Definitie
Sunt procese inflamatorii acute, produse de diversi agenti infectiosi ce intereseaza anumite portiuni din plamani (segmente, lobuli, lobi), cu manifestari caracteristice locale si generale.

Etiologie

Pneumoniile pot fi primare si secundare (in cazul proarii la plaman a unor infectii ce intereseaza primar alte organe - cazul metastazelor septicemice). Cei mai frecventi agenti patogeni sunt cuprinsi in elul nr. 18, dar prevalenta lor difera cu varsta, cu sezonul, cu conditiile locale epidemice etc.
Se remarca concomitent o modificare in spectrul etiologic mai ales sub presiunea tratamentelor antibiotice, multi agenti patogeni altadata frecventi fiind azi mult mai rar implicati. Astfel trebuie inteleasa "iesirea la rampa" a bacililor Gram negati, a germenilor conditionat patogeni {bacterii in special, dar si fungi si mycobacterii, ca si a acelor agenti patogeni din ce in ce mai rezistenti la tratamentul antibiotic (stafilococi de spital, Proteus, Piocianic. Serratia etc.). Factorii favorizanti care conduc la scaderea de durata a capacitatii de aparare a organismului - cel mai des prin boli cronice con-sumptive sau debflizante {neoplazii, diabet zaharat etc), limfopatii maligne, insuficiente cronice ale unor sisteme tale (renala, hepatica, cardiaca sau respiratorie) sau prin factori locali (bronsiectazii, bronhopatii cronice, agism) si, deosebit de important, prin abuzuri de toxice (alcoolism, droguri) sau iatrogene (terapii imunosupresoare) - explica reusita acestor germeni cu patogenitate scazuta de a produce infectia sau chiar de a evolua in forme de mare gratate sau cu mari dificultati terapeutice.

Clasificarea pneumoniilor

Aceasta se sprijina cel mai mult pe aspectul histopatologic (pneumonii interstitiale, mixte sau alveolare) si radiologie (ce se suprapune in mare cu categoriile histopatologice). Pentru uzul clinico-radiologic se mai folosesc unii termeni descripti ca: pneumonii lobare (segmentare), bronhopneumonii, pneumonii in focare confluente sau pseudolobare. scizurite sau periscizurite etc.
Conceptul de "pneumonie mixta" are mai multe sensuri: histopatologic, asociaza leziuni exsudative alveolare si infiltrate difuze interstitiale in acelasi segment; radiologie, cumuleaza focare cu opacitati de intensitate costala (alveolare) cu infiltrat difuz peribronhovascular, iar etiopatogenic corespunde fie unei etiologii duble (initial rala si suprainfectie secundara), fie unor infrabacterii intracelulare. Aceasta justifica tentativele terapeutice cu antibiotice in pneumoniile mixte.

Tabloul clinic

Unele dintre pneumonii au evolutii autolimitante (cele produse de pneumococi, rusuri etc.) cu recunoasterea fazelor de incubatie, invazie, faza de stare, defervescenta si convalescenta. Majoritatea sunt insa mai greu de recunoscut, ceea ce face sa se vorbeasca mai simplu de:
- debut;
- evolutie in faza de stare;

- convalescenta.

Cel mai frecvent debutul este brusc sau rapid progresiv, cu fenomene generale (febra, stare de rau etc.) si respiratorii (variabile): tuse, junghi inspirator, dispnee etc. Acest lou sugereaza pneumoniile bacteriene, frecvent pneumococice. Uneori predomina manifestarile respiratorii, "duse pe picioare" o perioada, evolutia seninelor generale fiind atenuata initial, cu agravare dupa un interval de mai multe zile (cazul pneumoniilor mixte, agravarea corespunzand grefei bacteriene). in sfarsit, exista si pneumonii manifestate doar prin semne generale discrete, nespecifice (stare de rau, stare subfebrila, astenie, sudoratii, inapetenta), cu sau fara tuse necaracteristica si "mute" la examenul obiectiv (pneumonii interstitiale, de etiologie rala).
Faza de stare variaza cu etiologia, atat ca manifestari, cat si ca durata. Cu exceptia pneumoniei franca lobara, data de pneumococ, celelalte forme clinice ale acestuia, ca si celelalte tipuri etiologice, nu au o evolutie autolimitanta edenta, putand sa treneze, sa duca la supuratii sau alte complicatii in absenta tratamentului adecvat. Gratatea, inclusiv riscul letal, sunt determinate atat de germen (cu deosebire bacilii Gram negati, mai ales Klebsiella, prin riscul de a dezvolta soc endotoxic, si stafilococul patogen), cat mai ales de teren si de capacitatea de aparare. Cei mai afectati, cu exceptia celor tarati sau cu boli debilizante, sunt pacientii cu etilism cronic.

