Sifilisul are o importantA unicA intre bolile venerice, deoarece lezi-unile precoce se vindecA fArA lerapie specificA, in schimb produec sechele sistemice severe, respectiv infectie transplacentarA a fAtului.

Etiopatogenie
Sifilisul este cauzat de Treponema pallidum, o spirochetA lungA, subtire, mobilA, anaerobA, care nu se cultivA in vitro si se multi-plicA strict intracelular, putin rezistentA in mediul exterior, fiind omorAtA de cAldurA (40-42AC), uscAciune, sApun si apA, alcool. Ea penetreazA mucoasele intacte sau pielea erodatA, ajunge prin lim-fatice in curentul sanguin si disemineazA. Leziunile mucoase ale sifi-lisului primAr faciliteazA transmiterea infectiei HIV.
T. pallidum contine trei tipuri de antigene:
- antigene de familie, lipoidice (cu structura asemAnAtoare cardio-lipinei din miocard);
- antigene de gen;

- antigene de specie, specifice T. pallidum.

RAspunsul imun umoral al organismului la aceste antigene duce la aparitia de:
1. Anticorpi de familie, nespecifici, cunoscuti ca reagine, impo-triva antigenelor lipoidice/cardiolipinA-lecitinA (anticorpi Wasserman), cu douA subtipuri, identifica^i prin teste serologice nontreponemice:
a) univalenti, care pot fi testati prin reactii de fixare a complementului (RFC): Bordet-Wasserman (RBW), Kolmer-Kline;
b) bivalenti, detecili prin reactii de floculare: VDRL, RPR, Kahn;
2. Anticorpi specifici pentru T. pallidum, identificaA' prin teste serologice treponemice.

Epidemiologie
Sifilisul este rAspAndit in toatA lumea, fiind mai frecvent In marile aglomerAri urbane. Incidenta lui este in erestere in multe tAri, inclusiv in RomAnia. Sursa de infectie este omul bolnav, in stadiul de sifilis primAr sau in cel secundar; in stadiul tertiAr, bolnavul nu este con-tagios. Boala se transmite prin contact sexual, transplacentar de la o mamA infectatA la fAtul ei ori prin sAnge infectat (transfuzii). Recep-tivitatea la infectie existA la orice vArstA. La grupa de vArstA pediatricA. boala este mai frecventA la adolescenti.

1. Sifilisul congenital

Este contractat de la mamA pe eale transplacentarA, in orice perioadA a sarcinii sau la nastere si rezultA din bacteriemia intermitentA ce apare in evoluAa sifilisului matern: primAr, secundar, latent - precoce. Infectia fetalA se produce dupA vArstA gestationalA (VG) de 16 sAplAmAni, cAnd stratul Langhans al corionului placentar se atrofiazA si nu mai reprezintA o barierA pentru infectie. Chiar dacA infectia la fAt apare mai deeme, modificArile patologice tisulare nu apar decAt dupA VG de 18-20 sAplAmAni, cAnd fAtul devine imunocompetent (apar celule inflamatorii, pot apArea leziuni mediate-imun). Extin-derea bolii la nou-nAscut va depinde de: stadiul bolii materne, VG la care se pune diagnosticul de sifilis, eficacilatea tratamentului matern; tratamentul inainte de VG de 18 sAplAmAni previne aproape intot-deauna infectia la fAt, iar dupA 18 sAptAmAni poate vindeca spiroche-temia fetalA, dar nu previne Intotdeauna aparitia stigmatelor tardive de sifilis congenital.
Viitorul fAtului dintr-o mamA cu sifilis netratat depinde de stadiul bolii materne:
a) rata de transmitere este de aproape 100% In stadiul secundar si scade lent pe mAsurA ce durata bolii creste;
b) sifilisul primAr si secundar (cu spirochetemie) provoacA:
- In 40-50% din cazuri: moartea fAtului in utero (la 6-8 luni), avort spontan, nastere prematurA, deces perinatal;

- restul de 40-50%: sifilis congenital.

c) In sifilisul matern latent, de duratA nedeterminatA:

- 50% din copii sunt normali;

- 20-40% au sifilis congenital;

- risc crescut de prematuritate, deces perinatal.

Secretiile umede ale luesului congenital sunt foarte contagioase, dar microorganismul este rareori gAsit In leziuni dupA 24 de ore de la Inceperea tratamentului.

