Etiologie
Stafilococii sunt coci gram-poziti care, la examenul microscopic, sunt dispusi in tetradA sau in grAmezi ca un ciorchine de strugure; se mulAplicA aerob sau facultativ anaerob, rezistA la incAlzire pAnA la 50AC si la concentratii mari de sare si supraeluiesc pe imbrAcAminte si in praf.
Stafllococii sunt clasificaA astfei:
1. Stafilococul auriu {Staphylococcus aureus) cogulazo- si mani-tol-pozitiv, elaboreazA un pigment auriu. Tulpinile de S. aureus pot fi clasificate dupA sensibilitatea la bacteriofagie, care determinA existenta mai multor tipuri fagice (lizotipuri).
Multiplicarea si invazitatea sunt determinate de :
- Proteina A, antigen somatic intAlnit numai la stafllococii patogeni, care conierA rezistentA la fagocitozA; aceastA substantA, un agluAnogen poate reacAona cu fragmentele Fe ale moleculclor IgG, genereazA factori chemotactici - derivati de complement, are proprietAti anUfagocitare.
- Coagulaza (legatA si liberA), enzimA solubilA care apArA microorga-nismul de fagocitozA; ea provoacA coagularea plasmei prin interactiunea cu librinogenul. Productia de coagulaza diferentiazA stafilococul auriu de stafllococii coagulazo-negaA.
- Leucocidina, tot o enzimA solubilA, care lizeazA leucocitele; ea se combinA cu fosfolipidele din membrana celulelor fagocitare, pro-ducAnd cresterea permeabilitAtii, pierderea de proteine si, eventual, moartea neutrofilelor si macrofagelor.
In afarA de acestea, stafllococii mai contin si alte antigene somatice, respectlv solubile-enzime: catalaza inacAveazA H202, asigurAnd supra-etuirea intracelularA, penicilinaza sau A-lactomaza (inacAveazA penici-lina), hialuronidaza (factor de rAspAndire), colagenaza, fibrinolizina, lipaze, proteaze etc.
Multe tulpini de S. aureus elibereazA exoioxine. Astfei, au fost iden-tificate 4 tipuri de hemolizine, imunologic distincte:
- a-toxina: actioneazA pe membranele celulare si produc necrozA tisularA, lezeazA leucocitele umane, produc agregare plachetarA si spasm al musculaturii netede;
- A-hemolizina: degradeazA sfingomielina, produce hemoliza eritro-citelor;
- 8-hemolizina: rupe membranele prin actiune de tip detergent;
- y-hemolizina pare sA actioneze pe membranele celulare. Toxinele exfoliative A si B sunt 2 proteine Serologie distincte,
produse de stafllococii din grupul fagic II si de unele tipuri non-II; ele sunt cauza unor modificAri cutanate generafizate (precum "sindro-mul de piele opAritA stafilococic"/boala Ritter, eruptia scarlatiniformA) ori localizate (leziunile de impetigo bulos). Toxina exfoliativa A, termo-silA, este codificatA cromozomial, iar exotoxina B, termolabilA, este mediatA plasmidic. O tulpinA anume de stafilococ auriu poate produce una sau ambele toxine, sau nici una. Majoritatea cazurilor de sindrom de piele opAritA stafilococic sunt asociate cu exotoxina A, iar S. aureus responsabili sunt 80% din grupul fagic II, tipurile 71, 3A, 3C, 55; acestea sunt relativ noninvazive la copil, iar exotoxinele sunt elabo-rate la sediul infectiei locale sau al colonizArii.
Majoritatea tulpinilor de S. aureus si, mai rar, S. epidermidis produc 8 enterotoxlne distincte, termosile, denumite A, B, C^, D, E, F; ingestia toxinei preformate In alimente care contin stafilococi entero-toxigeni produce toxiinfecAa alimentarA stafilococicA. Unele tulpini de S. aureus produc toxina asociatA sindromului de soc toxic stafilococic legat de menstruatie si unfectie stafilococicA focalA (TSST-l). Entero-toxina F este identicA cu TSST-l si nu este implicatA in producerea toxiinfectiilor alimentAre; in schimb, enterotoxinele B si C (alAturi de enterotoxina F) au fost implicate in producerea socului toxic stafilococic nonmenstrual. TSST-l induce productia de interleukinA 1 si a TNF (tumor necrosis factor) dueAnd la febrA, hipotensiune si afeetare rnulti-sistemicA.
2. Stafllococii coagulazo-negati (SCN), clasificati in 11 specii, din-tre care:
- Staphylococcus epidermidis, coagulazo- si manitol-negativ, sensibil la novobiocinA, elaboreazA un pigment alb (stafilococ alb), cauzeazA majoritatea infectiilor SCN; acestia produc un mueus polizaharidic extracelular care faciliteazA atasarea lor la corpii strAini.
- Staphylococus saprophyticus, coagulazo-negativ, manitol-pozi-tiv, rezistent la novobiocinA.
Un procentaj crescut din SCN si unul creseAnd de tipuri coagulazo-poziti sunt rezistenti atAt la penicilina G, cAt si la penicilinele semisin-tetice A-lactamazo-rezistente: prin consens, acestia sunt denumiti stafilococi meticilino-rezistenti (= SMR). Tipurile meticilino-rezistente sunt rezistente si la cefalosporine, desi acest fapt nu este intotdeauna reflec-tat de cAtre testarea in tro a sensibilitAtii antimicrobiene.

