Este o boala cunoscuta si descrisa din antichitate, pomenita in codul premozaic, iar Democrit si Aristotel o prezinta ca o boala a animalelor. Primul care a marcat transmiterea bolii la om (Celsius), in primii ani ai erei noastre, a dat si primele recomandari de profilaxie postaccident de inoculare, prin succtiunea cu ventuze a sangelui din plaga si arderea sau tratarea ei cu substante corozive.
Cele mai mari progrese in cunoasterea si stapanirea bolii se leaga de personalitatea lui Louis Pasteur, cel care a descoperit etiologia si mijloacele de prevenire a bolii, creand primul ccin rabic (1884). Dupa numai 5 ani, Victor Babes a pus la punct si a demonstrat eficienta profilactica a serului antirabic (1889), pentru ca mai tarziu (1892) sa-si lege numele de formatiunile specifice neuronale din encefalita rabica (corpusculii Babes-Negri).
Un numar de alte boli foarte asemanatoare rabiei, determinate de virusuri inrudite, au fost semnalate si in Africa (virusul Mokola izolat si de la animale si de la copii bolnavi, ca si virusul liliacului de Lagos si virusul calului nigerian izolate doar de la animale) si in Europa si Africa de Sud (virusul Duvenhage).

Definitie
Rabia este o boala acuta infectioasa determinata de virusul rabic. comuna omului si mamiferelor, transmisa prin muscatura sau alte posibilitati de contact cu sali animalului bolnav si caracterizata printr-o encefalomielita inriabil letala.

Etiologie

Virusul rabic a fosl descoperit de L. Pasteur. Este incadrat intre Rhabdoviridae alaturi de alte virusuri animale (dintre care mai cunoscut este virusul stomatitei vcziculoase a bovinelor, ce poate imbolnavi si omul - febra de Indiana, stomatita culoasa de Ncw-Jersey si stomatita culoasa Alagoas), dar formand separat genul Lyssa-uirus. alaturi de virusurile inrudite Mokola si Duvenhage amintite mai sus.

Este un virus ARN de dimensiuni intre 100-l50 de nm. Ca structura, este prezut central cu o nucleocapsida cu lente antigenice - determinand aparitia la gazda a anticorpilor fixatori de complement si imunofluorescenti si cu o proteina filamentoasa in interior, iar la exterior cu o anvelopa de forma cilindrica rotunjita la un cap si taiata drept la celalalt (dandu-i o forma de "glont") si prezuta cu prelungiri glicoproteice, ale caror antigene determina formarea de anticorpi de tip hemaglutinanti si neutralizanti.In natura are o rezistenta scazuta, fiind inactit de lumina solara sau de caldura (moare dupa 30 de minute la 60 de grade), ca si de expunerea la eter si detergenti. La temperatura camerei se inactiveaza in scurt timp. Rezista ce mai bine la uscaciune si la temperaturi joase. Aceasta rezistenta scazuta l-a determinat pe L. Pasteur sa-si intretina virusul in laborator, in vederea studiului, prin inoculare intracerebrala la soareci - fapt ce a permis mai tarziu creearea "virusului fix" ce sta la baza ccinurilor.
Virusul natural in circulatie a primit si denumirea simbolica de "virus de strada" si este caracterizat de o capacitate particulara de migratie de-a lungul fibrelor nervoase, de la nivelul locului de inoculare centripet pana la neuronul respectiv pe care-l imbolnavi. Procesul se continua in sens invers, de proare centrifuga de-a lungul nervilor cranieni pana in glandele salire, piele si alte organe si tesuturi (ex. in cornee), proces denumit ..septinevrita".

Epidemiologie

Boala are o raspandire foarte larga, aproape pe tot globul, exceptie facand continenetele australian si arctic, dar si unele insule - Anglia, Noua Zeelanda, Cipru s.a. - unde a fost eradicata si - gratie masurilor riguroase de triaj si carantina a animalelor, situatia este mentinuta ca atare. O situatie similara se inregistreaza azi si in tarile scandinave.
Cu aceste exceptii, in rest rabia este endemica prin rezervorul animal siltic, cazurile la om fiind sporadice. Situatia reala este greta de subdeclararea sau de subeluarea diagnostica in multe parti ale lumii, ceea ce a facut sa se aprecieze ca morbiditatea la om s-ar situa la un nivel de 10 ori mai mare fata de cifrele raportate.
Rezervorul natural de infectie este la nivelul mamiferelor siltice (in primul rand vulpi, dar si lupi. jderi, dihori, sconcsi, bursuci, coioti. vidre etc), de la care s-a creat un rezervor secundar, intretinut de primul, la nivelul animalelor peridomestice (caini, pisici, dar si bovine, cabaline, porcine etc. muscate de animale rabice) cu grad de periculozitate pentru om mai mare. Desi se apreciaza ca toate animalele cu sange cald pot face rabie, rol de transmitatori activi, prin muscatura, il au in special mamiferele carnivore si liliecii hematofagi, celelalte putand transmite doar accidental (fie in perioadele de agitatie, fie prin contact cu creierul lor dupa deces).