2. Sifilisul dobAndit
- sursa de infectie: omul bolnav, In stadiul primAr si secundar.
- este contractat aproape intotdeauna (95% din cazuri) prin contact sexual/direct cu leziunile ulcerative ale pielii/mucoaselor persoa-nei infectate.
- in leziunile deschise, umede ale sifllisului primAr si secundar spiro-chetele abundA; de obicei, leziunile infectante nu mai apar dupA 1 an de la producerea infectiei.
- perioada de incubatie pentru sifilisul primAr dobAndit este de aproximativ 3 sAptAmAni, cu limite intre 10 si 90 de zile.
- aproximativ 1/3 din persoanele expuse prin contact sexual cu un partener cu sifilis infectios vor contracta infectia.
- boala este transmisibilA (sifilis infectant/infecAos) in stadiul primAr si secundar.

ManifestAri clinice
A. Sifilisul congenital. Deoarece infectia semnificativA survine dupA trimestrul 1 de sarcinA, dezvoltarea organelor nu este afectatA, dar toate organele/sistemele pot fi afectate de boalA.
1. Sifilisul congenital precoce se manifestA la nastere sau mai tar-div, pAnA la vArsta de 2 ani; poate fi asimptomatic in primele sAptAmAni sau realizeazA forme mono/oligosimptomatice, dar si forme generalizate cu manifestAri mulAsistemice severe. Se descriu douA categorii de manifestAri:

a) ManifestAri speciAce (tipice):

- rash, initial maculopapulos, arAmiu, distribuit caracteristic pe palme si te, dar si perioronazal, perianal, poate deveni culo-bulos confiuent (pemus palmotar) si poate progresa cAtre trunchi si membre; de regulA, apare dupA 7 zile, poate fi prezent de la nastere;
- rinita sifiliticA: persistentA, cu secretie clarA sau serosanguino-lentA (purulentA - in caz de suprainfectie);
- condilomatoza perianalA (Condylomata lata);

- artropatie, metafizita oaselor lungi/ semnul Wimberger.

b) ManifestAri nonspeciAce:
- febrA, iriilitate, dificultAti alimentare/la supt, esecul cresterii;
- hidrops fetal nonimun (anasarcA);
- alte manifestAri mucocutanate: pete (sifilide maculoase), exfolierea unghiilor, cAderea pArului, leziuni mucoase umede, buze aspre/fisurate (ragade) care pot duce la cicatrice radiate;
- icter, hepatosplenomegalie (hepatitA neonatalA); orice rash neex-plicat care implicA palmele si tele, rash de scutece intrail;

- limfadenopatie generalizatA;

- osteocondritA (cu pseudoparalizie Parrot, de regulA la membrele inferioare); la membrele superioare realizeazA paralizie Erb postneo-natalA), periostitA diafizarA;
- pneumonie (pneumonia alba), sindrom nefrotic, alte manifestAri: colitA, pancreatitA, orhitA;
- anemie, trombocitopenie, neutropenie, limfocitozA;

- leziuni oculare: iritA, coroiditA, dactilitA;

- modificAri LCR: pleiocitozA, proteine crescute (leptomeningitA, de regulA asimptomaticA).
La acestea sunt de adAugat: moartea fAtului in utero, avortul, nasterea pr^maturA, retardul de crestere intrauterinA, decesul perinatal, funisita, placentita (placentA mare), vilita proliferativA focalA, proli-ferarea endovascularA, imaturitatea relativA a vililor.

2. Sifilisul congenital tardiv. ManifestArile apar si diagnosticul se pune dupA vArsta de 2 ani, cu determinAri cutanate, osoase/cartilagi-noase, dentare, oculare, auditive si SNC:
- fisuri/cicatrice perioronazale;

- gome sifilitice in piele si organe;

