Definitie
Boala infectioasa si foarte contagioasa specific umana, data de rusurile gripale si caracterizata printr-o evolutie autolimitanta cu febra, alterarea importanta a starii generale si manifestari respiratorii neobligatorii, posibilitatea unor complicatii sau forme clinice severe si imunitate specifica durabila dupa boala.

Etiologie

Virusurile gripale, ARN, incadrate intre ortomyxorusuri. Cresc cu usurinta pe ou embrionat si culturi celulare. Se cunosc mai multe tipuri:
-A, Al si A2 sunt cele mai patogene si responsabile de cele mai mari epidemii (si pandemii) de-alungul timpurilor;
- B (intalnit in colectitati inchise) mai slab patogen;
- C (in cazuri sporadice), cel mai putin patogen. Antigenitatea lor este diferita, deci nu imunizeaza reciproc.

Epidemiologie

Gripa evolueaza epidemic si pandemic, dar si prin focare restranse (B) sau cazuri sporadice (C). Desi imunitatea dupa boala este durabila, frecventa cu care apar noi imbolnari se datoreaza modificarilor din structura antigenica a rusurilor. in structura rusurilor gripale se afla doua proteine de suprafata cu mare putere antigenica (hemaglutinina si neuraminidaza) a caror asezare stereochimica este variabila de la o epidemie la alta (schimbarile surn sub presiunea anticorpilor din masa populatiei, dar si in anumite conditii ecologice - se pare ca cele mai multe surn in intestinul ratelor in Extremul Orient) (..antigenic drift").
O alta schimbare majora poate aparea si in asezarea intre ele a celor 8 fragmente de ARN din nucleu ("antigenic shift"). Orice schimbare survenita in structura interna (ARN) sau externa (a asezarii spatiale a celor doua antigene) face ca rusul gripal sa apara ca nou, nerecunoscut de anticorpii din sanul populatiei, astfel ca se creaza conditiile unei noi evolutii epidemice. Cea mai mare variabilitate antigenica se intalneste la tipurile A.
Rezervorul de infectie este strict uman prin bolnai cu orice forma de infectie acuta {chiar si nespecifica sau inaparenta in perioadele interepidemice). Nu exista purtatori cronici de rus.
Calea de transmitere este aerogena. Bolnai elimina rusul prin picaturi de saliva si secretii respiratorii (stranut, tuse); cazurile secundare apar si direct dar, foarte important, si indirect, rusul putand fi vehiculat la distanta prin obiecte sau praf aerosolic contaminate.
Receptitatea este variabila ih functie de starea de imunitate reziduala.
Contagiozitatea este foarte mare, indicele fiind de aproape 100%.
Perioada de contagiozitate a unui bolnav incepe cu 1-2 zile inaintea debutului si dureaza pana in convalescenta.

Poarta de intrare este respiratorie.

Tabloul clinic

Incubatia este dintre cele mai scurte, de 1-3 zile.
Nu exista invazie, boala debutand direct in faza de stare, brusc, prin febra, deseori fara frisoane, dar cu alterarea marcata a starii generale: (stare de rau, curbatura, cefalee "in casca" sau cu accent in regiunea ochilor (ca orbitalgii, dureri la mobilizarea globilor oculari) anorexie, degradarea gustului toate mancarurile au gust "de creta'*, chiar si apa dene rea la gust (pierderea poftei de fumat - la fumatori, greturi, vome si uneori diaree etc). Intensitatea acestei stari a fost foarte plastic exprimata de celebrul romancier Bemard Shaw, care recunostea intr-o scrisoare "ca are gripa si sufera atat de cumplit ca ii ne sa se sinucida".
Aceasta faza de stare dureaza 5-7 zile, cu febra in platou la 39-40 de grade si rezistenta la antitermicele uzuale.
Se pot asocia, de la inceput sau pe parcurs, semne de afectare respiratorie (tuse seaca, dispnee moderata sau mai intensa, mai rar junghi inspirator).
Convalescenta urmeaza dupa scaderea in lisis a febrei si se caracterizeaza printr-o slabiciune deosebita, fatigabilitate, sudoratii la eforturi mici. uneori subfebrilitate, pe o durata de 7-l0 zile. Este vorba si de o diminuare a capacitatii de aparare la infectii, fapt ce favorizeaza diverse suprainfectii bacteriene respiratorii.

Forme clinice
Merita semnalate formele clinice foarte severe ce pot aparea in faza de apogeu a unei epidemii cu rus A (prin cresterea rulentei rusului) sau pe teren imunodeprimat prin diverse boli cronice debilizante sau prin varsta.
Virusurile gripale B si C dau forme medii si usoare.

Complicatii
Sunt frecvente in infectiile cu rus A, rare in celelalte tipuri. Au fost descrise mai multe tipuri patogenice:
- complicatii produse de insusi rusul gripal, la nivel respirator (laringita acuta obstruanta - crup, bronsiolita catarala, sau "catar sufocant", pneumonii interstitiale cu risc de afectare importanta a hematozei. pneumonii edematoase si edematos-hemoragice - forme de o gratate deosebita, in mod obisnuit rapid letale), cardiovasculare (miocardita acuta rareori clinic manifesta, pericardita seroasa, colaps circulator periferic) si nervoase (nevrite. poliradiculonevrite, mielite, encefalite - toate prin mecanism imun). Rar s-au mai descris rabdomioliza (la copii), afectari renale si hepatice;
-rusul este teratogen, gradele infectate putand suferi avorturi spontane sau se poate ajunge la malformatii fetale;
- complicatii prin suprainfectii bacteriene, foarte frecvente si de mare gratate la persoanele cu handicap imun sau de varste extreme (sugari, batrani). Este interesant ca, la toate marile pandemii. loul bacterian in suprainfectii a fost dominat de fiecare data de alt germen [Haemophilus influenzae la sfarsitul secolului trecut, stafilococul patogen in anii '20 ("gripa spaniola"), pneumococul mai recent etc.
- alte complicatii - anemie hemolitica la persoane cu deficit de glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza, sindrom Reye la copin tratati cu aspirina etc.

