Introducere
Hepatitele virale, afectiuni specifice omului cu manifeslAri icterice sau anicterice, constituie pe intreg globul o problemA majorA de sAnAtate publica. O.M.S. estimeazA cA un numAr de aproximativ 300 de milioane de oameni sunt purtAtori ai virusului B. Dintre acestia 160-200 milioane trAiesc in Asia. Peste un milion de decese se pro-duc in toatA lumea din cauza carcinomului hepatocelular. Aceleasi statisAci relevA faptul cA peste 40% dintre persoanele infectate cu virusul hepatitei B devin purtAtori cronici.
Virusurile hepatitice sunt reprezentate de:
- Virusul hepatitic A (HAV) - un virus mic, ARN, clasificat in picor-navirusuri.
- Virusul hepatitic B (HBV) - un virus, ADN, clasificat in hepadnavi-rusuri.
- Virusul hepatic C (HCV) - un virus, ARN, monocatener, clasificat separat in familia flavivirusuri.
- Virusul hepatitei D (HDV) - este un tip neobisnuit de virus, care necesitA virusul hepatitei B ca "helper virus". Este un virus ARN cir-cular, monocatenar.
- Virusul hepatitic E (HEV) - este un virus monocatenar ARN, struc-tural asemenea cu calicivirusurile.
- Virusul hepatitic G - flavivirus ARN.

Hepatita A
Hepatita A poate evolua sporadic, sporadico-epidemic sau endemo-epidemic. Este rAspAnditA pe cale fecal-oralA in toatA lumea, reprezentAnd o adevAratA problemA de sAnAtate publica in tArile cu nil scAzut de sAnAtate si igienA.
Etiologie
Virusul hepatitei A a fost clasificat in anul 1983 in familia picor-naviridae, impreunA cu enterovirusurile si rinovirusurile. Vizualizat in scaunul bolnavilor, se prezintA sub forma unor particule de 27 ran, posedAnd ARN monocatenar.
Virusul hepatitei A se gAseste in scaunul persoanelor infectate cu 1-2 sAptAmAni inainte de debutul clinic bolii si in primele 14 zile de la inceputul bolii sau in primele 10 zile de la aparitia icterului.

Epidemiologie
Modul eel mai comun de transmitere a bolii este de la persoanA la persoanA pe cale fecal-oralA. InfecAa este endemicA in tArile in curs de dezvoltare. Riscul este mult crescut in centrele de ingrijire pentru copii (orfelinate, case de copii prescolari si Scolari). De asemeni, este posibilA transmiterea prin alimente, dar mai ales prin apa contaminatA.
VArsta de aparilie a bolii este strAns legatA de conditiile socio-eco-nomice. In tArile in curs de dezvoltare infectia este tipicA pentru primii ani de viatA. in tArile dezvoltate infectia apare la vArstA adultA. S-au inregistrat cresteri ale numArului cazurilor de hepatita A in rAndul con-sumatorilor de droguri.
Titrul maxim al eliminArii virusului prin materii fecale apare cu 1 - 2 sAptAmAni inaintea instalArii icterului, perioadA de altfei consideratA ca o perioadA de maximA contagiune. Riscul scade o data cu instalarea icterului (la aproximativ o sAptAmAnA). Nu existA purtAtori de virus.
Prezenta in ser a anticorpilor IgM sau IgG la persoanele vaccinate indicA o imunitate de lungA duratA legatA de hepatita de tip A.

ManifestAri clinice
Hepatita A este o boalA acuta febrilA insotitA de icter, anorexie, vArsAturi. La sugari si la copin prescolari multe dintre infectii rAmAn asimptomatice sau se manifestA cu minim de simptome, fArA icter (forme anicterice). Forma fulminantA este rarA, iar infectiile cronice nu existA.

Diagnostic

Testele serologice pentru anticorpii anti-A (total) si IgM (specific) anti-A sunt de mare importantA. Prezenta anticorpilor IgM anti-HAV indicA o infectie recentA. Acesti anticorpi sunt prezenti la debutul afectiunii si dispar dupA aproximativ 4 luni (uneori dupA 6 luni).
Anticorpii tip IgG anti-HAV apar la scurt interval de timp dupA cei de tip IgM. Prezenta lor fArA a celor de tip IgM anti-A, indicA o infectie che.

