Definitie
Febra tifoida este o boala infectioasa si contagioasa specific umana, determinata de Salmonella typhi (si unele Salmonelle paratyphS, si caracterizata printr-o evolutie autolimitanta cu febra, manifestari digestive corespunzand unor leziuni intestinale specifice, exantem particular si risc de complicatii potential letale. Boala lasa imunitate durabila.
Este cunoscuta la noi si sub numele popular de "lingoare".

Etiologie
Salmonella typhi a {ost identificata ca agent al febrei tifoide in 1884 de catre Gaffkey. Face parte din familia Enterobacteriaceae, genul Salmonella (alaturi de peste 2600 de alte specii).
Este un bacii Gram negativ, aerob, mobil prin prezenta unor cili peritrihi. Creste usor pe medii uzuale. Demonstreaza anumite caractere fermenta-tlve specifice (fermenteaza glucoza, dar nu si lactoza, produce H2.S). Cuprinde mal multe antigene structurale, utile in identificarea sa de laborator:

- antigenul somatic O;

- antigenul flagelar H;
- antigenul (de rulenta) situat in exterior, avand rol si in rezistenta fata de mijloacele de aparare ale organismului.
Rezistenta in mediu este mare - supraetuieste in apa si pe sol luni de zile (mai ales la uscaciune si la adapost de lumina si caldura); la 60 de grade moare in 20 de minute. Este sensibila la actiunea anlisep-ticelor uzuale.

Epidemiologie
Boala este cunoscuta pe tot globul si apare sub forma sporadica si, mai rar, endemo-epidemic.
Morbiditatea a scazut semnificativ, in SUA atingand 0.2/100.000 persoane, (aproape exclusiv cazuri de import), in Anglia la fel; la noi s-au inregistrat in 1986 doar 68 de cazuri confirmate, fiind in continuare in scadere.

Este o boala cu circulatie sezoniera (vara-toarnna, cand apar oportunitatile de transmitere fecal-orala).
Sursa de injectie este strict umana, reprezentata de bolna si in special de purtatorii de germeni (covalescenti si permanenti), cei mai multi fiind insa necunoscuti. Acestia elimina germenii fecal (prin portaj hepatobiliar), mai rar prin urina (prin pielonefrite cronice tifice) sau
prin voma.
Poarta de intrare este digestiva. Cazurile noi apar si prin contact direct (sunt sporadice, cel mai des intalnite in tarile cu nivel socio-economic si de sanitatie ridicat), dar mai des indirect, prin consum de alimente sau apa contaminate (de catre excretor sau prin intermediul mustelor) sau prin maini murdarite dupa contactul cu obiecte sau lenjerie contaminate (model epidemiologie propriu tarilor mai slab dezvoltate, cu probleme de sanitatie).
Receptitatea este generala.

