Etiologie (clasificarea si biologia streptococilor)
Streptococii sunt coci Gram-poziti care, la examenul microscopic, sunt dispusi in forma de lanturi.
Majoritatea streptococilor pot fi separati pe baza hemolizei caracteristice pe care o produc pe o placA de agar-sAnge (clasificarea Schottmuller, 1903, ura 19.1):
- streptococii a-hemolitici produc hemolizA incompletA, verde; exem-plu: Streptococcus pneumoniae (pneumococul);
- streptococii A-hemolitici produc hemolizA completA; exemplu: Sirep-lococcus pyogenes;

- streptococii y nu produc hemolizA.

Streptococii pot fi separati mai departe pe baza diferentelor in com-ponentele glucidice ale peretelui celular.
S. pneumoniae poate fi diferential de alti streptococi a-hemolitici prin sensibilitatea la optochinA (un derivat de chininA) si separat in peste 80 de tipuri distincte cu ajutorul anticorpilor specifici fatA de polizaharidele capsulare. Imunitatea fatA de S. pneumoniae este specificA de tip, de aceea un vaccin antipneumococic eficace trebuie sA continA mai multe tipuri de polizaharide capsulare.
Coloniile A-hemolitice pot fi separate in grupe serologice distincte, pe baza reactitAtii glucidelor din peretele celular (C) cu anticorpi/pre-cipitine - clasificarea Lancefieid, 1930 (ura 19.1):

- grupe A-H;

- grupe K-T.
Grupa A (S. pyogenes) este subdizatA in peste 80 de tipuri serologice, pe baza reactiei antiserurilor specifice cu proteinele M si T din peretele celular. Si in acest caz, imunitatea este specificA de tip, cu aceleasi dificultAti in calea realizArii unui vaccin eficace ca si pentru pneumococ. Majoritatea serotipurilor de SGA cauzeazA faringita si, potential, RAA. ExistA o asociere intre unele tipuri serologice (1, 3, 5, 6, 18, 19, 24) si RAA, iar altele (49, 55, 57) sunt asociate cu pioder-mita si glomerulonefrita; alte serotipuri (tipul 12) se asociazA frecvent cu nefrita consecutivA faringitei.
Produsele celulare importante ale SGA sunt:

- acidul hialuronic capsular;

- antigenul glucidic specific de grup C;

- antigenul proteic M, specific de tip.

Acidul hialuronic si proteina M sunt factori de rulentA (nu si antigenul glucidic); prezenta proteinei M inhibA fagocitoza leucocitarA.

SGA elaboreazA peste 20 de produse care sunt eliberate extracelu-lar, din care importante sunt:

- exotoxinele pirogene A, B, C (toxinele eritrogene) ;

- streptolizina O si streptolizina S (= fibrinolizine);

- desoxiribonucleazele A, B, C, D:

- hialuronidazA.
Exotoxinele pirogene A, B, C, odinioarA denumite toxine eritrogene (si responsabile de rash-ul din scarlatinA), sunt importante ca factori de rulentA in infectiile severe cu SGA. Streptolizina S este rAspunzAtoare de hemolizA de suprafafA. Streptolizina O, respon-sabilA de hemolizA subsuprafatA, poate fi un factor de rulentA, iar anticorpii dezvoltati fatA de ea (ASLO = antistreptolizine O) repre-zintA un marker folosit uzual pentru demonstrarea infectiei cu SGA. Si anticorpii fatA de dezoxisiribonucleaza B si hialuronidazA sunt folositi ca markeri pentru infectiile cu SGA. Anticorpii anti-M au o duratA de a|A de 3-6 ani. Infectiile streptococice sunt numeroase/recurente (la acelasi indid) pentru cA anticorpii, pe lAngA ata scurtA, nu conferA protectie decAt specificA de tip (de aceea, anticorpii anti-M nu se determinA in mod obisnuit).