Epidemiologie

1. Stafilococul auriu este ubieuitar; unele tulpini pot face parte din flora normalA umanA si colonizeazA fosele nazale anterioare si zonele umede ale corpului, la aproximativ 30% dintre oameni (asimptomatici). Sursele de infectie sunt:

- purtAtorii (sAnAtosi) de stafilococ;

- persoanele cu leziuni cutanate sau alte leziuni stafilococice care dreneazA (sunt foarte contagioase !);
- nou-nAscuti/sugari colonizati in maternitate/spital (pot rAspAndi infectia fn familie).

Nou-nAscutii sunt foarte susceptibili la stafilococi, locurile cde mai comune de colonizare fiind nazo-faringele, pielea si ombilicul. Infectia este cauzatA de tipul de S. aureus al pacientului (endogen).
Modul de transmitere obisnuit este direct (de la persoanA la per-soanA) prin mAini, secretii nazale, rareori prin aerosoli. Contagiozi-tatea persistA atAta timp cAt persistA leziunile sau starea de purtAtor.
O serie de factori favorizeaza infectia stafilococicA: tratamentul anti-biotic cu medicamente la care stafllococul auriu este rezistent, plAgile, bolile de piele, calea IV, catetere IV/intratecale, corticoterapia, malnu-tritia, acidoza, azotemia, diabetul zaharat, infectia HIV/SIDA, alte stAri/ infectii care predispun la bacteriemie.
Perioada de incubatie este de 1-l0 zile pentru impetigo bulos si pentru sindromul de piele opAritA si foarte variabilA pentru alte boli stafilococice.
2. StaAlococii coagulazo-negati sunt si ei ubicuitari, pe piele si mucoase (florA cutanata nepatogenA). Transmiterea infectiei se face direct, iar infectia este rezultatul invaziei unei tulpini endogene (a pacientului). Corpii strAini precum cateterele intravasculare, sunturile LCR, protezele valvulAre cardiace, predispun la infectie in primul rAnd cu SCN; asadar, SCN sunt cauze importante de infectie nozo-comialA. Infectitatea este crescutA de capacitatea lor de a adera la plastic si de rezistenta la antibiotice.

ManifestAri clinice

A. Infectii cauzate de S. aureus
Stafllococul auriu produce variate infectii supurate (piogene) si boli mediale de toxine.
1. Infectii supurate:
a) Leziuni supurative localizate: cutanate (cele mai frecvente), tesut subcutan, muschi, tract respirator s. a.
b) Infectii invazive/generalizate: artrita, osteomielita, abcesele profunde/multiple, pneumonia (stafilococia pleuropulmonarA), pericardita, endocardita, septicernia, meningita.
2. Boli mediate de toxine: sindromul de piele apArutA stafilo-cocic (boala FAtter), socul toxic stafilococic, toxiinfectia alimentarA ( "Toxiinfectiile alimentAre").
Pielea. Infectiile piogene ale pielii pot fi primAre sau secundare suprainfectiei plAgilor sau unor boli cutanate neinfectioase (IntepA-turi de insecte, eczemA etc.): impetigo non-bulos [impetigo contagiosa), foliculita, furunculul, carbunculul, celulita. In toate aceste infectii, stafllococul este prezent in leziuni.
Toxinele exofoliante sunt responsable, pe lAngA boala Ritter si impe-tigo-bulos, si de un rash scarlatiniform (scarlatina stafilococicA); stafllococul nu este prezent in aceste leziuni.