Prenirea si controlul hepatitei A 1. Imunizarea pasivA

Controlul infectiei hepatitice A este dificil. Din cauza rAspAndirii fecale a virusului, maximA in perioada fecalA a incubatiei si faza pro-dromalA a bolii, izolarea strictA a cazului de boalA nu este o mAsurA satisfAcAtoare de control. RAspAndirea hepatitei A este redusA prin rnAsuri simple de igienA si control sanitAr al excretelor.
Imunologia umanA normalA (Standard) continAnd cel putin 100 UI/mL de anticorpi anti-HAV, administratA IM inaintea contactului infectant sau in perioada precoce a incubatiei, va preni sau atenua boala clinicA. Doza trebuie sA fie cel putin de 2 UI de anti-HAV/kg greutate corporalA. Imunoglobulina nu previne intotdeauna infectia si excretia de HAV si se poate dezvolta o hepatitA inaparentA sau subclinicA. Eficienta imunizArii pasi se bazeazA pe prezenta anti-corpilor anti-HAV in imunoglobulina, dar nu este silit un titru minim necesar pentru protectie. Imunoglobulina este folositA cel mai des pentru protectia persoanelor in contact strAns cu cazul de hepatitA A si pentru cei expusi la alimente contaminate. Imunoglobulina a mai fost folositA eficient pentru controlul epidemiilor in colec-tivitAti restrAnse, ca scolile de surori si case pentru handicapati mintal. Profilaxia cu imunoglobuline este recomandatA pentru cei receptivi aflati in vizitA in zone cu endemicitate ridicatA. DupA o perioada de 6 luni, administrarea imunoglobulinei trebuie repetatA la cAlAtori, cu exceptia cazurilor in care se demonstreazA cA vizitatorii si-au dezvoltat propra anticorpi anti-hepatitA A.

2. Vaccinuri anti-hepatita A

In zone de mare prevalentA, majoritatea copiilor au anticorpi anti-HAV pe la vArsta de 3 ani si aceste infectii sunt in general asimptomatice. Infectiile contractate mai tArziu in cursul vietii au seritate clinicA sporitA. La copin pAnA la 6 ani, mai putin de 10% din cazurile de hepatitA acuta A sunt icterice, dar acestea cresc la 40-50% in grupul de vArstA 6-l4 ani si la 70-80% la adulti. Este, totusi, important a-i proteja pe cei cu risc de contact apropiat cu bolnavii sau de cAlAtorie in anii de endemicitate mare. Alte grupe ce necesitA imunizare contra infectiei cu HAV includ perso-nalul si pacientii din institutiile pentru handicapatii mintali, din centrele de ingrijire de zi pentru copii, homosexualii-bArbati activi, toxicomanii IV, cei ce mAnuiesc alimente, lucrAtorii din salubri-tate, personalul sanitAr si militar si unele grupuri cu nil scAzut socio-economic din zone delimitate. In unele tAri in curs de dez-voltare incidenta hepatitei A clinice este in crestere, ca urmare a infectiei mai tardi in cursul vietii care este cauzatA de ImbunAtAArea conditiilor socio-economice; strategiile de imunizare sunt incA necesare.

Hepatita B
HepatitA B a fost consideratA initial ca hepatitA cu transmitere parenteralA. Ulterior s-a dodit cA sAngele, saliva, sperma, secretiile vaginale pot transmite HBV. Virusul hepatitei B este de cel putin de 100 ori mai infectios decAt virusul HIV. El poate fi transmis si prin contact intim in familie, in special In conditii de convietuire In aglo-meratie. Dirse studii au indicat net inalta contagiozitate a virusului hepatitei B, at cu virusul HIV.

Etiologie ( sa 3)

