Tuberculoza (TBC) a fest dintoldeauna, in toatA lumea civilizatA, o problemA majorA de sAnAtate publica. Spre deosebire de Variola si poliomielitA, tuberculoza nu este o boalA a trecutului. Ameliorarea conditiilor de viatA si sanitAre, progresele in diagnostic si dez-voltarea chimioterapiei antituberculoase au revolutionat prognosticul tuberculozei si consAtuie premisele pentru eradicarea ei. Actualmente tuberculoza poate fi prenitA si este curabilA. ExistA, AnsA, mai multi factori care impiedicA progresul continuu spre controlul si eradicarea bolii si care includ:
- emigratia din zone ale lumii in care infeetia tuberculoasA este larg rAspAnditA;
- cresterea numArului de cazuri in rAndul unor grupuri sau minoritAti rasiale sau etnice, cu nil socio-economic si cultural scAzut;
' - acccsul si complianta pacientului la ingrijirea medicalA;
- apatia generalA a profesiei medicale fatA de infeetia tuberculoasA, indeosebi a medicilor mai tineri, neexperimentati si nefamiliarizati cu boala si mai ales in tArile dezvoltate (in care morbiditatea si mortali-tatea prin tuberculoza ascAzut mult in ultimii 50 ani);
- folosirea insuficientA, ineficace a mijloacelor actuale de diagnostic si tratament.
Prevalenta infectiei cu HIV creste suseeptibilitatea la tuberculoza.

Epidemiologie
Un adult, adolescent sau copil cu tuberculoza pulmonarA activA are o boalA contagioasA si trebuie ingrijit ca atare.
Agentul etiologic al tuberculozei umane este Mycobaterium Luber-culosis (BK - bacilul Koch), un bacil aerob, aeido-rezistent (rezistA la decolorarea aeidA), care creste greu in eulturi (3-6 sAptAmAni), nu produce pigment. Peretele celular contine lipide complexe (de unde si calitatea de rezistentA la aeid) si proteine care produc reactiile de sen-sibilizare intArziatA. ExistA 4 tipuri patogene de M. tuberculosis:

- M. hominis, cel mai patogen;

- M. bovis, freent patogen;

- M. avium, rareori patogen;

- Mycobacterii atipice, saprolite, conditionat patogene. Transmiterea se face aproape exclusiv direct (de la persoanA la per-
soanA), prin inhalare de pieAturi aeropurtate, cu diametrul de 1 - 10 um, ce contin bacili tuberculosi viabili din secretiile respiratorii infeetate. Rata de transmitere a infectiei tuberculoase variazA in funetie de:
- numArul de bacili tuberculosi viabili din sputa bolnavilor cu tuberculoza activA;
- expunerea la pieAturile aerosolizate, infeetate, in special prin tuse, strAnut, ras;
- durata perioadei in care gazda susceptibilA respirA aerul infeetat;

- concentratia bacililor in aer;

- gradul de infectiozitate al cazului activ.
Sursa de infectie. Infeetia la copii se realizeazA, in mod tipic, prin contact apropiat/prelungit cu un individ care are tuberculoza netratatA, activA, cavitarA, cu sputA BK-pozitivA. Sursele cele mai comune ale tuberculozei la copil sunt membrii mai vArstnici ai familiei - pArintii sau bunicii; freent intAlnite sunt si persoanele care ingrijesc/supra-gheazA copin in lipsa pArintilor ("baby-sitters") sau un adult tuberculos care este un vizitator freent al casei. Majoritatea adultilor cu tuberculoza pulmonarA nu mai sunt contagiosi dupA 2-3 sAptAmAni de chimi-oterapie, dar pacienAi cu boalA cavitarA avansatA care continuA sA tuseascA sau cei cu bacili tuberculosi rezistenti pot rAmAne contagiosi perioade lungi de timp. De regulA, copin cu tuberculoza pulmonarA pri-marA nonevolutivA nu sunt contagiosi, spre deosebire de copin mari si adolescentii cu tuberculoza "reactivatA".
Contactii din casA/familie, indeosebi copin, sunt extrem de sus-ceptibili la infeetia tuberculoasA.
Tuberculoza este mai freent intAlnitA in anumite zone geogra-fice, la unele grupuri rasiale/etnice, precum si in "cuiburi" (focare) - in unele cartiere sau districte.
In tArile in curs de dezvoltare, boala se poate transmite prin inges-tia de lapte contaminat cu Mycobacterium bovis.

Patogenie si consideratii anatomo-patologice
Leziunea primarA a tuberculozei apare in parenchimul pulmonar in peste 95% din cazuri, deoarece modalitatea obisnuitA de producere a infectiei tuberculoase este prin inhalatie.
DupA contaminare, existA o perioadA de ineubatie de 2-l0 sAptAmAni, in timpul cAreia bacilii tuberculosi, ajunsi in alole, sunt incorporati de cAtre macrofage, dar rAmAn viabili si continuA sA se multiplice lent. Bacilii tuberculosi sunt transportati de la poarta de intrare (focarul primAr din parenchimul pulmonar), pe calea limfaticelor, la ganglionii limfatici regionali - de obicei ganglionii hilari; un focar apical poate duce la implicarea ganglionilor paratra-heali. Focarele pulmonare primAre sunt cel mai adesea unice, dar pot fi prezente si douA sau mai multe - toate segmentele pulmonare avAnd risc egal de a fi afectate.
Aproape de sfArsitul perioadei de incubatie si inainte de aparitia hipersensibilitAtii, are loc de obicei o bacilemie tranzitorie (cu numAr mic de germeni) insotitA de aparitia unor depozite sau focare tuber-culoase izolate, in alte organe. In 2- 10 sAptAmAni de la inocularea initialA, limfocitele T sensibilizate specific incep sA elibereze limfokine, monocilele incep sA migreze cAtre zona afeetatA, macrofagele gazdei isi cresc capacitatea de fagocitozA si de ornorAre intracelularA a micro-organismelor, astfei cA diseminarca hematogenA se opreste. Producerea hipersensibilitAtii de tip intArziat, impreunA cu macrofagele nonacti-vate, cauzeazA si fomiarea granuloamelor TBC.
La sfArsitul perioadei de incubatie apare rAspunsul imun (aler-gia), de regulA sufleient pentru a limita mulUplicarea si rAspAndirea in continuare a bacililor, acesta putAnd 11 demonstrat prin lestul cutanat la tuberculinA pozitiv (hipersensibilitate cutanatA tardivA). In acest momenl, bolnavul are tuberculozA pulmonarA primarA. Complexul primAr care se formeazA in timpul perioadei de incubatie constA din focarul parenchimatos pulmonar initial (sancrul de ino-culare), limfaganglionii regionali implicati (hilari/traheobronsici) si vasele limfatice intre acestia (limfangita) si poate fi vizibil la radiogra-fia de torace.
In timp ce se dezvoltA hipersensibilitalea tesuturilor fatA de bacilul tuberculos, focarul primAr se poate mAri, dar nu este incapsulat. El poate deni cazeos, materialul cazeos se ingroasA progresiv si se cal-eificA sau poate dispare complet. In majoritatea cazurilor de tuberculozA pulmonarA primarA, focarul parenchimatos initial se vindeeA. Uneori, insA, leziunea initialA poate progresa, apare pneumonita in tesutul inconjurAtor, iar pleura supraiacentA se poate ingrosa. in sta-diul de cazeificare, centrul cazeos se poate lichefia si goli in una sau mai multe bronsii, realizAnd tuberculozA cavitarA primarA, sau poate aa loc o diseminare hematogenA acuta - cu leziuni miliare in organe - in tot corpul: tuberculozA pulmonarA progresivA.
Din datele expuse rezultA cA diseminarea infectiei tuberculoase din plAmAni poate surni in douA momente:
- spre sfArsitul perioadei de incubatie, avAnd ca rezultat focare tuberculoase izolate in alte organe;
- in stadiul de cazeificare a focarelor de tuberculozA primarA, realizAndu-se tuberculozA miliarA acuta - o boalA generalizatA la ambA plAmAni si la distantA (in alte organe), rAspAnditA pe cale hematogenA si care apare ca o complicatie a tuberculozei, fiind mai freentA la sugar si copilul mic decAt la copilul mare si adult.

