incubatie este in medie de 2-4 zile, cu limite intre 1 si 6 zile.

ManifestAri cllnice. ManifestArile difteriei depind de localizarea infectiei, imunizArile din antecedente, manifestArile de tip sistemic. ManifestArile se clasificA in functle de localizarea falselor membrane:

(1) - nazalA

(2) - faringoamigdalianA

(3) - laringianA

(4) - cutanatA

(5) - conjuctivalA

(6) - anogenitalA
Se pot asocia in evolutie mai multe zone anatomice afectate.
Difteria nazalA se aseamAnA initial cu rAceala comunA.
Treptat, secretiile nazale devin mucopurulente si serosanghinolente. Intr-un interval relativ scurt de timp apar eroziuni ale narinelor si ale buzei superioare, care ulterior se acoperA de false membrane. Febra este prezenta, dar de obicei micA.
Difteria nazalA este relativ rarA, apare mai ales la copii si se carac-terizeazA printr-o evolutie relativ blAndA (absorbtia toxinei este redusA la nivelul mucoasei nazale).
Difteria faringoamigdalianA sau angina diftericA este cea mai frecventA localizare la copil.
Debutul este insidios cu stare generalA mediocrA ("stare de rAu"), febra relativ micA nu depAseste 38"C (subfebrA), durere moderatA la deglutitie.
In urmAtoarele 2-3 zile se formeazA membrane la nivel amigdalian. CaracteristicA este extensia lor rapidA astfei cA in scurt timp acoperA in intregime amigdalele, pilierii anteriori si posteriori, lueta, mucoasa pala-tinA moale si peretele faringian posterior.
Falsele membrane au o culoare alb-gAlbuie, lucioase, de consistentA crescutA (ca "soriciul") si extrem de aderente la urile profunde, neputAnd fi detasate. DacA se tenteazA detasarea, in locul lor apar zone ulcerate cu sAngerare importantA, dar se refac foarte repede.
Toate aceste fenomene sunt insotite de importante adenopatii late-rocervicale, realizAndu-se un alt aspect caracterisAc, "gAtulproconsular".
Febra nu depAseste 38AC, predominA manifestArile cardiovasculare si renale.
Evolutia depinde in mare masurA de complicatiile cardiovasculare (in sAptAmAna a 2-a si a 3-a de boalA) si de cele nervoase (intre sAptamAna a 3-a si a 7-a de boalA), apArute datoritA absorbtiei sistemice a toxinei.

Difteria laringianA apare ca urmare a extinderii falselor membrane in cadrul difteriei faringoamigdaliene. In mod cu totul excepAonal poate sA aparA ca o manifestare primarA a difteriei.
CaracterisAc pentru acest tip de difterie este perioada de stare care se desfAsoarA rapid in 3 etape principale: disfonicA, dispneicA si asfixicA.

In formele severe se poate produce extinderea rapidA a falselor mem-brane de la laringe la trahee si bronhii.
Difteria cutanatA este comunA in tArile calde reprezentAnd, de altfei, una dintre formele de transmitere a bolii de lapersoanA lapersoanA.
Difteria conjuctivalA si anogenitalA apare rareori sub forma unor leziuni ulcerative insotite de false membrane.

Complicatiile difteriei sunt reprezentate de:

- Complicatiile cardiovasculare: miocardita precoce si tardivA.
- Complicatiile nervoase: nevrita (afectarea nervilor cranieni sau a nervilor periferici), paralizia vAlului palatin, paralizii oculare, paralizia diafrAgmului, paralizie de tip ascendent, asemAnAtoare sindromului Guillain Barre.
Diagnosticul pozitiv rapid este esential in difterie din cauza nece-sitAtli administrArii de urgentA a serului antidifteric.
Examenul bacteriologic este elementul de certitudine care con-firmA diagnosticul de difterie. RecoltArile de produse patologice se fac din faringe, din nas si din orice altA zonA cu secretii patologice.
Tehnicile sunt deosebite si presupun efectuarea de frotiuri si insAmAntarea pe medii speciale pe care, dupA incubatia de 24 de ore la 37AC, se dezvoltA colonii caracteristice. Pentru silirea caracteru-lui de patogenitate a bacilului difterie, deci toxigeneza, se utilizeazA inocularea la cobai sau testul Elek-Ouchterolny-Frobisher (preeipitare in ser).
Pentru un diagnostic rapid s-a incercat testul cu anticorpi fluo-rescenti si testul de aglutinare pe lamA.

Tratamentul difteriei

Tratamentul difteriei se practica obligatoriu numai in sectii spe-cializate si in condiAi de izolare.
Serul antidifteric (antltoxina diftericA) reprezintA medicatia esentialA in difterie, singura capabilA sA neutralizeze toxina diftericA liberA, cir-culantA. Serul antidifteric nu are efect asupra toxinei difterice fixatA deja pe celulele pentru care are afinitate. EsentialA este administrarea serului in primele 72 de ore de la debutul bolii.

Dozele sunt individualizate astfei:

- angina diftericA si difteria laringianA: 20.000-40.000 AI;

- difteria nasofaringianA: 40.000-60.000 UI;

- boalA severA, extensivA, surprinsA dupA 72 de ore de evolutie: 80.000-l00.000 UI.
Pentru neutralizarea rapidA a toxinei se preferA calea IV (pentru 1/3-l/4 din cantitatea totalA de ser, restul IM). Serul antidifteric, care se administreazA IV, se dilueazA in proportie de 1/20 in solutie fiziologicA, iar administrarea se face lent (luAndu-se toate mAsurile necesare in cazul administrArii serului eterolog). DupA 7 zile de la aplicarea serului se administreazA obligatoriu anatoxina diftericA. Tratamentul antimicrobian se aplicA pentru sterilizarea organismului de bacilii difteriei. Se utilizeazA:
- eritromicina oral (atunci cAnd este posibil): 30-40 mg/kg (maxim 2 g/zi) timp de 14 zile, sau
- penicilina G: 100.000- 150.000 Ul/kg/zi, timp de 14 zile. Tratamentul antimicrobian nu Substitute antitoxina (serul antidifberiej. PurtAtorii de bacili difteriei se trateazA cu eritromicina sau penicilina
G timp de 7-l0 zile.

ProAlcucia speeificA se practica prin imunizarea activA cu anatoxina diftericA, singura mAsurA eficace cu care se poate obtine eradicarea bolii.
Schema de administrare a vaccinului antidifteric in RomAnia este prezentatA la modulul "ccinuri si imunoglobuline".