- deformatii dentare: incisivii centrali superiori crestati, stirbiti, cu forma conicA sau helicoidalA (dinti Hutchinson), molari cu aspect de dudA;
- deformatii scheletice: bAse frontale (Parrot), patul nazal turtit (nas "in sa"), maxilar scurt, mandibulA prqtuberantA, boltA palatinA ogivalA, ingrosare sternoclavicularA (semnul Higoumenakis), scapule, scafoide/alate, tibii "in sabie";
- articulatiile Clutton: revArsate articulare nedureroase, in ambii genunchi;
- corioretinitA, keratitA interstitialA - in a doua decadA de viatA;
- surditate neuralA.es juvenil, hidrocefalie, retard mental. ManifestArile luesului congenital tardiv pot fi considerate com-
plicatii ale luesului matern si ale celui congenital precoce; ele apar cAnd sifilisul matem prenatal nu este prevenit sau recunoscut/tratat. Nici tratamentul luesului congenital precoce nu previne intotdeauna manifestArile tardive ale bolii. Acestea sunt rare in era modemA, de cAnd se foloseste penicilina pentru tratamentul luesului congenital. PrecizAri:
a ManifestArile luetice neonatale precoce pot lua douA aspecte clinice principale:
- nou-nAscutii sever afectati, de la nastere: hidrops, pneumonie, anemie profunda cu hepatosplenomegalie (prin hematopoiezA extramedu-larA), trombocitopenie, leucopenie, hepatitA, nefrozA, osteocondritA;
- nou-nAscutii mai putin sever afectati, cu semne clinice dupA 1-3 sAptAmAni de la nastere.
a dintii Hutchinson, keratitA interstitialA si surditatea neuralA (pere-chea a Vlll-a nervul auditiv) alcAtuiesc triada Hutchinson din sifilisul congenital tardiv.
a manifestArile clinice osoase, precum impotenta funcAonalA a raem-brelor (pseudoparalizia Parrot) sunt relativ rare ativ cu modi-ficArile osoase radiologice, cvasiconstante (la oasele lungi):
- osteocondrita (la metafize) si periosAta sunt prezente in peste 90% din cazuri, la vArsta de 3 luni; ele au o evoluAe caracterisAcA in Amp: osleocondritA-periostitAosifiantA-osteomielitA;
- semnul Wimberger: aspect radiotransparent al metafizelor tibiale proximale, medial;
- subepifizar: bandA densA, sub care se allA o bandA clarA ca o linie netedA sau dintatA - datoritA unor puncte de cartilagiu calcificat (semnul Wegener).
Leziunile osoase dispar, cu sau fArA tratarnent, pe la vArsta de 10 luni.

B. Sifilisul dobAndit
1. Stadiul primAr Leziunea initialA, denumitA sancru, apare la locul de inoculare din timpul actului sexual, pe piele si/sau mem-branele mucoase, cel mai adesea pe organele genitale. De obicei leziunea este unicA, dar pot sA aparA si leziuni multiple, cu aspect de papulA care ulcereazA; ulecratia este nedureroasA, cu marginile ridicale, indurate si baza netedA. Adenopatia regionalA apare la o sAplAmAnA dupA sancru, este uni~ sau bilateralA, dura, discretA, mobilA, nedureroasA, iarA modificAri cutanate supraiacente/nesupuratA, poate per-sista cAteva luni. NetratatA, leziunea se vindecA in 3-6 sAptAmAni, lAsAnd o cicatrice subtire, atrofleA. Diseminarea hematogenA ineepe in timpul stadiului primAr.
2. Stadiul secundar. Tipic, devine manifest la 4-l0 sAptAmAni dupA aparilia sifilisului primAr netratat. $ancrul primAr este incA prezenl la multi pacienti cu semne de sifilis secundar. TrAsAturi clinice:
- rash polimorf, de obicei maculopapular, dar si papuloscuamos, pustular, folicular ori nodular, nonpruriginos, simetric, interesAnd trunchiul, extremitAtile, palmele si tele, apare la 75-l00% din pacientii infeetati; pe torace apare ca macule eritematoase discrete, iar pe palme si te - ca macule hiperpigmentate rosii-brune;
- leziuni mucoase cu aspect de pete slab-eritematoase, nedure-roase sau de eroziuni alb-cenusii;
- Corvdylomata lata: leziuni papulare hipertrofice man, palide, tur-tite, se unesc pentru a forma niste plAci extrem de infectioase, in zonele intertriginoase, indeosebi in regiunea anogenitalA, in mod tipic lAngA sediul sancrului original, la 10-20% din pacienti;
- limfadenopatie generalizatA: discretA, nedureroasA;
- simptome sistemice (ca de gripA): febrA (micA), stare de rAu, ano-rexie, cefalee, dureri in gAt, dureri musculoscheletice artralgii, tulburAri gastrointesAnale, seAdere ponderalA;
- afeetare organicA speeificA: gastritA (superficialA, erozivA), hepa-titA, nefritA, nefrozA (mediatA-imun, se remite spontan sau cu tra-tamentul sifilisului), meningitA (asimptomaticA sau simptomaticA), bursitA, periosAta.
DupA manifestArile clinice de sifilis secundar urmeazA o perioadA de latentA, sifilisul latent, in timpul cAreia pacientii devin asimpto-matici si noncontagiosi, cu exceptia transmiterii infectiei prin trans-fuzii de sAnge sau transplacenlar; in aceastA fazA, diagnostieul se pune pe anamnezA de sifilis netratat si Serologie pozitivA. PerioadA de latentA, de duratA variabilA, poate fi intreruptA de reeAderi ale sin-dromului cutaneomueos din sifilisul secundar la 1/4 din pacienti, in intervalul de 2 ani de la debul.
3. Stadiul tertiAr (tardiv) Apare la 5-30% din pacientii netratati, dupA 1-l0 ani, dar cel mai freevent dupA 15 ani sau chiar mai muH (pAnA la 40 ani) de la infectia primarA, ca un rAspuns imun celular la prezenta T. pallidum si a produselor ei meolice. Este o boalA progre-sivA, cronicA, care implicA mai ales inima/aorta si SNC, dar leziunile inflamatorii caracterisAce (gomele) pot sA aparA pe tot corpul. Nu se inlAlneste la copii si la adolescenti.
4. Coinfectia cu HIV modificA istoria naturalA a sifilisului; la pacientii cu dubia infeclic, sifilisul secundar se dezvoltA mai repede, uneori inainte de vindecarea sancrului primAr.