Patogenie si anatomie patologica
Ingestia germenilor i este urmata de infectie doar la un anumit numar de cazuri, proportional cu marimea inoculului (doza minim infectanta s-ar situa in jurul a 100.000 corpi bacterieni) si cu capacitatea indiduala de aparare la infectie.
Dupa depasirea barierelor fizice si imunologice infectia urmeaza, in linii mari, modelul invaziv de infectie digestiva. S-au facut multe cercetari si s-au emis ipoteze dintre cele mai indraznete prind pato-genia acestei boli, care inregistreaza particularitati lezionale neintalnite la alte boli.
Este meritul lui Reilly de a fi subliniat rolul primordial al endoto-xinei in patogenia leziunilor amintite. Mecanismul sugerat de acesta, acceptat pana de curand, interpreta aparitia si evolutia leziunilor de la nivelul placilor Peyer intestinale ca un fenomen Koch. Consecutiv ingestiei. aderentei si multiplicarii primare a germenilor s-ar produce o "sensibilizare" locala a formatiunilor limfatice. Mai tarziu, evolutia naturala a bolii inregistreaza un moment de bacteriemie, cand Salmonellele ajung a doua oara in contact cu aceleasi formatiuni in stare de sensibilizare, care vor reactiona olent la endotoxina, cu inflamatie ce duce la necroza acestor formatiuni (la fel ca in cazul tesuturilor sensibilizate la tuberculina la al doilea contact cu aceasta).
Deoarece febra tifoida este o boala specific umana, nu s-a putut realiza un model experimental identic pe animale de laborator; din aceasta cauza informatiile sunt deductive, prin adaptarea unor concluzii obtinute in experiment acut cu alte Salmonelle. Astfel, cercetari in tro (pe culturi celulare) si in vo cu Salmonella typhi mwium au atras atentia asupra participarii obligatorii si primordiale a celulelor epitellale mucoase, a macrofagelor locale si a celulelor specializate M {celule epiteliale mari care acopera la suprafata placile Peyer, avand structural un soi de "buzunar" celular intraepitelial care gazduieste macrofage si limfocite).
Pentru traversarea stratului protector de mucus de la suprafata mucoasei Salmonellele interactioneaza atat cu enterocitele, cat si cu celulele M. in contact cu celulele M germenii sunt rapid "internalizati" (termen ce defineste un proces total diferit de fagocitoza). Prin acest proces germenii internalizati nu sufera nici un fel de agresiune, dar trec rapid mai departe spre circulatia sistemica.
Salmonellele demonstreaza capacitatea de a induce acelasi proces de internalizare si din partea altor celule nefagocitare, proces ce a primit numele generic de "endocitoza mediata bacterian".
Tot macrofagele ar participa si la diseminarea germenilor in diverse scere (ficat, splina, maduva osoasa) si in placile Peyer pe toata durata incubatiei. Debutul febril ar corespunde cu momentul cand germenii s-au replicat in numar suficient, simptomele inflamatorii fiind determinate de citokinele eliberate din macrofage (Interleukina l.TNF as.a).
Endotoxina Salmonelleu corespunzand structural paturii superficiale, cu structura lipopolizaharidica a membranei externe a bacteriei, actioneaza local si sistemic. Local actioneaza asupra terminatiilor nervoase intestinale. in special simpatice, ducand la tulburari vasculare si ale troficitatii locale, responsabile de accelerarea peristal-tismului cu meteorism si diaree si de aparitia ulceratiilor specifice. Actiunea sistemica induce febra, stare tifica si leucopenie - ce se regasesc in loul clinic al bolii.
Germenii nu se multiplica liber in sange - data fiind puterea bacte-ricida a serului, dar se pot multiplica in unele tesuturi mai putin vascularizate, scapand controlului prin anticorpi sau antibiotice, cu risc de recaderi. Daca astfel de focare se formeaza in arborele hepatobiliar sau in rinichi, germenii se pot revarsa intermitent la exterior (stare de protaj).
Leziunile intestinale sunt difuze, de-a lungul intestinului subtire (in special) dar si la nivelul colonului, si sunt localizate la nivelul formatiunilor limfoide submucoase - foliculi limfatici si placi Peyer. Are loc un proces ciclic, suprapus in mare parte pe etapele clinice:
-in prima saptamana de la debut, corespunzand perioadei de invazie, placile Peyer sufera un proces zibil de intumescenta si indurare, datorita hiperplaziei celulelor macrofage si'limfocitare;
- in a doua saptamana, deja in faza de stare, are loc necroza tesutului inflamat cu microtromboze vasculare si limfatice;
- in saptamana a treia, corespunzand ultimei parti a fazei de stare, se produce decolarea si eliminarea tesutului necrozat, cu aparitia ulceratiilor caracteristice. Este un moment critic, deoarece odata cu eliminarea formatiunilor necrozate se pot produce unele complicatii cu risc letal (hemoragia digestiva si perforatia intestinala cu peritonita
secundara);
- in ultima saptamana, corespunzand fazei de declin catre covales-centa, se petrece reparatia tisulara, cu reepitelizare si fara cicatrici fibroase sau stenozante.
Pe parcursul evolutiei apar leziuni distrofice si la nivelul diverselor organe tale (inima, rinichi, ficat, splina, encefal etc).