Rozatoarele (soareci, sobolani, iepuri) pot face rabie (naturala si experimentala). Capacitatea de a transmite boala este insa pusa la indoiala prin aceea ca virusul nu ar ajunge in glandele salire.
Calea de transmitere este in principal parenterala prin muscatura, virusul fiind inoculat odata cu sali animalului rabie. Ca rianta dovedita se considera la fel de periculos si contactul cu sali fara muscatura, daca exista leziuni prealabile ale pielii (plagile linse) sau mucoaselor.
Animalul este contagios inainte de aparitia primelor semne de boala, cu aproximativ 5-7 zile si pana decedeaza (chiar si dupa aceea, daca omul prelucreaza fara protectie materiale de la cadavru, in special creierul). Decesul survine dupa o evolutie progresi in general scurta, de 4-7 zile. Deci, durata contagiunii, in cazul unui animal bolnav, se suprapune peste ultimele 10-l4 zile de viata.
Decisi in ceea ce priveste riscul de transmitere a bolii, este considerata marimea inoculului, direct proportional cu numarul si profunzimea muscaturilor.
O alta cale de proare a infectiei, semnalata in urma unor accidente de imbolnavire la speologi, este aerogena, prin inhalare, virusul fiind prezent cu mare densitate, sub forma de particule suspendate, "aerosolice", in atmosfera unor pesteri suprapopulate de lilieci insectivori. Se considera ca visurul ajunge in aer prin dejectele acestora.
Ocazional, s-a putut transmite rabie interuman prin transt de cornee recoltata de la decedati (nediganosticati) cu encefalita rabica (8 cazuri citate in literatura).
Receptivitatea este generala. Nu exista animale cu sange cald rezistente la infectia rabica, dar se considera posibil ca unele animale sa faca infectii inaparente pastrand capacitatea de trasmitere mai departe a virusului. in aceasta categorie ar intra, dupa unii autori, vulpile argintii, liliecii de pestera si chiar cainii ccinati antirabic.
Situatia rabiei la noi in tara este relativ bine cunoscuta la nivelul rezervorului animal peridomestic. dar nu si in ceea ce priveste rabia siltica.
Omul se imbolnaveste aproape egal dupa contactul cu caini, pisici si vulpi bolnave, de cele mai multe ori in zonele unde cele doua tipuri de rezervor natural se suprapun (in mediul rural, in vecinatatea zonelor impadurite, in special subcarpatice). Cazurile sunt mult mai putine in zonele urbane, provenind mai ales din zonele periferice ale oraselor si din comunele suburbane. De exemplu, in capitala in ultimii 30 de ani nu au fost cazuri confirmate de rabie inoculata pe raza orasului, cele cate cazuri raportate provenind dupa accidente petrecute in comunele arondate dincolo de centura (Chitila, Cernica etc).

Tabloul clinic al rabiei la animale
Este important a fi cunoscut, pentru aprecierea corecta a riscului de infectie in caz de muscaturi.
Rabla la vulpe - se exprima caracteristic prin tulburari de comportament. Vulpea rabica nu se mai teme de om, se complace in vecinatatea asezarilor rurale, devine aparent blanda, chiar intra in sate si nu se sperie de tentativele de a o prinde, pentru ca sa muste fara preaviz. Primele victime vor fi cainii care sunt asmutiti de prezenta ei, dar si persoanele care incearca sa o prinda pentru lorificarea
blanii.
Rezervorul rabic siltic se perpetueaza mai ales prin vulpi, animale deosebit de sirete (au vizuini cu mai multe iesiri, stiu sa se ascunda si scapa natorilor). in ultimii zeci de ani s-a extins din Europa centrala, de rasarit si catre restul continentului, printr-un proces lent de migratie si prin extinderea in pata de ulei a infectiei la vulpi. in ultimii 5-6 ani s-a inceput o ampla campanie de ccinare a vulpilor salbatice, cu un ccin antirabic oral inglobat in bucati de carne imprastiate din elicoptere sau de natori.
Rabia la lupi este apreciata printre cele mai periculoase. Si lupul suferi schimbari majore de comportament: devine agitat, isi paraseste arealul si sufera de dromomanie, putand parcurge, pana moare, sute de kilometri. Pe tot parcursul ataca si musca, facand astfel zeci de victime. Un alt factor de gravitate deosebita este localizarea la cap si gat a muscaturilor, ceea ce face incubatia bolii sa fie dintre cele mai scurte. Deci, lupul este printre cei mai activi factori de raspandire a bolii.

Rabia la alte animale salbatice

Printre cele mai noile modificari de comportament se descriu inversarea orarului de natoare (animalele nocturne ies la nat in cursul zilei sau invers) si faptul ca acestea ataca si omul - de care in mod normal se feresc.