Diagnostieul

Diagnostieul diferential al sifilisului primAr se face cu: herpesul Simplex genital, sancroidul, LGV, granulomul inguinal.
Diagnostieul de laborator este bacteriologic si imunologic.
A. Diagnostieul bacteriologic - definitiv:
- T. paAidum nu poate fi eultivatA pe medii artificiale;
- existA douA metode pentru identificarea spirochetelor din sancru (faza primarA) sau din sAnge ori leziuni cutaneomueoase (faza seeundarA), prin examinarea directA a microorganismului:
1. microscopia in camp intunecat: metodA sensibilA si speeificA, necesitA microorganisme vii, care pot fi reeunoscute dupA forma si motilitatea caracterisAce; produsele adeevate (serozitate) se obtin prin rAzuirea/chiuretarea leziunAor umede din stadiul primAr sau secundar sau prin aspirare dintr-un limfoganglion regional.
2. colorarea exsudatului/tesuturilor din leziuni cu anticorpi anti-T. pallidum marcati cu fluoreseeinA, folosind un microscop fluorescent (teste directe cu anAcorpi fluorescenA); aceastA tehnicA este necesarA indeosebi pentru produsele din leziunile bucale, pentru a diferentia T. pallidum de treponemele nonpatogene.
B. Diagnostieul imunologic - prezumtiv, este principalul mijloc de Screening (triaj) in sifilis (elul 19.48) si in mod particular folosi-tor cAnd pacientul nu are leziuni clinice care sA poatA fi evaluate micro-scopic sau cAnd terapia anAbioUcA a scAzut sensibilitatea microscopiei in camp intunecat. ExistA douA tipuri de teste serologice: nespeeifice/ nontreponemale si speeifice/treponemice.

1. Testele nontreponemice cele mai folosite sunt: -RFC: Bordet-Wasserman (RBW), Kolmer-Kline;
- reactii de floculare: testul pe lamA VDRL (Veneral Disease Research Laboratory test), testul rapid de reaginA plasmaAcA RPR (Rapid Plasma Reagin test), Kahn; existA si un test automat pentru reaginA, ART (Automate Reagin Test);
Avantaje: sunt ieftine, usor de efectuat, sensibile, asigurA rezultate cantitative (VDRL, prin diluarea serului). Utilitate:
- in scop de Screening, fAnd indicatori de boalA activA; testul VDRL devine pozitiv in 4 - 6 sAptAmAni dupA infectare;
- pentru monitorizarea rAspunsului la terapie (testele cantitative);
- pentru detectarea recAderii/reinfecAei:
a scAderea de 4 ori a titrului unui test nontreponemic in timpul tratamentului demonstreazA o terapie adecvatA;
a cresterea similarA a titrului dupA tratament sugereazA recA-derea/reinfectia;
a un test nontreponemic cantitativ se negativeazA dupA un tratament eficace intr-o perioadA de 1 an in sifilisul primAr si de 2 ani in sifilisul secundar.
ExistA reactii fals-negative in sifilisul primAr precoce, sifilisul dobAn-dit latent, sifilisul congenital tardiv.
Un test Serologie non-treponemic pozitiv la un pacient cu leziuni tipice indicA necesitatea tratamentului; un test VDRL pozitiv trebuie repetat si, daeA se mentine pozitiv, trebuie confirmat printr-un test tre-ponemic specific, pentru a se exelude un test fals-pozitiv ce poate fi cauzat de: mononucleozA infectioasA, tuberculozA, malarie, endocarditA, boalA autoimunA de tesut conjunetiv/vasculite, unele cancere, abuz de injeetii/medicamente/droguri.