Tabloul clinic
Febra tifoida evolueaza autolimitant. in formele medii se recunosc toate etapele ciclului de evolutie cunoscute:
Incubatia se intinde intre 7 si 21 de zile. cu o medie de 2 saptamani;

Invazia dureaza in medie 7 zile.

Debutul este insidios si cu evolutie progresiva de la zi la zi. De la inceput apare febra, cu evolutie "cataratoare" (valorile de a 2-a zi depasesc pe cele din ziua precedenta), insotita de oboseala progresiva, inapetenta. cefalee si curbatura, uneori insomnii, alteori somnolenta, in aproximativ 25% dintre cazuri manifestarile pot aparea brusc, febra insotita de frisoane putand conduce la. erori de diagnostic.
Ocazional pot aparea manifestari respiratorii (in special bronsita "de inducere", mai rar pleurezie sau pneumonie de tip interstitial), neuropsihice (simuland o encefalita), colicative (simulind o apendicita sau o colecistita acuta etc).
La examenul obiectiv se pot constata unele modificari de tranzit -scaune moi cu aspect verzui (ca de "pireu de mazare"), abdomen discret sensibil si, frecvent, splenomegalie moale, nedureroasa.
Faza de stare dureaza in medie doua saptamani.Incepe odata cu aparitia petelor lenticulare, patognomonice. Sunt macule usor papuloase mici - cat un bob de linte sau de orez de culoare rozata, ce palesc la digitopresiune. relativ rare. localizate pe peretele anterior al abdomenului si toracelui inferior. Apar in mai multe pusee repetate (7-l0) si dureaza 3-4 zile.
Petele lenticulare sunt produse prin embolizare limfatica contra-curent. cu germeni plecati din ganglionii mezenlerici si au distributie in limfaticele tributare de la nivelul peretului abdominal.
Au fost descrise variante anatomo-clinice in care petele lenticulare sunt numeroase, cu transformare petesiala si aparitie si in restul tegumentelor. Poarta numele de "tifos polonicus" si ar exprima o depreciere avansata a capacitatii de aparare a organismului ce face posibila embolizarea capilara hematogena.
Febra se mentine ridicata. in platou, cu persistenta si a celorlalte semne clinice din invazie (abdomen sensibil difuz, de obicei meteo-rizat. cu scaune diareice - mai rar cu consupatie, astenie si anorexie, stare de rau etc).
La examenul obiectiv se mentine splenomegalia moale, usor sensibila (mai rar si hepatomegalie discreta) si sensibilitatea abdominala difuza, cai zgomote hidro-aerice la palpare; limba este uscata (scade secretia salivara), cu depozit sabural, si foarte rar se pot vedea unele ulceratii rolund-ovalare la nivelul lonsilelor (angina Duguet corespondenta a leziunilor limfatice intestinale).
Se constata in majoritatea cazurilor si o participare a aparatului cardio-vascular, prin hipolensiune mai ales ortostatica. bradicardie. puls slab sau dicrot (aparent sub actiunea endotoxinei). Aparitia unei complicatii majore este tradata, printre altele, de tahicardie brusc instalata. Consecutiv regimului circulator diminuat apar oliguria si sindromul urinar patologic (albuminurie, hematurie, leucociturie, chiar cilindri'de diferite tipuri).
Hematologic, tot sub actiunea endotoxinei, se instaleaza un lou care, fara a li patognomonic. are valoare diagnostica in contextul clinic:
- eucopenie cu neutropenie si aneozinofilie:
-anemie moderata, de lip hipocrom, chiar in absenta vreunei complicatii;
- trombopenie moderata.In circa 14 zile pacientul intra in declin prin aparitia si actiunea anticorpilor protectori ce intrerup cursul bolii.
Perioada de declin se exprima prin scaderea treptata a febrei si remisiunea. de la zi la zi. a simptomatologiei, ca o imagine in oglinda a primei (aze. de invazie. Tranzitul isi reia caracterele normale, apetitul rene, iar starea generala se amelioreaza.
Convalescenta marcheaza revenirea la normal a capacitatii de munca, odata cu disparitia suferintelor din timpul bolii; dureaza 7-l4 zile. in functie de varsta si de severitatea bolii.
Evolutia bolii se poate abate de la modelul descris, fiind posibile recrudescente si chiar recaderi dupa intrarea in covalescenta - explicate prin reintrarea in circulatie a unor Salmonelle ce au supraetuit la adapostul unor materiale necrotice. nevascularizate.
Boala iasa imunitate pe ata. Aparentele reimbolnari par sa fie febre paratifoide {Salmonellele paratyphi neavand imunitate incrucisata cu Salmonella typhQ.
Gratie terapiei etiologice si patogenice, mortalitatea a scazut sub 1%.