Epidemiologie

SGA sunt parte a florei normale a nazofaringelui; colonizarea sur-ne la 15-20% din populatie, de-a lungul intregului an.
Faringita apare ca rezultat al contactului cu o persoanA care are faringita streptococicA. Obiectele (jucArii etc.) si animalele de casA (cAini etc.) nu constituie o sursA de infectie cu SGA. Transmi-terea infectiei se face aproape exclusiv prin contact cu secretiile respiratorii ale bolnavului (picAturi/aerosoli, din strAnut si tuse). Faringita, ca si impetigo, si complicatiile lor nonsupurate, se aso-ciazA cu aglomeratia (adesea prezentA la populatiile/grupele deza-vantajate socio-economic), iar contactul apropiat, cum se intAmplA in scoli/grAdinite, cazArmi, faciliteazA transmiterea.
Supravegherea copiilor asimptomatici, prin culturi din faringe, in timpul epidemiilor scolare de faringita a arAtat o prevalentA a strep-tococului de 15-30%, acesti copii fiind:
- purtAtorii de streptococ, adicA acei copii fArA vreun rAspuns imun la antigenele de grup A celulare si extracelulare;
- persoanele cu infectii asimptomatice;
- cazurile cu infecAe simptomaticA ce au fost tratate fArA eradicarea streptococului.
In absen(a unei izbucniri epidemice, procentajul de purtAtori sAnAtosi de SGA (in tractul respirator superior) din scoli, din cen-tre de copii sau din alte colectitAti, in care un numAr mare de persoane se aflA in contact apropiat, poate fi de 5- 15%. Starea de purtAtor faringian de SGA poate persista cAteva luni si nu com-portA un risc crescut de contagiozitate sau de RAA, din cauza numAru-lui scAzut de microorganisme in faringe si/sau a disparitiei bacteriilor din secretiile nazale.
Contagiozitatea bolnalor cu faringita streptococicA este maximA in timpul infectiei acute si scade progresiv intr-o perioadA de sAptAmAni la indizii netrataA. Transmiterea in perioadA de incubatie este incertA.

InfectAle pielii. Streptococii fac parte din flora cutanatA normalA. Infectia streptococicA cutanatA este mai frecventA la copin sub vArsta de 6 ani, vara sau in climatul cald. Impetigo streptococic este precedat de colonizarea pielii sAnAtoase de cAtre SGA, sursa de infectie fiind bolnai cu impetigo (posibil, prin contact fizic); in plus, indizii cu faringita streptococicA sau purtAtorii de SGA in tractul respirator superior pot infecta leziunile cutanate proprii sau ale altora (exemplu: intepAturi de insecte, arsuri).

Alte infectii. InfectAle plAgilor chirurgicale, septicemia puerpe-ralA si infectAle neonatale (care de obicei incep cu omfalitA) se trans-mit prin contact, de la mAini contarhinate. In afara acestora, purtAtorii anali sau vaginali, sau persoane cu piodermitA ori supuratA localizate pot transmite uneori infectia cu SGA, indeosebi la pacientii chirurgi-cali, obstetricali si la nou-nAscuU, ducand la epidemii de infectii nozo-comiale.
S-au descris si epidemii cu SGA ca o consecintA a contaminArii alimentelor, in combinatie cu prepararea/refrigerarea necorespun-zAtoare a acestora.
Rolul exact al factorilor de risc, predispozanti, in infectia cu SGA, nu este cunoscut. Pe lAngA aglomerare si contactul apropiat, au fost iden-tificati si alti factori de risc implicati in unele infectii grave produse de SGA, precum imunosupresia, diabetul zaharat, plague chirurgicale, traumatismul, varicela, imbAlrAnirea. In timp ce infectAle noninvazive cu SGA apar in primul rAnd la copin de vArstA scolarA, crutAnd copilul sub vArsta de 2 ani si aA'ngAnd rareori adulAi, infectAle grave invazive se intAlnesc la orice vArstA.
PerioadA de incubatle este de 2-5 zile pentru faringita streptococicA si de 7- 10 zile pentru leziunile cutanate care apar pe o piele sAnA-toasA.
Incidenla cazurilor de RAA in tArile dezvoltate, precum si in tara noastrA, a scAzut in ultimele decenii. Totusi, unele izbucniri epidemice de RAA printre copin Scolari sau printre militarii din diferite zone geograflce demonslreazA cA RAA incA apare. MoUvele acestor epidemii locale nu sunt clare, dar este probabil sA iie implicate introducerea si rAspAndirea unor serotipuri streptococice specifice. Actualmente, prin-cipala problemA ridicatA de cazurile sporadice de RAA este nonfami-liaritalea cu boala, faptul cA Anerii clinicieni n-au vAzut niciodatA un caz si nu sunt obisnuiti cu dificultAAle si complexitatea diagnosAcului aces-tei boli altAdatA comune. Vigilenta continuA in diagnosticarea faringitei streptococice si prescrierea tratamentului adecvat sunt necesare pentru a tine sub control aceastA boalA potential devastatoare.