2. Teste pentru antigenele speeifice treponemale:

Testul de imunofluorescentA indirectA pentru sifilis FTA-ABS (Fluo-rescent Treponemal Antibody-Absorbtion), testul de microhemaglu-tinare pasivA pentru T. pallidum (MHA-TP) si testul de imobilizare a T. pallidum (TPI) evidentiazA prezenta unor anticorpi care traverseazA placenta (IgG), sunt speeifice pentru infectia maternA si nu docu-menteazA infectia neonatalA; testul FTA-ABS IgM pozitiv sugereazA infectia neonatalA cu T. pallidum, dar s-a dovedit cA anticorpii IgM fetali sunt indreptati mai degrabA impotriva IgM materne, decAt impo-triva T. pallidum, rezultAnd reactii fals-pozitive. De aeeea, in cazul cA testele FTA-ABS si TPI sunt pozitive la nou-nAscut, la/aproape de nastere, se repetA dupA 1-2 luni:
- daeA titrul de anticorpi scade: infectie maternA, dar nu neonatalA;
- daeA titrul creste: sifilis congenital activ!
Acestea sunt teste de confirmare, foarte sensibile si speeifice, dar mai greu de realizat si scumpe ativ cu VDRL/RPR. Nici testele treponemice nu sunt 100% speeifice pentru sifilis, putAnd sA aparA reactii pozitive si in alte boli spirochetale (leptospiroza, febra museAturii de sobolan, boala Lyme etc.). In majoritatea cazu-rilor, testele treponemice rAmAn pozitive pe viatA si nu indicA in mod necesar infectia activA.

In rezumat:

- se obtine un test nontreponemic;
- daeA acesta este pozitiv, este urmat de un test treponemic;
- probabilitatea de sifilis este mare la un pacient aeAv sexual, al cArui ser este pozitiv pentru ambele tipuri de testAri;
- testele nontreponemice sunt utile pentru Screening, iar cAnd sunt cuantificate sunt folosite pentru monitorizarea terapiei si detectarea recAderii/reinfecAei;
- testele treponemice sunt utile pentru a sili un diagnosAc pre-zurativ de sifilis;
- diagnostieul definitiv de sifilis se sileste prin identificarea T. pallidum din leziuni (exsudat, tesuturi).
C. Testarea pentru sifilis in timpul sarcinii ar trebui fArutA cu un Lest nontreponemic:

- ia loate graviuele, la ineeputul sarcinii si la nastere;

- la cele tralate pentru sifilis in timpul sarcinii, pentru aprecierea eficacitAtii terapiei.

D. Evaluarea nou-nAscutilor pentru sifilis congenital:

- nici un nou-nAscut n-ar trebui sA pArAseascA maternitatea l'ArA determinarea statusului Serologie; pentru sifilis, al sAu si al mamei sale;

- in acesl scop se folosesc testete nontreponemice;

- se preferA serul de la copil si nu din cordonul ombilical, deoarece sAngele cordonal poate da reactii fals-pozitive sau fals-negative;
- aceastA testare se impune si in eazul nou-nAscutilor din matne cu sifilis conflnnat Serologie si:
a netratat sau tratat necorespunzAtor (cu regim non-penicilinA);
a tratat cu penicilinA, dar fArA seAderea asteptatA a Atrului de anfi-corpi nontreponemici;
a tratat in mai putin de 1 lunA inaintea sarcinii sau tratament nedocumentat;
a tratat inainte de sarcinA, dar fArA urmArire serologicA in timpul sarcinii.
Evaluarea pentru sifilis congenital precoce va include:
- anamneza maternA, incluzAnd rezultatele testArii serologice si tratamentul fAcut;
- examenul fizic amAnuntil (a se vedea manifestarile clinice ale sifi-lisului congenital);
- radiografii de oase lungi (periostita diafizarA, osteocondrita, sem-nul Wimberger), torace;
- titrul seric al anticorpilor nontreponemici: testul VDRL (titru seric cantitativ, simultan la mamA si nou-nAscut);
- titrul seric al anticorpilor treponemici: testul FTA-ABS, fractia sericA 19S-Ig M/FTA-ABS;
- examenul LCR;

- alte testAri, dupA starea clinicA:

a hemogramA completA: reactie leueoidA, cu sau fArA monoci-tozA sau limfocitozA, anemie hemoliticA cu test Coombs negativ, trom-bocitopenie;

a teste functionale hepatice;

a examen de urinA.

