1. Administrarea ccinurilor:
a) personalul care administreazA ccinurile trebuie sA fie imu-nizat/imun contra rujeolei, oreionului, rubeolei, hepatitei B, gripei, tetanosului si difteriei;
b) mAinile trebuie spAlate inainte si dupA fiecare pacient;
c) se vor purta mAnusi numai in cazul in care persoana care administreazA ccinul are leziuni deschise la mAini sau intrA in contact cu lichide ale organismului potenAal infecAoase;
d) se vor folosi seringi si ace sterile si dispozabile care vor fi depozi-tate in containere speciale, impermeabile; nu este necesarA schim-barea acului cu care s-a tras ccinul in seringA;
e) nu se vor amesteca ccinuri diferite in aceeasi seringA (se proceda dupA instructiuni);
f) ccinarea antipolio oralA: dacA copilul scuipA, nu inghite sau regurgiteazA ccinul, se repetA doza; dacA nici a doua dozA nu este reAnutA, doza nu se socoteste si ccinul fi administrat la urmAtoarea vizitA;
g) pentru injecAile IM, se preferA fata anterolateralA a coapsei (1/3 medie) la sugar si muschiul deltoid dupA vArsta de 12-l8 luni; nu se folosi cadranul superior al feselor pentru administrarea ccinurilor la sugari, deoarece pAnA la vArsta mersului in regiunea glu-tealA predominA grAsimea, precum si din cauza posibilitAtii lezArii nervului sciatic.

2. DacA se pierde sau se intArzie o dozA de triccin, trebuie refacuta intreaga schemA de ccinare ?
RAspunsul este: nu! Este bine sA se urmeze spatierea recomandatA intre doze, dar o intArziere de cAte luni nu influenteazA semnificativ titrul final de anticorpi.

3. Poate fi ccinat un copA febril sau cu o boalA acuta ? Nu se
ccineazA copilul cu o boalA febrilA acuta, moderatA sau severA; copilul fi ccinat dupA vindecarea bolii. O infectie acuta de cAi respiratorii superioare sau o diaree usoarA, in care copilul este afebril si cu stare generalA bunA, hu constituie o contraindicatie pen-tru ccinare. Copilul cu imbolnAviri febrile frecvente fi ccinat imediat dupA terminarea episodului febril curent (actual).

4. Se poate face mal mult de o ccinare o data (concomltent) ? Majoritatea ccinurilor pot fi administrate simultan, neexistAnd con-traindicatii in acest sens pentru ccinArile multiple recomandate de rutinA la sugar sau copil. Vaccinurile vii si ccinurile omorAte sau toxoidele pot fl administrate in acelasi timp, dar nu se amestecA in aceeasi seringA si se injecteazA separat, in locuri diferite.

5. Testarea la tuberculinA si ccinarea. RecomandArile pentru testul tuberculinic sunt independente de cele pentru imunizare. Vaccinarea antirujeolicA poate suprima temporar reactivitatea la tuberculinA; de aceea, dacA testarea la tuberculinA este indicatA, ea se amAna 4-6 sAptAmAni dupA ccinare.

6. Imunizarea persoanelor care au primit recent globuline imune, in general, ccinurile cu virus viu, administrate parenteral au o imunogenitate scAzutA cAnd se fac cu putin timp inainte sau in timpul unei perioade de cAte luni dupA administrarea de globulinA imunA. Dozele mari de imunoglobulinA inhibA rAspunsul la ccinul antirujeolic pe o perioadA lungA (durata fiind direct proportionalA cu doza de Ig). Si rAspunsul imun la ccinarea anArubeolicA este inhi-batv dar de duratA mai scurtA. RAspunsul imun la ccinarea polio oralA si la DTP nu este influentat de Ig.

7. Imunizarea la prematuri. In majoritatea cazurilor, prematurii trebuie ccinati la vArsta cronologicA obiAnuitA, iar doza de ccin nu trebuie scAzutA. DacA copilul se aflA incA in maternitate la timpul ccinArii, se da DTP (si ccinul pentru H. influenzae, dacA e posibil), dar nu si ccinul antipolio oral, care se face la externa-rea din maternitate. Prematurul nAscut dintr-o mamA Ag HBs-pozi-tivA primi Ig HB in primele 12 ore de la nastere, iar doza de ccin HB poate fi data concomitent {dar intr-un loc diferit) sau cAt de curAnd posibil dupA aceasta, dar intotdeauna in prima lunA de viatA. Prematurul cu greutatea la nastere sub 2000 g si mamA Ag HBs-negativA fi ccinat HB imediat inainte de extemarea din spital, dacA cAntAreste >2 kg, sau la vArsta de 2 luni - o data cu alte ccinAri.

