Etiopatogenie
Gonococii (Neisseriagonorrhoeae) sunt diplococi Gram-negati, de forma unor boabe mici de fasole, aerobi, imobili, care nu formeazA spori si sunt foarte sensibili la useAciune si la modificArile de tempe-raturA.
1. Un factor important de rulentA il reprezintA pilii, prelungiri spe cializate ale microorganismului, care-l ajutA la atasarea de suprafetele mueoase si contribuie la rezistenta lata de neutrofile; in plus, pro-ducerea unei proteaze ig A conAibuie la patogenitate.
2. La femei, suseeptibilitatea la infectie este influentatA de mai inulli factori:
- grupa sanguinA B creste suseeptibilitatea;
- colonizarea vaginalA cu florA normalA, continutul in IgA al secretiilor vaginale si nivelele crescute de progesteron pot fi protec-toare;
- rAspAndirea infectiei de la cerx la traciul genital superior se asociazA cu menstruatia, deoarece modificArile locale ale pH-ului si constituenAlor biochimici ai mucusului cei-cal duc la o revArsare crescutA de gonococi.
- factori aditionali in infectia genitalA ascendentA si diseminarea acesteia sunt: dilatarea colului, refluxul menstrelor si legarea gono-cocilor pe spermatozoizi.
- dispozitivele contracepAonale intrauterine cresc foarte mult riseul rAspAndirii endometriale ale infectiei.

Epidemiologie

Infectiile gonococice apar numai la om.

- Sursa de infectie: exsudatul si secretiile de pe suprafetele mueoase infeetate.
- Transmiterea se face prin contact intim: actul sexual, nasterea, foarte rar prin expunerea copiilor prepuberi in casA/mediul familial.
- Poarta de intrare: uretrA, glandele periuretrale Skene, glan-dele labiale Bartholin, cerx uterin, anus, faringe, conjunetive.
- Abuzul sexual trebuie suspeetat in caz de infectii genitale, rectale, orale, la copii dupA perioada neonatalA pAnA la pubertate si la adolescenAi nonacti sexual.
- Incidenta cea mai crescutA: intre 18 si 24 de ani la bArbati, respec-tiv 15-l9 ani la femei (adolescente).
- Infectia concomitentA cu C. trachomatis este foarte freeventA (in cel putin 30% din cazurile cu uretritA, cercitA, proctitA sau epididimitA gonococice), ceea ce impune terapie combinatA pentru ambele situaAi.
- Boala este transmisibilA afAta timp cAt un indid este purtA-tor al microorganismului.
- Infectia asimptomaAcA (dar cu eulturi pozitive) a bArbatilor este un factor important in transmiterea bolii, acestia fiind capabili sA transmitA infectia pe perioade pAnA la 6 luni.
- Perioada de ineubatie este de 2-7 zile.

ManifestAri clinice

Infectiile gonococice ale copilului apar la frei grupe disAnete de vArstA:

1. La nou-nAscut:

- oftalmia neonatalA {ophtalmia neonatorum);

- abcesele scalpului, complicatie a monitorizArii fetale;

- vaginitA;
- boalA sistemicA (sepsis) cu: bacteriemie, ai-tritA, endocarditA, meningitA.
2. La copilul inainte de pubertate:

- vaginitA, cea mai freeventA manifestare;

- colonizarea anorectalA si tonsilofaringianA: uneori;
- BIP/perihepatitA (la fete) si uretritA (la bAieti): rareori.
3. La adolescentii acti sexual/adulti:

a) La ambele sexe:

- infectie asimptomaticA/oligosimptomaticA;

- uretrltA;

- infectii rectale;

- infectie conjunctivalA, orofaringianA;

- infectie gonococicA diseminatA extxagenital, pe cale hematogenA (gonococemia).

b) La femei:

- cercita;
- diseminarea genitalA a infectiei gonococice: boalA inflamatorie pel-vlcA (BIP);
- extinderea intraabdominalA a BIP: perihepatitA, cu implicarea cap-sulei hepatice (sindromul FUz-Hugh-Curtis), periapendicitA, perisplenitA.
N.B. Si infectia asimptomaticA poate evolua cAtre BIP si sechelele acesteia!
c) La bArbafi:

- infectia prostatei;