Virusul hepatitei B este clasincat intre hepadnavirusuri, contine ADN, dublu catenar (aproximativ 30% din genomul circular este unispi-ralat).
In serul bolnavilor cu hepatitA B se pun in evidentA urmAtoarele formatiuni:
- particule sferice mici, fArA structuri de suprafatA, cu diametrul de 22 nm (continAnd o mare parte dinAgHBs);
- forme tubulAre, filamentoase, care prezintA pe suprafatA striatiuni transrsale (reprezintA AgBs);
- forme sferice mari, care prezintA un inlis dublu proteic si un nucleu. Aceste particule au fost descrise pentru prima data de Dane si colaboratorii sAi In anul 1970, fiind considerat drept virusul com-plet al HBV (virion).
Particula Dane are o forma sfericA, contine ADN dublu helicoidal si este constituitA dintr-o componentA externa si una interna. Partea externa, cu o grosime de 7 nm, constituie antigenul de suprafatA, denu-mit AgHBs. Partea centralA (nucleocapsida virionului) cuprinde:
- capsida - antigenul central al virusului - AgHBc;
- ADN - polimeraza (si rerstranscripaza), care reprezintA un indi-cator al intensitAtii replicArii virale;
- genomul HBV - care constA dintr-un ADN cu o structurA par-ticularA, proprie hepadnavirusurilor.
In structurA antigenicA a virusului hepatitei B s-a dcsccperit si un al treilea antigen, notat cu "e" (AgHBe).
Epidemiologie
Hepatita B a avut o mare rAspAndire in ultimii ani, fiind frecnl intAlnitA pe intreg globul. Prevalenta bolii este importantA mai ales in tArile lumii a treia.
Zonele cu endemicitate inaltA includ Asia de Sud-Est, Bazinul Ama-zonului, Africa subsaharianA si o parte din China, unde se estimeazA cA 70-90% din populAre au markeri serologici ai infectiei HBV ante-cedentA sau actualA si o rata de portaj de virus de 8 - 20%.
In zonele cu endemicitate intermediarA, precum Ortentul Apropiat, Japonia, Africa de Nord, America CentralA si LatinA, Rusia si pArti din Europa de Est si Sud, 20-55% din populatie are markeri de infectie, iar rata de portaj este de 2 - 7%.
Riscul de infectie cu HBV in toatA lumea este mare prin:

- contactul cu sAnge contaminat;

- expunerea cadrelor sanitAre;

- pacientA hemodializati si transfuzati;

- persoanele care lucreazA in politie;

- serviciul de ambulantA;

- utilizatorii de droguri IV.
In zonele cu endemicitate inaltA, nou-nAscutul este expus cel mai mult riscului infectiei de cAtre mama purtAtoare, in timpul sau imediat dupA nastere. In plus, datoritA ratei mari de portaj, cei din populatia generalA care nu au contactat incA infectia rAmAn cu riscul de a se infecta ulterior prin coabitarea cu alte persoane purtAtoare de virus.
In zonele cu endemicitate intermediarA, copin sunt cei mai expusi prin transmitere orizontalA, iar in zonele cu endemicitate joasA trans-miterea heterosexualA plaseazA tinerii si adultii tineri la risc inalt de infectie ( "BTS").
1. Calea principalA de transmitere a hepatitei B rAmAne cea parenteralA:
- transmiterea prin sAnge si derivate;
- transmiterea prin manevre medicale cu instrumentar nesterilizat;
- transmiterea prin manevre nemedicale: manichiurA si pedichiurA, tatuaj, puncto lobului urechii pentru cercei, injectii practicate de persoane necalificate, utilizarea in comun a periutei de dinti, plAgi in con-tact cu sAngele unui purtAtor de AgHBs, persoane din mediul sanitAr.
2. Transmiterea neparenteralA (dupA unele statistici, 17-38%) se realizeazA pe:
- cale digestivA (mai rar);

- salivA (in mediul intim - viata de familie);

- contact sexual - unA autori claseazA hepatiia Bcaa 3-a bocdA ne-ricA dupA gonoree si siAis;
- contact intim in familie (cu cel putin un purtAtor AgHBs).
3. Transmiterea prin exsudatele ulcerelor pielii.
4. Transmiterea prin intepAturile de tAntari (?) in tArile tropicale.
5. Transmiterea rticalA de la gravidA la fAt, de la mamA la copil.
6. Transmiterea prin organe si tesuturi in sectiile de transt si hemodializA.
7. Transmiterea aerogenA este posibilA, dar extrem de rarA prin picA-turi FlAgge si picAturi de salivA infectantA.

ManifestAri clinice
Hepatita cu virus B (HBV) produce o mare varietate de manifestAri, incepAnd cu o seroconrsie asimptomaticA, boalA subacuta cu simptome nespecifice (anorexie, vArsAturi) pAnA la forme clinice icterice sau forme fulminante.
Infectia anictericA, asimptomaticA este cea mai comunA boalA a copi-lului.
Perioada prodromalA (preictericA) se caracterizeazA prin debutul insidios care se intinde pe o perioada de aproximativ 2-3 sAptAmAni. Se intAlnesc frecnt:
- manifestAri alergice;

- artralgii;

- urticarie;

- eruptii purpurice.

