Definitie
Boala acuta foarte contagioasa, specific umana, produsa de virusul rujeolic, si caracterizeaza printr-o evolutie autolimitanta cu febra, exantem si enantem caracteristice, complicatii frecvente, severe, si imunitate durabila dupa boala.
Este cunoscuta de populatie sub numele de "pojar", "cori"

Epidemiologie

Boala este raspandita pe tot globul.

Sursa de infectie este exclusiv umana, prin bolnavii acuti cu diverse forme de boala. Nu exista purtatori sanatosi. Perioada de contagiozitate a acestora se intinde de la ultimele doua zile de incubatie pana in conlescenta. Bolnavii raspandesc virusul prin picaturi de sali.
Calea de transmitere este aerogena, prin contact direct si mai rar indirect, virusul putand fi transportat la distanta prin obiecte, lenjerie si purtat in aer de picaturi uscate, aerosolice. Rezistenta in mediu a virusului este destul de mica.
Receptivitatea este generala, cu exceptia nou-nascutilor, care dobandesc anticorpi materni transplacentar si prin lapte, cu rezistenta specifica timp de 4-6 luni.
Indicele de contagiozitate este foarte mare, injur de 100% (exprima numarul cazurilor de imbolnavire la 100 de contacti receptivi).
Dupa introducerea pe scara larga a ccinarii, morbiditatea a scazut semnificativ.

Patogenie
Virusul patrunde pe cale respiratorie, se multiplica la nivelul epiteliului respirator, de unde difuzeaza viremic in tot organismul. Mucoasa respiratorie sufera o agresiune soldata cu denudari, infiltrate inflamatorii.
scaderea secretiei de mucus - cu risc de grefa bacteriana secundara. Afecteaza capacitatea de aparare la infectii prin inhibitia limfocitelor T helper CD.4, scaderea eliberarii de imunoglobuline si deprimarea fagocitozei.

Tabloul clinic

Boala ciclica, parcurge urmatoarele etape:

- incubatie - de durata aproape fixa, de 10-l1 zile:
- inzie - de 3-4 zile, debutand brusc prin febra, alterare importanta a starii generale, astenie, inapetenta, curbatura si cefalee, uneori voma si diaree, si in mod caracteristic prin aparitia triplului catar (ocular- prin conjunctivita seroasa, respirator- prin rinoree apoasa, faringita. faringo-laringo-traheita si chiar bronsita, exprimate prin tuse si disfonie si digestiv - prin greata, voma, uneori si diaree).
La examenul obiectiv, fata arata ca un "facies s", iar la examinarea gurii se constata enantemul caracteristic ce consta in:
- semnul Koplick {puncte albe foarte mici, sidefii pe mucoasa jugala rosie. in dreptul molarilor si localizate submucos neputand fi indepartate):
- hiperemia intensa a mucoasei bucale, mai ales palatala, cu prezenta uneori a unor petesii ("piquete-ul hemoragie" al autorilor francezi);
- faza de stare incepe odata cu aparitia exanternului caracteristic. Acesta este constituit din pete (macule), uneori usor reliefate (papule), rosii, de dimensiuni de 0,5-l cm, extrem de catifelate la atingere si uneori usor pruringinoase; primele elemente apar la cap, frecvent periauricu-lar, extinzandu-se in etape. in prima zi cuprind fata si gatul; in ziua a 2-a cuprind trunchiul si membrele inferioare: in a 3-a zi se extind si la membrele inferioare (de aci si asertiunea ca "exantemul se scurge de sus in jos"). Dupa generalizare, intensitatea culorii scade in aceeasi ordine. Pe masura generalizarii, in zonele deja afectate elementele eruptive conflueaza, formand plaje intinse, uneori cu foarte putine pete de piele sanatoasa intre ele. Exista si forme putin confluente, in curs de 6-7 zile culoarea riaza catre cafeniu discret ("cafea cu lapte"), persistand pentru inca 6-7 zile in conlescenta (faza de pigmentatie).In faza de stare se mentin febra intensa, in platou, afectarea severa a starii generale, inapetenta. dar multe dintre componentele descrise in inzie dispar (triplul catar si semnul Koplick se sterg in primele zile ale fazei de stare); in locul punctelor sidefii raman mici ulceratii mucoase de aspect opac (urme de Koplick). Persista de obicei tusea.
- faza de conlescenta este marcata de scaderea febrei si de aspectul cafeniu al elementelor eruptive. Se caracterizeaza printr-o deprimare semnificati a capacitatii de aparare, care predispune la reactirea unor infectii silizate (tuberculoza, de ex.) sau la contractarea de noi infectii, mai ales respiratorii. Starea generala si apetitul isi revin incet. in cca. 10 zile.
Dupa boala se castiga imunitate durabila pe viata. Se accepta posibilitatea ca, in cazuri rare, virusul sa persiste in organism, predispunand la complicatii (PESS).