- testare pentru anticorpi HIV.

Diagnosticul de sifilis congenital, dovedit sau foarte probabil, se bazeazA pe:

- serane clinice si radiologice de boalA activA;

- titrul seric VDRL cantitativ la copil de cel putin 4 ori mai mare decAt cel al mamei;

- modifieArile LCR, inclusiv VDRL pozitiv;

- test antitreponemic IgM pozitiv.

E. Examenul LCR se face la:
- tofi sugarii nAsculi din raame cu sifilis in timpul sarcinii;
- tol.i pacientii c\\ sifilis congenita], suspeefat sau dovedit;

- cei cu neurolues, suspeetat sau siinptomatic;

- cei cu sifilis dobAndit si netratat, cu duratA de peste 1 an;

- cei cu infectic HIV concomifentA;

- cei care nu au fAcut tratament sau au fost tratati cu alte antibi-olice decAt penicilinA.
Se determinA: numArul de leueocite, cantitalea de proteine. reaclia VDRL, nu se folosesc testele RPR, FTA-ABS, MHA-TP.
In neurosifilis sc conslatA pleiocilozA cu limfocite ("meningitA asep-ticA"), cresterea proteinelor si reactie VDRL pozitivA. Un LCR normal diferentiazA sifilisul latent de neurosifilisul asimptornatic, la bolnavii cu sifilis dobAndit si netratat, cu durata de peste 1 an. Se recomandA atentie la inferpretarea testului VDRL din LCR: un lest negativ nu exelude neurosifilisul, in schimb VDRL poate fi pozitiv in LCR la un nou-nAscut neinfeetat, cu un titru VDRL seric cres-cut, dobAndit transplacentar. DacA rezultatele testArilor LCR nu pot exelude diagnosticul la un sugar evaluat pentru sifilis congenital, acesta trebuie tratat.

Tratament
PenicilinA G, administratA parentenal, rAmAne medicamentul de electie pentru sifilis, in orice stadiu. Schemeie de tratament variazA dupA stadiul bolii si dupA manifestarile clinice.
1. Sifilisul congenital la nou-nAscut (elul 19.49)

a) Vor primi tratament:

- nou-nAscutii cu diagnostic dovedit sau foarte probabil de sifilis;
- cei evaluati pentru sifilis congenital, dacA rezultatele testArilor nu pot exelude infectia;
- cei la care se indicA evaluarea pentru sifilis congenital (suspecti), dar nu pot fi evaluati complet.
Tratamentul se face cu penicilinA G cristalinA, apoasA, a cArei dozare se bazeazA pe vArsta cronologicA si nu pe vArsta gestationalA. Dozaj: 100.000-l50.000 U/kg/zi, in 2-3 doze, la 8-l2 ore, IV, Amp de 10-l4 zile. DacA se omite mai mult de o zi de terapie, se reia intreaga schemA. Alternativa: procain-penicilinA G apoasA, 50.000 U/kg/zi, IM, in dozA unicA, minimum 10 zile.
b) Nou-nAscuti asimptomatici, cu teste serologice nontreponemice pozitive si cu examen LCR si radiologic normal, ale cAror mame au primit tratament corect pentru sifilis in timpul sarcinii si au rAspuns printr-o scAdere de 4 ori a Atrului VDRL, RPR sau ART, vor fi urmAriti clinic si Serologie, de preferat lunar, pAnA cAnd rezultatele testelor lor nontreponemice se negativeazA.
c) Sugarii asimptomatici, nAscuti din mame care au primit tratament inadecvat pentru sifilis in timpul sarcinii, vor fi evaluati complel pentru sifilis congenital si dacA evaluarea este normalA, tratamentul acestor sugari se face cu benzatin-penicilinA G, 50.000 U/kg, IM, in dozA unicA.
d) In situatia in care mama a primit tratament corect cu penicilinA G pentru sifilis cu mai mult de 1 lunA inaintea sarcinii, chiar dacA rAspunsul la tratament nu este demonstrat, evaluarea copilului este normalA iar urmArirea clinicA si serologicA poate fi asiguratA, unii specialisti recomandA supravegherea copilului fArA antibioterapie.