Limfoganglionii regionali sunt hiperemiati, edematosi si adesea cazeosi, au tendinta de a se vindeca, dar mai putin freent si nu asa de complet ca focarul parenchimatos primAr. Chiar daeA are loc o vindecare partialA, bacilii tuberculosi pot rezista mulfi ani in ganglionii limfatici, fapt demonstrat de prezenta zonelor de calcifi-care. AceastA calcificare se realizeazA pe o perioadA de 6 luni, iar prezenta calcificArilor pe radiografia de torace sugereazA cA infectia este prezenta de cel putin 6 luni. Din cauza modifieArilor anato-mice si localizArii lor, limfaganglionii infeetati pot cauza boala obstructi. Ast fei, prin invadarea si comprimarea bronsiilor cauzeazA obstruetie extraluminalA. DacA obstruetia bronsicA este completA, apare atelectazia plAmAnului distal de obstruetie; obstruetia aericA partialA duce la retentie de aer si hiperinflatie (emfizem obstructiv). Un ganglion cazeos poate croda peretele bronsic, cu eliminarea continutului sAu in lumen, produeAnd atelectazie prin obtruetie intraluminalA sau o combinatie de atelectazie (colaps alolar) si Pneumonie (condensare alolarA). Deci, adenopatia tuberculoasA tra-hcobronsicA poate produce atelectazie pulmonarA prin obstruetie extra-si intraluminalA.
Majoritatea complicatiilor tuberculozei primAre survin in primul an dupA infectia initialA. In unele cazuri, complicatiile si boala clinicA apar dupA un interva] de cAtiva ani. PlArnAnul este unul din locurile unde focarele de infectie duc freent la boala tardivA: bacilii tuber culosi care au persistat viabili in corp incep sA se inmulteascA si pro-duc boala. Desi este greu de preeizat dacA tuberculozA pulmonarA cronicA tardivA este rezultatul activArii unei leziuni primAre vindecate (sursa endogenA) sau este o nouA infectie (sursa exogenA), faptul cA infectia primarA asigurA imunitate si o rezistentA crescutA fatA de o nouA infectie favorizeazA teoria endogenA. RezultA cA aceastA imunitate nu poate impiediea persistenta bacililor viabili din infectia initialA. AceastA duce, la unii pacienti, la reacAvarea infectiei si la boalA progresivA: tuberculozA "de reactivare", "de reinfectie" "de tip adult", care poate sA aparA la copilul mare si adolescent.
Factorii care scad rezistentA organismului si favorizeazA aparitia tuberculozei de reactivare includ:
- malnutritia, oboseala cronicA, stresul (chirurgical s.a.);
- modifieArile hormonale (pubertatea, sarcina);
- unele infectii (rujeola, varicela, tusea convulsiva, HIV, alte infecAi virale sere);
- corticosterozii si alte medicamente inunosupresoare.
Acest Up de tuberculozA este mai freent la fete, la vArsta pubertAtii. Spre deosebire de tuberculozA primarA a copilului, tuberculozA de reactivare este foarte contagioasA.

Diagnosticul

1. Anamneza si examenul fizic. Pentru depistarea infectiei tuber-culoase sau a bolii propriu-zise (tuberculoza) la sugar si copil este necesar un grad inalt de suspiciune, deoarece tuberculoza primarA este adesea ocultA. In majoritatea cazurilor, infectia tuberculoasA se asociazA cu un numAr mic de bacili tuberculosi. Simptomele si sem-nele clasice de tuberculoza activA ca febra, anorexia, stare de rAu, scAderea in greutate sau oprirea cresterii, transpiratii nocturne, tusea sunt cel mai adesea absente, indeosebi la copilul mic. CAnd sunt prezente, aceste simptome indicA de obicei boala pulmonarA progre-sivA, dar chiar si la sugar si copil simptomele si semnele clinice nu indicA intotdeauna seritatea problemei, examenul fizic fiind necon-cludent.
Infectia tuberculoasA trebuie luatA in considerare ori de cAte ori un sugar, copil sau adolescent este in contact cu adulti ce prezintA tuberculoza activA. Riscul cel mai mare de a face tuberculoza il au contactii din casA sau cei apropiati, copin mici fiind expusi unui risc mai mare de a face infectia decAt copin mai mari sau ado-lescenlii. Riscul de a dezvolta boala clinic-activA dintre cei cu viraj tuberculinic este de 1 din 30 de cazuri expuse. Din acestea rezultA importanta instigArii prompte a tuturor copiilor care sunt in contact cu adulti cu tuberculoza activA pentru prenirea bolii si a complicatiilor ei.
Testul cutanat la tuberculinA. Desi anamneza de contact cu un adult fuberculos este de cea mai mare importanta pentru diagnosticul tuberculozei la copil, testul cutanat cu tuberculinA este pAnA acum cel mai util instrument diagnostic.
O reactie pozitivA la testul cutanat cu tuberculinA indicA prezenta infectiei tuberculoase si ca atare este de primA importanta in diagnosticul bolii, ea putAnd fi prima indicatie (si singura!) a infectiei tuberculoase la sugar si copil. Evaluarea ulterioarA, incluzAnd examenul fizic si studii radiologice si de laborator, este necesarA pentru a determina prezenta bolii, activitatea procesului si extinderea leziunilor.
Deoarece testul cutanat indicA prezenta infectiei tuberculoase, este esential ca acesta sA fie efectuat corespunzAtor si interpretat corect. Singurul test tuberculinic cantitativ existent este testul intracutan Mantoux (intradermoreactia = IDR la tuberculinA Mantoux). Solutia de tuberculinA recomandatA pentru testare este derivatul protetic purifi-cat (PPD - purified protein derivati), datoritA speeificitAtii sale. O.M.S. a folosit un lot de PPD (nr. 49608) ca tuberculinA Standard internationalA = PPD-S. FiindcA acesta este adsorbit in cantitAti variabile de cAtre sti-clA sau plastic, i s-a adAugat o cantitate micA (5 PPM = pArti per milion) de polisorbat 80 (Tween 80) ca agent silizator, pentru a diminua aceastA adsorbtie. Pentru testare se recomandA PPD de putere medie, adicA de 5 unitAti de tuberculinA (PPD 5 UT); in tara noastrA se foloseste de regulA PPD de 2UT. Se injeeteazA exaet 0,1 mL din solutia PPD, intradermic, pe fata volarA a antebratului, folosind un ac de mArimea 26-27 cu bizoul scurt pentru a produce o papulA de 6- 10 mm. DacA apare sAngerare/echimozA la locul testArii cutanate, testul trebuie repetat In alt loc.
Testul cutanat la tuberculinA se citeste la 48 - 72 ore de la efectu-are, mAsurandu-se in mm diametrul transrs cel mai mare al zonei de induratie (eritemul este nesemnificativ):
- induratie cu diametrul sub 5 mm constituie o reactie negativa;
- o arie de induratie mAsurAnd cel putin 10 mm (> 10 mm) este consideratA o reactie pozitivA;
- dacA zona de induratie are diametrul intre 5 si 9 mm, reaeAa este consideratA intermediarA (indoielnicA, suspectA) si pacientul trebuie retestat cu aeeeasi dozA de tuberculinA injeetatA in alt loc. O aseme-nea reactie intermediarA poate fi consideratA pozitivA dacA existA contact apropiat cu tuberculoza activA, dacA copilul are simptome/semne sugesti de tuberculoza sau In prezenta infectiei HIV. In regiunile in care infectia cu micobacterii nontuberculoase (MNT) este freentA, de asemenea o reactie intermediarA poate indicA mai degrabA o reac-tivitate incrucisatA cu antigenele acestor MNT decAt o boalA tuberculoasA. De fapt, clasificarea reactiei la testul cutanat cu tuberculinA se bazeazA pe factori epidemiologici si clinici.
Importanta citirii corecte a testului Mantoux rezultA din existenta a trei nile de reactie "pozitivA" la tuberculinA (elul 19.50).

Este important de retinut cA pot sA aparA o serie de reactii fals-pozi-ti si fals-negati la testul cutanat tuberculinic (elul 19.51), a cAror cauzA nu poate fi intotdeauna documentatA.

Rezultate fals-negati. Cea mai importantA reactie fals-negativA poate surni in perioada de incubatie, adicA in intervalul de 2-l0 sAptAmAni dintre infectia initialA si aparitia hipersensibilitAtii cuta-nate. De aceea, un sugar sau copil cunoscut ca fiind expus con-tactului cu un adult tubereulos nu trebuie sA fie considerat neinfectat pAnA cAnd nu se obtine o reactie la tuberculinA negativa la cel putin 10 sAptAmAni dupA ce contactul cu persoanA tuberculoasA a ince-tat. Alte reactii fals-negati la testarea cutanatA cu tuberculinA pot surni in/dupA:
- tuberculoza sistemicA serA, ca meningitA sau boalA miliarA;

- anergie;

- imunodeficientA, imunosupresie sau malnutritie;
- unele boli ca rujeola, rubeola, oreionul, varicela, gripa, mononu-cleoza infectioasA;
- infectii: HIV, Mycobacterium pneumoniae;

- sarcoidozA;

- administrarea recentA de vaccinuri virale cu virusuri vii sau omorAte;

- terapie adrenocorticostoroidA recentA.