Rabia la caine
Incubatia la caine este apreciata in jurul a 2-3 saptamani, putand ajunge si la 60 de zile si chiar mai mult (6-8 luni). Rabia la caine parcurge de obicei doua perioade clinice. La inceput animalul devine agitat, nu doarme (prin aceasta and ochii injectati), nu suporta sa fie captiv si de obicei fuge de acasa, nu mananca ce i se ofera, dar ingera lucruri necomestibile (lemne, caramida etc). Perioada este periculoasa prin aceea ca ii sporeste agresivitatea, muscand si persoanele cunoscute si chiar pe stapan. Cainele nu prezinta hidrofobie. iar credinta larg raspandita, conform careia acesta nu bea apa daca este turbat, este falsa!
Dupa 2-3 zile de agitatie apar paraliziile. intotdeauna incepand cu trenul posterior, ca sa generalizeze dupa 24-48 de ore si decesul sa survina in aproximativ 5 zile de la primele manifestari.

In aprecierea corecta a faptului ca stapanul este muscat de cainele propriu, trebuie avut in vedere ca aceasta se poate petrece si in cazul unui animal sanatos, in anumite situatii in care primeaza instinctele naturale:
- de alimentatie (poate musca orice persoana in timpul cat se hraneste);
- de reproducere;
- de aparare - muscand stapanul care-l bate. care il pune in lant etc. sau pe care nu-l mai recunoaste dupa miros (cazul celor care se duc la caine mirosind a alcool).
Dupa unii autori, cainii ccinati antirabic pot face infectie inaparenta, putand transmite la randul lor boala prin muscatura.
Rabia la pisica seamana mult cu cea de la caine, facand ca pisica sa paraseasca domiciliul in perioada de agitatie sau sa devina agresi etc, faza paralitica evoluand mai rapid catre deces. Si in cazul pisicilor cu comportament agresiv trebuie avut in vedere faptul ca si acestea, mai ales motanii, pot prezenta in deplina sanatate raptusuri erotice violente, cand ataca, musca sau zgarie salbatic persoane cunoscute. Cel mai des este, insa, vorba de animale agresate de caini care se apara, inclusiv de persoanele care incearca sa le salveze.
Animalele mari (bovine, cabaline) pot face atat forma agitata -deosebit de periculoasa, cat si cea paralitica. Oricum, aceste deviatii de comportament sunt mult mai usor recunoscute, pentru ca omul sa nu fie o victima prea usoara.

Patogenie
Virusul salbatic, inoculat in plaga produsa prin muscatura, se fixeaza rapid (1-2 ore) pe terminatiile nervoase denudate din plaga, gratie unui neurotropism intens. Cu cat aceste terminatii sunt mai numeroase, riscul de imbolnavire este mai mare, iar evolutia mai rapida. Aceasta se materializeaza in 2 situatii:
- plagi multiple, dar si plagi sfasiate, profunde, anfractuoase;
- plagi in zone dens inerte (cazul fetei palmare a degetelor mainii, a palmelor si mai putin a organelor genitale).
De la nivelul plagii, virusul se deplaseaza centripet cu o viteza de 2-3 mm/ora de-a lungul tecilor nervoase (atat a celulelor Shwann, cat si in perinerv). Este posibila si vehicularea hematogena direct la nivelul SNC. Reiese ca lungimea parcursului dicteaza durata perioadei de incubatie, mai scurta in cazul plagilor apropiate de cap (fata. gat, scalp) si mai lunga in cazul plagilor la trunchi si extremitati.
Ajuns la nivelul pericarionului din encefal. virusul se multiplica - moment in care apar semnele de boala. Aceasta multiplicare explica incluziile specifice - descrise sub numele de "corpi Babes-Negri". Boala progreseaza rapid. in paralel cu progresia leziunilor cerebrale se produce si difuzarea centrifuga a virusului (septinevrita deja amintita). Cand este afectat trunchiul cerebral se produce decesul bolnavului.
Unii autori considera ca, pe langa leziunile nervoase produse direct de multiplicarea virusului, un rol patogen important l-ar juca reactiile autoagresive prin mijloacele de aparare celulara si humorala reactive fata de celulele purtatoare de virus.

Anatomie patologica
La necropsia bolnavilor de rabie decedati se gasesc doua categorii de leziuni:
- leziunile SNC - cele mai importante;

- leziunile din restul organismului.

La nivelul encefalului se gasesc semne nespecifice de encefalita (hiperemie, edem moderat) si leziuni patognomonice - cel mai constant in ganglionii bazali si in cornul lui Amon (podisul cornului anterior al ventricolului lateral). Neuronii din aceste formatiuni prezinta incluzii acidofile plasmatice (corpusculii Babes-Negri). Acestia pot lipsi in unele cazuri.In restul corpului se poate obser un aspect de bronhopneumonie - uneori de aspiratie cu bronhoplegie si leziuni distrofice hepatice, splenice etc.