Complicatii

Frecvente in cazurile netratate sau diagnosticate cu intarziere, complicatiile sunt consecinta mai multor factori: 1 - ulcerarea leziunilor intestinale; 2' diseminarea germenilor in organism;

3 - suprainfectiile bacteriene;

4 - endotoxina tifica.
1 - Consecutiv eliminarii materialului necrotic de la nivelul formatiunilor limfatice submucoase, din septenarele 3-4 de boala, se pot produce complicatii cu potential evolutiv letal:
-perforatia intestinala se manifesta brutal, cu durere olenta si degradare rapida a statusului biologic; in cateva ore apar semnele clinice clasice de aparare musculara, vomismente, facies lid, anxios, hipersonoritate abdominala cu disparitia la percutie a matitatii hepatice. Hematologic, in loc de leucopenie se instaleaza o leucocitoza progresiva cu neutrofilie.In cazurile areactive ("astenice") toate semnele clinice descrise pot lipsi, astfel ca singura sansa de a surprinde in timp util o astfel de complicatie este monitorizarea leucogramei la intervale regulate.
Nu de putine ori astfel de bolna ajung pe masa de operatie, diagnosticul de febra tifoida fiind pus cu mare intarziere de catre chirurg, in baza dispozitiei caracteristice a perforatiilor pe linia opusa insertiei mezenterului de-a lungul ansei perforate (specifica localizarii
placilor Peyer):
- hemoragia digestiva - de multe ori este "ajutata" de nerespectarea dietei de crutare, de palparea abdominala brutala, de meleorism (sau iatrogen de administrarea unor purgative). Se manifesta prin semne precoce cardio-vasculare si - tardiv - prin exteriorizarea sangelui in scaun - uneori chiar dupa 24 de ore.
Pierderile mici si moderate pot trece neobservate, scaunele hemo-ragice suprinzind pacientul si medicul. Aspectul poate fi de melena sau de sange rosu, nemodificat. in functie de localizarea proximala sau distala a sangerarii. Pierderile mari se tradeaza din primele 30-60 de min. prin tahicardie, anxietate, paloare, transpiratii reci, puls mic, hipotensiune arteriala - pana la colaps circulator si chiar soc hemoragie.
2 - Diseminarea germenilor in circulatia generala duce la metastazare septica in diverse scere (in special ficat si arbore biliar -cu angiocolecistita tifica, in rinichi - cu pielonefrita tifica. etc), tesuturi moi (cu constituire de flegmoane si abcese) sau articulatii (artrite tifice).
Una dintre complicatiile frecvente este starea de excretor convalescent sau definitiv, determinata de localizarea metastatica a Salmonellelor la nivel bepatobiliar si, mai rar, renal.
3 - Suprainfectiile bacteriene sunt posibile mai ales in situatia bolnalor areacti (astenici) sau cu deficiente de aparare datorate unor tare anterioare imbolnarii. Sunt favorizate de o ingrijire deficitara a tegumentelor si mucoaselor. Se intalnesc bronhopneu-monii, infectii urinare (mai ales daca pacientul a fost sondat), infectii cutanate, etc.
4 - Sub actiunea endotoxinei se produc complicatii circulatorii. Miocardita tifica este frecvent infraclinica, zibila pe electrocardiograma (prin modificari ale segmentelor P.Q - cu grade diverse de bloc atriovenlricular, ale complexului Q.R.S sau de faza terminala ST, cu bloc de ramura, tulburari de repolarizare, extrasistole multifo-cale etc). in cazuri mai rare se traduce prin tahiaritmie, scaderea fortei de ejectie (cu batai ineficiente, puls dicrot) si mai rar prin insuficienta cardiaca sau colaps cardiogen.
Complicatiile nervoase au patogenie complexa - toxica si vasculara. Se pot intalni encefaloze. encefalite, mielite, nevrite si polinevrite tifice etc.