In timpul evoluAei rujeolei, reactia la tuberculinA poate fi partial sau complet deprimatA, dar hipersensibilitatea revine la 10 zile -6 sAptAmAni dupA vindecarea bolii.
Un copil vaccinat antirujeolic poate aa o reactie deprimatA pentru o perioada asemAnAtoare, iar un copil cu rubeola serA poate aa o reactie deprimatA tlmp de 1 - 3 sAptAmAni.
Reactii fals-negati pot sA aparA legate de tuberculinA insAsi: diluAi necorespunzAtoare, contaminare bacterianA, expunere la luminA sau cAldurA, adsorbtia tuberculoproteinei pe peretii flaconului sau ai seringii (din aceastA ultima cauzA s-a adAugat un polisorbat sta-bilizator de PPD, iar injectarea intradermicA trebuie fAcutA rapid dupA aspiratia solutiei PPD in seringA).
Administrarea gresitA si citirea necorespunzAtoare a reactiei pot da, si ele, rezultate fals-negati. Citirea reactiei la tuberculinA de cAtre pArinti poate fi o cauzA majorA de interpretare incorectA. Toate reactiile la testul cutanat cu tuberculinA trebuie citite de cAtre un medic sau alt personal cunoscut ca expert in citirea acestor reactii.
Reactii fals-poziti la testul cutanat cu tuberculinA pot sA aparA in mai multe situatii:
- sensibilitate la conservantul din solutia de tuberculinA folositA, care produce un eritem tranzitoriu ce dispare la 24-48 ore dupA efectuarea testului;
- o reactie intermediarA de 5-9 mm, uneori si mai mare (= pozitivA) poate reilecta, dupA cum s-a mai arAtat, infectia cu MNT;
- dupA vaccinarea BCG (Bacillus Calmette-Guerin) poate A gAsitA o reactie pozitivA, chiar dupA 10 ani sau mai mult de la vaccinare; experientA aratA insA cA vaccinarea BCG rareori duce la o reactie la tuberculinA cu diametral > 10 mm;
- efectuarea si/sau interpretarea incorectA a testului.

PrecizAri:
- multi copii care sunt PPD-negativi in timpul infectiei tubercu-loase acute vor deni PPD-pozitM dupA tratament.
- 5% din copin care au tuberculozA cu BK pozitiv in culturA au testul cutanat PPD persistent negativ.
Concluzie: tuberculozA nu trebuie niciodatA exclusA pe baza unei reactii negati la tuberculinA, dacA alte date sustin diagnosticul.
CAnd seface testarea cutanatA cu tuberculinA la copil ?Testul este intotdeauna indicat cAnd existA un contact cunoscut cu un adult tuberculos. In asemenea situatii, o primA testare negativa trebuie repetatA la 10 sAptAmAni dupA TnlAturarea contactului cu tuberculozA. DacA copilul rAmAne in contact cu un adult tuberculos, testul cutanat la tuberculinA trebuie repetat la intervale de 3 luni. Aca-demia AmericanA de Pediatrie recomandA ca testarea de rutinA sA se facA: la copin in vArstA de 12-l5 luni, inainte de intrarea in scoalA si la adolescentA. Testarea inainte de intrarea in erele de vacantA sau in internate poate fi, de asemenea, folositoare. DupA alte opinii, testarea trebuie fAcutA la fiecare 2 ani, deoarece progresiunea de la colonizarea tuberculoasA la boala activA se face, in medie, in aproxi-mativ 2 ani; dacA testarea cutanatA se face mai rar de 2 ani, existA posibilitatea ca tuberculozA sA evolueze cAtre boala simptomaticA, inainte de diagnostic (prin IPR) si de inceperea tratamentului. La gru-pele de populatie cu o rata inaltA a cazurilor de tuberculozA se recomandA o testare cutanatA anualA.
Examinarea radiologicA. DupA ce diagnosticul de infectie tuberculoasA este silit sau acceptat, urmAtoarea etapA importantA pentru diagnostic este evaluarea pentru evidentierea bolii tubercu-loase. In lipsa confirmArii bacteriologice si in absenta datelor biop-tice caracteristice (diagnostice), decizia asupra prezentei sau absentei bolii acti se bazeazA pe interpretarea radiografiei de torace - examen esenAal, tinAnd seama cA peste 95% din infecAile tuberculoase primAre survin in parenchimul pulmonar.
Complexul primAr (Ghon) este mai probabil sA fie vAzut pe radiografia de torace la sugari si copin mici decAt la copin rnari si adolescenA. El constA, dupA cum se stie, din focarul parenchymatAs primAr, ganglionii limfatici regionali infectati si limfaticele care conecteazA cele douA leziuni (zona interfocalA) si apare dupA con-rsia testului cutanat Mantoux de la negativ la pozitiv. Focarul parenchimatos primAr este de obicei mic in atie cu ganglionii implicati si frecnt nu se de pe radiografle.
Adenopatia hilarA poate fi singura modificare radiologicA prezentA, sugestivA pentru diagnosticul de tuberculozA. Pentru evidentierea si evaluarea adenopatiei hilare se recomandA incidenta anterolateralA, cAt si cea lateralA (de profll). Este importantA pozitionarea atentA a copiilor, rotaAa toracelui putAnd deforma imaginea structurilor hilare. In mod ideal, radiografia de torace trebuie fAcutA in timpul inspiratiei maxime, cu diafragmul coborAt la coasta a 8-a posterior. La radiografia toracicA fAcutA in expir, poate sA aparA lAtirea mediastinului. Pozitia lordoticA-apicalA poate fi utilA pentru evidentierea leziunilor sau cavitAtilor in zonele apicale ale plAmAnilor. Tomogramele sau exa-minArile tomografice computerizate (CT) ale toracelui pot defini mai pre-cis leziunile cavitare in tuberculozA de reactivare. Radiografiile toracice (si in decubit lateral) pot demonstra prezentA lichidului pleural; con-firmarea acestuia poate fi fAcutA si cu ajutorul ultrasonografiei sau al CT-scan. Majoritatea copiilor (pAnA la 75%) cu infectie tuberculoasA au radiografli de torace normale, iar alti 17% prezintA o zonA de densi-tate crescutA in regiunea hilarA, fArA focar parenchimatos primAr demonstrabil.
Studiile imagistice (CT-scan, ultrasonografie etc.) sunt utile pentru diagnosticarea atAt a altor forme de tuberculozA pulmonarA, cAt si a localizArilor TBC extrapulmonare.

Studii de laborator. Diagnosticul de tuberculozA activA la adult este in principal bacteriologic, in timp ce la copil el este de obicei epidemiologic si, deci, indirect. Rezultatele culturilor pentru M. tuber-culosis din sputa cazului-sursA, cAnd sunt cunoscute, asigurA argu-mente indirecte pentru sustinerea diagnosticului la copin in contact strAns cu adolescentA sau adulA care au tuberculozA activA. Diagnosticul este silit cu certitudine prin gAsirea bacililor tuberculosi in culturA si/sau pe frotiurile colorate Ziehl-Nielsen obAnute din secretA respiratorii, sputA, lichid de spAlAturA gastricA si din lezi-uni/plAgi cu drenaj deschis, lichid pleural, pericardic, articular, LCR. Bacilii pot fi de asemenea gAsip in materialul de biopsie, incluzAhd ganglionii limfatici, pleura, mAduva osoasA si ficatul.
DacA este disponibilA o informatie bacteriologicA completA de la cazul-sursA adult (inclusiv sensibilitatea la medicamente), culturile efectuate de la copil adaugA putin la ingrijirea bolnavului. DacA insA, cazul-sursA nu este cunoscut, copilul este foarte bolnav sau existA rezistentA medicamentoasA in comunitate, trebuie fAcut orice efort pentru a obtine culturi de la copil - ceea ce nu este deloc usor. Sugarii si copin mici produc rareori cantitAA adecvate de sputA pentru examen bacteriologic/culturi. La acestia, microorganismele care ajung in orofaringe din leziunile pulmonare sunt prompt inghitite. De aceea, examinarea si cultivarea conAnutului gastric asigurA o cale utilA pentru detectarea prezentei tuberculozei. Frecnta micA a culturilor poziti din aspiratul gastric la copil este rezultatul numAru-lui mic de bacili tuberculosi in tuberculozA primarA si, posibil, al teh-nicii inadecvate de colectare a aspiratului gastric. Se recomandA ca procedura sA fie fAcutA dimineata devreme, dupA un post nocturn, in 3 zile succesi. Continutul gastric trebuie aspirat si pus Intr-un Container steril, pentru culturA. Se face apoi spAlarea stomacului cu 20-60 mL apA sterilA (dar fArA sare/ser fiziologic!) si contirmtul lava-jului se adaugA in containerul steril peste lichldul obtinut prin aspiratia gastricA initialA. Pozitivitatea culturilor variazA intre 40-60%. Sputa poate fi obtinutA de la copin mai mari si adolescenti- Culturile din LCR la copin cu meningitA TBC sunt poziti in mai putin de 50% din cazuri, un procentaj scAzut de pozitivitate fiind intAlnit si la culturile din lichidul pleural, peritoneal, articular. Orice tesut de biop-sie sau ganglion rezecat trebuie cultivat.
ExistA metode noi de culturA, ca sistemul radiometric BACTEC, folosit in laboratoarele de referintA pentru mycobacterii, in care BK din sputA pot creste in 7-l0 zile. Recent a fost evaluatA ulilitatea reactiei in lant a polimerazei; testarea este (harte rapidA, dar sensi-bilitatea (abilA cu cea a culturilor) si specificitatea (80%) fac ca metoda sA fie consideratA insuficient de sigurA pentru diagnos^ ticul tuberculozei la copil.
Alte studii de laborator care pot fi de folos in diagnosticul tuberculozei includ folosirea sondelor ADN pentru M. tuberculosis, testarea ELISA pentru anticorpi serici, spAlAturi bronsice pentru antigene de bacili tuberculosi, scan pulmonar cu galliu marcat radioactiv. Aceste studii pot fi utile cAnd culturile sunt negali.
Hemograma completA/formula leueocitarA sunt rareori de ajutor pentru diagnosticul tuberculozei; testele functionalc hepaticc anormale (inainte de tratament) sugereazA boalA diseminatA. Examenul lichide lor organismului (pleural, pericardic, peritoneal, articular, LCR) aratA un nurnAr crescut de limfocite, proteinele crescute si glucoza scAzutA -in caz de afeetare a seroaselor respecti sau de meningitA TBC.