Perioada de stare (ictericA) este mai lungA ca in hepatita A. Icterul se instaleazA lent si se mentine in platou aproximativ 2-3 sAptAmAni.
Frecnt se instaleazA manifestAri extrahepatice lezionale sau funcAonale (mai bine manifestate la copin mai mari). Se intAlnesc:
- gastroduodenitA;

- pancreatitA edematoasA cataralA;

- manifestAri cardiace pasagere;
- tulburAri hematologice cu leucopenie, anemie aplasticA;
- vasculite cu caracter hemoragic, purpuric;
- acrodermatita papuloasA infantilA (sindromul GianotA-CrosA) care constA in aparitia de demente eritemato-papuloase si nepruriginoase pe fatA si pe extremitAtl.

Diagnostic

Testele actuale pot decela AqHBs si AqHBe. De asemeni, se pot decela anticorpii anti-HBs, anticorpii anti-HBc (core), IgM anti-Hbc, anticorpii anti-HBe ( elul 19.16 si sele 4,5).
Antigenul de suprafatA este decelabil in cursul perioadei acute; in perioada de rezolutie a bolii anticorpii anti-HBs pot in anumite situatii sA nu aparA: "fereastrA imunologicA".
Imunoglobulinele M anti-AgHBc sunt specifice perioadei acute, apar relativ devreme in cursul infectiei, inaintea aparitiei anticorpilor antiAgHBs. Ei persistA cAt timp continuA replicarea viralA si semnificA prezentA activA a bolii, tendinta de cronicizare sau constituirea stArii de purtAtor cronic (aparent sAnAtos) de virus.
Durata prezentei in ser a anticorpilor anti-HBc este in general mai scurtA decAt a anticorpilor anti-AgHBs, a cAror prezentA semnificA o stare de protectie, de "like-imunizare". De mentionat cA IgM anti-AgHBc nu este prezent in infecAa perinatalA cu HBV iar persoanele cu infectie cronicA cu HBV prezintA in circulatie AgHBs si anticorpi anti-HBc.

Alte examene de laborator sunt reprezentate de testele de dispro-teinemie, care sunt normale initial si se modificA ulterior (in hepatita A sunt poziti incA de la inceput).
Transaminazele cresc progresiv, ascendent, ajung si rAmAn in pla-tou prelungit 1 lunA sau mai mult (in hepatita A ating valori marl de la inceput si se normalizeazA rapid). In general, valorile TGP sunt mai inalte in hepatita A decAt in hepatita B.

Evolutie
In hepatita B a copilului, evolutia este de cele mal multe ori serA, vlndecarea realizAndu-se in 80-85% din cazuri; 10-l5% din bolnavi evolueazA spre cronicizare. !n hepatita A aceastA modalitate de evolutie este practic absentA. Dintre fostii bolnavi de hepatita B, 1 -20% rAmAn purtAtori cronlci de virus, spre deosebire de hepatita A, in care nu existA purtAtori cronici ( sa 6).
Tratament
Nu existA terapie specificA pentru hepatita acuta viralA. In hepatita cronicA a adultului cu VHB, s-a demonstrat cA oc-interferonul are efecte limitate in rezolvarea infectiei cronice. Se pare insA cA drogul are efecte mult mai mici in infecAa cronicA a copilului.