2. Sifilisul congenital la sugar si la copil
a) Se va folosi Schema de tratament cu penicilinA G cristalinA, apoasA, 200.000-300.000 U/kg/zi, IV, divizatA in 4 doze la 6 ore, timp de 10-l4 zile, urmatA de benzatin-penicilinA G, 50.000 U/kg, IM, 3 doze sAptAmAnale succesive, pentru:
- sugarii diagnosticati dupA vArsta de 4 sAptAmAni (la care diag-nosticul de neurosifilis este greu de silit);
- copin in vArstA de peste 2 ani, cu sifilis congenital tardiv, fArA tratament anterior.
b) Pacient cu manifestAri clinice minime si examen LCR (inclusiv VDRL) normal: benzatin-penicilinA G, 50.000 U/kg, IM, 3 doze sAptAmAnale succesive.

3. Sifilisul in sarcinA:
- indiferent de vArsta sarcinii, tratamentul se face cu penicilinA G, in doze corespunzAtoare stadiului bolii, la fei ca pentru pacien-tele negravide;
- pacientele alergice la penicilinA trebuie tratate cu penicilinA, dupA desensibilizare, in colaborare cu un expert si numai acolo unde se poate acorda o asistentA de urgentA;

- tetraciclina este contraindicatA;

- tratamentul cu eritromicinA al sifilisului la gravidA nu este con-siderat sigur pentru vindecarea infectiei la fAt.

4. Sifilisul dobAndit, precoce (primAr, secundar, sifilisul latent cu duratA de mai putin de 1 an):
- tratament de electie: benzatin-penicilinA G, IM, 50.000 U/kg, maxi-mum 2,4 milioane unitAti;
- pentru cei alergici la penicilinA: tetraciclina sau doxiciclinA, PO,
2 sAptAmAni, cu dozele: tetraciclina 500 mg, de 4 ori pe zi, la 6 ore - la adult, si 40-50 mg/kg/zi, divizatA la 6 ore, la copin peste 9 ani; doxiciclinA 100 mg, de 2 ori pe zi, la 12 ore - la adult si 2-4 mg/kg/zi, la 12 ore, la copilul peste 9 ani;
- se poate da si eritromicinA PO, 500 mg la 6 ore, 14 zile sau ceftria-xonA 8-l0 zile, in caz de alergie la penicilinA si cu asigurarea urmAririi evolutlei.

5. Sifilisul cu duratA de peste 1 an (exceptAnd neurosifilisul):
- benzatin-penicilinA G, 50.000 U/kg, maximum 2,4 milioane unitAti,
3 doze sAptAmAnale succesive;
- la pacientii alergici la penicilinA, si numai dacA examinarea LCR a exclus neurosifilisul, se poate da tetraciclina sau doxiciclinA, in dozele mentionate, timp de 4 sAptAmAni.

6. Neurosifilisul:

- la adulA: penicilinA G cristalinA apoasA, 12-24 milioane unitAti/zi, divizatA in doze de 2-4 milioane unitAti la 4 ore, IV, 10-l4 zile, urmatA de benzatin-penicilinA G, 2, 4 milioane unitAti, IM, 3 doze sAptAmAnale succesive;
- la copii: penicilinA G cristalinA, apoasA, 200.000-300.000 U/kg/zi, divizatA in mod egal la 4-6 ore, IV, 10-l4 zile, urmatA eventual de benzatin-penicilinA G, 50.000 U/kg, maximum 2,4 milioane unitAti, 3 doze sAptAmAnale succesive;
- alternativa, pentru tratament ambulatoriu, cu asigurarea com-pliantei: procain-penicilinA G apoasA, 2,4 milioane unitAti, IM, zilnic, asociatA cu probenecid PO, 500 mg de 4 ori pe zi, 10-l4 zile, urmate eventual de benzatin-penicilinA G, 2,4 milioane unitAti, IM, in 3 doze sAptAmAnale succesive;
- dacA bolnavul este alergie la penicilinA, se impune desensibili-zarea si tratamentul cu penicilinA, in colaborare cu un specialist.

