Definitie
Este o boala acuta infectioasa si foarte contagioasa comuna animalelor si omului, produsa de Coxiella burnelii si caracterizata printr-o evolutie autolimitanta cu febra si manifestari de tip pneumonie si imunitate durabila dupa vindecare. Exista si forme evoluti cronice granulomatoase (hepatite, endocardite).

Etiologie

Coxiella burnetii constituie un gen separat in familia Rickettsia din ordinul Rickettsiales. Se deosebeste de celelalte rickettsii prin mai multe caractere biologice:

- se multiplica in fagolizozomii celulelor gazda;

- prezinta variatii de virulenta: din "faza I" - prezenta in infectia naturala pe gazde animale sau umane, poate trece in "faza a II-a" -in urma pasajelor repetate pe ou embrionat;
- rezistenta mai mare in mediu si la agentii dezinfectanti, neavand nevoie de ctori pentru a se trasmite de la o gazda la alta;
- poate reproduce infectie experimentala la soareci si la cobai.

Epidemiologie
Febra Q este endemica (prin rezervorul animal) si raspandita pe tot globul. A fost descrisa prima data in Australia, prima denumire propusa fiind "febra de Queensland". Apare la om sub forma sporadica, dar mai ales de mici izbucniri epidemice in randul personalului in contact cu animalele bolna (caracter dominant de boala profesionala).
Rezervorul de infectie este animal. Au fost identificate aproximativ 80 de specii animale si de pasari, ce pot face si transmite boala. intre acestea, cel mai mare rol epidemiologie il au vitele mari (bovine, cabaline, ovine, caprine etc), dar si o suma de rozatoare salbatice, caini si pisici.
Capusele care paraziteaza animalele bolna vor face la randul lor infectii persistente [Ixodes, Haemophusalis, Ambblyomma) adaugandu-se astfel rezervorului natural animal, si cu posibilitate de a transmite infectia de la un animal la altul. intr-un sistem paralel si neobligatoriu de proare a bolii la animale.
Calea de transmitere a infectiei la om este directa, nu necesita ctori

Au fost probate mai multe cai posibile:

- aerogena - cea mai frecnta, prin inhalarea prafului purtator de germeni in suspensie. Acestia provin din dejecte, dar mai ales din sangele expus liber - cazul lochiilor si singerarilor la nasteri si al sacrificarilor in spatii inchise. Aceasta cale este acceptata in cazurile de imbolnavire a personalului in grajduri, abatoare, industria lanii si pieilor. in laboratoare de cercetare etc;
- digestiva - prin ingestia unor produse contaminate secundar sau primar (lapte de la animalele bolna consumat crud -nepasteurizat sau nefiert. sau a produselor lactate - branza, lapte batut, smantana, unt etc.
Exceptional, s-au descris cazuri de transmitere interumana prin transfuzii de sange sau aerogen.
Receptivitatea este generala. Se apreciaza ca in toata scara animala, omul este animalul cel mai sensibil la infectia cu Coxiella burnetii, in asemenea masura incat cazul de boala umana este adeseori relator pentru focarul necunoscut de infectie la animale.

Patogenie

Dupa inhalare. Coxiellele se multiplica in plamani unde vor dezvolta de altfel si leziuni inflamatorii consecuti, de unde se pot apoi distribui in tot organismul, cu afectare viscerala.
Spre deosebire de infectia cu rickettsii, nu se dezvolta leziuni vasculare endoteliale, desi este posibila multiplicarea in endotelii alaturi de alte celule (miocardice, hepatice).