8. Imunizarea in timpul sarcinii. Femeile gravide vor fi cci-nate numai cAnd riscul de imbolnAvire este mare, iar infectia ar con-stitui un pericol semnificativ pentru mamA si fAt. Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate si trebuie evitate in sarcinA; exceptie:
ccinarea pentru febrA galbenA si antipolio oralA, cAnd gravida are un risc mare de expunere iminentA la infectie (exemplu: cAlAtorie internationalA). Vaccinurile inactite nu produc efecte adverse la mamA sau la fAt; ccinarea antitetanicA si antidiftericA se poate face de rutinA, ca imunizare primarA sau rappel; se recomandA indeosebi imunizarea antitetanicA a gravidei in zonele cu incidentA crescutA de tetanos neonatal.

9. Copilul cu istorie personalA sau familiala de convulsii. Sugarii si copin cu aiiamnezA personalA sau familiala de convulsii prezintA risc crescut de a face convulsii dupA ccinare antipertussis (in DTP) sau antirujeolicA; de obicei sunt convulsii febrile, care nu cauzeazA leziuni cerebrale permanente sau epilepsie, nu agraveazA bolile neurologice sau prognosticul unor boli preexistente. Vaccinarea DTP la sugar poate coincide cu sau poate precipita recunoasterea unei boli asociate cu convulsii (spasme infantile, epilepsie) si produce confuzie sau spe-culatii legate de rolul ccinArii pertussis; consecinta: imunizarea antipertussis la un copil cu convulsii recente se amAnA pAnA la excluderea unei boli neurologice progresive sau pAnA la elucidarea cauzei convul-siei precedente (a se vedea si "Efecte adverse ale ccinArilor la gazdele imunocompetente"). Vaccinarea antirujeolicA nu trebuie amAnatA la un copil cu istorie personalA de una sau mai multe convulsii. Istoricul familial de convulsii nu contraindicA ccinarea antipertussis ort antirujeolicA si nu este un motiv de amAnare a ccinArilor. PArintii ai cAror copA pot avea risc crescut de convulsii dupA imunizarea pentru pertussis si rujeolA, pe baza istoriei personale sau familiale de convulsii, trebuie informati despre riscurile sibeneflciile imunizArii, in cir-cumstantele date (copin pot rAmAne neccinati si susceptibili la pertussis si rujeolA). Sugarii si copin cu anamnezA personalA sau familiala de convulsii vor primi proAlaxie antipireticA, mai ales in cazul ccinArii DTP.

10. Copin cu boli cronice. In general, imunizArile pentru copin sAnAtosi trebuie fAcute si copiilor cu boli cronice. Copin cu boli cardiores-piratorii/fibrozA chisticA, boli alergice, hematologice/meolice, renale trebuie ccinati antigripal si/sau antipneumococic. Administrarea de ccinuri vii la un copA cu o boalA rarA (galactozemie, acidozA tubularA renalA s.a.) este o problemA putin cunoscutA, experienta in domeniu fiind micA sau inexistentA.

11. Copin imunodeficienti sau imunodeprimati. Pacientii imu-nocompromisi pot fi imunizati in sigurantA cu ccinuri omorAte/ inactite, desi eficacitatea imunizArii poate fi scAzutA. O atentie spe-cialA se acordA administrarii de ccinuri vii copiilor ale cAror sisteme imune sunt compromise si care pot fi impArtiti in trei grupe:
a) Copin sever imunodeprimaA: imunodeficiente congenitale, malig-nitAti, cei care primesc chimioterapie, radioterapie sau doze mari de steroizi.
Vaccinurile vii, bacteriene sau virale sunt contraindicate copiilor din aceastA categorie.
- Se pot administra ccinuri inacAte, dacA existA pentru o anume boalA (exemplu: profllaxia poliomielitei cu virus polio inactit, IM).
- Copin cu deficiente ale sintezei de anticorpi nu rAspund la ccinAri si trebuie sA li se asigure protectie pasivA prin administrare regulatA de Ig, sau de Ig speciAce in caz de expunere la anumite infectii.
- Deoarece copin cu imunodeficiente congenitale sau dobAndite nu rAspund adect la agentii imunizanti, ei rAmAn susceptibili la infectA, chiar dacA au fost ccinati corespunzAtor.
- ContacAi din casA, imunologic-normali, ai pacientilor cu deficiente imune, nu trebuie sA primeascA ccin polio oral, din cauza riscului de transmitere a tipurilor ccinale de polio la individul imunocompromis (virusul din ccin se eliminA fecal timp de sAptAmAni); in schimb, acesAa pot fi ccinati cu ccinuri vii pentru rujeolA, rubeolA, oreion, care nu sunt eliminate din organismul ccinat si, deci, nu sunt trans-misibile. Indeosebi ccinarea antirujeolicA a contactilor din casA este importantA, deoarece rujeola poate fi destatoare pentru gazda imu-nocompromisA.
Copin cu malignitAti si cei care primesc tratament imunosupresor (exceptAnd corticoterapia):
- ccinurile cu virus viu sunt in general contraindicate;