Masuri de control

Imunoprofllaxia hepatitei B
Imunizarea preexpunere a persoanelor susceptibile cu vaccin anti-HBs este modul cel mai efectiv de prenire a hepatitei de tip B. Pentru reducerea transmisiei hepatitei B si entual chiar pentru eliminarea ei, se recomandA imunizarea unirsalA. In acest con-text se inscrie vaccinarea anti-hepatltA B a tuturor copiilor, ca schemA de rutinA in imunizarea copiilor ( "Vaccinuri si imunoglobuline").
In situaAa in care resursele economice nu sunt suficiente pentru imunizarea si a copiilor, si a adolescenAlor, se preferA in primul rAnd imunizarea copiilor. Imunizarea adolescenAlor se poate incepe in jurul vArstei de 11 ani si are avantajul unui cost redus, datoritA dozelor mai mici recomandate la aceastA vArstA.
Postexpunere. imunoprofllaxia hepatitei B cu vaccin si imuno-globulina specificA (HBIG) poate preni efectiv infectia.
DouA tipuri de produse sunt folosite pentru imunoprofilaxie:
- imun-globulina specificA anti-hepaiila B (HBIG) care realizeazA o protectie temporarA si care are indicatii stricte in circumstantele postexpunere;
- vaccinid hepatitic B utilizat atAt in preexpunere cAt si in postexpunere, asigurA o protectie de lungA duratA.
a) Imunizarea pasivA cu imunoglobuline umane specifice (HBIG): sunt preparate din plasmA cu tltru inalt de anticorpi anti-HBs. Proce-sul de fabricatie al HBIG inactiazA si eliminA HIV din produsul final. Prin aceste preparate se conferA imunitate pasivA temporarA in anu-mite conditii determinate. Indicatia principalA pentru administrarea HBIG este expunerea unicA, acuta la HBV, asa cum se intAmplA in cazul inoculArii sau stropirii pe mucoase si conjunctivA de sAnge continAnd AgHBs. Nu este silitA o dozA optima, dar sunt folosite doze intre 250 si 500 UI. Ea trebuie admlnlstratA cAt mai devreme dupA expunere, preferabil in primele 48 de ore, uzual la adult 4 mL o data (continAnd 200 UI anti-HBs/mL). Nu trebuie adminlstratA dupA 7 zile sau mal tArziu de la expunere. Se recomandA de obicei 2 doze de HBIG la interval de 30 de zile.
Folosirea HBIG pentru profilaxia infectiei nou-nAscutilor cu risc perinatal a dat rezultate incurajatoare dacA imunoglobulina este adminis-tratA cAt mai devreme dupA nastere sau in primele 12 ore; riscul ca nou-nAscutul sA dezvolte o stare de portaj cronic se reduce cu aproape 70%. Studii mai recente folosind imunizarea combinatA pasivA si activA cresc elicienta la 90%. Doza recomandatA de imunoglobulinA antl-hepa-titA B pentru nou-nAscuti este de 1 -2 mL (200 UI de antl-HBs/mL).

b) Imunizarea activA prin vaccinarea cu vaccinurl hepatitice cu AgHBs rAmAne de cea mai mare actualitate in profilaxia hepatitei B. DouA tipuri de vaccin au fost recunoscute si recomandate in SUA.
Preparatul original din plasma puitAtorilor de AgHBs nu se mai produce in SUA, dar se utilizeazA incA in alte tAri. Primele vaccinuri de acest fei au fost introduse in practica rnedicalA incepAnd cu anul 1975 (exemplu: Hevac B-Pasteur; heptavax - MSD). Riscurile cele mai man au fost legate de posibilitatea contaminArii cu virusul imunodefi-cientei umane (VIH).
EVolutia in biologia molecularA a dus la dezvoltarea de tehnici de inginerie geneticA si, deci, la posibilitatea obtinerii unor vaccinuri rea-lizate prin aceste tehnici.
Sunt douA tipuri de vaccin derivate din celulele mamaliene si respec-tiv din drojdia de bere; in procesul de producere a ambelor nu se folo-sesc componente din sAnge (elul 19.17).
Tehnica bazatA pe celulele mamaliene utilizeazA linii celulare pro-nind de la soarece, hamster sau maimutA ca celule gazdA pentru exprimarea prin tehnologia recombinArii ADN. Vaccinurile derivate din drojdia de bere constau in proteina purificatA, neinfectioasA de AgHBs. Vaccinurile obAnute prin ultima tehnicA contin inlre 5 si 40 Hg AgHBs/mL adsorbit pe hidroxid de aluminiu.
Se recomandA trei doze IM pentru a produce rAspunsul protec-tor de anticorpi (anti-HBs > 10 mili UI/mL) in peste 90% dintre adultii sAnAtosi si peste 95% dintre sugari, copii si adolescenti.
Vaccinul se administreazA IM-deltoidian indiferent de vArstA, sau in regiunea anterolateralA a coapsei pentru nou-nAscuti. Trebuie evi-tat tesutul gras, demonstrAndu-se faptul cA titrul de anticorpi este mult mai scAzut fatA de administrarea pe cale IM.
Administrarea subcutanA este indicatA numai la pacientii cu ten-dintA la sAngerare serA, precum hemofilicii.

Indicatii pentru imunizarea impotriva hepatitei B

Indicatiile curente pentru imunizarea anAhepaticA B in zonele slab endemice sunt rezumate mai jos, desi aceste recomandAri sunt in curs de revizuire. RecomandArile pentru imunizare impotriva acestei infectii in regiunile cu prevalentA medie si inaltA includ de asemeni imunizarea unirsalA a sugarilor. Mulle tAri, inclusiv SUA si Italia, au introdus imunizarea unirsalA a sugarilor in 1992 si majoritatea tArilor au propus sA-si introducA aceastA poliAcA incepAnd cu 1996.