Tabloul clinic

Forma clinica cea mai frecnta este infectia inaparenta, decelabila retroactiv pe argumente epidemiologice si serologice.
Proportia acesteia fata de boala clinic manifesta este in medie de 20-30/1.
Forma de boala acuta febrila nediferentiata cu evolutie autolimitanta se situeaza, ca frecnta, pe locul 2, fiind considerata cea mai frecnta manifestare clinica de infectie. Are o durata de cateva zile, evolutia fiind benigna, asemanatoare virozelor respiratorii. Diagnosticul este posibil pe date epidemiologice si de laborator, datele clinice fiind nespecifice.
Infectia acuta sau boala propriu-zisa, cel mai bine cunoscuta: desi evolueaza autolimitant, aceasta este mai lunga si de seritate mai mare:
- incubatia se situeaza intre 2 si 3 saptamani:
- debuteaza febril si se manifesta in principal prin semne de afectare respiratorie (tuse seaca, dispnee. dureri toracice) si generale - cu mialgii difuze, cefalee, astenie si ameteli, fatigabilitate si transpiratii la eforturi mici;
- evolutia se mentine febrila, timp de 14-21 de zile in absenta tratamentului etiologic, cu un declin lent catre convalescenta:
- examenul obiectiv este destul de sarac - evidentiind semne discrete pulmonare (submatitate, scaderea murmurului cular). Uneori se gaseste o hepatomegalie cu sindrom moderat de citoliza, dar fara icter, si - mult mai rar, tahicardie, semne stetacustice cardiace de pericardita (frecatura) sau tulburari de ritm. Ocazional, pot aparea semne de afectare meningocerebrala (sindrom meningean, modificari de senzoriu si - exceptional - semne neurologice). Nu exista exantem;
- instigatia complementara este in masura sa probeze afectarea viscerala;
- radiologie, se pune in evidenta un lou de pneumonie interstitiala, cu opacitati de tip subcostal, difuze, asemanate cu "aspectul de geam mat", uneori multiple sau bilaterale si persistente mult dupa remisiunea clinica a bolnavului. Mult mai rar, s-au descris si aspecte de condensare de tip alolar.
- se pot depista tulburari de hematoza, cu scaderea presiunii partiale a oxigenului si cresterea C02;
- traseul ECG poate pune in evidenta perturbari de conducere si de complex QRS sau ST, mult mai frecnt decat expresia clinica a afectarii cardiace.
Infectia cronica este rara, probabil favorizata de scaderea capacitatii de aparare a organismului, fapt ce permite persistenta coxiellei intracelular in mioendocard sau ficat. Se va ajunge la louri de hepatita cronica granulomatoasa si miocardopatie cronica sau endocardita subacuta.

Diagnosticul acestor afectari cronice se sprijina pe:

- hepatomegalie sensibila, anicterica, histologic fiind vorba de leziuni difuze de tip granulomatos si celule multinucleate sincitiale. cu evidentierea antigenelor de coxiella prin imunofluorecenta si se-rodiagnostic pozitiv;
- evolutie febrila moderata, dar prelungita, la o persoana cu leziuni valvulare cicatriciale. anemie hiporegenerativa, hepatosplenomegalie, sindrom inflamator intens si hemoculturi persistent negati. Ecocardiografic pot fi vizualizate getatii valvulare, iar serologia este pozitiva pentru Coxiella.

Diagnosticul pozitiv

Se sprijina pe argumentele epidemiologice si clince prezentate, in special aspectul radiologie fiind deosebit de sugestiv (aspectul de geam mat sau existenta mai multor focare uni sau bilaterale).
Laboratorul clinic nu aduce elemente semnificati de sprijin (VSH moderat crescuta - si foarte mare in infectia cronica - cazul endocarditei. leucograma putin modificata; uneori, un sindrom moderat de citoliza cu hepatosplenomegalie - ceea ce obliga in continuare la un diagnostic diferential riguros cu toate hepatitele cronice etc).
Laboratorul bacteriologic este in masura sa confirme diagnosticul prin:
- izolarea germenului {Coxiella poate fi cultivata, ca si rickettsiile, prin insamantarea sangelui bolnavului pe ou embrionat sau intra-peritoneal la cobaiul mascul);
- serologic. prin reactii specifice cu antigen de Coxiella {nu exista antigene cross-reacting cu cele de proteus vulgaris. astfel ca nu se poate face si Weil-Felix). Se recurge la:
a reactia de fixare a complementului in dinamica, pe doua prelevate la un interval de doua saptamani. Reactia se lucreaza cu un antigen atenuai de Coxiella cultivata in serie pe ou embrionat, slab patogena (de faza II), din ratiuni de protectie a operatorului. Semnificativa pentru diagnostic este cresterea de cel putin 4 ori a titrului de anticorpi intre cele doua determinari. Sensibilitatea este mai mica. astfel ca pentru un diagnostic mai fiabil, cum se impune in cazul endocarditelor, se va lucra cu antigene de faza I. Se mai pot face in ultimul timp si:
a reactia de hemaglutinare pasiva;