Biopsia. Cu acoperire antimicrobianA satisfAcAtoare, biopsia de pleurA sau ganglioni llmfatici poate fi fAcutA in sigurantA.
Bronhoscopia. Este indicatA cAnd radiografia de torace aratA o zonA cu densitate crescutA, care sugereazA obstruetie segmentarA si atelecla zie. Procedura poate fi folositoare pentru inlAturarea obstrucUei aerice intrinseci si obAnerea de secretii pentru frotiuri si eulturi, ea fiind iolositA si pentru studiu anatomo-patologic si tratamentul leziunilor endo-bronsice.
Teste functionale pulmonare. Copin cu tuberculozA pulmonarA de obicei nu prezintA alterare a funetiei pulmonare. Testele de funetie pulmonarA pot ajuta la determinarea posibilelor riscuri sau benefleii ale tratamentului chirurgicAl.
In concluzie, pentru diagnosticul infectiei tuberculoase la copil sunt necesare douA sau mai malte din urmAtoarele argumente:
(1) reactie pozitivA la testul cutanat cu tuberculinA;
(2) radiografie de torace anormalA: adenopatie hilarA (infiltrat parenchimatos, colaps (atelectazie) - condensare (pneumonie), lezi-uni miliare, lichid pleural (pleurezie);
(3) eulturi poziti pentru M. tuberculosis in aspiratul gastric, sputA, tesuturi;

(4) rezultate poziti, caracteristice, la biopsie;

(5) contact familial sau apropiat cu un adult sau adolescent cu tuberculozA activA.
Chiar daeA culturile sunt poziti, informatia vine prea tArziu, astfei cA tratamentul trebuie ineeput pe baza informatiilor clinice si de laborator, care sunt rapid disponibile.

Manifestdri clinice

1. TuberculozA pulmonarA prlmarA la sugar si copil este de obicei o boalA asimptomaticA, care este diagnosticatA numai pe baza testului cutanat pozitiv; adesea modificArile radiologice sunt minime: infiltrat pulmonal- mic (sau absent), adenopatie hilarA. DupA dezvoltarea hipersensibilitAti intArziate pot sA aparA:
- subfebrilitate, stare "de rAu", entern nodos, keratoconjunetivitA flictenularA;
- semne legate de mArirea limfoganglionilor traheobronsici: com-presia bronsiilor sau traheei (obstruetie aericA, detresA respiratorie, wheezing); compresia altor strueturi: nervul laringeu recurent (rAgusealA, voce bitonalA), nervul frenic (paralizie diafragmaticA), na cavA superioarA (sindromul nei ca superioare).
Infecjja de la un ganglion limfatic se poate transmite la o bronsie cinA, penetrAnd peretele bronsie si produeAnd tuberculozA endo-bronsicA, cu:
- obstruetie bronsicA partialA si hiperinflatia unui lob/segment, freent insotitA de detresA respiratorie si wheezing intens (emfizern obstructiv);
- bronsie complet obstruatA, cu aspect radiologic de colaps/con-solidare lobarA sau segmentarA (atelectazie); desi imaginea radiolo-gicA este impresionantA, acesti copii nu par bolnavi, de obicei prezentAnd numai tuse, iar la examenul fizic pulmonar datele anormale sunt (harte rare. De aeeea, gAsirea unei consolidAri pulmonare mari la un copil care aratA prea putin bolnav sugereazA intotdeauna tuberculozA.
La copilul sub 3 ani, TBC pulmonarA primarA poate evolua cAtre TBC miliarA sau ca boalA progresivA a SNC, produeAnd meningitA tuberculoasA.
2. TuberculozA pulmonarA progresivA produce bronhopneumonie, Pneumonie lobarA (mijlocie sau inferioarA) si cavitatie. Semne clinice: febrA, seAdere ponderalA, transpiratii nocturne, tuse produetivA, hemo-ptizie; testul la tuberculinA este pozitiv.
3. TuberculozA pulmonarA de reactlvare (de tip adult), intAlnitA de obicei la adolescenti, cuprinde segmentele apicale ale lobilor superiori sau segmentele superioare ale lobilor inferiori, fArA limfadenopatie (sau cu adenopatie micA) si fArA infectie extratoracicA, adesea formAndu-se cavitAti, cu raspAndirea endobronsicA a bacililor. Semne: febrA, transpiratii nocturne, stare de rAu general, scAdere in greutate; tusea productivA si hemoptizia anuntA formarea car-nelor si eroziunea bronsicA. BK este gAsit cu usurintA in sputA (frotiu, culturA).
4. Tuberculoza tractului respirator superior este o complicatie a TBC pulmonare avansate si poate cuprinde laringele (tuse lAtrA-toare, rAgusealA, dureri in gAt), urechea medie (otita TBC: otoree, timpan gros/perforat, scAderea/pierderea auzului).
5. RevArsatul pleural (pleurezia serofibrinoasA TBC) apare de obicei dupA vArsta de 6 ani si dupA 6 luni de la infectie, reprezintA un rAspuns alergic la antigenele tuberculoase, mai rar este secundarA descArcArii de bacili tuberculosi in spatiul pleural din focare pulmonare subpleurale, in faza postprimarA a TBC. Debutul este brusc, cu febrA, durere toracicA, respiratie frecntA/scurtatA, apar semne fizice de pleurezie. Simptomatologia poate persista 1-3 sAptAmAni. RevArsatul este adesea unilateral, poate A asociat cu pericarditA si peritonilA (poliserozita TBC, sindromul Fernet-Boulland). Biopsia de tesut pleural are o valoare diagnosticA mai mare decAt examenul lichidului pleural (care este un exsudat cu limfocitozA, proteine crescute si glucozA scA-zutA). Lichidul se resoarbe progresiv, incet sub tratament; simptomele pot fi ameliorate de toracentezA/drenaj pleural.
6. Limfadenopatia extratoracicA (adenita TBC) este cea mai frecntA Iocalizare TBC in afara cavitAtii toracice, la copil. Sediile cele mai frecnte: regiunea cervicalA anterioarA/submandibularA (scro-luloza), supracavicularA. Caracteristici: boala insidioasA, cu Iocalizare mai frecnt unilateralA, ganglioni rnari, nedurerosi, de consistentA fermA, multipli, conglomerati. Supuratia ganglionilor duce la AuctuentA si aparitia unor sinusuri/tracturi de drenaj. Adenopatia poate com-prima structurile incinate. Diagnosticul diferential (a se dea si "Limfadenopatiile", modulul 25) se face cu alte infectii (mycobacte-rii atipice, boala zgArieturii de pisicA, fungice, virale, bacteriene, parazitare), sarcoidoza, reactii medicamentoase, malignitAti; de regulA bolnavul primeste antibiotice, fArA vreun beneficiu. Diferentierea de limfadenitA cauzatA de mycobacterii nontuberculoase este dificilA sau chiar imposibilA, mai ales in zonele in care incidenta infectiei cu aceste bacterii este crescutA. Diagnosticul se face prin testul cutanat la tuberculinA, care este pozitiv in infectia tuberculoasA, infectia cu MNT fiind probabilA dacA reactia la tuberculinA mAsoarA sub 10 mm; diagnosticul este confirmat prin examinarea histologicA si microbi-ologicA a tesutului limfoganglionar obtinut prin aspiratie cu ac fin sau biopsie excizionalA (nu se recomandA biopsia cu ac gros, deoarece rAman sinusuri care dreneazA). Radiografia de torace poate evidentia TBC pulmonarA.