Politica curentA
1. Intregul personal sanitAr in contact frecnt cu sAnge sau ace, grupArile cu cel mai inalt risc in aceastA categorie incluzAnd:
a) Personalul, inclusiv cadrele de predare teoreticA si practica, in contact direct pentru o perioadA de timp cu pacienti din institutiile pentru handicapati mintal, in care existA risc mare si cunoscut de hepatitA.
b) Personalul implicat direct in ingrijirea pentru o duratA de timp a bolnavilor din unitAtile de tratament cu risc mare si cunoscut de infecAe cu hepatitA B.
c) Personalul de Ingrijire implicat direct in unitAti de hemodia-lizA si de tratament cu sAnge sau produse de sAnge al pacientilor hemofilici sau cu probleme similare.
d) Personalul din laboratoare expus la risc crescut de la materi-alul infectat.
e) Personalul sanitAr ce suplimenteazA munca in acele zone de mare prevalentA a infectiei cu hepatitA B, dacA se implicA direct in ingrijirea bolnavilor.
1) DentistA si personalul auxiliar dentar in contact direct cu pacientii. 2. Pacienti:
a) Pacientii ce intrA prima oarA in institutiile de ingrijire a handi-capatilor mentali, unde este cunoscutA incidenta mare a hepatitei B.

b) Pacientii cu tratament cronic tip hemodializA.

c} Pacientii inaintea unei operatii majore cu probabilitatea de a primi transfuzii repetate in numAr mare si/sau produse de sAnge.

3. Contactii bolnavilor cu hepatitA B:

a) Sotiile sau alti contacti sexuali al bolnavilor cu hepatitA acuta B sau ai purtAtorilor de virus hepatitic B si alti membri ai familiei, in con-tact strAns.

4. Alte indicatii pentru imunizare:

a) Nou-nAscutii din mame purtAtoare cronice de AgHBs sau AgHBs poziti ca rezultat al unei infectii recente, mai ales dacA este detecil AgHBe, sau mame AgHBs poziti farA anticorpi Anti-HBe - momentul optim de administrare a imunoglobulinei in partea contralateralA vac-cinului fiind imediat la nastere sau in primele 24 de ore.
b) Personalul sanitAr intepat accidental cu ace folosite la bolnavi cu hepatitA B. Vaccinul poate fl folosit singur sau in combinatie cu imuno-globulina antihepaticA B, ca o alternativa la imunizarea pasivA doar cu imunoglobulinA anti-hepatitA B; studiile de eficacitate pe aceste scheme de imunizare sunt in curs de definitivare.
5. Protectia imediatA:
a) Nou-nAscutii din mame purtAtoare - oricAnd se impune protectia imediatA, ca de exemplu pentru cei nAscuti din mame AgHBs poziti - 4 a) sau in caz de transfer al unei persoane intr-un loc de mare risc, sau dupA accident de inoculare; imunizarea activA cu vaccin trebuie sA fie combinatA cu administrarea simultanA de imunoglobulinA anti-hepatitA B intr-un alt loc. S-a arAtat cA imunizarea pasivA cu pAnA la 3 mL (200 UI de antiHBs/mL) de imunoglobulinA anti-hepatitA B nu interfereazA cu un rAspuns imun activ. O singurA dozA de imunoglobulinA anti-HB (de obicei 3 mL la adulti; 1-2 mL pentru nou-nAscut) este suflcientA pentru persoane sAnA-toase. DacA infectia s-a produs deja in momentul primei imunizAri, este improbabil cA multiplicarea virusului va fl inhibatA total, dar evolutia serA si, mai important, dezvoltarea unui portaj cronic de HBV pot fi prenite la multe persoane, in mod deosebit la nou-nAscutii din mame purtAtoare.
6. Vaccinarea curentA anti-hepatitA B obtine un rAspuns imun slab la persoanele imunodeprimate si la vArstnici. De exemplu, doar in jur de 60% din bolnavii sub hemodializA cronicA dezvoltA anticorpi anti-HBs. Din acest motiv se sugereazA cA bolnavii renali cronici sA fie imunizati cAt mai repede, imediat ce devine probabilA intretinerea prin hemodializA cronicA sau transt renal. Se va lua in considerare folosirea de sAnge de la donatori sAnAtosi vaccinati si cu titru de anticorpi inalt anti-HBs pentru hemodializarea de rutinA a acestor bolnavi ce rAspund slab la imunizarea anti-HBs.

