Introducere
Acum aproape 15 ani s-a discutat pentru prima oarA in lumea medicalA despre o boalA nouA. La acea vreme nimeni nu bAnuia ce consecinte va aa aceasta asupra omenirii: psihologice, econo-mice si sociale. Boala se rAspAdeste nebAnuit de repede pe toatA suprafata globului, fArA diferente de vArstA, sex, rasa, nationali-tate, religie, categorii sociale. Mai important este faptul cA incA nu s-a descoperit ceva care sA stopeze acest flagel.
O.M.S. estimeazA cA intre anii 1981-l993 aproximativ 13 milioane de persoane adulte au fost infectate cu virusul HIV si aproximativ 1 milion de copii a fost infectat perinatal. Dintre adultii infectati HIV, peste 2 milioane au dezvoltat SIDA, majoritatea decedAnd. Se estimeazA cA in anul 2000 aproximativ 40 de milioane de persoane ar putea fi infectate cu virusul HIV.
Desi peste 90% din acest numAr impresionant de persoane vor pro-ni din Africa subsaharianA, Asia de SE, America LatinA se asteaptA, insA cresterea numArului de cazuri in toate tArile lumii. La sfArsitul secolului ar putea de asemenea sA existe si un numAr de aproximativ 10 milioane de copii infectati.
Toate aceste aspecte mai mult decAt alarmante ale ultimilor ani au definit dezvoltarea a trei epidemii (Mann):
- epidemia infectiilor cu virusul imunodeficientei umane (HIV);
- epidemia cazurilor de SIDA, manifestare finalA a infectiei cu virusul HIV, in care, in organismul uman imunodeprimat se dezvoltA infec(.ii oportuniste si tumori;
- epidemia implicatiilor socio-economice ale infectiei cu virusul HIV. Geneza acestor epidemii decurge din particularitAtile virusului HIV,
retro- si lenlivirus, transmis in principal pe cale sexualA, dotat cu limfo- si neurotropism si cu o exceptionalA dinamicA anAgenicA.
Prima recunoastere a sindromului de imunodeficientA dobAnditA (SIDA) a fost in anul 1981, in SUA. Medici din New York, Los Angeles si San Francisco au semnalal un numAr in crestere de imbolnAviri printre bArbatA homosexuali ce semnificau o forma de imunodeficientA celu-larA. ManifestArile cele mai comune erau candidiaza oralA, infectiile recidivante cu herpes Simplex, pneumonia cu Pneumocystis carinii si sarcomul Kaposi, dar au fost observate si dirse infectii si forme clinice neobisnuite. Studiile epidemiologice au arAtat cA, desi bArbatA homosexuali formau grupul cel mai mare de persoane afectate, noul sindrom a mai fost observat si la unii toxicomani parenterali, hemofilici si trans-fuzati. Au fost discutati numerosi agenti etiologici, inclusiv droguri si unele infectii, cu virusul citomegalic de exemplu. InformatAle de la studiile epidemiologice initiale sugerau cu tArie o infectie transmisA prin sAnge cu un agent transmisibil si sexual. CAtre sfArsitul lui 1983 a fost izolat in Franta un retrovirus cauzal. Botezat initial virus asociat limfa-denopatiei (LAV) sau T-limfotropic virus uman (HTLV) III, a fost redenu-mit ca virusul imunodeficientei umane (HIV) in 1986.
Desi neapreciat initial, HIV era deja prezent in cel putin alte patru continente in momentul descrierii originale a SIDA. Recunoasterea cAii sexuale ca cea mai comunA modalitate de transmitere a HIV a urmat idenAficArii epidemiei heterosexuale din tArile in curs de dezvoltare si bazinul Caraibelor. S-a mai recunoscut de asemenea posibilitatea tre-cerii virusului de la mamele infectate la fetii sau la nou-nAscutii lor, silind importanta transmiterii rticale ca o cale nouA si importantA a infectiei HIV.