Diagnostic

Pneumoniile primare se bucura de un diagnostic relativ facil. Acesta parcurge doua etape importante:
- diagnosticul de boala (inclusiv localizare, intindere, tipul clinic);
- diagnosticul etiologic.
Cele doua componente se intrepatrund si, in mare masura, sunt interdependente.
Diagnosticul se sprijina pe datele clinice cunoscute, la care se adauga investigatia de laborator (hematologic si bacteriologic) si radiologica. Importanta fiecarei etape poate varia de la caz la caz. Astfel, pritor la dalele clinice precizam:
- evolutia cu afectare initiala mai mica a starii generale si fenomene respiratorii trenante sugereaza o pneumonie interstitiala - rala sau cu infrabacterii intracelulare;
- evolutia in doi timpi, cu agravare brusca, sugereaza o pneumonie mixta prin suprainfectie bacteriana secundara;
- debutul brutal, zgomotos, cu febra, junghi inspirator, eventual si herpes labial satelit, sugereaza o pneumonie franca lobara pneumococica;
- instalarea unui lou pneumonie la un tusitor cronic sugereaza posibilitatea existentei unor bacili Gram negati (din flora persistenta in leziunile inflamatorii cronice bronsice);
-la examenul obiectiv, faciesul pletoric sugereaza o etiologie pneumococica, in timp ce un facies palid s-ar putea explica prin anemie hemolitica in cursul unei infectii cu Mycoplasma pneumoniae (prin aglutinine la rece si hemoliza secundara);
- discordanta dintre semnele stetacustice sarace si loul clinico-radiologic caracterizeaza pneumoniile atipice (rale sau cu infrabacterii intracelulare);
-examenul de sputa ofera informatii putine. Sputa hemoptoica sugereaza o pneumonie pneumococica, iar sputa mucopurulenta abundenta - o pneumonie pe fond bronsiectatic, cu alti germeni (chiar si asociati);
-halena bolnavului poate fi greu mirositoare (cazul infectiei cu bacili Gram negati aerobi) sau usor aromata (in infectiile cu anaerobi);
- o pneumonie la un pacient imundeprimat cunoscut poate avea orice etiologie, bacteriana, rala, fungica sau cu protozoare;
- asocierea unui eritem nodos sugereaza etiologia mycoplasmatica.

Investigatia de laborator

Cu prire la investigatia de laborator, observam:

- pneumoniile bacteriene evolueaza frecvent cu leucocitoza si neutrofilie. Este posibil sa existe si leucopenie cu neutropenie. in cazul bacililor Gram negati, dar si acestea se insotesc de VSH accelerat; pneumoniile rale, chlamidiene si cu CoxieUa bumett evolueaza obisnuit cu leucopenie si neutropenie, dar VSH-uleste normal. Pneumonia cu mycoplasmc poate evolua dupa model bacterian;
- examenul bacteriologic al sputei trebuie sa elimine posibilele confuzii etiologice cu flora normala a gurii. Se cer cateva conditii:
- sa contina leucocite si - dupa unii autori - celule alveolare, pentru a o diferentia de saliva;
- sa prezinte o flora dominanta cantitativ (peste 1 milion corpi bacterieni/ ml sau apreciata peste 60-70% pe frotiu).
Chiar si in aceste conditii persista factori de eroare, astfel ca se recomanda recoltarea din bronhie (ca atare sau dupa lavaj) cu ajutorul bronhoscopului.
-mult mai rar, in cazuri bine justificate, se efectueaza culturi din aspiratul prin punctie pleurala sau chiar pulmonara:
- hemoculturile pot fi pozitive in unele cazuri. Atentie la factorul de eroare prin suprainfectie cu germeni de pe piele (sau din laborator prin manipulari necorespunzatoare).
Investigatia radiologica poate sugera unele etiologii particulare (cazul bronhopneumoniilor stafilococice care evolueaza cu focare necrotice pneumatizate si cu reactie pleurala precoce sau al bacililor Gram negati care dezvolta bloc masiv pneumonie pseudolobar. cu clarificari inegale pe parcursul evolutiei sub tratament).
Pneumoniile secundare vor fi tratate la modulul de septicemii.