- diseminarea genitalA: epididimita.
Uretrita gonococicA. La fete poate fi asimptomaticA sau mani-festatA prin polakiurie, disurie, durere suprapubianA si scurgere purulentA din uretrA/glandele Skene. La bAieti, pacientii simpto-matici au scurgere uretralA purulentA si disurie; fArA tratament, simptomele culmineazA in douA sAptAmAni, perioadA in care este cel mai probabil sA aparA complicatiile: uretrita posterioarA si epididimita; aproximativ 5% din cazuri sunt asimptomatice.
Distinctia dintre uretrita gonococicA si cea nongonococicA cauzatA de C. trachomatis este adesea dificilA; uretrita gonococicA este mai frecvent asociatA cu scurgere purulentA, dar coinfectia este frecventA.
Cercita gonococicA are semne nespecifice: scurgere vaginalA, disurie/polakiurie, dispareunie. La examenul cu speculul se observA edem, friabilitate si mucus ale cerxului. CAnd se asociazA infectia glandelor Bartholin apar tumefactie si durere labiale. La adolescente pot coexista uretrita si cercita.
Proctita este frecventA la femeile cu uretritA/cecitA gonococicA (la aproximativ 40% din acestea, prin contaminare perianalA cu secretii cercovaginale), precum si la bArbatii homosexuali pasi. Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici; cei simptomatici prezintA: tenesme, scurgere mucoidA, hematochezia, iritatie/inflamatie perianalA, constipatie.
Gonoreea orofaringianA, consecinta contactului orogenital la bArbatii homosexuali sau la femeile heterosexuale, mai rar la bArbatii heterosexuali, se manifestA prin faringitA exsudativa si dureri in gAt; peste 90% din infectiile faringiene gonococice sunt, insA, asimptomatice.

Diseminarea extragenitalA a infectiei gonococice pe cale hematogenA (gonococemia) apare la 1% din bArbatii si la 3% din femeile cu gonoree, si poate avea urmAtoarele manifestAri:
a) Sindromul "artritA-dermatitA", caracterizat prin:
- prezenta a 3 -20 de leziuni cutanate papulare, petesiale, pustu-loase, necrotice sau hemoragice, de obicei pe suprafatA extensoare a extremitAtilor distale;
- politenosinitA asimetricA, cu sau fArA artritA, cu implicarea in mod special a pumnilor, a degetelor de la mAini, a genunchilor, a gleznelor;

- culturile din lichidul articular sunt negative;

- biopsia sinoalA poate da culturi pozitive;
- leziunile cutanate (la biopsie) aratA prezenta antigenelor gonococice (coloratie anticorpi fluorescenti) in 2/3 din cazuri;
- hemoculturile sunt pozitive in 50% din cazuri;
- complexele imune circulante, prezente la majoritatea pacientilor, ar fi importante in patogeneza sindromului.
b) Artrita septicA: gonococul este cea mai frecventA cauzA de artritA septicA intre 16 si 50 ani. Culturile din lichidul articular sunt de obicei pozitive, mai ales cAnd numArul de leucocite din acest lichid depAseste 80.000/mm3; in schimb, hemoculturile sunt de regulA negative.
c) Rareori: endocarditA, miopericarditA, meningitA, hepatitA toxica (septicemie!).

Diagnostic

Evaluarea initialA constA in examinarea microscopicA a. Jrotiurilor colorate Gram din: exsudat/secretii din ochi, leziuni cutanate, vagin (fete prepubere), endocerx (femei postpubere), uretra masculinA, LCR - in functie de manifestArile clinice; aceste frotiuri pot edentia diplococi Gram-negati in interiorul leucocitelor polimorfonucleare.
Important: in tractul genital femeiesc pot fi prezente alte specii de Neisseria sau coci Gram-pozitM, dar acestia rareori apar pe frotiu.
Culturile (plus testarea sensibAitAtii la antibiotice) se fac din:
- locuri/lichide in mod normal sterile: sAnge, LCR, lichid sinoal, pe ciocolatA-agar (mediu neselectiv, cu incubatie in 5-l0% C02);
- locuri nonsterile: uretrA, vagin, cerx, rect, faringe, pe medii selec-tive ca ciocolatA-agar suplimentat cu antibiotice (Thayer-Martin), care inhibA flora normalA si Neisseria nonpatogene de pe suprafetele mucoase.

Important:

- uretrita gonococicA simptomaticA la bArbati este cel mai eficient diagnosticatA prin frotiu colorat Gram din exsudatul uretral.
- cultura rAmAne standardul pentru diagnosticul gonoreei la femei, frotiurile trebuind folosite ca un auxiliar si nu ca un inlocuitor al culturilor;

- testele serologice nu sunt suficient de sensibile si specifice si nu au valoare in practica clinicA pentru diagnosticul injecAilor gonocociee.
RecomandAri importante pentru izolarea gonococului:
- folosirea de tampoane sintetice (de exeniplu: calciu-alginal.) pentru recoltare;
- introducerea unui tampon sau a unei anse foarte subtiri pe o distantA de 2 cm in uretra masculinA;
- etarea spAlArii/dusului vaginal (12 ore), a urinArii (2 ore) si a lubricantiilor/speculum vaginal, inainte de recoltarea pentru rulluri.