Tabloul clinic al rabiei la om
Incubatia medie a bolii se inscrie intre 1 si 2 luni, fiind direct proportionala cu lungimea traseului parcurs de virusul salbatic si mai putin cu marimea inoculului. Cele mai scurte incubatii au fost descrise in cazul portilor de intrare la fata, gat si scalp - in jur de 10--l4 zile: plagile de la nivelul extremitatilor dau incubatii de cate luni. Au fost descrise si incubatii deosebit de lungi, de peste 1 an.
Perioada de inzie (prodromala) este scurta, intre 2 si 4 zile. Se manifesta prin aparitia unor parestezii fulgurante, resimtite de pacient in membrul sau zona care a suportat poarta de intrare (descrise fie ca amorteli sau furnicaturi, fie ea dureri). Treptat, apar si alte manifestari generale, facand trecerea pe nesimtite la faza de stare: o stare de hiperestezie cutanata difuza sau hiperestezie auditi - pacientul fiind deranjat vizibil de zgomotele din jur. uneori curbatura. alteori cefalee cu fotofobie si un grad vizibil de congestie conjunctila; dispare apetitul si preocuparea pentru alimente. Victor Babes a descris in unele cazuri o scurta perioada febrila, "febra prodromala".
Mai rar, au fost descrise forme atipice de debut - prin hiperexcitatie sexuala pana la priapism, cu lou de poliradiculonevrita si LCR clar, cu hiperalbuminorahie si celularilate mica - simuland un veriil sindrom Guillain Barre.

Faza de stare incepe cu perioada de hiperexciilitate si agitatie.
Pacientul vorbeste continuu, striga - devenind ragusit, nu-si mai retine sali - care i se prelinge pe la comisuri, din cauza disfagiei care incepe sa se manifeste. Este caracteristica aparitia in aceasta faza a celor doua manifestari definitorii, aerofobia si hidrofobia. determinate de spasmul dureros glotic la incercarile de a inghiti lichide (sau doar la sugestia actului sau la auzul apei curgand intr-un s) sau la suflarea unui curent de aer peste ura bolnavului, Aceste doua semne clinice sunt patognomonice si sunt proprii doar rabiei umane. De cele mai multe ori, aceste provocari de spasm, spontane sau nu, sunt urmate de accese de agitatie sau violenta extrema cu agresivitate asupra persoanelor dinjur, perioade care se termina brusc, pacientul calmandu-se pentru o perioada, cu constienta pastrata. Se accentueaza hiperacuzia, se pot asocia si hiperosmie. halucinatii, insomnie, agitatie psihomotorie etc. Pe masura evolutiei apare o stare de angoasa, cu atat mai explicabila cu cat pacientul este constient de ce se intampla si de natura suferintei, amplificand agitatia, in 2-4 zile devine brusc apatic, somnoros si intra in coma, decesul survenind in maxim 7 zile de la debut.
Forma de rabie paralitica este mai putin frecventa; poate sa urmeze unei perioade initiale de agitatie sau poate evolua ca atare de la inceput, ridicand multe probleme de diagnostic diferential. Evolutia clinica poate fi usor mai lunga decat in forma agitata. Paraliziile se insotesc de parestezii si pot aparea pe model spinal ascendent, simuland o poliradiculonevrita ascendenta (sindromul Landry) sau afecteaza de la inceput si nervi cranieni. Este o forma febrila. in care se regasesc hidrofobia si aerofobia, dar in loc de agitatie bolnavul este apatic.
Aceasta forma pare mai frecventa la copii, iar evolutia poate depasi 7 zile.
Sindromul meningean lipseste, dar LCR este constant modificat -ca o reactie meningeana de vecinatate (pleiocitoza de cate zeci de elemente celulare nucleate de tip mononucleare polimorfe si o discreta hiperalbuminorahie).

Diagnosticul pozitiv

Nu este intotdeauna usor, data fiind raritatea bolii la om.
Primele sugestii diagnostice pornesc de la datele clinice din perioada prodromala, paresteziile si mai ales durerile reevocand pacientului muscatura petrecuta si de multe ori uitata. in perioada de stare diagnosticul clinic se sustine pe:
- starea de agitatie si angoasa alternand cu perioade de calm:

- pastrarea constientei si senzoriului:

- existenta hidro - si aerofobiei;

- evolutia rapida a fenomenelor encefalitice.

Datele epidemiologice sporesc sansele de diagnostic prin:

- confirmarea muscaturii:

- absenta masurilor corespunzatoare profilactice dupa muscatura, intr-o proportie mare de cazuri (dupa unii autori aproape 40%),
muscatura este sau ignorata sau disimulata de pacient (mai ales la copin care s-au temut de ccinare si refuza sa recunoasca ulterior
faptul).
Daca forma agitata este mai sugesti pentru diagnostic, in forma paralitica pe primul se impune diferentierea de alte boli neurologice.