Tratament
Terapia trebuie indidualizata pentru fiecare caz in functie de etiologia probabila, varsta, afectiuni asociate, vechimea imbolnarii etc.
Tratamentul va combina masuri etiologice, patogenice. simptomatice si igienodietetice. Cazurile severe, cu insuficienta cardiorespiratorie sau stare generala critica, se spitalizeaza.

Terapia etiologica
Reprezinta mai mult de 3/4 din cheia succesului si in acelasi timp este una dintre problemele tributare in cea mai mare masura "inspiratiei" sau "flerului" medicului curant, in functie de experienta sa clinica.
Este bine de precizat ca nu poate fi vorba de recomandari rigide.
Alegerea celui mai indicat preparat trebuie sa plece de la cateva elemente orientative:
- in primul rand, trebuie sa existe conngerea ca in cazul respectiv este vorba de o pneumonie bacteriana sau mixta, cu sanse de a fi corect tratata cu antibiotice. in cazul pneumoniilor rale, acest tratament nu este indicat;
- in cazul pneumoniilor se aplica cel mai bine clasica recomandare ca "ori de cate ori avem de-a face cu o boala cu etiologie variabila necunoscuta, sa se recurga cu precadere la o terapie antibacteriana asociata sau la un preparat cu spectru larg";
- trebuie sa se tina cont de particularitatile de varsta, situatie fiziologica (sarcina) si boli asociate, care pot impune anumite contraindicatiiformale impotriva folosirii unui anume antibiotic.

- in acelasi timp, alegerea va mai avea in vedere:

- contextul epidemiologie;
- particularitatile clinice si radiologice care pot orienta asupra unei anumite etiologii;
- calitatile intrinseci ale antibioticului (vor fi preferate preparatele bac-tericide si cu o buna sau foarte buna penetrare in parenchimul pulmonar);
- numai in conformitate cu criteriile orientative descrise se va decide asupra unei terapii "de prima intentie" (impropriu numita si "empirica"). Aceastaprima schema se va putea corecta in functie de eficienta clinica si radiologica si, mai ales, in cazul precizarii ulterioare a etiologiei si sensibilitatii germenului in cauza.

N. B.: dozele necesare se inscriu, in functie de gratate, de la nivelul minim necesar, in cazurile usoare, la doze de 2-4 ori mai mari in cazurile severe, in special la copii.
Cazurile de pneumonii, chiar "comunitare" (contractate in afara spitalelor) pe teren imun deprimat (care surn la pacienti etilici inveterati, sub terapie imunosupresoare sau suferinzi de boli ce afecteaza intr-o masura importanta capacitatea de aparare) obliga la scheme asociate si cu administrare parenterala.
Cazurile de pneumonie aparute la pacienti spitalizati pentru diverse afectiuni (pneumonii nosocomiale). ridicand ipoteza unei flore de spital multirezistente la antibioticele curente, obliga de asemenea la alegerea unor formule terapeutice de rezerva, bactericide si in asociere.
Momentul inceperii terapiei antibiotice este imediat ce se pune diagnosticul de pneumonie, chiar in situatia de indrumare catre spital, cu notificarea pe biletul de trimitere a preparatului, dozei si momentului administrarii.
Durata terapiei trebuie adaptata evolutiei fiecarui caz. Pentru aprecierea eficientei si duratei necesare de tratament, se vor avea in vedere:
1. criteriile de eficienta, clinice si de laborator (evolutia radiologica fiind intarziata nu serveste acestui scop).
Este vorba in primul rand de intrarea in afebrilitate, ameliorarea starii generale, remisiunea chiar partiala a semnelor si simptomelor respiratorii (in primul rand polipneea si cianoza, apoi junghiul si ultima, tusea). De importanta clinica semnificativa este ameliorarea aspectului si volumului sputei.
Daca aceste criterii sunt prezente in primele 3 zile, se va continua cu preparatul ales. Daca ameliorarea intarzie (sau se agraveaza) trebuie aleasa o alternativa terapeutica.