Glomerulonefrita acuta poststreptococicA, care poate sA aparA atAt dupA faringita, cAt si dupA piodermitA streptococicA, este de aseme-nea in scAdere in ultimele douA decenii, iar urmArirea pe termen lung a cazurilor a arAtat cA disfunctia renalA semnificativA este rarA si prog-nosticul este excelent.In prezent, infectiile cu SGA sunt frecvente in pediatrie, majori-tatea fiind noninvazive si interesAnd mucoasele si pielea, In primul rAnd fC si piodermita/impetigo.
1. Faringita acuta (tonsillta) este manifestarea clinicA cea mai frecventA, produsA de infectia cu SGA (a se vedea "Faringoamigda-lita, in modulul 21). Unii pacienti, netratati, fac complicata purulente, precum otitA medie, sinuzitA, abcese: periamigdalian, amigdalian si retrofaringian, adenitA cercalA supuratA (adenoflegmon), osteomielita osului frontal, pneumonie, endocarditA, impetigo. SemniflcaAa infectiei de tract respirator superior (IACRS) cu SGA este legatA de morbiditatea acuta si sechelele ei non-supurate: RAA si glomerulonefrita acuta.
Faringita streptococicA, poate sA aparA la orice vArstA, dar cel mai frecvent la copin de vArstA scolarA (5-l5 ani); este frecventA in ultima parte a toamnei, iarna si primAvara, in climatul temperat, probabil din cauza contactului apropiat ("de la persoanA la persoanA"), mai ales in scoli. Prescolarii mici (1-3 ani) cu infectie respiratorie cu SGA prezintA febrA moderatA, rinitA seromucoasA si pot avea o evolutie prelungitA cu febrA, iriilitate, anorexie; aspectul clasic de faringita streptococicA este neobisnuit la copilul sub vArstA de 3 ani (si RAA este neobisnuit la aceastA grupA de vArstA).
2. Infectia cutanatA este a doua localizare frecventA a infectiei cu SGA (piodermitA, impetigo), mai frecventA in sezonul/climatul cald, partial din cauza intepAturilor de insecte si a altor trauma-tisme minore ale pielii. Infectiile cutanate streptococice pot duce la glomerulonefrita, care apare uneori in epidemii (chiar cu tratament adecvat!); in schimb RAA nu este o complicatie a piodermitei streptococice. LeziunAe cutanate trebuie diferentiate de cele stafilococice. Impetigo bulos este de obicei stafilococic, in timp ce leziunAe cu cruste galbene sunt cauzate de streptococi.
3. Scarlatina este actualmente rarA si apare in asociere cu faringita si, mai rar, cu piodermitA sau cu o plagA chirurgicalA ori traumatica (infectatA). Majoritatea pacientilor manifestA o forma de infectie nonrulentA, cu un rush caracteristic (aspru "ca smirghelul", pe fond eritematos) cauzat de una sau mai multe dintre toxinele eritro-gene produse de SGA. Formele severe, cu toxicitate sistemica, sunt astAzi rare. Cu exceptia acestora, epidemiologia, simptomele, trata-mentul si complicatiile/sechelele scarlatinei nu diferA de cele ale farin-gitei streptococice.
4. Alte infectii: mult mai rar, SGA produc erizipel, celulitA peri-analA, vaginitA (la fetele prepubere), omfalitA (la nou-nAscut), osteoar-tritA septicA, fasciita necrozantA. cu sau fArA miozitA (piomiozitA), bacteriemie, pneumonie, endocarditA, pericarditA, sepsis puerperal, boalA cularA acuta noncalculoasA (de tip hidrops cular). Sindromul de soc toxic streptococic (STS) a fost comunicat pentru prima oarA in 1987 si are ca trAsAturi cardinale socul si insufi-cienta multiorganicA; el trebuie diferentiat de: socul toxic stafilococic, sindromul de piele opAritA (stafilococic), scarlatina, leptospirozA, sindromul Kawasaki, eritemul multiform.