Forme clinice

La persoane vaccinate si - uneori - la copin peste 2 ani, boala are o evolutie usoara ("tifoideta") sau atipica.
La polul opus, formele cele mai severe se inregistreaza la batrani (areacti sau cu insuficiente compensate ale diverselor sisteme), la grade (infectii des abortogene) si la imunodeprimati (de exemplu pacientii cu SIDA fac forme cu diarei profuze sau evolutii ondulate, cu recaderi multiple din cauza incapacitatii de a forma anticorpi protectori).
Exista forme rare cu debut atipic, prin manifestari predominante de organ, altele decat digestive (bronhotifos, pleurotifos, meningotifos etc).
Forme atipice de boala se pot vedea si la sugarul si copilul mic, care pot face infectii cu evolutie septicemica de mare severitate, letalitatea ajungand si la 50%.

Diagnosticul pozitiv

Se sprijina pe date ansamnestice. epide-miologice, clinice si de laborator.
Datele anamnestice ridica un semn de intrebare asupra diagnosticului aparent la persoanele care au avut boala in antecedente sau au fost vaccinati recent.
Datele epidemiologice sunt in masura sa intareasca suspiciunea clinica daca pacientul:
-recunoaste contactul direct cu bolna sau suspecti de febra tifoida.;
- locuieste sau a intrat pentru un timp mai lung in aria invecinata unui focar sau a unui excretor cunoscut de Salmonella typhi;

- prone dintr-o zona endemica sau epidemica confirmata;

- este receptiv la infectie (apreciat prin absenta vaccinarii sau a bolii in APP).

Datele clinice sunt cele mai orientative:

- in faza de invazie = boala febrila cu afectarea importanta a starii generale, cu suferinte digestive asociate si splenomegalie;
- in faza de stare = aceleasi, plus petele lenticulare. Insist asupra necesitatii cautarii sistematice a petelor lenticulare, ele neimpunandu-se atentiei de la sine.
Ulterior, diagnosticul se mai poate sustine in baza unor complicatii specifice date de ulceratiile intestinale.
-in perioada de declin sau convalescenta nu exista elemente clinice sugestive: in aceasta perioada numai investigatia de laborator permite diagnosticul.
Investigatia de laborator. Beneficiem de mai multe tipuri de investigatii:
- hematologic, loul este sugestiv in caz de leucopenie cu neutro-penie si aneozinqfilie, la care se asociaza un grad de anemie si trom-bopenie. Trecerea brusca spre leucocitoza indica o complicatie de su-prainfectie sau o perforatie cu peritonita secundara. Scaderea hema-tocritului, disproportionat fata de nr. de hematii si hemoglobina, arata ca s-a produs o sangerare moderata, compensata prin hemodilutie; sangerarile mari se tradeaza prin scaderea importanta si concordanta a celor trei indicatori;
- bacteriologic - izolarea germenului de la bolnav. Semnificatia diagnostica este diferita:
- izolarea prin hemocultura confera certitudine de boala actuala fara sa mai necesite si alte argumente, deoarece nici un purtator cronic nu are germeni circulanti in sange. Indicele de pozitivare este mare in primele 2-3 saptamani de la debut, dar scade in continuare ( schema din . nr. 17). in perioada de declin sau convalescenta pot fi pozitive doar culturile din maduva osoasa sau din splina, articulatii afectate, flegmoane metastatice etc.
- izolarea din coprocultura este posibila in faza de stare a bolii (germenii aparand in scaun din leziunile intestinale si/sau din arborele hepatobiliar). dar nu poate diferentia starea de boala actuala de cea de excretor cronic care face o alta boala febrila.
Coproculturile se fac de la inceput pe medii selective (mediul lichid cu selenit, mediul Cary-Blair etc). Nu se recomanda efectuarea de biliculturi din cauza riscului de traumatizare a mucoasei in cursul tubajului.
- izolarea prtix urocullura este si mai rar posibila si intampina aceleasi rezerve in interpretare ca si coprocultura;
- izolarea germenilor din petele lenticulare a fost demonstrata de autorii clasici, dar nu se face de rutina;
- diagnosticul serologic este cel mai des folosit. Se foloseste reactia Widal de aglutinare dar, spre deosebire de procedul clasic, serul pacientului ce va contine anticorpii specifici este pus in contact cu antigene bacteriene separate O. H si (obtinute prin prelucrari in laborator a culturii de germeni), nu numai ale Salmonellei typhi, ci si ale Salmonellelor paratyphi - care pot da imbolnari asemanatoare.
Titrul semnificativ pentru diagnostic este 1/250 sau 1 /400 la copii! dar la adulti se cere un titru mai mare (1/500 - 1/1000 pentru aglutininele anti-O si minim 1/1000 pentru anti-H). Conngatoare este mai ales cresterea in dinamica a litrului pana la aceste valori, intre doua probe recoltate la interval de 10-l4 zile. Titrurile mai mici la adulti sunt neconngatoare din cauza posibilitatii redesteptarii ..anamnestice" a unui tritu vechi cu ocazia oricarei boli febrile actuale.
Aceste aglutinine reprezinta anticorpii protectori ce pot intrerupe spontan evolutia bolii dupa circa trei saptamani de la debut si asigura imunitatea durabila dupa boala. isi fac aparitia in a doua parte a evolutiei, lipsind in faza de invazie si inceputul perioadei de stare.
Daca aglutininele anti-O si anti-H au valoare diagnostica in cursul bolii, aglutininele apar tarziu in covalescenta si numai la cei care au ramas excretori de germeni (necesita un contact mult mai prelungit cu germenul), astfel ca cercetarea acestor aglutinine este o metoda curenta de depistare a starii de portaj dupa boala (orice tritu minim 1/40 confirma prezenta germenului in organism, urmand a se preciza sediul portaj ului - biliar, urinar sau in alte parti).
.Alte metode serologiee nu aduc nimic in plus si nu sunt necesare (ex. reactia de fixare a complementului sau de hemaglutinare pasiva).