2. laboratorul poate contribui:

- orientativ, prin ameliorarea constantelor biologice (presiunea partiala a gazelor, oximetria, acidoza meolica sau respiratorie, sindromul inflamator);
- decisiv, prin izolarea germenului in cauza (din sputa, aspirat bronsic. lichid pleural. hemocultura) si testarea sensibilitatii in tro.In cazul pneumoniilor nu se recurge in mod obisnuit la testarea nivelului seric al eficientei inhibitorii sau bactericide.
Antibioticele pot fi oprite dupa aproximativ 3-5 zile de la atingerea parametrilor clinici normali. Pentru inca 3-5 zile pacientul trebuie sa ramana in supraveghere clinica atenta si control radiologie.

Tratamentul patogenic
Acesta poate sa nu fie necesar in cazurile usoare, dar se impune ca o necesitate absoluta in cazurile severe cu decompensare cardiorespiratorie.
Fara a putea epuiza lista situatiilor care impun astfel de masuri de corectare, amintim:
- corectarea hipoxiei secundare tulburarilor de hematoza. prin oxigeno terapie:
- diminuarea componentei edematoase inflamatorii prin corticoterapic;

- corectarea echilibrului acido-bazic;

- diminuarea sindromului inflamator prin terapie medie (A1NS) sau forte - prin corticoterapie;
-masuri energice de desocare in cazurile ce evolueaza cu soc endotoxinic (pneumonii cu Klebsiella sau cu alti bacili Gram negati).
Locul masurilor patogenice este si mai important in pneumoniile rale (gripale de cx.) in care antibioticele nu pot rezolva procesul inlectios.

Terapia simptomatica este binevenita pentru usurarea suferintelor pacientului.
Se obisnuieste sedarea tusei, fludificarea secretiilor mucoase, combaterea hipertermiei, ajunghiului inspirator etc. Atentie la restrictiile cunoscute in cazul copiilor sub 3 ani. la care sunt contraindicate toate preparatele inhibitoare centrale, pentru riscul depresiei centrului respirator.

Masurile igieno-dietetice completeaza arsenalul terapeutic prin:
- repaos la pat in conditii de izolare - spre a feri pacientul de riscul unor suprainfectii;
- conditii ambientale de liniste, temperatura constanta (dar cu aerisiri frecvente) si umiditate in jurul a 75-80%, bine tolerata de mucoasa respiratorie inflamata;
- alimentatie adecvata tolerantei digestive, pierderilor de lichide si consumului caloric prin hipertermie; se va pune accentul pe lichide indulcite cu zahar, alimente usoare (cu digestie si absorbtie rapide), cu mese mici si repetate.

Profilaxia
Cu exceptia pneumococului (germen transmisibil in colectitati inchise mai ales de copii), de obicei nu intra in discutie masuri de izolare a cazului in sens strict epidemiologie (izolarea recomandata mai devreme urmareste doar protectia bolnavului insusi).
Masurile nespecifice tin de regulile bine cunoscute de igiena si comportament in conditii de risc (etarea expunerilor neprotejate la frig si ploi, a eforturilor in conditii de frig etc.) De mare importanta se dovedeste tratarea cu toata consideratia a starilor incipiente inflamatorii respiratorii, cele mai multe cazuri fiind consecutive unei atitudini de neglijare a masurilor corespunzatoare de la inceput.
Nu impartasim opinia unor colegi, in special pediatri, de a institui un tratament cu antibiotice de la primele semne ale unei roze respiratorii, pentru a preintampina o suprainfectie bacteriana. Se uita astfel ca nici un antibiotic nu este infailibil si creaza riscul suplimentar al selectiei de germeni la terapia uzuala, cu probleme ulterioare infinit mai mari.