Forme clinice

Nu exista infectii inaparente.
Persoanele ccinate incomplet (care nu au fost reccinate) pot face boala tipica dupa un interl de cea. 18-20 de ani de la prima administrare, din cauza epuizarii protectiei induse. Pacientii imuno-deprimati pot face forme clinice foarte severe, cu complicatii amenintatoare cu moartea. Prin imunodepresie devine posibila contractarea bolii chiar si de catre cei corect ccinati (cazul unor copii infectati cu HIV in faze ansate de SIDA) cu forme de boala severe.
Persoanele care au primit gamaglobulina umana standard, dupa un interl mai mare de 72 de ore de la contactul infectant, fac o forma clinica atenuata si mult intarziata, ce poarta numele de "rujeola mitigata" (incubatia se prelungeste pana la 28 de zile, evolutia este medie-usoara, ferita de complicatii, imunitatea dupa boala fiind neinfluentata).

Complicatii
Complicatiile sunt frecvente (cu o prelenta intre 20-50%, in functie de conditiile socio-economice si de sanitatie ale populatiei). Peste 90% din decese sunt datorate complicatiilor. Ele pot fi date de virusul rujeolos ca atare sau prin suprainfectii bacteriene, favorizate de leziunile mucoase respiratorii si de anergia imuna indusa de virus.
Complicatiile cele mai frecvente sunt la nivelul aparatului respirator:

- crupul rujeolic (laringita acuta obstruanta);

- bronsiolita capilara ("catar sufocant");

- pneumonie interstitiala virala:

- bronsite purulente de suprainfectie ;

- bronhopneumonii bacteriene de suprainfectie;

- redesteptarea unor leziuni tuberculoase silizate.

Complicatii nervoase:
- encefalita cu incluzii (precoce - in faza de stare, determinata de inzia primara a virusului la nivelul SNC, cu evolutie letala);
- leucoencefalitaposterupti (in faza de pigmentatie, manifestata prin reaparitia febrei si instalarea sindromului encefalitic sever); -recunoaste un mecanism alergic la virus sau la modificari induse de virus. Leziunile sunt focale in substanta alba. cu demielinizari, microhemoragii. edem si infiltrate inflamatorii. Evolutia este dependenta de promptitudinea si calitatea tratamentului, boala fiind curabila prin doze mari, imunsupresoare de coriicosteroizi precoce administrate). Acelasi mecanism este acceptat si in cazul mielitei. meningomielitei, polinevritclor, nevritelor si poliradiculonevritei din aceasta faza evoluti; - Panencefcdita Sclerozanla SubacutaVan Bogaert (PESS) apare foarte rar, la 1-l0 ani dupa boala, prin inzia secundara a virusului in encefal {se pare ca este introdus de catre limfocitele si leucocitele circulante care au fixat virusul). Determina leziuni progresive si ireversibile, inriabil letale. Cei mai expusi (statistic) par copin care au facut boala naturala in primul an de viata, ceea ce conduce la acceptarea unui defect imunitar prin imaturitate);
- in formele severe se mai descrie o suferinta de tip encefalozic, prin suferintasecioTdararupoxiei, hipertermieu tiOhuroriloracidobazice etc., si manifestata prin deficite ale senzoriului cu somnolenta, apatie, delir si uneori convulsii.
Alte complicatii posibile:
- miocardita acuta (rara, de obicei infraclinica, diagnostic EKG);
- keratita morbilioasa - spontan reversibila, fara sechele;
- rujeola in timpul sarcinii presupune traversarea placentei de catre virus, soldata frecvent cu moartea fatului si avort spontan, malformatii fetale (se recomanda intreruperea sarcinii) sau nasteri premature.

DiagnosticIn practica, diagnosticul se sprijina pe date anamnestice, epidemiologice
si clinice.