- se vor folosi ccinurile inactite si Ig;

- copin cu malignitate pot fi ccinati antigripal la 3-4 sAptAmAni dupA oprirea chimioterapiei si cAnd numArul de granulocite si de lim-focite este (fiecare) de peste 1000/mm3;
- ccinArile cu virus viu pot fi administrate numai in cazul in care copilul este in remisiune si dupA un interl de cel putin 3 luni de la oprirea oricArei terapii imunosupresoare; acest interl poate ria dupA: tipul si intensitatea terapiei imunosupresoare, iradiere, boala de bazA, alA factori; de aceea nu se poate face o recomandare definitivA asupra interlului dintre incetarea terapiei imunosupresoare si momentul in care se poate face o ccinare sigurA si eficace cu virusuri vii;
- nu se imunizeazA cu ccinuri vii copin care vor incepe chimio-terapia in 2 sAptAmAni de la ccinare;
- copin cu boalA Hodgkin peste vArsta de 2 ani: ccinare anA-pneumococicA; ccinare Hi-b, conform vArstei (au risc crescut de infectA inzive cu pneumococ si H. influenzae); pentru a se obtine cel mai bun rAspuns, imunizarea se face cu cel putin 10 zile inainte de inceperea terapiei; dacA nu, aceasta se face dupA 3 luni de la oprirea chimioterapiei.

Copin cu terapie corticosteroidA pot fi impArtiti. din punctul de vedere al directivelor pentru imunizAri, astfei:
- copin anterior sAnAtosi, care primesc doze mici de corticoste-roizi (fiziologice/de intretinere) sau corticoterapie de scurtA duratA (sub 2 sAptAmAni) sau terapie de lungA duratA, dar in regim alternativ sau corticoterapie topicA/inhalatorie, pot primi ccinuri vii; precizare: aplicarea topicA prelungitA de corticosteroizi poate pro-duce imunosupresie sistemicA;
- copin tratati cu doze mari de corticoizi sistemici, farA o boalA imunA, nu vor primi ccinuri vii;
- copin cu o boalA care suprimA rAspunsul imun si care primesc corticosteroizi sistemici sau local, de asemenea nu vor primi ccinuri vii.

PrecizAri:

- aplicarea topicA prelungitA de corticosteroizi poate produce imunosupresie sistemicA;
- nu se stie exact cantitatea de corticosteroizi sistemici si duratA administrArii necesare pentru suprimarea rAspunsului imun;
- o dozA de prednison de > 2 mg/kg/zi sau un total de 20 mg/zi este consideratA imunopresoare si riscantA pentru siguranta ccinArilor cu virus viu in timpul tratamentului.
b) Copin infectati HIV (a se vedea si "Infectia HIV/SIDA"). ExistA date limitate despre folosirea ccinurilor cu virusuri sau bacterii vii (polio oral, rujeolA, rubeolA, oreion, BCG) la copin infectati HIV. Sunt cunoscute complicatii dupA ccinarea BCG. Din cauza severitAtii rujeolei la copin infectati HIV-simptomatici, se recomandA ccinarea antirujeolicA a acestor copin indiferent de starea clinicA, conform pro-gramului de ccinAri, chiar la o vArstA mai micA (sub 1 an) in caz de epidemie de rujeolA. Copin cu infecAe HlV-simptomaticA trebuie sA primeascA si ccinurile DTP, antigripal, HepB, Hib, iar dupA vArsta de 2 ani si ccin antipneumococic. Vaccinarea antipolio a pacientilor infectati HIV si a contactilor lor din casA se face cu virus inactit.
c) Copin cu deflcientA relativA a imunitAtii prin boli sistemice ca diabetul zaharat sau insuficienta renalA. Copin fArA o boalA primarA a sistemului imun, dar care pot avea functia imunA compromisA secundar unei boli sistemice (si nu primesc corticoterapie) pot fi ccinati conform schemelor uzuale, inclusiv cu ccinuri virale vii.