In 1985 a fest identificat un al 2-lea retrovirus cauzator al SIDA in Africa de Vest si a fost denumit HIV-2. Acesta rAmAne in mare tributar Africii de Vest, in timp ce HIV-l, cel depistat primul in 1983, este cauzator al pandemiei de SIDA. In cei peste 15 ani decursi s-au acu-mulat. multe informatii despre HIV si consecintele lui clinice, psiho-logice si sociale. Oricum, pandemia HIV a dus la un nurnAr in crestere de persoane infectate in special in populatAle cu crestere rapidA din tArile in curs de dezvoltare.

Definitii ale SIDA
Din 1982 au fost folosite variate deiinitii de caz pentru SIDA si sistemc de clasificare pentru infectia HIV, modificate ulterior in lumina inlelegerii din ce in ce mai complexe a istoriei naturale si patogeniei bolii.
In 1987, Centrul de Control al ImbolnAvirilor (CDC) a definit SIDA drept o boalA caracterizatA prin una sau mai multe boli indicatoare. In absenla unei alte cauze evidente de deficientA imunA si fArA dovada de laborator a infectiei HIV (dacA pacientul nu a fost incA leslat sau dacA rezultatele nu sunt concludenle), anumite boli, cAnd sunt diagnosticate cu cerfitudine, sunt indicatoare pentru SIDA (elul 19.21). Indiferent de prezenta altor cauze de deficientA imunA, infectia HIV este doditA prin teste de laborator, alte boli indicatoare ce neeesilA un diagnostic definitiv sau mAcar prezumliv in unele cazuri, contribuie la acceptarea diagnosticului de SIDA (elul 19.22).

In 1993, in SUA s-a folosit o definitie mai extinsA pentru SIDA. Aceasta include persoanele cu infectie doditA HIV cu numAr de lim-focite CD4 sub 200/|iL indiferent de manifestArile clinice. La lista existentA au mai fost adAugate trei noi boli indicatoare de SIDA: tuberculoza pulmonarA, pneumonia bacterianA recurentA la adulti si cancerul cervical invaziv. Adoptarea acestei deiinitii modificate pentru programele nationale de supraghere nu a denit unirsalA.
O.M.S. foloseste definitia data de CDC in 1987 pentru supra-gherea in tArile dezvoltate, dar aceasta nu este idealA pentru tArile in curs de dezvoltare, unde resursele sunt insufleiente pentru a face diagnosAce certe sau pentru a sustine mijloace largi de testare HIV. Alte deiinitii bazate pe manifestArile clinice cu sau fArA confirmare de laborator a infectiei HIV au fost propuse de cAtre O.M.S. pentru a fi folosite in Africa subsaharianA (definitia de la Bangui) si de cAtre Organizatia Pan AmericanA pentru SAnAtate si de cAtre Programul Global O.M.S. pentru America de Sud (definitia Caracas).