Precizare: adenita cervicalA in combinatie cu reactie PPD pozitivA impune chimioterapie antituberculoasA!
7. PericarditA tuberculoasA, rareori intAlnitA, este rezultatul ruperii unui limfoganglion mediastinal in spatiul pericardic sau al diseminArii hematogene. Simptomatologia: ca in orice pericarditA, exsudatul este asemAnAtor cu cel pleural. Testul cutanat la tuberculinA este pozitiv. Diagnosticul se confirmA prin examenul si cultivarea lichidului pericardic. PericarditA constrictivA este o complicatie tardivA a bolii.
8. Tuberculoza abdominalA este secundarA ingestiei/inghitirii de material infectant, precum laptele de vacA (M. bovis) sau sputa. Semne, dupA Iocalizare: disfagie, durere, semne de obstructie/per-foratie, hemoragie digestivA, formare de fistule, colitA; peritonita TBC: febrA, anorexie, scAdere in greutate, durere abdominalA, semne de ascitA (clinic, ecografic). Diagnosticul se pune pe reactia cutanatA la tuberculinA, rezultatele culturilor si examenul histologic din tesuturile afectate si lichidul peritoneal.
9. Tuberculoza urogenitalA, rarA la copil, este o complicatie de reac-tivare tardivA. Semne: disurie, polakiurie, senzatia/nevoia de mictiune urgentA, hematurie, piurie "sterilA" (pe medii de culturA obisnuite).
10. Tuberculoza scheletului apare la 1 -6% din copin tuberculosi netratati, nu mai devreme de 1 -3 ani dupA infectia primarA. Se produce prin diseminare sau eroziune, de la un limfoganglion cazeos adiacent. LocalizAri mai frecnt: coloana rtebralA (morbul Pott) in 40% din cazurile de tuberculoza a scheletului, soldul ("coxalgie") si genunchiul ("tumoarea alba") sunt afectate in mai putin de 10% din cazurile de TBC osteoarlicularA, iar degetele mAinilor si picioarelor ("dactilita") - mai rar. P2xamenul radiologic aratA distrucAa corAcalei osoase.
11. Tuberculoza miliare: termenul se referA la diseminarea hemato-genA cu infectarea mai multor organe; de obicei apare foarte devreme dupA infectia primarA si la copilul mic. Leziunile sunt cam de aceeasi mArime, ca aceea a boabelor de mei (de unde derivA si numele de milia-rie). Semne: debut brusc cu febrA, astenie, stare generalA alteratA, anorexie, transpiratii nocturne, scAdere ponderalA, tahipnee, limfade-nopatii, hepatosplenomegalie. Radiografia de torace: leziuni miliare numeroase, distribuite uniform pe toatA suprafata ambilor cAmpi pul-monari; leziunile apar la 1-3 sAptAmAni de la debutul clinic si sunt cel mai vizibile in spatiul retrocardiac, pe radiografia de profil. Testul cutanat la tuberculinA este de obicei pozitiv, dar poate fi negativ (anergie). Meningita este prezentA in 30% din cazuri. Frecnt si con-stant: anemie, limfomonocitozA, trombocitopenie, hiponatremie, hipopo-tasemie, teste functionale hepatice anormale. Uneori pot fi necesare pentru diagnostic biopsia hepaticA si de mAduvA osoasA. LCR trebuie examinat intotdeauna, inainte de inceperea tratamentului. Cu tratament corect, prognosticul este bun.

12. Menlngita tuberculoasA este forma cea mai gravA de tuber-culozA. In tArile subdezvoltate apare la bolnavii recent infectati (ca si miliaria), la copilul sub vArsta de 5 ani si in primele 6 luni ale infectiei primAre, fiind mai frecntA decAt miliaria purA; in tArile dezvoltate, meningita TBC a denit o boalA a adultului. Este o menin-gitA bazilarA serA, care intereseazA trunchiul cerebral, cisternele bazale, vasele sanguine si se produce prifi ruperea tuberculilor din SNC ce au fost insAmAntati in timpul primoinfectiei TBC. Evolutia este insidioasA, trecAnd prin trei stadii:
- stadiul 1: dureazA 1-2 sAptAmAni si se manifestA cu febrA micA, modificAri ale personalitAtii/comportamentului (iriilitate, apatie, pierderea interesului pentru joacA), anorexie, vArsAturi intermitente;
- stadiul 2: apar semne/simptome neurologice: vArsAturi persistente si frecnte, cefalee, redoarea cefii, semnele Brudzinski si Kernig (numai la 1/3 din cazuri), paralizii de nervi cranieni (perechile III, VI, VII, VIII), afazie, dezorientare, somnolenta, ataxie, hemiplegie, convulsii;
- stadiul 3: semne de hipertensiune intracranianA (prin obstructia cisternelor bazale), stupoare/comA, posturA decerebratA sau decor-ticatA, moarte.
Alte manifestAri: semne de boalA pulmonarA, hiponatremie - prin secretie inadecvatA de hormon antidiuretic.

Examenul LCR: presiune crescutA, lichid clar-incolor, leucoci-toza moderatA (50-500/mm3), in majoritate limfocite, glucoza este scAzutA (500-l000 cel./mm3. La inceput predominA leucocitele polimor-fonucleare (neutrofilele).
Examenul fundoscopic (FO) poate evidentia tuberculi coroidieni.
CT-scan craniu: imagini hipodense/transparente perintriculare, edem, infarctizare, hidrocefalie. Testul cutanat tuberculinic este pozi-tiv in 2/3 din cazuri, dar in formele gra este negativ (anergie, 40% din cazuri). Radiografia de torace poate evidentia focarul de tubercu-lozA pulmonarA, in unele cazuri cu aspect de miliarle, dar 25-50% din cazuri pot aa radiografie de torace normalA. Adesea existA anam-nezA pozitivA de contact apropiat cu o persoanA care are tuberculozA activA, dar 67% din cazurile-sursA nu sunt identificate decAt dupA ce bolnavul face meningita. Testarea cutanatA la tuberculinA si radiografia de torace la contactii apropiaA ai copilului pot facilita diagnosticu] si izolarea microorganismului, cu testarea sensibilitAtii la antibiotice.
Diagnosticul si tratamentul precoce amelioreazA prognosticul; fArA tratament, moartea este ineviilA, in cAteva sAptAmAni dupA aparitia simptomatologiei. Chiar si astAzi existA incA o mortalitate semnificativA si o incidentA crescutA de sechele neurologice sere (retard, surditate, hidrocefalie, convulsii recurente, paralizii), indeosebi cAnd copilul se aflA in stadiul 3 de boalA la inceperea tratamentului.
Diagnosticul de meningita TBC trebuie considerat la bolnavii cu "meningita asepticA" aparentA, dar care prezintA simptome de hipertensiune intracranianA (vArsAturi, ataxie, comA) ce persistA si se agraazA, in ciuda unui tratament antimicrobian, antAnflamator si suporAv corect (pentru o meningita bacterianA netuberculoasA).
Important: diagnosticul de meningita tuberculoasA este extrem de greu de fAcut, avAndu-se in dere proportia importantA de copii cu aceastA boalA si cu test cutanat la tuberculinA negativ, radiografie de torace normalA si necunoasterea cazului-sursA. De aceea, dacA se suspecteazA acest diagnostic, se recomandA inceperea tratamentului (empiric) pentru meningita tuberculoasA!
13. Tuberculomul cerebral apare la unii copii ca o masA expan-sivA, manifestAndu-se ca o infectie a SNC cu semne neurologice in focar si stare subfebrilA. ExistA anamnezA de contact cu un adult infectat si se poate evidentia boala pulmonarA concomitentA; reactia la tuberculinA este pozitivA. CT-scan cranian aratA o zonA cerebralA hipodensA inconjuratA de edem.