Diagnosticul diferentialIn forma agitata se face cu diverse psihoze acute si stari de agitatie de seurqj la toxicomani - inclusiv la alcoolicii inveterati (dar si cu delirium tremens in cursul unor boli febrile), cu crizele de isterie, cu tetanosul incipient - cu trismus ce poate fi confundat cu hidrofobia si, uneori, cu formele agitate ale insuficientei hepatice acute in ciroze ("folia hepatica" a autorilor clasici).
Diversele forme clinice de encefalopatii si mieloencefalopatii, sindromul Guillain-Barre. poliomielita la copii, ca si unele situatii particulare de tumori cerebrale de lob frontal necesita interventia specialistului neurolog.
Mai frecvent, se pune problema diagnosticului diferential cu rabiofobia - de cele mai multe ori in afara oricaror simptome sau semne clinice, la pacientii cu un psihic labil, panicati etc.

Diagnosticul de laborator

Hamatologic, poate aparea o leucocitoza nesemnificati: LCR prezinta o reactie meningeana (relatata). Diagnosticul virusologie se sustine pe:
- identificarea virusului rabic prezent in sali pacientului, pe amprente de cornee sau pe biopsii de piele (de la ceafa sau de la obraz), prin tehnica anticorpilor fluorescenti;
- cultirea virusului prin inocularea salivei intracerebral la soricei.

Diagnosticul pos-tmortem comporta:

- evidentierea leziunilor caracteristice in zonele de electie (cornul luiAmon):
- identificarea pe sectiunile microscopice a virusului prin imunofluorescenta;
- cultirea virusului din creier, prin inoculare intracerebrala la soarece. Acesta dezvolta o encefalita rabica reproductibila prin pasaje repetate, cu identificarea corpusculilor Babes-Negri intraneuronali. Procedura completa de diagnostic dureaza peste trei saptamani.

Tratament
Boala este de internare obligatorie (din grupa A), cu declarare nominala.
Nu exista tratament curativ, evolutia letala fiind implacabila, intregul efort terapeutic se concentreaza pe imobilizarea si sedarea pacientului. Se recurge la Diazepam potentat cu barbiturice, Halo-peridol, Clorpromazina etc, chiar si opiacee.
Au fost incercate diverse terapii "eroice": hibernarea artificiala prin hipotermizare, exsangvinotransfuzie, intretinerea circulatorie si respiratorie chiar in conditii de moarte clinica aparenta etc. - in speranta unei evolutii autolimitante. Mai recent s-au publicat in Brazilia unele succese dupa perfuzia ventriculorahidiana (prin trepanare) cu ser antirabic heterolog sau cu imunoglobulina hiperimuna umana - dar nu este clar daca a fost rabie confirmata sau o encefalita rabiforma postccinala, iar aceleasi succese nu au fost confirmate ulterior si de alti autori.

Profilaxia

Pana in prezent este singura salre posibila a pacientilor infectati cu virus rabic. Profilaxia comporta mai multe masuri - specifice si nespecifice, pre si postaccident de inoculare:

1. Profilaxia pre accident recurge la:
- educatia civica a populatiei, in special a copiilor, in directia unui comportament normal fata de animale:
- evitarea contactului direct cu cele peridomestice straine, necunoscute, mai ales daca sunt in suferinta aparenta (accidentate, bolnave, haituite);
- evitarea provocarii animalelor cunoscute (mai ales de catre copii), ca si un comportament civilizat al adultilor fata de cainii captivi (asigurarea conditiilor corespunzatoare de hrana, apa, libertate periodica etc.) si mai ales abstinenta de la violenta;
- impiedicarea circulatiei libere a cainilor - mai ales in zonele rurale si cu enzootie rabica siltica si invers, a accesului in gospodarii a animalelor salbatice (vulpi, dihori. jderi etc);
- recunoasterea comportamentului schimbat al animalelor rabice si evitarea lor (cazul vulpii in special, victimele cele mai multe fiind in randul celor ce i-au dorit blana, dar si al animalelor peridomestice);
- solicitarea examenului veterinar la cele mai mici semne de suspiciune.

Trebuie evitata sacrificarea animalului care a muscat.