Epidemiologia globalA

HIV a fost izolat din limfocite, din sAngele periferic, din plasma ace-lularA, din spermA, din secretii cervicale, din lichid cerebrospinal, din lacrimi, din salivA, din urinA si din lapte matern. ModalitAtile majore de transmitere sunt perinatalA, sexualA prin sex anal si vaginal si folosirea de ace contamlnate, transfuziile de sAnge infectat, de produse de sAnge infectat si in mod special de factor antihemofllic VIII infectat.
Nu existA o dimensiune certA a prevalentei infectiei HIV si sunt estimate tot felul de nile. O.M.S. a estimat cA in jurul anului 2000 vor fi infectate in toatA lumea 40 de milioane de persoane. Peste 90% dintre acestia vor trAi in tArile in curs de dezvoltare, in Africa subsaharianA, Asia de Sud si Sud-Est, America LatinA si Caraibe. In plus, In decada '90, mamele sau ambii pArinti a peste 10 milioane de copii vor deceda prematur prin infectie HIV-l si SIDA.
O.M.S. a identificat 3 modele (pattern-uri) epidemiologice globale pentru infectia HIV:
Patlem-ul 1 include tAri din America de Nord, Europa de Vest, Aus-tralia si Noua ZeelandA. In aceste tAri epidemia a inceput la sfArsitul anilor '70 si inceputul decadei '80 printre bArbatii homosexuali si toxi-comani parenterali. Totusi, transmiterea heterosexualA are loc si este in crestere. Un numAr in crestere de cazuri de SIDA a fost raportat in Europa prinA-e consumatorii IV de droguri, cu deosebire in sudul Europci, astfei cA sprc sfArsitul anului 1991 erau mai multe cazuri de SIDA printre toxicomanii parenterali europeni decAt la bArbatii homo-si bisexuali.
fArile din paAem-ul 2 sunt in zona subsaharianA a Africii si in bazinul Caraibelor. In aceste regiuni transmiterea HIV este predominant heterosexualA si perinatalA, cu o conAibutie In plus din partea trans-fuziilor de sAnge necontrolat si a procedurilor infecile inadecvate. Rata globalA de infectie bArbati/femei este aproximativ 1:1, aAv cu 9: 1 In pattern-ul 1. In America de Sud, unde a fost identificat pat-tern-ul 1 la inceputul anilor 1980, este o crestere considerabilA a cazu-rilor heterosexuale (pattern 1-2).
Pattern-ul 3 include tAri din Africa de Nord, Orientul Mijlociu, Europa de Est si majoritatea tArilor din Asia si Oceania (fArA Aus-tralia si Noua ZeelandA). Reiese cA HIV a fost introdus in aceste zone mai tArziu in pandemia globalA. Ca atare, cazurile raportate reprezintA doar o micA parte a numArului global in lume. Oricum, au loc schimbAri rapide, mai ales in Asia, unde prevalenta infectiei HIV inregistreazA o mare crestere, in special printre toxicomanii parenterali si prostituate.

Istoria naturala a infectiei HIV

Intr-o anumitA perioadA, majoritatea persoanelor infectate cu HIV in lume sunt asimptomatice. Studii prospecti ale cohortelor de populatie infectatA cu moment necunoscut de seroconrsie au arAtat cA 50-60% din persoanele infectate vor dezvolta simptome si semne de boalA in primii 10 ani de la infectie.
In timpul acestei perioade asimptomatice, multi bolnavi vor aa rezultate anormale de laborator, cum sunt numArul mic de limfocite CD4 si hipergammaglobulinemia, si unA vor dezvolta anTgie cutanatA la intradermoreactii de diagnostic. Majoritatea ca^urilor de transmitere HIV se petrec probabil cAnd persoanele sunt asimptomatice si nici pacientul, nici partenerul lui sexual nu sunt constienti de riscul de infectie.
Rata progresiei cAtre boala simptomaAcA variazA muH de la o per-soanA la alta. Unele studii au arAtat o corelatie intre progresia mai rapidA si vArsta mai mare in momentul infectiei. Mai existA unele indicatA dupA care anumitc persoane supravietuiesc bolii peste 15 ani. Peste 90% din pacientii infectati HIV au semne asociate perioadei simplomaticc precoce, Inaintea aparitiei infectiilor oportuniste mai imporlante sau a tumorilor asociate bolii simptomatice tardi. Bolnavii dezvolta boala terminalA cAnd imunitatea lor este joasA si moartea pre-maturA devinc ineviilA.

Etiologia SIDA
Agentul cauzal al SIDA este un retrovirus, cu toate caracteristicile categoriei respectivc de agenti virali, precum: genom ARN care codi-ficA sintezele proprii prin mecanismul rerstranscriptiei, molecula de ADN functionAnd ca matrice pe care se sintet'zeazA copii (replici) ADN complementare sub actiunea unei enzime virus-induse, numite rerstranscriptaza. Copiile de ADN (provirus) sunt, la rAndul lor, capabile de integrare In genomul celulei infectate. Din cauza unor caracteristici morfologice si de patogenitate, virusul HIV este consi-derat singurul lentivirus uraan.