7. Alte grupuri cu risc pentru hepatitA B includ:

a) Persoanele ce-si schimbA frecnt partenerii sexuali, in special prostituatele si homosexualii in promiscuitate.

b) Toxicomanii - intranAs.

c) Personalul din centrele de receptie pentru imigranti $i refugiati din zonele cu endemicitate mare de hepatitA B, ca Asia de sud-est.
d) Desi "la risc scAzut", se va mai lua in considerare imunizarea detinutilor pe termen lung si a personalului din aceste institutii, din ser-vicAle de ambulantA si salvare si anumite grupe de personal din politie.
e) In unele tAri sunt inclusi si militarii.

Dezvoltarea unor noi strategii de imunizare anti-hepatitA B
ExistA azi o motivatie puternicA pentru introducerea screening-ului unirsal antenatal, pentru identificarea mamelor purtAtoare cronice de HBV si pentru vaccinarea copiilor lor. Este important ca orice altA Strategie sA nu interfereze cu asigurarea vaccinului pentru acest grup. Imunizarea acestui grup va aa cel mai mare impact in reducerea numArului de noi purtAtori cronici de HBV. Pentru copin din afara acestui grup este dificil de estimat riscul ulterior de a contracta infectia hepatiticA in cursul vietii.
Sunt 4 propuneri principale:
1. SA se continue vaccinarea copiilor "cu mare risc" definiti mai sus.
2. Imunizarea unirsalA a sugarilor.

3. Imunizarea unirsalA a adolescentilor.

4. Vaccinarea tuturor.

Vaccinarea adolescentilor
AceastA propunere recomandA vaccinarea intr-un moment apropriat riscului cel mai mare de expunere a adolescentilor la infectie. Vaccinarea ar putea fl parte a unui pachet mai larg de mAsuri sanitar-edu-cati In general, ce ar include educatia sexualA, riscul de SIDA, pericolul toxicomaniei, fumatului si beneficiile unei diete si conduite sAnAtoase in viatA.
Problemele ridicate de aceastA propunere sunt urmAtoarele:
- de a convinge pArintii sA accepte vaccinarea copiilor contra unei boli cu transmitere sexualA, (problema poate fi neacceptatA pentru perioada respectivA);
- de a asigura administrarea intregii scheme de 3 doze;
- evaluarea si monotorizarea acoperirii vaccinale, dificile; sistemele de monitorizare a distributiei vaccinului ar putea fi mai putin operante la aceastA grupA de varstA.

Vaccinarea sugarilor

Avantajele acestei propuneri sunt:

- Se cunoaste cA vaccinarea poate fi fAcutA la sugari.

- PArintii vor accepta vaccinarea contra hepatitei B alAturi de cele-lalte vaccinAri ale vArstei, fArA referire la comportamentul sexual.

Dezavantajele acestei propuneri sunt:
- DacA imunitatea va dura pAnA survine expunerea mai tArziu in cursul vietii; aceasta s-a considerat o problemA minorA in mAsura in care tot mai multe persoane vor fi vaccinate si sansa de expunere la infectie scade.
- Faptul cA introducerea unei noi vaccinAri in copilArie va reduce acceplarea altor vaccinAri la aceastA vArstA; aceastA problemA va fi evitatA dacA vaccinul hepaAtic B ar putea fi livrat combinat alAturi de difteria-tetanos-pertussis, iar aceastA propunere trebuie sA astepte producerea si evaluarea vaccinului dorit.
Vaccinarea sugarilor este preferabilA vaccinArii adolescentilor, dat fiind faptul cA existA mecanisme suficiente de a asigura, moni-toriza si evalua acoperirea imunA. In adolescenta timpurie ar putea fi administrat un rapel, combinat cu pachetul de educatie sanitarA. S-ar putea introduce un program de desfAsurare, dAnd prioritate ariilor urbane.
Alte mAsuri de control (injeetii, seringi, transfuzii etc.).