a ELISA;

a testul imunojluorescentei indirecte - toate cu sensibilitate superioara;
a intradermoreactia cu antigen de Coxiella - valoare de diagnostic retroactiv, clasic folosita, nu este de actualitate.

Diagnosticul diferential

La debut trebuie avute in dere toate bolile acute febrile infectioase, in functie de sezon (viroze respiratorii, streptococii, gripa etc). Odata cu constituirea sindromului respirator se impune diferentierea de alte tipuri de pneumonii acute si cronice, dar si cu alte tipuri de pneumopatii mai rare (sarcoidoza, pneumocistoza, tuberculoza miliara la debut, neoplazii, serozite. etc).
Afectarea hepatica obliga la diagnosticul diferential cu toate tipurile de hepatite cronice si ciroze (postinfectioase, etanolice etc.) prin datele de laborator.
Afectarea cardiaca trebuie diferentiata de celelalte tipuri etiologice de endocardite subacute, in special din categoria cu hemoculturi negati. Una dintre cele mai frecnte posibilitati de diagnostic diferential este proba terapeutica, Coxiella burnetii nefiind sensibila la actiunea betalactamineor (obisnuit folosite in dirse scheme asociate in tratamentul endocarditelor).

Tratamentul
Este in principal etiotrop. in cazurile de infectii acute cu afectare pulmonara se va administra de electie Tetraciclina p.o. (2-2,5 g/zi timp de 7-l0 zile), entual Doxiciclina - mai bine tolerata, in doze de 200 mg, apoi cate 100 mg din ziua a 2-a, pe aceeasi durata. Cazurile de intoleranta pot primi Cloramfenicol in doze de 3 g/zi sau Cotrimoxazol cate doua cp la 12 ore. fluorochinolone (2 cp/zi p.o) sau Rifampicina (in doze de 600 mg/zi), toate pe aceeasi durata.
Endocarditele necesita un tratament de lunga durata (obisnuit mai multe luni. chiar ani), cu o terapie asociata de tip Tetraciclina cu Cotrimoxazol sau cu o fluorochinolona sau cu Rifampicina. Eficienta terapeutica va fi controlata periodic prin evolutia sindromului inflamator si biochimic, precum si imagistic (eco-cardiografic). atat in cursul tratamentului cat si dupa intrerupere pe o perioada intre 6 si 24 de luni.In caz de esec terapeutic se impune o solutie chirurgicala.
Tratamentulpatogenic este necesar foarte rar - cand se va recurge la antiinflamatoare nesteroidiene, antitusi, entual la o terapie depletiva blanda, prin diuretice de ansa (in cazuri de tendinta la retentie hidrosalina).

Profilaxia

Pentru personalul expus la risc profesional se recurge la un instructaj riguros de protectie a muncii si entual la vaccinare (cu un vaccin total, inactivat - intens reactogen, putand aa reactii post vaccinale sere). Controlul starii de sanatate al animalelor nu are eficienta dorita, putand evolua - cel mai frecnt - infraclinic.
Pe aceeasi linie se recomanda si masuri de educatie privind consumul laptelui numai dupa fierbere sau pasteurizare.
Cazul de boala umana se spitalizeaza obligatoriu (boala din grupa A, cu declarare nominala), iar in focar se va efectua o testare serologica a celorlalte persoane pentru confirmarea numarului real de imbolnaviri (majoritatea inaparente) in derea tratamentului antibiotic corespunzator.