Teste pentru diagnostic
Pentru identificarea etiologiei streptococice se folosesc diagnos-ticul bacteriologic (culturi, alte teste) si cel imunologic.
1. Cultura din faiinge rAmAne testul de electie la copilul cu faringita, deoarece diferentierea clinicA dintre faringita cu SGA si cea ralA este adesea imposibilA. In acest scop, se va obtine un tampon faringian corespunzAtor, prin "stergerea" guroasA a amigdalelor si a faringelui posterior, urmatA de cultivarea pe agar-sAnge (de oaie). Culturile incubate pe sAnge-agar demonstreazA o zonA de hemolizA caracte-risticA, cu eresterea inhibatA de bacitracinA, care inhibA in mod Apic nuniai SGA. Diferentierea SGA de alA streptococi A-hemolitici se poate face cu acuralete prin folosirca tehnicilor de aglutinare cu latex, anti-corpi fluorcscenti, de coaglulinare si de preeipitare. DacA exsudatul faringian a fost recolfaf si eultivat corect, rezultatele fals-negative la pacientii simptomatici sunt sub 10%. Izolarea SGA din faringe nu diferenliazA bolnai cu infectie slreptoeocicA (definiti prin rAspunsul imun, cu anticorpi serici), de piuiAtorii de; streptococ care au o faringita de altA cauzA (de cxemplu: infectia ralA). Nici numArul de colonii de SGA pe mediul de eulturA nu poate diferentia infectia de starea de pArtAlor.

2. Testele pentru diagnostieul rapid al SGA (exemplu: Q-Strep-Test, Becton-Dickinson), cu recoltarea corectA a exsudatului faringian, sunt bazate de regulA pe extragerea directA a antigenului glu-eidie de grup A si pot fi folosite ca un auxiliar la eulturA. CAnd sunt realizate corect, speeificitatea acestor teste este ridicatA; sensibili-tatea lor variazA insA considerabil, flind mai micA atunci cAnd numArul de microorganisme, care reflectA cantitatea de antigen SGA, este mic. DatoritA marii speeificitAti a acestor teste rapide, un test pozitiv nu necesitA confirmarea prin eulturA din faringe. DimpotrivA, cAnd un pacient suspeetat de a avea o faringita cu SGA are rezultat negativ la testul streptococic rapid, trebuie sA se faeA eulturA pentru a ne asi-gura cA pacientul nu are o infectie cu SGA.
3. Au fost realizate tehnici noi pentru diagnostieul rapid al infectiei SGA, ca imunodeterminarea optica sau sonde ADN chemi-luminiscente, cu speeificitate si sensibilitate asemAnAtoare cu cele ale eulturilor, dar incA insuficient evaluate.
Indicatiile pentru culturi:
a) Factorii de luat in considerare in deeizia de a obtine o eulturA din exsudatul faringian la copilul cu faringita sunt: vArstA, simptomatolo-gia clinicA, anotimpul, epidemiologia familialA si comunitarA. Exemple:
- chiar la copin cu semne clasice de faringita streptococicA, cultura se face pentru a sili prezenta sau absenta SGA, ceea ce ajutA la ingrijirea contactilor care se imbolnAvesc consecutiv;
- la copin cu semne sugestive, dar nu clasice, de faringitA slreptococicA, diagnosticul de infectie SGA sc face prin culturA;
- la copin sub 3 ani, infectia cu SGA este neobisnuitA, cullura farin-gianA pentru SGA fiind indicatA la aceastA grupA de vArstA in izbucni-nie de faringitA (posibil strepfococicA!) din coleclitAtile de copii.
b) Indicatiile culiurii faringiene la contacA variazA in funelie de eircumstanlc:
- fratii si toti coniactii din casA ai unui copii care a facti 1 HAA, glomerulonefrifA sau sindrom de soc toxic streptococie trebuie sA aibA culturi faringiene (si dacA acestea sunt pozitive, trebuie tratali indiferent dacA sunt sau nu curent ori recent simplomatici);
- coniactii din casA ai unui pacient cu faringitA slreptococicA, cu simplomatologie curentA sau recentA sugestivA pentru infectia strepfococicA (conlacti simplomatici) trebuie sA aibA culturi faringiene;
- nu se recomandA efecluarea de culturi la coniactii din casA asimplomalici (exceptie: prezenla unei persoane in familie cu boalA cardiacA reumatismalA sau cu soc toxic streptococie; dacA mai multi membri ai familiei prezintA o infectie SGA simplomaticA precum faringitA, piodermita/impetigo, sunt indicate culturi simultane la toA membrii familiei si tratament tuluror persoanelor cu culturi pozitive).
c) Culturile faringiene post-tratament sunt indicate la bolnai cu risc de a face RAA sau la cei simplomatici.
d) in absenta unei epidemii de boalA slreptococicA, dal fiind procentajul scAzut de purtAlori nazofaringieni de SGA in scoli sau in alte coleclilAti de copii, nu se recomandA culturi de rutinA la o intreagA clasA sau pe o scarA mai largA, decAt atunci cAnd au apArut in acea colectitate unui sau mai multe cazuri de RAA, de glomerulonefritA sau de soc toxic streptococie.
e) Nu se indicA de rutinA culturi din leziunile impetiginizate, deoarece ele edentiazA adesea atAt streptococi, cAt si stafilococi, iar determinarea agentului patogen primAr nu este posibilA pe baza rezultalelor oferite de culturi. Se vor face culturi pentru SGA din leziunile de piodermitA in familiile in care au apArut unui sau mai multe cazuri de nefritA acuta sau de soc toxic streptococie.
4. RAspunsul imunologic la antigenii Streptococci poate fi deter-minat prin mAsurarea, in dinamicA, a titrului de ASLO, antidesoxi-ribonucleazA B (cel mai bun test Serologie pentru piodermitA) si antihialuronidazA (creste cu mai putinA regularitate decAt ASLO). Acesti anticorpi nu au valoare in diagnosticarea si ingrijirea infecliei streptococice acute, dar reprezintA markeri ai unor infectii antecedente/ recente cu SGA. Un titru ASLO de peste 200 U/L indicA infectie slreptococicA.