Hepatita C (transmisA parenteral non-A, non-B)

Etiologie
Virusul hepatitei C (HCV) este un ARN virus clasificat separat in familia Flaviviridae (80 nm).
Epidemiologie
Transmiterea virusului HCV se realizeazA prin administrarea pro-duselor de sAnge sau a derivatelor de sAnge. Se estimeazA in unele statistici cA hepatita NANB de transmitere parenteralA formeazA in tArile in curs de dezvoltare 80-95% din hepatitele posttransfuzionale. In SUA, aproximativ 70-90% din cazurile de transmitere parenteralA non-A, non-B (NANB) au drept cauzA HCV. Multe studii evidentiazA de asemeni cA HCV se transmite si sexual, dar rolul transmiterii de la per-soanA la persoanA nu este incA bine definitA.
Grupurile de risc sunt:

- drogurile IV;

- persoanele cu repetate transfuzii de sAnge sau cu derivate de sAnge;
- persoanele din sistemul de ingrijire (mediul sanitAr) in contact direct cu sAngele;
- cadrele medicale;

- contact sexual cu o persoanA infeetatA;

- relatii sexuale multiple.
Ceea ce este ingrijorAtor este faptul cA in multe dintre situatii nu se depisteazA sursa infectiei.
Transmiterea perinatalA este posibilA, dar riscurile si consecintele nu au fost incA bine evaluate.
Boala este mai freent descoperitA si raportatA la adulti si rar sub vArsta de 15 ani (in SUA!).
Ca si hepatita B, HCV se cronieizeazA.

Manifestdri clinice
Perioada medie de ineubatie variazA intre 7 si 9 sAptAmAni, cu variatii cuprinse intre 2 si 24 sAptAmAni.
Perioada de stare are de obicei o simptomatologie similarA cu aeeea a hepatitei B (de care, clinic se si deosebeste foarte greu). Durata acestei perioade variazA de la 10 la 30 de zile.

Formele sere fulminante sunt posibile.

Formele anicterice si asimptomatice se insotesc de valori mari ale transarninazelor (cu mare risc de.cronicizare).
Evolutia este lungA si dincilA, pentru normalizarea TGP fiind nece-sari uneori pAnA la 3 ani.
RecAderile sunt freente, ca si trecerea in hepatita cronicA (in RomAnia, intre 25 si 75% din cazuri).

Diagnostic

Testele serologice anti-HCV totali au denit valabile (comercializate) din anul 1990. Oricum, anti-HCV pot fi absente in timpul bolii acute.
Hepatita non-A non-B se caracterizeazA prin absenta: IgM anti-HAV, AgHBs, IgM anti-HBc. in anul 1988, Chiron Corporation din California a anuntat identificarea si clonarea genomului viral a ceea ce clasic se denumea ca hepatita non-A non-B transmisA parenteral. UtilizAnd teh-nici avansate de biologie molecularA, ei au dezvoltat teste imunologice pentru deteetarea anticorpilor anti-HCV.
Analiza secn(:elor nucleotidice a demonstrat existenta a 6 genotipuri majore ale HCV.
Tipurile 1 si 2 sunt, se pare, larg rAspAndite ca arie geograficA:

- SUA - tipurile 1, 2;

- Europa - tipurile 1, 2, 3;

- Pakistan - tipurile 1, 2, 3, 5, 6;

- Asia de Est - tipurile 1, 2, 5, 6;

- Orientul Mijlociu - tipurile 4;

- Africa de Nord - tipurile 4;

- Africa CentralA - tipurile 4;

- Africa de Sud - tipurile 1, 2, 3, 4, 5;

- Australia - tipurile 1, 2, 5, 6.

Diferitele genotipuri rAspund diferit la oe-interferon. Pacientii cu tipurile 2 si 3 (HCV) au un rAspuns mult mai bun ca cei cu tipul 1.
Tehnica este relativ simplA, imunoenzimaticA (EIA), si poate fi folositA ca metodA rapidA, de rutinA.
In laboratoarele perfec(ionate, de importantA deosebitA este si-lirea cantitAtivA a incArcAturii virale HCV-RNA [ARN] absolut necesara pentru silirea unui tratament rational ca duratA si dozA (Quantiplex - HCV-RNA cuantincate prin dDNA).
AceastA metodA este mai putin laborioasA ca PCR si nu este afectatA de diferitele subtipuri virale.

In ceea ce priste evolutia transaminazelor, acestea au douA tipuri de evolutie:
- evolutie "monofazicA";
- evolutie "bifazicA" - ascensiune lentA cu 2 vArfuri distinete ale transaminazelor.

Tratamentul in hepatita NANB parenteralA pune aceleasi probleme difleile ca si in hepatita de tip B. Se recomandA administrarea de a-inter-feron si in forma acuta, dar mai ales in forma cronicA.

Profilaxia este absolut esentialA, mai ales in ceea ce priste screening-ul donatorilor de sAnge/plasmA. Excluderea persoanelor anti-HCV poziti este obligatorie.