Diagnosticul diferential

Se face frecvent cu:

1. Alte boli febrile infectioase:
- tuberculoza, atat primara, cat mai ales secundara (ftizia clasica), care a si fost supranumita de unii autori "tifobaciloza" (imagine Rx determinanta);
- bruceloza acuta (rara in zilele noastre);
- septicemii si endocardite septice (lou clinic si hematologic propriu);
- pneumonii, bronhopneumonii, empieme pleurale, supuratii pulmonare - in masura sa afecteze mult starea pacientului;
-supuratii profunde - perirenale, ischiorectale, subfrenice, etc; -infectii acute severe (gripa complicata, infectii urinare inalte, angiocolecistita acuta, leptospiroza, trichineloza);
- tifos exantematic primar si de recadere;
- infectie HIV simptomatica, deseori cu infectii oportuniste diverse.
2. Boli febrile neinfectioase:

- febra reumatica;

- boli de colagen (Lupus eritematos diseminat si altele); -neoplasm febril (renal, de cavum, pulmonar etc);
- poliartrita reumatoida (in faza de debut, inca fara deformatii
articulare);
- boli de sange - leucoze, limfoame si alte sindroame proliferative,
boala Hodgkin etc.

Tratament

Masurile igieno-dietetice constau in:

- izolarea in spital (boala cu spitalizare si tratament obligatorii, cu declarare nominala);

- asigurarea repaosului la pat pe toata durata evolutiei;

- dieta de crutare de tip hidro-lacto-zaharat, etandu-se alimente cu reziduu celulozic bogat si cele fermentescibile - pentru a se eta distensia anselor. Se va asigura necesarul de lichide, de calorii si de tamine.