Muschi. Piomiozita este o infectie bacterianA a muschiului striat si se insoteste de obicei de formarea de abcese. Se intAlneste frecvent in tArile tropicale, la toate grupele de vArstA, ca abcese musculare localizate, insotite de cresterea enzimelor musculare in sAnge, si inte-resAnd cel mai frecvent muschiul cvadriceps (piomiozita tropicalA). In climatul temperat, aceastA boalA este rarA si apare indeosebi la copil, sub forma de abcese multiple, situate cel mai frecvent pe muscula-tura coapsei superioare si a trunchiului (de exemplu: piomiozita psoa-sului). S. aureus este responsabil de 90-95% din cazuri, celelalte fiind cauzate de streptococi A-hemolitici din grupa A.
Cauza abceselor piogenice primAre musculare este incertA. Adesea este implicat un traumatism recent al muschiului afectat, uneori existA un istoric de infectie respiratorie recentA sau concomitentA, ca si alti factori predispozanti ( epidemiologia).
Oase, arttculatA. S. aureus este cea mai frecventA cauzA de osteomielita si artritA septicA la copil, infectiile fiind produse pe cale hematogenA si mai rar prin extinderea directA a infectiei de la o leziune de vecinAtate (cutanata sau de tesuturi moi).
Ganglionii limfatici. S. aureus este o cauzA frecventA de adenitA cercalA supuratA (adenoflegmon).
Parotidita supuratA este o infectie rarA, cel mai adesea produsA de S. aureus.
Tractul respirator. Infectiile cu S. aureus ale cAilor respiratorii superioare sunt rare, ca de altfei si otita medie/sinuzita. Stafllococul auriu poate cauza traheitA, cu lou clinic asemAnAtor cu cel din crupul ral, dar cu febrA mare si stare toxica. Pneumonia cu S. aureus este intlnitA la sugar si la copilul mic, mai ales sub un an, si se asociazA cu pneumatocele (pneumonie primitiv-abcedantA), empiem, septicemie.
Inima. Endocardita bacterianA acuta este secundarA bacterie-miei, S.aureus putAnd infecta atAt valvele native (chiar in absenta unei valvulopatii preexistente), cAt si (mai rar!) protezele valvulAre; consecutiv, pot rezulta perforatia valvelor cardiace, abcese mio-cardice, bloc cardiac, hemopericard acut, pericardita purulentA, moarte subita. De notat cA pericardita purulentA poate sA aparA in cadrul unei bacteriemii/septicemii si fArA endocardita.
Ficatul. Abcesele hepatice secundare unei baceriemii (cu punct de plecare de la o infectie stafilococicA, cum ar fi osteomielita), precum si in boala granulomatoasA cronicA, sunt cauzate frecvent de S. aureus.
Rinichii. Stafllococul auriu este o cauzA frecventA a abceselor renale/perinefritice; in schimb, infectia de tract urinar (necompli-catA), cu S. aureus este foarte rarA.
Sistemul nervAs central. Meningita este rarA, poate sA aparA dupA bacteriemie sau prin extinderea unei infectii de vecinAtate: otitA medie (meningita otogenA), osteomielita cranianA sau vertebralA; alti factori predispozanti pentru meningita stafilococicA sunt traumatismul sau infectia unui meningomielocel. Abcesul cerebral poate urma unui traumatism al SNC sau unui abces spinal epidural.
Septicemia. Bacteriemia si septicemia pot sA aparA ca infectii primAre, fArA focare/leziuni localizate declansate ("initiante"); mai tardiv in evolutie, stafilococul se poate localiza in: plAmAni, valvele cardiace si pericard, oase si articulatii, ficat, rinichi, creier.
B. Infectii cauzate de stafilococi coagulazo-negati (SCN)
1. SCN, indeosebi S. epidermidis, colonizeazA cu usurintA cateterele intravasculare si cauzeazA infectii la prematuri (cu sau fArA cate-tere), ca si la pacienA imunocompromisi cu catere venoase centrale. La prematuri, aspectul clinic este de bacteriemie/septicemie nozoco-mialA.
2. La copilul mai mare: bacteriemie cu febrA, dar cu simptomatolo-gie sAracA de infectie sistemicA. Adesea o hemoculturA pozitlvA pentru SCN este consideratA contaminatA si, de fapt, ea indicA o infectie semniflcativA.
3. Bacteriemia persistentA, cu evolutie torpidA, poate reprezenta un tromb infectat sau endocarditA la bolnai cu proteze valvulAre cardiace sau cu grefA de material sintetic (Dacron).
4. SCN produc frecvent infectia sunturilor ventriculoperitoneale.
5. S. saprophyticus este cauzA de infectie de tract urinar, mai ales la fetele adolescente (de aceea, uroculturile pozitive pentru coci gram-poziti, la fetele simptomatice, nu trebuie considerate ca fiind con-taminate).