12. Copin asplenici. Asplenia poate fi anatomicA (congenitalA, sple-nectomie) sau funcAonalA (ca in sicklemie). Copin sau adultii asplenici, indiferent de cauzA, au risc crescut de bacteriemie fulminantA, asoci-atA cu o rata crescutA de mortalitate. Riscul de bacteriemie este mai mare la copilul mic si in primii ani dupA splenectomie. Cei mai impor-tanti agenti patogeni la copin asplenici sunt: pneumococul, H. influen-zae-tipul b, meningococul. Vaccinul antipneumococic polilent si ccinul polizaharidic tetralent antimeningococic trebuie administrAte la copilul asplenlc de la vArsta de 2 ani; ele sunt mai eficiente in prevenirea bolilor dupA vArsta de 5 ani. Vaccinarea Hib se face ca si pentru copin sAnAtosi (se incepe din perioada de sugar). Indiferent de situatia ccinArilor, copin asplenici vor primi profilaxie antimicrobianA zilnic. Trebuie reamintit cA unele bacterii ce pot cauza bacteriemie ful-minantA nu sunt sensibile la substantele anAmicrobiene administrate pentru profilaxie; de aceea, orice afectiune febrilA la copin asplenici impune examinarea medicalA imediatA si eluare/tratament pentru bacteriemie (in spital). Ori de cAte ori este posibil, trebuie considerate alternative la splenectomie, amAnarea acesteia cAt mai mult posibil in anemiile hemolitice congenitale, ingrijirea consertoare a traumatismu-lui splinei (repararea e preferabilA inlAturArii) etc.

13. Efecte adverse ale ccinurilor la gazdele imunocompe-tente (a se vedea si "Copilul cu istoric de convulsii"). In mod particu-lar, ccinul DTP a fost in repetate rAnduri obiectul unor controverse din cauza complicatiilor. Vaccinul este o combinatie de toxoid difteric-tetanic si de bacterii pertussis inactite. Majoritatea reactiilor dupA DTP sunt legale de componenta pertussis a ccinului. Deoarece riscul de efecte adverse creste cu vArsta, copin in vArsta de peste 5 ani primesc ccin DT, fArA componenta pertussis. Efectele colaterale ale ccinArii DTP:
a) Cel mai frecvent (ca si la alte ccinuri): reactie localA, caracte-rizatA prin eritem, induratie, durere la locul injectiei; reactiile locale pot fi mai severe la dozele urmAtoare.
b) Reactiile sistemice sunt si ele frecvente: febrA, agitatie/iriili-tate, anorexie. Febra apare la 50% din copin ccinati, in primele 24 de ore dupA ccinare si dispare intr-o zi. Cele mai severe evenimente care urmeazA ccinArii DTP sunt:

- febrA >40,5AC (1 caz la 330 de doze);

- tipAt/plAns persistent, inconsolabil, cu duratA > 3 ore (1 caz la 100 de doze);
- episod de hipotonie/hiporeacAvitate (1 caz la 750 de doze);
- convulsii necomplicate, in majoritate febrile, in primele 3 zile dupA ccinare (1 caz la 750 de doze).
DacA copilul a avut una dintre aceste complicatii severe, prudenta obligA la scoaterea componentei pertussis din ccinare; cum nici una dintre aceste complicatii n-a fost documentatA sA cauzeze sechele permanente, contraindicatia ccinArii pertussis in astfei de cazuri nu este absoluta; in fata unei epidemii de pertussis, riscul imbolnAvirii este mai mare/grav decAt sansa unei reactii adverse recurente.
Singurele contraindicatii absolute pentru continuarea ccinArii DTP sunt:

- reactie encefaliticA imediatA;

- encefalopatie in primele 7 zile de la o dozA precedentA.
Datele actuale nu dovedesc cA ccinul pertussis poate cauza lezi-uni cerebrale permanente.