Tratament

1. Principii generale:
a) Deoarece prevalenta gonococilor rezislenti la penicilinA si tetra-ciclinA este in crestere, se recomandA ca toate infectiile gonocociee, locale sau diseminate, sA fie tratate ca si cAnd ar fi cauzate de micro-organisrne rezistente la antibiolice.
b) CeftriaxonA este foarte eficacc impotriva tulpinilor rezistente la penicilinA si tetraciclinA, poate fi data intr-o singurA injeetie/ volum mic, IM (in deltoid), fiind activA si contra sifilisului in peri-oada de ineubalie - posibi] asociat cu gonoreea. De aeeea, ceftriaxonA este actualmente recomandatA ca lerapie inilialA in infectia gonococicA la persoancle de toate vArstcle.
c) SpectinomicinA IM sau ciprofloxacina/ofloxacina oral, in dozA unicA, sunt alternative pentru pacientii alergici la penicilinA si cefa-losporine, dar ambele sunt inaefive contra sifilisului.
d) Toti pacientii cu gonoree suspectalA sau dovcditA trebuie cvaluali pentru infectie concomitentA cu Chlamydia si/sau sifilis (inclusiv nou-nAscutiA).
e) Pacientii cu gonoree dupA perioada neonatalA frebuie tratati si pentru Chlamydia, mai ales daeA testarea pentru accasta nu este disponibilA.
0 Toti pacientii cu gonoree trebuie testay confidential pentru infectie HIV.
g) Contactii sexuali trebuie tratati pentru gonoree si testati pentru alte BTS (ca si cazul-index).
h) Nu este necesarA repetarca eulturilor pentru testarea nde-cArii la pacientii cu gonoree necomplicatA care den asimptomaAci dupA tratamentul antibiotic.

2. RecomandAri specifice:

a) Boala gonococicA neonatalA:

- nou-nAscutii simptomatici trebuie spitalizati;

- se obtin eulturi de la copil (sAnge, LCR, secretie ocularA) si de la mamA.

Infectie nediseminatA/oftalmia gonococicA:
- ceftriaxonA 25-50 mg/kg, max. 125 mg, IV/IM, dozA unicA; con-traindicatA in hlperbilirubinemie, mai ales la prematuri, situaAe In care alternativa este cefotaxim, 50-l00 mg/kg/zi, in douA doze, la 12 ore, IV/IM, 7 zile;
- in oftalmie: irigatie imediatA si freevent repetatA a ochilor cu ser fiziologic, pAnA la disparitia scurgerii; tratamentul antibiotic local, singur, este inadeevat si inutil - daeA se da tratament antibiotic sistemie;
- infectii diseminate (septicemie, meningitA, artritA): ceftriaxonA 25-50 mg/kg/zi, IV/IM, o data pe zi, 10-l4 zile, sau cefotaxim 50-l00 mg/kg/zi, IV/IM, in douA doze, 10-l4 zile.
Deoarece nou-nAscutul dobAndeste infectia de la mamA, aceasta si parfenerul/partenerii ei sexual(i) trebuie cercetati si tratati corespun-zAtor.
b) Infectia gonococicA la copil si adolescent. In elul 19.46 sunt redale recomandArile actuale pentru tratament in funetie de vArstA, greutate si formele clinice ale bolii gonocociee.

- Pacientii care nu pot lua cefalosporinA, spectinomicinA sau o chinolonA pot primi Cotrimoxazol timp de 5 zile.
- Chinolonele sunt contraindicate persoanelor sub 18 ani (in SUA) si femeilor grade sau care alApteazA.
c) Epididimita (epididimoorhita) acuta la adolescentii acti sexual si la adultii tineri poate fi cauzatA de C. trachomatis ori gonococ (even-tual coexlstente): tratamentul recomandat: ceftriaxonA 250 mg, IM, in dozA unicA, plus azitromicinA 1 g, oral, dozA unicA (sau doxiciclinA oral, 200 mg/zi, in douA doze, 7 zile, sau tetraciclinA oral 2 g/zi, in 4 doze, 7 zile). La copin sub 9 ani, pe lAngA ceftriaxonA, se administreazA eritromicinA.
N.B.: Epididimoorhita la adolescent poate sA aparA si dupA o infectie de tract urinar cauzatA de Enterobacteriaceae sau Pseudomonas.

Prqfilaxie, educatie

1. Raportarea cazurilor:

- toate cazurile de gonoree trebuie raportate si investigate pentru depistarea sursei de infectie;
- tratamentul si educatia contactilor sexuali sunt esentiale pentru prevenirea reinfectiei, a complicatiilor (la cazul-index, contacti sau alti parteneri) si pentru prevenirea rAspAndirii infecAei in comunitate.
2. Prevenirea oftalmiei neonatale: imediat sau in prima orA dupA nastere se instileazA in fiecare ochi o solutie 1% de nitrat de argint, sau se aplicA unguente oftalmice 1% tetraciclinA ori 0,5% eritromicinA, fArA spAlare/irigatie consecuAvA. ReamlnAm cA aceste metode profilac-tice sunt putin sau deloc eficace pentru prevenirea infecAei oculare chlamydiene.
3. Nou-nAscutii din mame cu gonoree activA vor primi (profilactic) ceftriaxonA 125 mg, IV/IM, dozA unicA, iar pentru cei cu greutate micA la nastere: 25-50 mg/kg.
4. Pe lAngA evaluarea pentru alte BTS, bolnai cu infectie gonococicA trebuie vaccinati Hep. B.
5. Sarcina: toate gradele ar trebui testate prin culturA endocer-calA pentru gonococ, ca o parte a ingrijirii prenatale, la prima zitA; o a doua culturA ar trebui fAcutA in al treilea trimestru femeilor cu risc crescut de infectie gonococicA.