Tratamentul etiologic. Prima schema terapeutica a fost folosita de prof. M.G. Bals in 1948 in spitalul Colentina, cu Nitrofuran (a reusit ndecarea bolnalor, dar au aparut efecte adverse importante - nevrite motorii greu curabile), astfel ca a fost abandonata dupa 1 an, odata cu aparitia Cloramfenicolului.
Tratamentul de electie se face cu Cloramfenicol per os, pe o durata de 10-l4 zile (la copin peste 5-7 ani si adulti - cu exceptia gradelor si a celor sensibilizati la Cloramfenicol). Acest antibiotic are avantajul ca dupa resorbtia din intestin urmeaza exact drumul parcurs de Salmonelle - pe caile limfatice si ganglionii mezenterici si apoi in sange, cu o foarte buna penetratie tisulara, chiar celulara. Are dezavantajul ca nu apare sub forma activa hepatobiliar si urinar, neputand controla astfel germenii de la aceste nivele (ceea ce permite portajul de germeni dupa boala).
Cloramfenicolul este considerat de electie pentru ca rezultatele in vo depasesc rezultatele altor antibiotice "clasice", active teoretic pe bacilii Gram negati. Schema de administrare trebuie sa prena aparitia efectelor de tip endotoxinic consecutive unei bacteriolize brutale (reactie de agravare clinica ce aminteste de reactia Herx-heymer din lues). Pentru aceasta, in prima zi se va administra 1/2 din doza calculata/kg corp, a 2-a zi se creste la 2/3 din necesar si abia a 3-a zi se va da doza normala (50 mg/kg corp/zi la copii, maximum 3 grame/zi la adulti). Cura necesara este de 30 de grame la adult.
Datorita posibilitatii aparitiei unor recaderi dupa intreruperea terapiei - prin recircularca unor germeni adapostiti in materialele necrotice - in ultimul timp s-a recomandat schema de administrare "cu fereastra": dupa primele 10 zile de tratament se face o pauza terapeutica de 7 zile. cu reluarea administrarii pentru inca 5-7 zile.In cazurile aparent rezistente (pe argumente clinice sau conform testarii pe antibiograma), ca si in cazurile de intoleranta la Cloramfenicol, se poate recurge la solutii terapeutice alternative:
-Ampicilina (100 mg/kg/zi) sauAmoxicilina (50 mg/kg/zi) la 6 ore interval, 21 de zile, fara schema initial progresiva;
- Cotrimoxazol (5 mg trimetoprim/kg/zi la copii, 4 cp/zi la adult) la intrevalc de 12 ore, 21 de zile, fara schema initial progresiva;
- Ciprofloxacina (sau alta fluorochinolona de administrare orala - ca Ofloxacina sau Pefloxacina; in doze de 1 g/zi (respectiv 500 mg la 12 ore) pe o durata de 10-l4 zile, desi unele studii au demonstrai o eficienta foarte buna si in scheme scurte de 5-7 zile. Penetrand hepatobiliar si urinar, prene in acelasi timp starea de portaj;
- cefalosporine de generatia a Ill-a. Au fost facute studii de eficienta cu Ceftriaxona. in administrare la 12-24 de ore, pe durata de 10-l4 zile de tratament sau chiar mai putin (5-7 zile). Prene starea de portaj, avand o concentrare biliara foarte buna.
- Tiamfenicol - derivat de Cloramfenicol. are avantajul penetrarii sub forma activa si in arborele biliar, dar si dezavantajul administrarii doar parenterale. Eficienta abila cu a Cloramfenicolului la aceeasi schema de administrare, avand in plus avantajul preventii starii de portaj.

Terapia patogenica este necesara in formele severe si complicate.
Formele severe beneficiaza de corticoterapie parenteral (i.v.) cu Dexametazona sau Hemisuccinat de hidrocortizon pe durata considerata necesara (3-7 zile).
Formele complicate necesita internarea in sectii de terapie intensiva pentru reechilibrare circulatorie si hematologica, la nevoie chiar in sectii de chirurgie.