Teste de diagnostic

Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, diagnosticul imu-nologic fiind neconcludent, deoarece rAspunsul imun al organismului la infectie este slab.
1. Frotiuri colorate Gram, din produsele/secreAile din leziuni asigurA dovada prezumtivA a infectiei.
2. Culturi din sAnge, LCR, tesuturi/oase, lichid pleural, leziuni cutanate etc., si izolarea microorganismului (inclusiv coloraAa Gram), asigurA diagnosticul definitiv. Diferentierea dintre stafilococul auriu si stafilococi coagulazo-negati se face prin testul coagulazei si fermen-tarea manitolului. Testarea sensibilitAtii la antibiotice este indispen-sabilA.
3. Examinarea sensibilitAtii la antibiotice, tiparea plasmidicA sau fagicA a tulpinilor izolate sunt de ajutor pentru aflarea sursei de infectie in cazul unei epidemii (infectii intraspitalicesti).
4. Imagistica (Rx, CT-scan, ultrasonografie) este de mare utilitate pentru diagnosticul leziunilor stafilococice musculare, osteoarticulare si din diverse Organe.

Tratament

1. Stafilococul auriu

a) Infectiile severe/invazive (cu exceptia endocarditei):
- necesitA tratament IV, cu o penicilinA semisinteticA penicili-nazo-rezistentA, precum oxacilina sau nafcilina (majoritatea tulpinilor de S. aureus din comunitate sau din spitale sunt producAtoare de penicilinazA si deci rezistente la penicilinA si ampicilinA);
- se pot folosi si cefalosporine de generatia 1 -a (cefalotina si cefa-zolina) sau de generatia a 2-a (Cefuroxim), ori clindamicinA;
- cefalosporinele de generatia a 3-a, cu spectrul lArgit, sunt mai putin active in tro contra stafilococilor, unele dintre ele fiind ina-decvate pentru un tratament eficace;
- vancomicina, administratA IV, poate fi folositA pentru SMR si la indizii alergici atAt la peniciline, cAt si la cefalosporine (5-l5% din cei alergici la peniciline sunt hipersensibili si la cefalosporine);
- durata tratamentului este, de regulA, de 3 sAptAmAni sau mai mult;
- dupA tratamentul initial parenteral si in functie de rAspunsul pacientului (evolutie favorabilA!), se poate continua cu un antibiotic oral, dacA se asigurA o bunA compliantA (a pacientului), respectiv mAsurarea concentratiei sanguine a drogului utilizat;

- incizia si drenajul abceselor sunt de obicei necesare;

- tupinile hiper-producAtoare de A-lactamazA pot fi tratate cu amo-xicilinA/clavulanat (augmentin, amoxiklav), ticarcilinA/clavulanat, ampicilinA/sulbactam (unasyn), imipenem, cefalosporine de generatia la, fluorochinolone sau vancomicina.
b) Infectiile cutanate si ale tesuturilor moi (impetigo, celulitA):
- pot fi tratate cu droguri beta-lactamice penicinilazo-rezistente orale (cloxacilinA, oxacilina), sau cu o cefalosporinA oralA (de generatia a l-a sau a 2-a);

- incizia/drenajul furunculelor pot fi necesare;

- tratament antibacterian topic (local) cu unguente de bacitracinA/ mupirocinA, coloranti antiseptici si igiena generalA/localA pot fi sufi-ciente pentru leziunile cutanate superficiale (foliculitA superficialA).
c) Pentru purtAtorii cronici de S. aureus, inclusiv SMR, pacienA sau lucrAtori sanitari, eradicarea stArii de purtAtor se poate realiza cu tratament local cu mupirocinA (unguent), coloranti antiseptici; rifampina sau ciprofloxacina pot fi utile in acest scop.
2. Stafilococi! coagulazo-negati
- infectiile grave necesitA terapie antibioticA pe cale IV;
- majoritatea tulpinilor sunt penicilino-rezistente, de aceea se folosesc oxacilina/nafcilina;
- tulpinile meticilino-rezistente sunt frecvent intAlnite, mai ales in infectiile nozocomiale, antibioticul de electie pentru acestea fiind vancomicina;