Anamnestic, daca persoana nu a fost ccinata sau nu a facut

boala naturala.
Epidemiologie, daca exista contact cunoscut sau epidemie in curs; Clinic, dupa manifestarile descrise:
- in inzie - triplul catar febril si semnul Koplick;
- in faza de stare - exanlemul cu caracterele descrise, febra si resturile de enantem (inca vizibile mai multe zile);
- in conlescenta - pigmentatia reziduala si uneori complicatiile. Rareori se impune confirmarea serologica (prin cercetarea in dinamica a anticorpilor hemaglutinoinhibanti si seroneutralizanti).

Diagnosticul diferential se face cu:

- exanteme alergice (urticarie alimentara, eruptii medicamentoase), de obicei pruriginoase;
- alte boli eruptive virale (rubeola - prezentata la alt modul, megaleritemul infectios - dat de parvovirusul B 19, exantemul de Boston - dat de virusul herpetic tip 6, enterovirusuri, virusuri hepatitice. virusul Epstein Barr - daca pacientul a primit ampicilina), bacteriene (leptospiralc, luetice - in luesul secundar, meningococice, salmoneloze - "tifos polonicus"). rickettsiale (tifos exantematic si alte rickettsioze - febre hemoragice) sau de rmatoze (pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis verzicolor, unele forme de psoriazis in picaturi, exsematide);
- exanteme hemoragice diverse (sculite - infectioase sau autoimune. eritem polimorf) etc.

Tratament

Nu exista inca nici un tratament etiologic.

Singurele masuri la indemana sunt patogenice (sedative, antiin-flamatorii, antitusive etc.) si suportive (vitaminizare, sustinere calorica si hidroelectrolitica). Spitalizarea este indicata doar in cazul complicatiilor, in schimb in toate cazurile este recomandata izolarea la domiciliu cu repaos la pat pe toata durata evolutiei Nu este necesara dezinfectia continua sau terminala, dar sunt utile aerisiri frecvente ale camerei. Alimentatia fi in conformitate cu toleranta digesti. Cazurile severe beneficiaza de gamaglobuline standard, corticoterapie, sustinerea cardiocirculatorie etc.
Complicatiile se trateaza corespunzator. Encefalita postrujeolica raspunde la doze foarte mari (imunosupresoare) de Hemisuccinat de hidrocortizon (in jurul a 10-l5 mg/kg/zi) sau Dexametazon, la fel crupul rujeolic si catarul sufocant (doze mai mici, antiinflamatorii); suprainfectiile bacteriene obliga la antibiotice in asociere, pentru acoperirea unui spectru mai larg (amoxicilina sau penicilina cu un aminoglicozid, sau o cefalosporina).
Copin pot reveni in colectivitati dupa 7-l0 zile de conlenscenta (pentru a li feriti de riscul unor noi infectii pe terenul inca imundeprimat prin boala).

Profilaxia
Nou-nascutii sunt rezistenti pana la rsta de 4 luni (cei alimentati artificial) sau peste 6 luni (cei hraniti la san), laptele continuand sa cuprinda anticorpi materni protectori. Ulterior, pana la rsta de 1 an - cand vor fi ccinati, sugarii sunt receptivi si trebuie protejati atent prin:
- masuri nespecifice de izolare;
- in cazul unui contact infectant se recurge la protectia pasi cu gamaglobulina standard, in doze de 0,1-0,2 ml/kg, cat mai precoce posibil. Administrarea dupa 72 de ore duce la o forma de boala atenuata (rujeola mitigata).In jurul rstei de 12 luni se recomanda ccinarea. Vaccinul antirujeolic este un ccin cu virus viu atenuat (prin treceri succesive pe ou embrionat, peste 120 de pasaje). Se administreaza i.m. o singura doza, cu un rapel de intarire in jurul rstei de 7 ani. in alte tari, acest ccin este asociat altor ccinuri vii (anti rubeolic, antiurlian, anti-poliomielitic. iar mai recent antihemophilus B si antiricelos) sau se administreaza prin 2 inoculari la interl de 1 luna. Desi slab sau deloc reactogen, ccinul are o serie de contraindicatii relative (care amana momentul administrarii) sau definitive.
Unii autori recomanda ccinarea de necesitate si sub rsta de 12 luni in caz de contact infectant, ccinul and capacitate protectoare daca este administrat imediat dupa contact (in primele 3 zile).