Tratament
Pentru infectiile noninvazive cu SGA, in primul rAnd faringoamigda-lita si piodermitA, penicilina rAmAne drogul de electie si trebuie admi-nistratA limp de 10 zile.
I. FaringitA (a se vedea "Faringoamigdalita", in modulul 21) Penicilina V este medicarnentul de electie pentru tratamentul faringilei cu SGA, cu exceplia indiziilor alergici la penicilina. Nu s-au edentiat pAnA acum SGA rezistenti la penicilina. Tratamentul cu penicilina prene RAA, chiar dacA terapia se ineepe mai tAr-ziu dupA debutul faringilei (pAnA la 9 zile!); de aceea, o scurlA intArziere pentru efecluarea culiurii faringiene inainle de ineeperea tratamen-Lului nu creste riscul de RAA. Doza, administratA oral, este de 400.000 U (= 250 mg), de 3 ori pe zi, la 8 ore (total = 1.200.000 U = 750 mg/zi), timp de 10 zile, indiferent de rapiditatea ndecArii clinice. Cu Loate cA existA variatii in absorbtia diferitelor preparate de penicilina oralA, eficacilatea lor clinicA este asemAnAtoare. RecA-derile pol surveni ca rezultat al slabei compliante a pacientului la terapia oralA.
Benzatin-penicilina G, administratA IM, in dozA (unicA) de 600.000 U pentru copin cu greutatca sub 27 kg si de 1.200.000 U pentru copin mai mari si pentru adulti, asigurA concentratii san-guine adeevate si eliminA problenia compliantei, dar este dure-roasA; durerea la injeetia IM a benzatin-penicilinei G este mai micA dacA preparatul este adus la temperatura ambiantA inainte de adminislrare. Mixlurile de procain-penicilinA G si benzatin-penicilina G scad disconfortul la injeetie, dar nu sunt superioare benzatin-penicilinei G singure; dacA se folosesc asemenea amestecuri, ele trebuie sA continA benzatin-penicilina G in doza recomandatA.
Eritromicina administratA oral este indicatA pentru bolnai alergici la penicilina. Eritromicina estolat, 20-40 mg/kg/zi, in 3-4 doze, sau eritromicina etil-succinal, 40-50 mg/kg/zi, in 3-4 doze, la 6-8 ore, cu doza rnaximA de 1 g/zi, trebuie data timp de 10 zile. Sunt descrise unele tipuri de SGA rezistente la eritromicina.
Cefalosporinele orale de generatia l-a, cu spectru ingust de actiune, administrAte 10 zile, reprezintA o alternativa accepilA pentru indizii alergici la penicilina. Trebuie linut seamA cA 15% din persoanele alergice la penicilina sunt alergice si la cefalosporine. In plus, o cefalospoilnA nu trebuie administratA persoanelor cu hipersensibilitate imediatA, de tip anafilacAc, la penicilina. Costul lor crescut, ca si spectrul mai larg al actitAtii anAbacteriene in atie cu penicilina exclud folosirea lor de rutinA la pacientii cu faringitA SGA care nu sunt alergici la penicilina.
Ampicilina sau amoxicilina sunt adesea folosite in locul peni-cilinei V (dar cu aceleasi inconvenienle legate de cost, spectrul de actitate/reactii seeundare).
Drogurile A-lactamazo-rezistente si antistafilococice, precum amoxicilina-clavulanat, dicloxacilina/oxacilina, clindamicina, eefa-losporlnele cu spectru ingust pot fi utile pentru retratament in caz de faringitA cu SGA care nu rAspunde la tratamentul cu penicilinA; de regulA, tratamentul cu aceste droguri nu este necesar In faringitA acuta streptococicA.