- si rifampicina si gentamicina sunt eficace, dar folosirea lor este limitatA de aparitia rapidA a rezistentei; combinatia unuia dintre ele cu vancomicina creste actitatea antibacterianA (= sinergie);
- sunt necesare inlAturarea coipilor strAlni asociati cu aceste infectii si drenajul abceselor: in cazul in care cateterele intravenoase infectate pot fi tratate si fArA inlAturarea lor, sunturile SNC infectate trebuie intotdeauna inlocuite.In concluzie, vancomicina IV ar trebui luatA in discutie pentru tratamentul initial al infectiilor grave cauzate de SCN, dar este foarte scumpA.

3. Endocardita
RecomandArile pentru terapia antibacterianA a endocarditei provo-cate de S. aureus sau de stafilococi coagulazo-negati au fost formu-late de cAtre American Heart Association (JAMA, 261, 1471 - 1477, 1989).
Masuri de control si projilaxie
1. MAsurile stricte pentru etarea Iransmiterii slafilococilor prin mAinile si hainele personalului trebuie sA denA rutinA, indeosebi in spitale; spAlarea corectA a mAinilor inainte si dupA contactul cu fiecare pacient este obligatorie.
2. PurtAtorii de germeni nu necesitA tratament special.
3. Nu sc recomandA efectuarea de rutinA a culturilor la personalul spitalicesc. Este, insA, necesarA idenAficarea purtAtorilor care disemi-neazA tulpini implicate in cpidemii; acestia vor fi indepArtati din sectia/ zona de contact cu pacientii si tratati cu anUbiotice topice/imupirocinA, intranazal, eventual antibioterapie oralA.
N.B. = Starea de purtAtor poate fi foarte greu de eradicat!
4. irnbolnArile epidemice cu S. aureus intr-o sectie de nou-nAscuti pun probleme deosebite si o abordare care trebuie sA includA urmA-toarele:
a) Ingrijirea nou-nAscutilor cu boalA stafilococicA, edentA sau suspectatA, se face pe baza precautiilor de tip "contact isolation".
b) Se instituie serierea/cohortarea copiilor si a personalului:
- se externeazA toti copin dintr-un salon, care va fi curAtat si dezinfectat inainte ca alti copii sA fie admisi in acel salon;
- personalul care a ingrijit o serie de copii nu va ingriji o altA serie.
c) Se obtin culturi de la nou-nAscuti (ombilic si narinele anteri-oare) si de la personal (nas si mAini) pentru idenAficarea stafiloco-cului implicat in izbucnirea epidemica, pentru testarea sensibilitAtii la anUbiotice si tiparea fagicA/plasmidicA.
d) Personalul colonizat cu tulpina implicatA in epidemie va fi indepAr-tat de la ingrijirea pacienAlor pAnA la eliminarea stArii de purtAtor.
e) Nou-nAscutii la termen pot fi imbAiati cu hexaclorofenA sol. 3%, cAt mai curAnd dupA nastere si zilnic pAnA la externare:

- numai in cazul si pe durata epidemiilor;

- substanta va fi spAlatA amAnuntit, cu apA sterilA, dupA imbAiere;
- intrucAt hexaclorofenA poate (1 absorbitA (sistemic) si poate pro-voca leziuni ale SNC, se impune o atentie deosebitA la manipulare;
fj Aplicarea de colorant antiseptic sau de bacitracinA-unguent pe bontul ombilical, de 2 ori pe zi, la toti sugarii, pe toatA durata sederii in secAa de nou-nAscuti.
g) Supravegherea sectiei va continua cAteva sAptAmAni dupA ter-minarea epidemiei; nou-nAscutii vor fi supravegheati pe o duratA asemAnAtoare, in maternitate si acasA.
Educatie sanitarA
MAsurile de prevenire a inl'ecAei trebuie discutate cu pacientul (cAnd este posibil) si cu pArinUi, punAndu-se accent pe spAlarea mAinilor. Unghiile bolnavului trebuie sA fie scurte si curate; trebuie descura-jate scArpinarea sau stoarcerea/ruperea leziunilor superficiale. CAt timp o infectie cutanatA este activA, lenjeria de corp trebuie schim-batA zilnic si pacientul trebuie sA aibA prosoape separate; se va eta contactul apropial cu alti copii.