Tratamentul purtatorilor cronici:

- pentru etarea starii de portaj. fiecare bolnav va fi controlat in faza de convalescenta prin 3 coproculturi la interval de 3-5 zile. in situatia unei coproculturi pozitive se va relua tratamentul etiologic cu acelasi preparat sau - preferabil - cu una din alternativele moderne (fluorochinolone, cefalosporine) in schema completa, cu un nou control bacteriologic inainte de externare;
-purtatorii cronici pot fi tratati la fel, cu Ciprofloxacina sau o cefalosporina de generatia IlI-a, timp de 21 de zile (la nevoie mai mult).
Ampicilina/Amoxicilina si Cotrimoxazolul s-u dovedit ineficiente. La fel, colcecistectomia - demonstrand ca portajul este si intrahepatic.

Profilaxia
Fiecare caz de boala va fi imediat spitalizat, dupa care se va face desinfectia terminala si ancheta epidemiologica minutioasa pentru depistarea sursei de infectie, dar si a contactilor si suspectilor din focar. Acestia vor fi supravegheati clinic si serologic pe o perioada cat incubatia maxima (3 saptamani).
Pentru un control eficient al surselor de infectie potentiale se recomanda:
- fiecare fost bolnav, externat chiar cu 3 coproculturi negative, va fi cercetat serologic pentru aglutininele an ti-Vi. Titrurile egale sau mai mari de 1/40 demonstreaza o stare de portaj. Acesta va fi respita-lizat, diagnosticat si tratat din nou;
- purtatorii cronici cunoscuti si rezistenti la tentativele de sterilizare medicamentoasa vor fi catagrafiati, instructati (in vederea constientizarii riscului de a transmite infectia celor din jur daca nu respecta riguros regulile elementare de igiena personala si alimentara) si li se va interzice accesul in locuri de munca de mare risc epidemiologie (alimentatie publica, statii de distributie a apei poile, colectitati inchise, mai ales de copii).
Controlul cailor de transmitere - este vorba de controlul si respectarea riguroasa a normelor de igiena comunala prind calitatea surselor de apa poila si amplasarea latrinelor in mediul rural, controlul riguros si clorinarea apei din sistemele centralizate de alimentare cu apa, salubrizarea localitatilor urbane si rurale (inclusiv un sistem eficient de indepartare si degradare a deseurilor alimentare gospodaresti).
Cel mai mult se foloseste un vaccin cu germeni total omorati, cu administrare parenterala. eficienta fiind relativ moderata (intre 70 si 80%). ceva mai buna pentru preparatele care asociaza suplimentar antigen Vi. Vaccinul doar pe baza de antigen purificat si are avantajul unei singure administrari i.m. astfel ca. desi nu ofera o protectie superioara, este folosit de preferinta in regiunile endemice.
La noi in tara vaccinarea se recomanda in zonele restranse ale colectitatilor expuse prin aparitia unor focare recente de boala, pentru a preintampina extinderea focarelor la proportii epidemice, si zeaza doar populatia adulta (mai exact intre 5 si 60 de ani) cu exceptia gradelor. Schema de vaccinare consta in 2 administrari la interval de 4 saptamani, cu 2 rapeluri anuale si cu reluare dupa 5 ani. Dozele sunt de 0,25 ml la copin de 5-l2 ani si 0,5 ml peste aceasta varsta. Vaccinul este reactogen si acceptat cu relativa dificultate in populatie.
Au fost lansate si vaccinuri cu germeni omorati de administrare orala. La noi in tara s-a folosit prima data in 1925 si se preconizeaza reintroducerea de rutina a acestuia, data fiind toleranta superioara, ceea ce-l face acceptat cu mai multa usurinta. Alte vaccinuri orale cuprind suspensii de bacili i atenuati. intre acestea se remarca vaccinul cu tulpina Ty 21, administrat in capsule enterice sau in forma lichida, in 3 doze in decurs de o saptamana. Folosit pe scara larga (Chile, Egipt, Indonezia), a dovedit o eficienta abila cu celelalte tipuri parenterale (intre 65 si 90%). Da o protectie pe durata de 3 ani si nu are efecte adverse.
Copin sub varsta de 5 ani. ca si persoanele expuse in focar si cu o contraindicatie la vaccinare (grade, imunodeprimati, etc), pot fi protejati printr-o antibioticoprofilaxie de 7-l0 zile completata cu scoaterea obligatorie din focar.