Tetraciclinele si sulfamidele nu sunt indicate pentru tratamentul infectiilor cu SGA, deoarece multe tulpini de SGA sunt rezistente la tetracicline, iar sulfamidele nu eradicheazA SGA; totusi, sulfamidele sunt eficace pentru profilaxia secundarA, continuA a RAA.
Copin aflati in familii cu episoade multiple de faringitA SGA, simptomaticA, timp de mai multe sAptAmAni, pun probleme speciale de ingrijire:
- trebuie fAcute culturi simultane la intreaga familie;
- purtAtorii de SGA trebuie tratati, de preferintA cu benzafin-peni-cilinA G, IM;
- se repetA culturile dupA 3-4 sAptAmAni;
- dacA existA incA purtAtori de SGA, se face o a doua curA de tratament;
- se repetA culturile dupA cel de-al doilca tratament.
In aceste circumstante, se mai pot folosi alte regimuri de antibiouce, cu durata de 10 zile, precum clindamicina, amoxicilina-clavulanat, dicloxacilinA/oxacilinA, penicilinA + rtfampicinA - data concomitent in ultimele 4 zile (din totalul de 10 zile).
2. Impetigo streptococic
Preparatele antibacteriene locale, ca bacitracina sau mupirocina, sunt utile in limitarea rAspAndirii bolii de la persoanA la persoanA.
Se recomandA tratament antibioAc sistemic, ca pentru faringitA, in caz de: leziuni multiple la aeeeasi persoanA, leziuni la mai multi membri ai familiei sau in colectitAti de copii, in echipele sportive.
Deoarece episoadele de impetigo sunt freevent cauzate de stafilo-cocul auriu, copilul cu impetigo trebuie tratat cu un antibiotic activ atAt fatA de SGA, cAt si pentru S. aureus.
3. Alte infectii cu SGA
Pentru infectii ca pneumonia, septicemia, meningita, artrita/ osteomielita, endocardita, sindromul de soe toxic streptococic, drogul de electie este penicilinA G, administratA in doze mari, parenteral, timp de 2-4 sAptAmAni (sau chiar mai mult). Cefalosporinele repre-zintA medicamentele de a doua alegere. In unele cazuri, tratamentul cu penicilinA G n-a putut eradica SGA din tesuturi necrozate sau din colectii purulente mari; in acest scop, clindamicina este mai eficace. De aeeea, bolnai cu STS si faseiitA necrozantA/miozitA ar trebui, probabil, sA primeascA clindamicina alAturi de un antibiotic A-lactamic corespunzAtor.

In infectiile grave, invazive cu SGA se mai recomandA:

- imunoglobuline intravenAs;
- tratament de sustinere, precum coreetarea de urgentA a socu-lui/dezechilibrelor hidroelectrolitice, in sindromul de STS;
- interventie chirurgicalA: urgentA si la fei de importantA ca anti-bioticele, in cazurile de faseiitA necrozantA sau miozitA (debridare, excizia fesuturllor necrozate), sau mai putin urgentA, dar necesarA in alte infectii invazive, ca artrita sau empiemul.
4. PurtAtorii (faringieni) asimptomatlci de SGA nu prezintA risc de a dezvolta RAA sau GNPS, nici de a transmite infectia persoanelor din jur; de aeeea, nu necesitA tratament antibiotic. CAnd acesti purtAtori sAnAtosi de SGA dezvolta o infectie simptomaticA de tract respira-for superior, diferentierea intre infectia acuta streptococicA si infectia ralA nu este, de obicei, posibilA la momentul prezentArii pacientului si, de aeeea, se recomandA o curA obisnuitA de tratament (de 10 zile, pe cale oralA).