Clasificarea retrovirusurilor

Familia Retroviridae din care face parte virusul imunodefleientei umane (HIV), cuprinde trei familii:
(1) Subfamilia Oncovirinae cuprinde virusuri oncogene pentru om si animal.
(2) Subfamilia Spumavirinae cuprinde virusuri nepatogene pentru om.
(3) Subfamilia Lentivirinae cuprinde virusuri patogene pentru animal si om, care determinA infectii virale lente (cu ineubatie si evolutie lungA), Intotdeauna letale; ele nu sunt virusuri oncogene, ci, din contra, lezeazA celulele pe care le infecteazA;
- virusul Visna/Maedi determinA la oi (dupA 6-8 luni de incubaAe) o encefalitA progresivA letalA;

- virusul encefalitei caprine;

- virusul anemiei infectioase a cailor;
- virusul imunodefleientei umane (HIV cu douA tipuri: HIV-l si HIV-2).
Retrovirusurile umane cunoscute sunt:
(1) HTLV-l face parte din oncovirtnae si este agentul etiologic pentru:
- leucemia cu linfocite T a adultului (Adult T Leukemia - ATL);

- limfomul cu limfocite T al adultului;

- sindroamele neurologice:

a parapareza spasticA tropicalA a adultului;

a mielopatia copilului (sub 6 ani).
(2) HTLV-2 face parte din oncovirtnae; la om a fost izolat rar si nu poate fi asociat cu o boalA.
(3) HIV face parte dintre lenAvirinae si este virusul imunodeficientei umane dobAndite.
Retrovirusurile umane patogene - HTLV-l, HIV - au ca tintA comunA limfocilele 7, fapt care l-a determinat pe Robert Gallo sA le numeascA virusuri T-limfotropice umane.
In functie de subgrupul din care fac parte, retrovirusurile umane pot sA inducA:
- proliferarea linfocitelor THdper (modificate functional), dAnd nastere leucemiei si limfomului cu limfocite T la adult sau sindroamclor neurologice la adult si la copil (oncovirinele);
- citoliza limfocitelor T4 (lentivirinele).
AceastA separare a efectelor infectiei cu HIV asupra organismului uman, sustine Robert Gallo, nu este chiar asa de bine fundamentatA, IntrucAt HIV-l poate produce sau nu imunosupresie sau leucemie, dupA cum proprietatea de a distruge limfocitele este sau nu blocatA.
Spre deosebire de alte virusuri patogene pentru om (gripal, poliomie-litic etc.), care distrug celulele in care pAtrund, retrovirusurile nu distrug celula, ci o modificA, aceasta conAnuAnd sA trAiascA si sA se multiplice, multiplicAnd in acelasi timp provirusul HIV, care s-a integrat in genomul celular.
Virusul imunodeficientei umane (HIV) a fost izolat in 1983 de Luc Montagnier si echipa sa de la Institutul Pasteur din Paris; indepen-dent, a fost izolat de o echipA condusA de Robert Gallo, in SUA.
DupA ce virusul a fost denumit initial Lymphadenopathy Associated Virus (LAV), apoi HTLV-3 sau ARV (AIDS Retrovirus), in iulie 1986, Comisia internationalA de nomenclaturA viralA i-a dat numele de Human Immunodeficiency Virus - HIV.
Sindromul de imunodeficientA umanA este produs, dupA cum se stie pAnA in prezent, de douA virusuri: HIV-l si HIV-2.
In anul 1987, la cea de-a treia ConferintA InternationalA asupra SIDA de la Washington, a fost semnalat un al treilea virus izolat la bolnavii cu SIDA din Nigeria (Africa).

Morfologia si genomul HIV

Particula viralA HIV-l este o sferA cu diametrul de 1000 A si are, de la exterior spre inlerior, urmAtoarele straturi ( sa 7).