UrmArire

DupA tralament se constatA, in ordine: reacAe Jarisch-Herxheimer (reactie febrilA/sistemicA, la 15-20% din pacienAi sifiliAci tratati tu penicilinA, la inceputul terapiei), disparitia semnelor clinice, disparitia modificArilor radiologice osoase din sinlisul congenital pe la vArsta de 10 luni, negativarea serologiei sanguine si a LCR in cAteva luni.

1. Sifilisul congenital:

- sugarii se examineazA la vArsta de 1, 2, 4, 6 si 12 luni;
- se fac teste serologice nontreponemice la 3, 6 si 12 luni dupA tcr-minarea tratamentului sau pAnA cAnd acestea devin negative;
- dacA sugarul a fost neiniectat si testele serologice initial - pozi-livc reflcctA anticorpi materni dobAnditi Iransplacentar, titrul acestor anticorpi trebuie sA scadA pe la vArsta de 3 luni si testele sA se negativere pe la vArsta de 6 luni;
- sugarii cu neurosifilis congenital si cu VDRL pozitiv in LCR sau numai cu modilicAri alc lcucocitelor/proteinclor LCR, vor fi con-trolati la intervale de 6 luni, pAnA la normafizarea LCR: dacA VDRL rAmAne pozitiv dupA 6 luni, sc indicA rcpetarca tratamentului, iar persistenta modificArilor leucocitare si proteinorahiei la examinAri repetatc, la vArsta de 2 ani, indicA si reluarca tratamentului;
- pacienAi cu neurolues in afara sifilisului congenital vor fi con-trolati clinic si Serologie la intervale de 6 luni, cu repetarea exa-menului LCR timp de cel putin 3 ani sau pAnA cAnd examenul LCR este normal.

2. Sifilisul dobAndit, precoce:

- femeile gravide cu sifilis: repetarea lunarA a testelor serologice cantitative nontreponemice pentru restul sarcinii;
- alti bolnavi: repetarea acelorasi teste la 3, 6 si 12 luni de la terminarea tratamentului.
3. Sifilisul dobAndit, cu duratA de peste 1 an: testare serologicA la 24 luni dupA tratament, indeosebi la pacienAi tratati cu alte antibi-otice decAt penicilinA.

4. Repetarea tratamentului este indicatA cAnd:

- persistA sau reapar semne clinice de sifilis;

- titrul testelor nontreponemice creste de 4 ori;

- un titru nontreponemic crescut nu scade de 4 ori intr-o perioadA de 1 an;
- un Utru nontreponemic crescut nu scade intr-o perioadA de 3 luni, la o femeie gravidA cu sifilis primAr sau seeundar, ori in 6 luni la o gravidA cu sifilis latent;
- repetarea tratamentului se face cu schema recomandatA pentru sifilisul cu duratA de peste 1 an, o singurA curA;
- se va lua in considerare reinfectia lueAcA sau o infectie HIV con-comitentA la cazurile cu sifilis precoce, la care este necesar retrata-mentul.

MAsuri de control si prqfilaxie (a se vedea si "Testarea pentru sifilis in Ampul sarcinii", respectiv "Evaluarea nou-nAscutilor pentru sifilis congenital"):
- se iau precautii de tip "drenaj-secret-ii", alAturi de mAsuri universal valabile, pentru toti sugarii cu sifilis congenital suspeetat sau dovedit, pAnA la administrarea tratamentului cu duratA de cel putin 24 de ore;
- pArintii/vizitatorii si personalul medical vor purta mAnusi cAnd manipuleazA copilul;
- leziunile umede/deschise si posibil sAngele sunt contagioase in toate formele de sifilis, drept pentru care se cer aceleasi precautii si pentru sifilisul primAr si seeundar cu leziuni cutaneomueoase;
- aceste precautii nu sunt necesare pentru cei cu sifilis tertiAr sau seropoziAvi, dar fArA leziuni;
- mAsuri general valabile pentru BTS; in acest sens, toti contactii sexuali ai unei persoane cu sifilis dobAndit trebuie identificati, exa-minati, testati Serologie si tratati corespunzAtor (indeosebi cei din ultimele 3 luni, seronegaAvi, cu risc crescut de sifilis precoce, trebuie tratati ca si cAnd ar avea sifilis dobAndit, precoce);
- orice persoanA, inclusiv personalul medical, care a avut contact apropiat si neprotejat cu un pacient cu sifilis congenital precoce, inainte de identificarea bolii sau in timpul primelor 24 de ore de tratament, trebuie examinatA clinic la 2-3 sAptAmAni si testatA serologic la 3 luni dupA contact (testare mai deeme, dacA apar simptome).