Abandonarea cadrului elimina orice posibilitate de diagnostic de certitudine, iar examinarea de laborator a creierului animalului necesita 21 de zile, timp prea lung de asteptare pentru luarea masurilor profilactice;
- restrangerea rezervorului natural de infectie prin ccinarea antirabica a animalelor peridomestice - in special a cainilor. Se recurge la inocularea unui ccin cultit pe ou embrionat de rata (Duck-embrio). Dupa unii autori acest ccin -desi foarte accesibil ca pret, ar avea o eficienta incerta, neconjerind securitate si permitand infectia rabica si evolutia infraclinica, chiar cu capacitate de transmitere prin muscatura a virusului. in tara noastra, politia veterinara obliga la ccinarea tuturor cainilor de curte si de apartament, dar nu se angajeaza in asigurarea
eficientei.In ultimii ani, in unele tari europene s-a trecut la o sustinuta campanie de ccinare orala si a rezervorului siltic - in special a vulpilor in libertate, folosind un ccin inglobat in bucati de carne cruda, dispersate din avion, helicopter sau prin asociatiile de natori si silvicultori:
- ccinarea preventi a persoanelor la risc de infectie profesional (speologi, natori, padurari, personal calificat si auxiliar veterinar, ingrijitori in crescatorii etc). in acest scop se recurge la un ccin pe culturi celulare umane intr-o schema initiala de doua inoculari i.m. la o luna interl, urmate de rapeluri de intretinere dupa un an si apoi la fiecare 3 ani.
Peste acestea se face un rapel de necesitate postaccident, in caz de muscatura.

2. Profilaxia postaccident
- masuri fata de animalul muscator - se recomanda supravegherea comportamentului animalului, fie in captivitate, fie in mediul sau natural, timp de 10-l4 zile (interl considerat de siguranta daca animalul se mentine aparent sanatos, contagiozitatea putand surveni cu cel mult 7 zile inaintea primelor semne de boala). Este cea mai rapida metoda de diagnostic a starii de boala la animal;
- masuri fata de plaga - se recomanda:
- spalarea abundenta cu apa si sapun - nu este bine sa se aplice imediat alcool concentrat sau tinctura de iod, care coaguleaza proteinele in suprafata si impiedica drenajul si sangerarea;
- plaga se lasa sa sangereze un timp, pana la hemostaza spontana, si nu se forta hemostaza decat in cazul hemoragiei abundente prin rupturi sculare;
- nu se vor sutura per primam plagile anfractuoase, iar celor profunde li se asigura un drenaj corespunzator;
- acoperirea plagii cu pansament steril.
S-a renuntat la masurile energice de cauterizare sau excizie in tesut sanatos a plagii, dar, pe de alta parte, o buna toaleta a plagii scade riscurile de infectie cu 30-50%;
- profilaxia specifica se face cu ccin antirabic sau/si cu ser antirabic.
a) Vaccinul antirabic a evoluat de la prima sa forma obtinuta cu virus fix cultit pe creier de oaie (pentru masa mare de tesut furnizata) tip SEMPLE sau FERMI (1911) la ccinul cu virus fix cultit pe creier de soricel nou-nascut (1955, FUENZALIDA) (lipsit total de mielina, cu scaderea importanta a riscului de efecte adverse prin sensibilizare la mielina) si - cel mai nou, ccinul cu virus fix cultit pe celule diploide umane - lipsit total de substanta nervoasa si de risc de accidente postccinale (lansat inca din .1964).
Indiferent de modalitatea de cultire, virusul este inactit (omorat) prin tratare cu betapropiolactona.
Schemele de ccinare difera in functie de tipul produsului utilizat:
- ccinul pe creier de soricel nou-nascut - lansat in 1955 si inca folosit in tara noastra (si in alte tari cu standard economic mai redus), este preparat de Institutul Cantacuzino intr-o forma asociata cu un adjunt pentru cresterea reactiei inflamatorii locale. Se administreaza prin inoculare strict subcutanata in regiunea flancurilor abdominale, intr-o schema adaptata riscului de infectie (mai lunga, "largita" in cazurile de risc mai mare si in caz de asociere in profilaxie si a serului antirabic):
- schema cea mai simpla consta in 7 inoculari zilnice, s.c. in regiunea abdominala, a 1 ml (la copin sub 10 ani) sau 2 ml (la copin mai mari si adulti), urmate de rapeluri s.c. sau i.d. la nivelul fetelor anterioare ale antebratelor, in zilele 10, 14, 30 si 90 de la inceputul ccinarii, cu 0,1 ml (la copii) sau 0,2 ml la adulti;
- schema largita consta in 14 inoculari s.c. abdominale, cu aceleasi doze, si rapeluri in zilele 24. 34 si 90.
O.M.S. a recomandat inca din 1984 renuntarea la acest tip de ccin din cauza riscurilor de efecte adverse.
- ccinul pe celule diploide umane - circula in mai multe tipuri de concentratii, cu scheme usor diferite de la un producator la altul. in principiu, inocularea este intramusculara (si nu subcutan), numarul de inoculari este mai mic si nu zilnice, nu necesita rapeluri de intarire, iar locul de electie al administrarii este in muschiul deltoid sau ridicator al scapulei. in ultimii 2 ani a aparut si la noi preparatul VERORAB (produs Pasteur-Merieux incepand din 1984, pe culturi de celule VERO, purificat, concentrat si inactit) cu inoculari a 0,5 ml in zilele de 0, 3, 7. 14 si 30 de la muscatura.
O alta schema de administrare, mai "rapida", este propusa in urma unor experimente (protocolul Zagreb): in ziua 0 se vor face doua inoculari concomitente, bilateral, urmate de cate o singura inoculare in zilele de 7 si 21 (trei vizite si doar 4 fiole).
Indicatiile ccinarii vor fi prezentate global la modulul "Conduita diferentiata in cazurile de muscaturi";
Incidente si accidente, efecte adverse: cele mai frecvente sunt reactiile hiperergice inflamatorii la locul de inoculare, o parte dintre ele putand fi insotite si de reactii sistemice (febra, fiori, curbatura, greata, stare de rau). Se calmeaza local, iar daca sunt severe se intrerupe temporar sau definitiv ccinarea (in ultima instanta se schimba cu un alt tip de ccin).
Tot local pot aparea suprainfectii bacteriene sau evolutii spre supuratii aseptice - care necesita ingrijiri locale si antibiotice.
Mai rar, s-au descris efecte adverse prin sensibilizare (mielite si encefalomielite, polinevrite etc), de mare gravitate si care impun stoparea imediata a administrarii si tratament itnun-supresor energic. Numarul acestora s-a redus considerabil dupa trecerea la ccinul pe creier de soricel nou-nascut, lipsit de mielina, si a disparut in cazul ccinurilor pe culturi celulare.
Contraindicatiile ccinarii: in cazuri de accidente de sensibilizare la preparat, reclamate in antecedente, contra-indicatia este labila doar pentru acelasi tip de ccin; se recomanda folosirea ccinului pe celule diploide umane.