Tratament
MAsuri generale. Ingrijirea optima a tuberculozei include diagnosticul precoce, izolarea indivizilor contagiosi (aproape intotdeauna adulti), folosirea drogurilor antituberculoase si folosirea judicioasA a vaccinArii BCG (acolo unde aceasta nu este obligatorie).
Diagnosticul precoce este esential pentru a se obtine rezultate terapeutice optime. Deoarece simptomele clinice sunt nesigure/ inconstante, testul cutanat la tuberculinA este esential pentru diagnosticul precoce al tuberculozei la copii. CAnd un copii are o reactie pozitivA la tuberculinA, contactul tuberculos trebuie identi-ficat si inlAturat cAt mai curAnd posibil. AceastA cAutare impune testarea cutanatA cu tuberculinA si radiografie de torace la toti contactii adulti: pArinti, bunici, persoane care ingrijesc copilul si altele. De asemenea, si ceilalti copii din casA sunt testati cu IDR la tuberculinA; dacA aceasta demonstreazA prezenta infectiei tuber-culoase, se efectueazA radiografia pulmonarA si alte studii. Este de reamintit cA sunt contagiosi numai acei copii cu tuberculozA care produc sputA sau cei cu o plagA/leziune cu drenaj deschis.
In general nu se cere limitarea activitAtii copiilor cu tuberculozA, dar aceasta poate fi necesarA in formele sere de boalA. Totusi, chiar si celor cu forme acute de boalA trebuie sA li se permitA o oarecare activitate fizicA cAt mai curAnd posibil, pentru cA repausul complet la pat favorizeazA deficienta de calciu si de azot.
Copilul tuberculos trebuie protejat de infectii intercurente, stAndu-se cA orice boalA acuta sau modtflcAri ale flziologiei, imunitAtA sau meo-lismului pot scAdea rezistenta organismului.
Profilaxla tuberculozei este consideratA primarA cAnd/dacA se previne infectia initialA cu BK si include:
- diagnosticul prompt si tratamentul corespunzAtor al tuturor cazurilor de tuberculozA activA/contagioasA din comunitate, ceea ce reprezintA cea mai eficientA metodA profilacticA;
- diagnosticul si tratamentul tuberculozei la femeile gravide, ceea ce va preni tuberculozA congenitalA sau dobAnditA neonatal la copin acestora;
- administrarea de HIN la contactii apropiati, tuberculino-nega-tivi, ai unui caz infecAos de tuberculozA; eficientA acestei metode a fost doditA in 1952 in Africa de Sud, unde nou-nAscutii au primit HIN de la nastere si n-au mai fost infecta(i de cAtre mamele lor tubercu-loase;

- vaccinarea BCG;

- mAsuri generale, dezinfectie: aerisirea corespunzAtoare a spatiilor inchise, plasarea unei surse de raze ultraviolete la 12-l8 cm sub tavan (scade considerabil contaminarea aerului din camerA cu BK de la un bolnav infecAos).
Profilaxia secundarA inseamnA chimioprofilaxia bolii tuberculoasc acti cu HIN la toti copin si adolescentii asimptomaAci cu fest cutanat tuberculinic pozitiv; tot aici putem include tratamentul copiilor cu test pozitiv la tuberculinA care primesc corAcosteroizi sau altA terapie imunosupresivA, cei care suferA internUi chirurgicale cu anestezie generalA, cei cu diabet zaharat, pertussis, rujeolA, infectie HIV.
1. Copin nAscuti din mame cu tuberculozA. Analiza sugarilor nAscuti din mame care au avut tuberculozA la nastere, cu putin Amp inainte sau dupA nastere, aratA cA separarea copilului de mamA nu este suii-cientA pentru a preni infectia tardivA la copil. De aceea, copin nAscuti de mame cu tuberculozA activA trebuie sA fie evaluati imediat prin testare cutanatA la PPD si radiografie de torace. DacA nou-nAscutul nu are infectie tuberculoasA (reactia la tuberculinA negativa, radiografia este normalA), se incepe tratamentul cu izoniazida 10 mg/kg/zi, mini-mum 3 luni, dupA care se repetA testul cutanat la tuberculinA si radiografia de torace. DacA reactia la tuberculinA este pozitivA si radiografia pulmonarA este anormalA, copilul trebuie evaluat si tratat pentru tuberculozA activA; evaluarea include examinarea lichidului cefa-lorahidian (LCR) pentru evidenAerea M. tuberculosis. DacA reactia la tuberculinA rAmAne negativa, radiografia pulmonarA este normalA si complianta familiei este bunA, se opreste tratamentul cu izoniazida. DacA complianta mamei sau a unui alt adult tuberculos din casA este indoielnicA, izoniazida trebuie continuatA timp de 9- 12 luni.

In situatia in care s-a fAcut vaccinarea BCG la scurt timp dupA nastere, fArA a se administra copilului izoniazida, se impAne separarea copilului de mamA pAnA cAnd reactia la tuberculinA devine pozitivA prin administrarea vaccinului BCG - de obicei dupA 6-8 sAptAmAni. DacA se face terapie cu izoniazida, copilul poate fi inapoiat mamei numai dupA si imediat ce aceastA terapie este instituitA.
2. Contactii cu cazuri de tuberculozA activA si IDR la tuberculinA negativa. Toti sugarii, copin si adolescentii aflati in contact apropiat cu adulti cu tuberculozA activA si cu reactie negativa la tuberculinA trebuie sA primeascA izoniazida in doza de 10-l5 mg/kg/zi, timp de cei putin 3 luni. Izoniazida se prescrie deoarece copilul poate fi infectat, dar incA nu a apArut virajul tuberculinic. DupA aceasta, tratamentul profilactic cu izoniazida poate fi oprit dacA:
- reactia la tuberculinA, repetatA dupA 3 luni de terapie, rAmAne negativa, iar contactul cu cazul activ de tuberculozA este intrerupt;
- cazul-sursA este BK-negativ si primeste tratamentul antituberculos.
In cazul in care copilul rAmAne in contact cu un adult cu tuberculozA activA mai mult de 3 luni si existA indoieli asupra compliantei la tratamentul antituberculos sau cazul-sursA rAmAne BK-pozitiv, reac-tivitatea la testul cutanat cu tuberculinA trebuie monitorizatA la inter-vale de 3 luni (si tratamentul profilactic continuat). DacA, la repetare, testul cutanat la tuberculinA aratA o induratie de > 5 mm, copilul se considerA a fi infectat cu tuberculozA si evaluat/tratat in consecintA.
3. Toti copin si adolescentii cu o reactie pozitivA la tuberculinA, fArA alte semne de boalA si care n-au primit tratament anterior trebuie sA primeascA izoniozida 10-l5 mg/kg/zi (doza maximA = 300 mg/zi). Original, chimioprofilaxia cu HIN s-a administrat timp de 1 an; Aca-demia AmericanA de Pediatrie recomandA o duratA de 9 luni; studii recente din Europa rAsAriteanA au arAtat cA un regim de 6 luni este aproape la fei de bun ca unui de 12 luni (si mai putin costisitor). Expe-rienta indelungatA, dar nu studii controlate, sugereazA cA administrarea HIN de 2 ori pe sAptAmAnA este la fei de eficace ca dozarea zilnicA. CAnd cazul-sursA este eunoscut ca'avAnd microorganisme HIN-rezis-tente, se da rifampicinA in dozA de 15 mg/kg/zi, timp de 6-9 luni. La adolescentele gravide cu reactie pozitivA la tuberculinA este preferabil sA se amAne profilaxia cu HIN pAnA dupA nastere.
4. Copiilor tuberculino-pozitivi care au rujeolA si nu (mai) primesc terapie antituberculoasA trebuie sA li se administreze HIN timp de 8 sAptAmAni. Copilul tuberculino-pozitiv care n-a avut rujeolA trebuie sA fie vaccinat antirujeolic si va primi HIN timp de 8 sAptAmAni dupA vaccinare (chiar dacA a fost tratat anterior cu izoniazida). PacientA tuberculino-pozitivi, chiar dacA au fost anterior tratati pentru infectie sau boalA tuberculoasA, necesitA profilaxie cu izoniazida simultan cu un tratament imunosupresor (de exemplu, adenocorticosteroizi) pe toatA durata acestei terapii. Copin cu infectle HIV si reactie pozitivA la tuberculinA t'rebuie sA primeascA profilaxie cu HIN timp de minimum 1 an. Alte situatii care cer profilaxie cu izoniazidA la un copil cu reactie pozitivA la tuberculinA includ interntiile chirurgicale cu anestezie generalA, diabetul zaharat, pertussis.
5. Vaccinul BCG foloseste M. bovis ca antigen, nu este standardizat si este produs in toatA lumea. Folosirea acestui vaccin se bazeazA pe folosirea protectiei conferite de activitatea mecanismelor imune mediate celular (ale gazdei) fArA riscul de a induce o boalA tuberculoasA progre-sivA. Vaccinarea produce rareori o reactie cutanatA la PPD mai mare de 10 mm si, deci, nu poate fi confundatA decAt rareori cu infectia produsA de M. tuberculosis. Efectele colaterale ale vaccinArii sunt rare (0,2%).
In RomAnia, vaccinarea BCG este obligatorie. In alte tAri, pre-cum SUA, vaccinarea BCG se face la copin cu reactie negativa la testul cutanat cu tuberculinA, radiografie de torace negativa si fArA alte semne de tuberculozA, dar care au expunere repetatA/persis-tentA la tuberculozA activA ori prezintA risc crescut de a face tuberculozA si la care complianta la profilaxia cu izoniazidA nu este sigurA.
Vaccinarea BCG nu previne infectia, dar scade incidenta formelor gra de TBC. O metaanalizA recentA a eficacitAtii BCG (Harward School of Public Health - SUA) a arAtat cA vaccinarea BCG la sugar scade riscul de boalA TBC serA cu 50%.