Diagnosticul pozitiv

Se pune cu usurinta in conditii de epidemie.
Interepidemic, boala da forme total atipice (bronsite banale, afebrile sau infectii inaparente) care scapa diagnosticului clinic.
Diagnosticul se sprijina 90% pe datele clinice.
Laboratorul indica absenta unui sindrom inflamator (leucopenie sau formula normala) si VSH normal. Acestea au insa valoare mare in confirmarea unor suprainfectii bacteriene cand se modifica semnificativ catre leucocitoza cu neutrofilie si VSH accelerat. De obicei, nu este necesara confirmarea de laborator rusologie sau serologic (izolarea rusului pe ou embrionat din exsudatul faringian sau sangele bolnavului, titrarea in dinamica a anticorpilor hemaglutinoinhibanti, seroneutralizanti sau fixatori de complement) aceasta avand doar rol de cercetare.
Autorii rusi recomanda rinocitodiagnosticul (Koleaditkaia) prin amprentarea unei lamele speciale de sticla pe mucoasa nazala si cercetarea la microscop in imunofiuorescenta directa.

Diagnosticul diferential
Se pune cu toate bolile acute febrile la debut, iar pentru formele atipice, cu toate infectiile respiratorii usoare sau medii.

TratamentInca nu exista o terapie etiologica.In formele tipice se vor lua urmatoarele masuri:
- repaos la pat in conditii de izolare la domiciliu (se interneaza doar formele severe si complicate); se va asigura un microclimat cat mai putin solicitant (temperatura si umiditate). Dieta va fi de tip hidrolactozaharat, usoara, cu un accent deosebit pe hidratare (ceaiuri, supe) pentru a forta diaforeza (sudoratiile).
- simptomatic, se administreaza antialgice, antiinflamatorii. mai rar anticmetice. Atrag atentia asupra faptului cafebra este necesara ndecarii rapide (este un mijloc de aparare, rusul nemultiplicandu-sc la temperaturi peste 39 de grade). Febra se va combate doar in cazurile in care este un factor nociv suplimentar (respectiv la copin cu convulsii febrile si la batranii care sufera unele alterari ale senzoriului, pana la coma in conditii febrile);
- terapie suportiva cu tamine (preferabil sub forma naturala de sucuri de fructe proaspete, citronade ele), tamina C (desi mult laudata ca antigripala, nu are rtuti deosebite) si calciu (oral, sub forma de comprimate efervescente).
Formele severe se spitalizeaza, beneficiind de terapie complexa anliinflaraatorie, oxigen, sustinere cardiocirculatorie si chiar antibiotice pentru combaterea suprainfectiilor bacteriene. Cu toate aceste masuri, decesele' sunt posibile in epidemii, mai ales in randul pacientilor cu bronhopatii cronice, cardiaci cronici, batrani.

Profilaxie

Prevenirea gripei este dificila si a antrenat eforturi deosebite pe mondial. Sub egida OMS a luat fiinta un sistem international de supraveghere a gripei, cu centre de lucru in toate tarile. Acestea inreg: streaza rajul anticorpilor antigripali prin serograme periodice in populatie (stiind ca aparitia unor anticorpi recenti semnifica circulatia latenta a rusurilor gripale) si prin izolari de rusuri in vederea surprinderii celui dominant in acel moment. Rostul acestor eforturi este avertizarea lumii medicale asupra iminentei dezvoltarii unei epidemii si inzestrarea imediata a laboratoarelor de referinta cu tulpinile circulante pentru prepararea rapida a vaccinurilor corespunzatoare.

Are eficienta relativa, doar asupra tipului cuprins in preparat, si o durata de cateva luni. Nu poate fi administrat gradelor si persoanelor cu handicap imun mare.
Vaccinul cu rus omorat se adreseaza persoanelor cu risc tal in caz de infectie (batrani, bolna cronici, cu boli debilizante etc). dar si celor din categoriile precedent enumerate. Are avantajul ca in componenta sa pot intra mai multe rusuri dominante in acel moment, imunitatea este prin anticorpi circulanti si are o durata mai mare (1-2 ani). Pretul de cost mai mare si reactogenitatea mai mare restrang aria de distributie. Poate fi administrat si gradelor. Se administreaza i.m. sau s.c. o singura data.
Se lucreaza la un vaccin recombinant care sa cuprinda numai fractiunile antigenice de suprafata (hemaglutinina si neuramidinaza), in speranta unei variabilitati mult mai reduse de la o epidemie la alta. cu imunitate durabila.
Chimioprofilaxia este posibila dar costisitoare si ca atare putin folosita. Se face cu Amantadina sau Rimantadina in administrare orala zilnica, pe toata durata de risc de infectie (a epidemiei), in doze de 100-200 mg/zi. Acestea inhiba replicarea rusului imediat dupa penetrarea sa in celula, stopand infectia. Pot da efecte adverse la renalii cronici cu insuficiente excretorii si risc de acumulare.In epidemii se asociaza si masuri nespecifice: etarea aglomeratiilor (se inchid scolile, salile de spectacole, se restrang accesibilitatile la expuneri etc), masuri de igiena personala riguroase, interzicerea circulatiei libere a bolnalor, incurajarea izolarilor la domiciliu pentru a eta aparitia complicatiilor etc.