b) Serul antirabic
Este preparat pe cai hiperimunizati, fiind furnizat de catre Institutul Dr. I. Cantacuzino purificat si concentrat in fiole de 1.500 u. Desi a fost descoperit de catre Babes in 1889, nu a fost folosit decat dupa anii 1934, in urma unui mare accident de morbiditate ("marele experiment din Iran"), cand au fost peste 24 de victime concomitente muscate la cap si gat de un lup turbat, din care'doar jumatate - internati la Teheran - au primit profilactic ser si apoi ccin, in timp ce restul au primit doar ccin. in urma constatarii ca pacientii protejati doar cu ccin au decedat 100%. iar cei cu dubla profilaxie au supravietuit toti, expertii OMS au recomandat tuturor tarilor seroprofilaxia in anumite situatii de gravitate.

Indicatiile serului - practic ori de cate ori se considera ca riscul rabigen este foarte mare, iar incubatia scurta - cum se vedea in sinteza mai departe, se administra in doze de 40 u/ kg corp, intr-o singura administrare.
Contraindicatiile serului - la persoanele sensibilizate la ser heterolog in urma unor contacte prealabile cunoscute si la care tentati de desensibilizare nu reuseste. in aceste situatii se alege o solutie alternati:

- fie o schema de ccinare accelerata;

- fie inlocuirea cu gammaglobulina imuna specifica antirabica.

Efecte adverse, accidente si incidente:

Cel mai temut este socul anafllactic la proteina straina, posibil mai ales la persoanele sensibilizate in urma unor tratamente similare anterioare, dar si la primul contact. Prevenirea acestui accident cu risc letal este posibila prin urmatoarele masuri prealabile administrarii:
- o anamneza riguroasa in vederea depistarii contactelor anterioare cu ser heterolog;
- o anamneza privind manifestari alergice de orice fel;
- testarea tolerantei la ser prin intradermoreactie cu 0,1 ml din dilutia 1/1000 ser antirabic. pe fata anterioara a antebratului, cu citire la 30 de minute;
- schema restransa, accelerata, de desensibilizare tip Bezredka - daca testul de toleranta este negativ (lipsa reactiei);
- schema largita de desensibilizare ( ura nr. 40), in masura sa induca pentru o scurta perioada o stare de toleranta imunologica (mecanismul este schitat in ura nr. 41).
Boala serului este o reactie imunologica de tip intarziat, ce poate aparea, indiferent de toleranta sau de schema de desensibilizare folosita la administrare. Apare dupa 5-7 zile, rareori mai tarziu, putand avea forma :
- locala (cea mai frecventa), sub forma unui placard eruptiv urticarian in zona locurilor de injectii s.c. (pentru desensibilizare) sau i.m. (a serului nativ);
- generala - exantem urticarian generalizat - deseori si cu alte manifestari conexe (edem, artralgii);
- sistemica - cu risc letal prin afectarea renala sau hepatica. Aceasta reactie nu poate fi prevenita, dar de multe ori poate fi
atenuata prin antihistaminice administrate din primele zile dupa administrarea serului.
Dezantajul major este durata scurta de protectie conferita de serul heterolog, de maxim 14-l6 zile, dar si mai scurta dupa desensibilizare, din cauza blocarii in complexe imune care accelereaza clearance-ul lor din circulatie.
Gammaglobulinele specifice hiperimune antirabice sunt produse de aparitie mai recenta (in anii '80), obtinute prin recoltare de ser de la persoane hiperimunizate postaccinal - deci posedand anticorpi specifici in titru mare. Prezinta doua antaje mari:
- toleranta perfecta, nu necesita desensibilizare, risc de proteina straina sau de boala serului;
- durata in circulatie in jur de o luna sau mai mult. Dezantajele tin de disponibilitatea redusa si pretul mare de cost.
Conduita terapeutica este diferentiata in functie de cei doi parametri principali (caracterele clinice ale portii de intrare si caracteristicile animalului muscator in momentul accidentului), la care se pot adauga in plus. in aprecierea oportunitatii tratamentului, conjunctura in care s-a produs accidentul.
1. Pentru o mai buna intelegere a faptelor se cauta, prin anamneza, raspuns la intrebarea daca animalul a muscat in conditii fiziologice sau patologice (dupa cum s-a precizat, un caine este natural agresiv si poate musca in legitima aparare daca este provocat, daca este in afara arealului cunoscut lui, daca persoana este intrusa in arealul sau, daca se hranea in acel moment sau daca se afla in stare de agitatie de reproducere). in mod similar si pisica sau alte animale domestice pot rani in legitima aparare. Daca accidentul s-a produs in afara acestor circumstante, se lua in considerare un comportament patologic, deci riscul de infectie prin muscatura este real
2. Daca animalul prezenta semne evidente de boala in momentul muscaturii, alta decat rabia, se incerca - in masura posibilului, obtinerea unui aviz veterinar (prin consult sau expertiza a encefalului). Aici intra multe cazuri de muscaturi la persoane care incearca sa acorde primul ajutor unor animale accidentate, otravite etc. si de obicei muribunde.
3. Daca animalul muscator poate fi tinut sub obsertie atenta timp de 10-l4 zile, este preferabil sa se amane profilaxia pana la epuizarea timpului de obserre (cazul animalelor peridomestice cunoscute sau captive). Nu se astepta epuizarea termenului daca intre timp au aparut elemente de suspiciune (semne clinice de boala, de disparitie sau moarte - chiar fara legatura cu rabia). Pentru ca aprecierea comportamentului sa nu fie subiecti, aceasta se completeaza cu obtinerea a doua verdicte de specialitate, prin consult veterinar imediat si la sfarsitul interlului.
4. in toate situatiile in care, prin aprecierea riscurilor de infectie, se decide inceperea profilaxiei antirabice, se vor respecta indicatiile date de Ministerul Sanatatii in conformitate cu recomandarile OMS (adaptate gradului de risc in functie de plaga si de situatia animalului muscator) schematizate in ura nr. 42.
Conform acestor riabile, se creaza mai multe categorii de risc: A. Animalul muscator se plaseaza in categoriile:
I - "risc minor" = animal aparent sanatos, provocat, in posi-
bilitate de obsertie 10-l4 zile.
II - "risc mediu" = animal bolnav (deci suspect), disparut sau
mort dupa accident
III - " risc major" = animal salbatic liber, rabic confirmat
Categoriile de risc ale plagii sunt:
I - "risc minor" = plaga deja existenta, linsa, superficiala si
nesangeranda, situata la distanta mare de cap
II - "risc mediu" = plaga profunda, anfractuoasa multiple in
zone foarte bogat inerte (degete, palma, organe genitale)
III - "risc major" = plaga situata la cap sau gat, indiferent de
marime sau profunzime.

Esecuri ale profilaxiei au fost semnalate in literatura.

Explicatiile tin de urmatorii factori posibili:

- plaga nu a fost deloc sau a fost insuficient tratata dupa accident;
-profilaxia a inceput cu prea mare intarziere (dupa prezentari intarziate la medic);
- imunogenitate mai slaba a ccinului (cazul celor pe tesut nervos, ativ cu ccinul pe celule diploide umane);
- schema de profilaxie incorecta (risc subeluat), prea scurta sau monoterapie recomandata, in loc de asocierea ser plus ccin;
- incubatie prea scurta ativ cu timpul de aparitie a anticorpilor. in aceste situatii exista date experimentale care demonstreaza ca interlul de instalare a imunitatii este cu atat mai scurt, cu cat impactul antigenic la ccinare este mai mare. De aceea, pentru cresterea impactului antigenic se recurge la:
- asocierea de adjunti in formula ccinului, care sa sporeasca afluxul celular inflamator;
- administrare subcutana si nu i.m. (remanenta mai mare in tesuturi);
- administrarea concomitent in mai multe locuri ale corpului (s-a ajuns si la 5-l0 locuri diferite de inoculare la aceeasi sedinta).