Terapia antimicrobianA

1. Date generale, principii. DisponibilA incA din 1945, chimiotera-pia antituberculoasA are scopul de a steriliza prompt si complet leziu-nile tuberculoase, de a evita esecurile terapeutice cauzate de rezistenta bacterianA si de a preni reactivarea infectiei tuberculoase la ado-lescentA si in perioada adultA. Este, insA, dificil a determina dacA si cand s-a atins acest deziderat, deoarece nu existA criterii obiecti care ar putea indica sterilizarea completA a leziunilor TBC.

Problemele legate de terapia antimicrobianA includ:

- complianta la tratament, care este problema majorA in chimiotera-pia antituberculoasA;
- susceptibilitatea variabilA a diferitelor populaAi bacteriene, datoratA pH-ului mediului inconjurAtor si activitAtii meolice a microor-ganismului.
Populatiile bacteriene sunt diferite in leziunile cavitare, leziunile cazeoase inchise si in interiorul macrofagelor, bacilii tuberculosi din fiecare loc sau tip de leziune avAnd rate diferite de replicare, iar frecnta replicArii variind cu aportul de oxigen. Bacilii tuberculosi se inmultesc in salturi ("spurts"), in timp ce medicamentele ii omoarA numai in momentul replicArii, cAnd ADN-ul este organizat pentru diviziune. Aceste observatii de laborator, alAturi de experienta clinicA, sugereazA o legAturA intre chimioterapia antimicrobianA si existenta diferitelor populatii bacteriene.
In tratamentul tuberculozei se foloseste asocierea de medicamente, incluzAnd cel putin un agent bactericid pentru a omori atAt bacilii intracelulari, cAt si pe cei extracelulari. Schemele recomandate actual-mente folosesc doi agenti bactericizi, izoniazidA si rifampicina, supli-mentate de pirazinamida, etambutol, streptomicina. Chimioterapia dureazA 6 sau 9 luni; aceasta inseamnA o netA indepArtare de terapia cu durata de 12-l8 luni, recomandatA mai inainte. Studiile efectuate la adult aratA ca tratamentul de scurtA duratA este eficace, amelioreazA complianta pacientului, ca si rata de conrsiune (negativare) a sputei, este mai putin costisitor. De asemenea, un numAr de studii cu privire la folosirea drogurilor anAtuberculoase la copii sugereazA practicabili-tatea terapiei de scurtA duratA la aceastA vArstA.
Folosirea schemei de scurtA duratA nu este indicatA dacA existA:

- intolerantA la izoniazidA sau rifampicina;

- bacili TBC rezistenti la medicamente;
- esecul de a eradica (siliza) bacilii tuberculozei dupA mai multe luni de tratament;
- absenta ameliorArii clinice dupA cAteva luni de tratament;
- boli sistemice ca infectia HIV, imunosupresie, malignitate, diabet zaharat.
Terapia initialA trebuie sA se bazeze pe sensibilitatea medicamen-toasA a BK de la cazul-sursA, iar mai tArziu pe tipul de sensibilitate al germenului de la copil. DacA tipul de sensibilitate al germenului de la cazul-sursA nu este cunoscut/disponibil, copin cu forme gra de tuberculozA trebuie sA fie tratati cu cel putin trei agenti antimi-crobieni.

ExistA douA scheme terapeutice de scurtA duratA:

- Regimul de 6 luni include HIN, rifampicina si pirazinamida timp de cel putin 2 luni, urmate de HIN si rifamipicinA, zilnic sau de douA ori pe sAptAmAnA, in urmAtoarele 4 luni;
- Regimul de 9 luni constA in HIN si rifampicina, administrate zilnic, timp de 9 luni sau 1 lunA de HIN si rifampicina zilnic, urmatA de 8 luni de HIN si rifampicina de douA ori pe sAptAmAnA.
Folosirea pirazinamidei a fost recomandatA si pentru regimul de 9 luni (numai in primele 2 luni ale acestuia); eficacitatea nu este crescutA prin folosirea pirazinamidei dupA primele douA luni de tratament. DacA se suspecteazA rezistenta la HIN, se foloseste etambutol in locul acesteia; dacA aceastA rezistenta este doditA, se adaugA/substituie douA droguri noi, din care cel putin unul este bactericid, timp de minimum 12 luni.
2. Agenti antimicrobieni la copilul ca tuberculozA IzoniazidA (HIN) este cel mai eficace agent antituberculos actual-mente disponibil. Medicamentul are atAt actiune bactericidA cAt si bac-teriostaticA, pAtrunde cu usurintA in LRC si tesutul cazeos. IzoniazidA se absoarbe rapid din tractul gastrointestinal; dupA administrarea oralA, atinge concentrAtii plasmatice inalte, eficace, care persistA timp de 6-8 ore. Izoniazida este meolizatA in ficat si excretatA in princi-pal de cAtre rinichi (un test chimic pentru evidenAerea N-acetil izonia-zidei in urinA este util pentru determinarea compliantei pacientului la tratament). Medicamentul trarseazA bariera placentarA si este prezent in laptele mamelor care primesc tratament cu izoniazida.
Efectele adrse majore ale izoniazidei sunt neurotoxice si se pot manifesta prin convulsii sau ca nevritA perifericA, producAndu-se prin inhibarea competitivA a meolismului piridoxinei. Convulsiile care apar in supradozarea de HIN sunt legate de producerea unor fluxuri rapide si profunde ale concentratiilor acidului aminobutiric GABA in creier. Acesta este un neurotransmitAtor inhibitor, in a cArui cale meta-bolicA intervin douA enzime majore: decarboxilaza acidului glutamic si transaminaza (GABA) care au drept cofactor un congener fosforilat al vitaminei B6, piridoxal-fosfatAl. Izoniazida se combinA cu iArmele cele mai acti de vitamina B6, generAnd HIN-piridoxal hidrazone inac-ti, excretate renal. AceastA reactie epuizeazA rezerle de vitamina BG ale sistemului nervAs central, inhibAnd astfel enzimele care moduleazA nilele GABA din creier. In acest fei, capacitatea inhibitorie a sistemului nervAs central este stAnjenitA pAnA la gradul la care apar convulsiile. Cu toate cA deficitul de piridoxinA in cursul tratamentului cu HIN la copil nu este neobisnuit, rareori acesta se manifesta clinic.
Hepatotoxicitatea HIN este si ea rareori intAlnitA la copil, fiind mai probabilA cAnd terapia include rifampicina. Ingrijirea bolnavilor de tuberculozA cArora li se prescrie HIN trebuie sA includA chesAonarea atentA, lunarA, a pArintilor si copiilor despre simptome/semne de toxici-tate, ca si mAsurarea bilirubinei si transaminazelor serice la inceputul tratamentului, dupA 8 si 12 sAptAmAni de tratament, si la oprirea acestuia (a se dea "Evaluarea si monitorizarea tratamentului"). DacA oricare dintre aceste determinAri serice este crescutA, valorile respec-ti se urmAresc cu atentie pAnA revin la normal. Cresterea nilului transaminazelor este de obicei tranzitorie, astfei cA oprirea tratamentului nu este necesarA. Aceasta se impune, insA, cAnd nilul transaminazelor creste de trei ort peste valorile normale si/sau dacA apar manifestAri clinice de hepatitA.
DacA se administreazA concomitent HIN si fenitoinA, interactiunea acestor droguri poate produce sedare excesivA si incoordonare (se rea-lizeazA nile serice toxice de fenitoinA in prezenta HIN).
Supradozarea HIN poate produce hiperglicemie, acidozA meolicA, hipertermie, convulsii, midriazA, fotofobie, tahicardie, retentie de urinA, comA.
A fost descrisA tuberculozA la copil primitiv izoniazid-rezistentA. Totusi, chiar atunci cAnd se constatA rezistentA la izoniazida in vitro, medicamentul va fi inclus in regimul terapeutic, deoarece dozele mari pot depAsi rezistentA germenului, iar sensibilitatea in vitro poate diferi (ca si pentru alte infectii!) de cea in vivo.
Izoniazida se administreazA oral, in doze de 10-20 mg/kg/zi. DeAi existA opinii dupA care absorbtia este mai slabA cAnd medicamentul se administreazA in timpul mesei, majoritatea clinicienilor preferA folosirea letelor fArAmitate si date cu gern sau sucuri/ lichide. Se recomandA si pindoxinA in doza de 25-50 mg/zi (10 mg pentru fiecare 100 mg HIN) adAugatA in Schema de tratament pentru copii/adolescenti cu dietA deficitarA in carne si lapte, la cei cu deficite nutritionale, diabet, uremie, la sugarii alimentati la sAn si femeilor gravide (deci, copin care primesc HIN nu necesitA suplimen-tarea cu piridoxinA decAt dacA au deficiente nutritionale).
ExistA si preparate de HIN sub forma de solutie apoasA injecilA pentru administrarea intramuscularA sau intrarahidianA, rareori folosite, respectiv pentru tratamente locale.
!n concluzie, HIN este agentul antituberculos cel mai folosit, este bactericid, relativ netoxic si ieftin.
Rifampicina (rifampin, rifadin, sinerdol) este al doilea medicament important in tratamentul tuberculozei la copil. El este bactericid pentru bacilii tuberculosi intracelulari si extracelulari, pAtrunde in toate tesuturile, dar intrA in LCR numai prin meningele inflamate. Rifampicina este meolizatA de cAtre ficat si excretatA de rinichi si ca biliarA.
Hepatotoxicitatea este rarA si mai probabilA cAnd tratamentul include izoniazida, de aceea dozele nu trebuie sA depAseascA 10 mg/kg/zi pentru izoniazida si 15 mg/kg/zi de rifampicina, cAnd aceste douA medicamente se folosesc concomitent. Alte efecte cola-terale includ leucopenia si trombocitopenia. Rifampicina scade actiunea cumarinei, chinidinei, corticosteroizilor, teofilinei, anticonvulsivante-lor, ketoconazolului, estrogenilor (rifampicina este un inductor enzi-matic microsomal hepatic si accelereazA clearence-ul acestor substante); din aceastA cauzA rifampicina face ineficace contraceptile orale bazate pe estrogeni. Acidul salicilic intArzie absorbtia medicamentului. Fiind un colorant rosu, rifampicina va colora portocaliu lichidele corpului (urina, sudoarea si/sau lacrimile) si stricA lentilele de contact.
Medicamentul este administrat pe cale oralA In dozA de 10-20 mg/kg/zi, cu o dozA maximA de 600 mg/zi; se foloseste In com-binatie cu cel putin incA un medicament antituberculos. ExistA si preparate de rifampicina pentru administrare intranoasA.
Evaluarea dinaintea tratamentului trebuie sA includA hematocritul, numArul de leucocite si trombocite, ureea, TGP si bilirubina sericA.
Rrazinamida a denit, in ultima ani, un important agent terapeutic antituberculos; este un drog chi, de curAnd redescoperit, atAt de eficace in timpul primelor 2 luni de tratament, incAt intregul regim terapeutic a putut fl scAzut la 6 luni. Medicamentul pAtrunde bine in tesuturi si colectA lichidiene, inclusiv LRC. In ciuda activitAtA bacteri-cide scAzute, demonstratA in vitro, pirazinamida este eficientA clinic contra bacililor tuberculosi care se dezvoltA in mediul acid (in macro-fagele pulmonare). Este excretatA prin rinichi, iar efectele adrse includ hepatotoxicitate, hiperuricemie, disurie, iritatie gastrointesti-nalA - rareori observate la doze uzuale.
Doza de pirazinamida este de 30 mg/kg/zi, administratA oral. Nu existA interactiuni cunoscute cu alte droguri.
Streptomicina (SM) a fost primul medicament cu adevArat eflcace in tratamentul tuberculozei (din 1944). Substanta are actiune atAt bac-tericidA, cAt si bacteriostaticA asupra microorganismelor extracelulare, in mediu cu pH alcalin sau neutru. Streptomicina difuzeazA in lichidul pleural, dar trece in LRC numai in prezenta inflamatiei meningiene.
Principalul efect colateral al SM este toxicitatea pentru perechea a 8-a de nervi cranieni. Pierderea functiei stibulAre poate fi permanentA, dar copii se obisnuiesc cu acest defect fArA a prezenta simptome; afec-tarea ramurii acustice este un pericol potential, impunAnd monito-rizarea auzului. Ocazional se observA nefrotoxicitate.
SM se administreazA in dozA de 20-40 mg/kg/zi, in 1 -2 doze, IM, doza maximA zilnicA fiind de 1 g; este prescrisA de obicei numai pentru 4-8 sAptAmAni, nedepAsindu-se 12 sAptAmAni, deoarece incidenta lezArii stibulAre sau cohleare se coreleazA cu cresterea dozei totale (pe curA).
Etambutolul este un medicament care se foloseste atunci cAnd M. tuberculosis este rezistent la drogurile antituberculoase uzuale sau cAnd bolnavul este alergic la acestea. Medicamentul se absoarbe si difuzeazA bine, fiind eliminat in urinA. La doza de 15 mg/kg/zi, el este numai bacteriostatic si principalul sAu efect este de a preni aparitia unor microorganisme rezistente la medicatie. Deoarece populatia de bacili tuberculosi este de obicei micA in tuberculoza primarA fatA de tuberculoza de tip adult, dezvoltarea unei rezistente secundare in timpul tratamentului bolii primAre este rarA. Doza de 25 mg/kg/zi este bactericidA si se foloseste la copin mai mari la care se poate face o evaluare oftalmologicA corespunzAtoare; aceasta se da in primele 6-8 sAptAmAni de tratament (cu doza maximA = 2,5 g/zi), pe cale oralA, urmatA de 15 mg/kg/zi.
Principalul efect toxic al etambutolului este nevrita retrobul-barA, cu pierderea acuitAtii vizuale, a perceptiei culorilor rosu-rde si a derii periferice; pot apare si nevrita optica, diplopie. Aceste tulburAri sunt rare la dozele obisnuite si de obicei rersibile la oprirea tratamentului; nevrita retrobulbarA poate fi, insA, irersibilA, ducAnd la cecitate. De aceea, in timpul tratamentului trebuie sA se determine bilunar sau lunar acuitatea vizualA, discriminarea pentru culorile rosu-rde si cAmpul vizual. De fapt, folosirea medicamentului este recomandatA numai atunci cAnd aceste testAri pot fi realizate, cooperarea pacientului fiind esentialA. Folosirea etambutolului la copAul mic, a cArui acuitate vizualA nu poate fi monitorizatA, impune o judecare atentA a riscurilor si beneficiilor. De altfei, producAtorul a recomandat folosirea medicamentului numai la pacientii in vArstA de peste 13 ani.
AcidAL paraaminoscdicAic (PAS), etionamida, cicloserina, capreomi-cina si kanamicina sunt medicamente folosite in unele cazuri pentru tratamentul tuberculozei (rezistentA sau intolerantA medicamentoasA). Etionamida este un drog antituberculos bine tolerat de copii, atinge concentratii terapeuAce in LCR si este util in cazurile rezistente la medicamente. Unele chinolone (oAoxacina, ciprofloxacina) prezintA activitate antituberculoasA si sunt folosite in anumite situatii.
In leziunile tuberculoase existA 4 populatii de M. tuberculosis:
a) O populAre numeroasA, extracelularA, de bacili meolic-activi, cu multiplicare rapidA si continuA, la pH neutru sau alcalin;
b) O populatie mai micA, in leziunile cazeoase inchise, in care divi-ziunea bacililor este intermitentA (accese de crestere spontanA), la pH neutru sau alcalin;
c) Un numAr mic de bacili tuberculosi in interiorul macrofagelor pulmonare (intracelulari), la care multiplicarea este ocazionalA si lentA, la pH acid;
d) Bacili tuberculosi in stare latentA, inactivi, dificil de eradicat prin medicatie, mai degrabA mecanismele de apArare ale gazdei dAnd rezul-tate.
Pentru populatia mare de bacili cu crestere extracelularA si divi-ziune activA, in cavitAti deschise, cel mai eflcace drog bactericid este streptomicina; aproape la fei de eflcace sunt HIN si rifampina, ultima avAnd o bactericidie mai lentA.
Pirazinamida este medicamentul cel mai activ impotriva bacililor intracelulari (din macrofage), dar nu are efect asupra bacililor extrace-lulari; HIN si rifampina sunt bactericide si pentru bacilii intracelulari, spre deosebire de streptomicina. Bacilii din leziunile cazeoase inchise sunt cel mai sensibili la rifampina; HIN este si ea activA, dar intr-o mAsurA mai micA.
Pentru a preni supravietuirea si selectarea unor mutanti rezistenti la chimioterapie, in terapia de scurtA duratA a tuberculozei trebuie folosite numai droguri bactericide. AvAnd in dere eflcacitatea demonstratA a HIN si rifampinei, substante bactericide fatA de toate populatAle de micob