- inlisAi (anuelopa) compus din douA glicoproteine (proteine cu lanturi de glucide atasate): GP-41, care trarseazA cAtre interior membrana subiacentA si GP-l20, care se extind dincolo de aceasta, predominAnd la suprafata particulei.
Variabilitatea anlopei virale, in special a componentei GP-l20, este caracteristica principalA a acestui virus, iar mutatiile responsable de modificArile ce survin in structura anlopei, oferind noi proprietAti patogenice virusului, se produc cu o dinamicA de 100 de ori mai rapidA decAt la virusul gripal. DinamicA structuralA si anti-genicA a anumitor portiuni ale anlopei asigurA virusului, pe lAngA noi calitAti patogenice, si posibilitatea de a se sustrage actiunii anti-corpilor neutralizanti (problemA dificilA pentru obtinerea unui vac-cin); virusul izolat in Africa pare mult mai eterogen genetic si antigenic in atie cu cel izolat in Europa si America.
- Membrana lipidicA
- Capsida: are forma cilindricA; contine trei proteine cu greutAti moleculare diferite si anume: P-24 (cea mai importantA), P-l3 si P-l8.
- Nucleul. contine ARN-ul viral compus din circa 9200 de nucle-otide si mai multe unitAti ale rerstranscriptazei.In urma studiilor, se admite cA HIV poate sA aparA in urmAtoarele moduri:
- inlisul extern este acoperit de proteine detasabile care fac dificilA aderenta anticorpilor;
- structura antigenicA a proteinelor din inlis se modificA in cursul generatiilor virale, fAcAnd ineficace activitatea anticorpilor.
Patrimoniul genetic al HIV a fost silit in comun de cAtre cer-cetAtorii francezi si americani la Inceputul anului 1985, prin identifi-carea a 9193 de nucleoAde, componentele elementare ale lanturilor de acizi nucleici. Acest patrimoniu este compus (ca si la alte retrovirusuri) din trei gene care codificA componentele particulei virale:
- gag (group antigen) = gena pentru antigenul de grup, respectiv proteina P-55, clivatA apoi in proteinele P-24, si P-l8 si P-l3 capsidale;
- pol (polymerase) = determinA sinteza rerstranscriptazei;
- env (enlope) = determinA sinteza glicoproteinelor anlopei, por-nind de la proteina precursoare GP-l60, care se cliazA in GP-l20 si GP-41. Aceste trei gene sunt flancate de prelungiri ale ADN-ului, denumite Long Terminal Repeats sau LTR's care au rol in controlul exprimArii genelor virale.
Pe lAngA cele trei gene, genomul HIV-l mai contine cel putin cinci gene adiAonale, denumite: tat, trs/art, sor, r si orf; aceste gene codificA proteine mici, care ajutA la reglarea exprimArii genelor.
HIV-2 este mult mai apropiat antigenic si genetic de SW (Simian Imunodeficiency Virus) decAt HIV-l. Secntele genomului de HIV-2 sunt 30% ideritice cu cele ale HIV-l si 70% cu cele ale SIV; din punct de dere morfologic, al tropismului celular, al efectului cito-patic in vitro asupra celulelor T4, HIV-2 este asemAnAtor cu HIV-l.
Proteinele virale ale HIV-2 diferA de cele ale HIV-l; glicoproteinele din anlopA sunt, de asemenea, diferite antigenic. Serurile poziti pentru HIV-2 recunosc proteinele centrale ale HIV-l, dar nu recu-nosc proteinele anlopei si vicersa; serurile pronite de la bolnavii infectati cu HIV-2 nu reactioneazA in tehnica ELISA cu antigene HIV-l si inrs.

Clasificarea stadiilor infectiei HIV

Au fost propuse pAnA acum cAteva sisteme de clasificare a infectiei si bolii HIV.
Sistemul de clasificare CDC din 1986 imparte persoanele infectate HIV in 4 categorii: grupul I, infectla acuta; grupul II, seropozilivii asimptomatici; grupul III, poliadenopatie generalisata (PGL); grupul IV, boala HIV simptomaticA. Acest sistem a avut o utilitate prognostlcA limi-tatA si a fost inlocuit cu sistemul de clasificare din 1993 si cu definitia revizuitA a cazurilor SIDA Sistemul de clasificare CDC din 1993 pentru HIV imparte indivizA infectati HIV pe grupuri, in functie de manifestArile clinice si de nilele celulelor CD4. Categoriile clinice sunt: grupul A, infectie HIV acuta sau asimptomicA, PGL; grupul B, boala HIV simptomaticA; grupul C, boll sugesti pentru SIDA, cuprinzAnd definitia cazurilor SIDA din 1987 si incluzAnd si pneumonAle bacteriene, tuber-culoza pulmonarA si cancerul cervical invaziv. DupA nilul celulelor CD4, existA trei categorii: 1) >500/mm3; 2) 200-499/mm3; 3)