Daca primele informatii despre aceasta boala se situeaza in timp pe la inceputul anilor '80, odata cu cercetarile colectivelor de la Paris (sub conducerea Prof. Luc Montagnier) si din SUA (condus de Robert Gallo), facute publice in anii 1983-l984, studierea ulterioara a unor seruri pastrate la freezing de la anumiti bolnavi decedati fara diagnostic a permis diagnosticarea retroacti a infectiei inca din 1950. in urma unui studiu matematic de probabilitate statistica privind dinamica procesului epidemic, s-a putut conchide ca primele cazuri ar fi aparut cu 150-l60 de ani anterior in Africa Centrala, cu extindere ulterioara in restul lumii (la inceput in zonele rurale, apoi si urbane). Descoperirea primelor cazuri in afara Africii este doar consecinta evolutiei deosebite a capacitatii de diagnostic in momentul amintit in tarile cu dezvoltare socio-economica foarte mare.
SIDA este expresia clinica si biologica a unei perioade ansate in evolutie a infectiei cu virusul HIV

DEFINITIE

Infectia cu virusurile imunodeficientei umane HTV (1 si 2) este specific umana si foarte contagioasa, caracterizata printr-o evolutie stadiala, indelungata, cu manifestari clinice initiale de boala acuta benigna, urmate de o lunga perioada de sanatate aparenta si in final de reexprimarea clinica de gravitate progresi cu sfarsit letal. Infectia produce degradarea specifica, lent progresi, a mecanismelor de aparare la infectii, ceea ce explica usurinta cu care. sub un anumit prag de deficit imun. pacientul contracteaza diverse infectii oportuniste, poate dezvolta diverse tumori sau poate suferi afectari ale sistemului nervos central, care antreneaza sfarsitul letal.

ETIOLOGIE
Virusul
Virusul HIV 1 a fost descoperit aproape concomitent de catre Luc Montagnier (1983). care l-a denumit LAV (Limphadenopathy Associated Virus) si de catre Robert Gallo (1984), care i-a dat numele de HTLV-3 (Human T Limphotropic Virus - 3).
Actuala denumire H.I.V. ("Virusul imunodeficientei umane") dateaza din 1986, in urma deciziei unui comitet international de nomenclatura - rezolnd prin consens atat problema prioritatii cercetarilor, cat si deruta creata prin circulatia paralela a celor doua denumiri.
HIV 2 a fost descoperit mult mai recent la pacienti proveniti de pe coasta occidentala a Africii si se deosebeste de HIV 1 si antigenic si printr-o evolutie mai lenta a bolii.
HIV este un virus ARN din familia retrovirusurilor (denumire data tuturor virusurilor purtatoare de "revers-transcriptaza"). Mai exista in patologia umana si alte retrovirusuri dintre care. inca din 1980, deci anterior descoperirii HIV, erau cunoscute HTLV-l si HTLV-2, implicate in etiologia unor boli mai rare (HTLV-l este cauzator al unor limfoame si leucemii ale celulelor T si al paraparezei spastice a adultului raspandita in Japonia si in alte tari orientale, iar HTLV 2 provoaca leucemia "cu celule paroase").
Retrovirusurile formeaza trei mari familii:

- oncovirusuri (HTLV-l si HTLV-2, HTLV-5):

-lentivirusuri (HIV 1 si HIV 2), ale caror caracteristici simt urate in elul nr. 55;

- spumavirusuri - cu circulatie la animale.

Virusurile HIV au mai multe subtipuri diferentiate in baza secventelor genei env. Astfel. HIV 1 formeaza:

- grupul Major cu 8 subtipuri notate de la A la H;

- grupul O (outgroup) cu 3 subtipuri 0.1, 0.2 si 0.3 - caracteristice bolnavilor dintr-o arie centrala africana (Camerun si alte tari).
HIV 2 are mai multe subtipuri filogenetice. notate de la A la E.

HIV este relativ putin rezistent in mediu; este distrus la caldura la 60 de grade in 30 de minute, ca si la actiunea celor mai multi dezinfectanti in uz (detergenti, apa oxigenata, alcool, clorhexidina etc).
Structura: virusul HIV poseda o nucleocapsidain forma conica si de structura proteica (ce diferentiaza antigenic proteinele P. 17 la exterior si P.24 mai profunda), ce inchide in interior doua lanturi de ARN viral, nucleoproteinele p7 si p9 - implicate in reglarea expresiei genelor - si mai multe enzime - proteaza. integraza si reverslran-scriptaza; nucleocapsida este invelita la exterior de o anvelopa de natura lipidica, la suprafata careia strabat 72 de formatii aciculare formate din doua glicoproteine - Gp.41 si Gp. 120 - legate intre ele necolent si esentiale penetrarii virusului in celulele gazda ( . nr. 45).
ARN viral este constituit din trei gene comune tuturor retrovirusurilor (denumite "clasice" - si anume gag pol si env) si mai multe gene specifice, proprii (tat si rev, vif, nef, vpr si, doar la HIV 2. vpx). Este remarcabila riabilitatea genomului HIV, atat pe parcursul infectiei la acelasi bolnav, cat si de la un pacient la altul. Cea mai riabila dintre genele clasice este gena env. care codeaza glicoproteinele anvelopei (Gp. 110, Gp. 120 si Gp. 160). iar dintre genele specifice - gena nef ("negative factor).
Aceasta riabilitate pare a explica in buna masura atat persistenta infectiei intracelulare, cat si eludarea raspunsului imun al organismului sau rezistenta medicamentoasa.In urma actiunii intracelulare a reverstranscriptazei, lua nastere un DNA viral care poseda la capete doua secvente genetice denumite "Long Terminal Repeat" (LTR), care i-ar permite sa se insereze in ADN-ul celulei gazda. Aceasta integrare in genomul celulei ar explica atat replicarea virala, cat si perpetuarea infectiei la celulele fiice ale gazdei - iar pana de curand se considera ca ar conferi si o apacitate de a persista latent si inactiv ca un viroid - ipoteza abandonata dupa cercetari ulterioare.
In infectia HIV au loc o suma de procese biologice congruente, ce pot fi incadrate in trei aspecte esentiale:
1 - replicarea virala in celulele gazdei;
2 - repercursiunile infectiei extensive celulare asupra sistemului de aparare imuna;
3 - consecintele prabusirii capacitatii de aparare imuna.

Toate celulele umane ce poseda antigenul de histocompatibilitate CD.4 sunt susceptibile infectiei, atat tn vivo, cat si in uitro - rolul central andu-l insa limfocitele T - helper. Alaturi de acestea au fost identificate si alte celule neposesoare de receptori CD.4

ulele susceptibile infectiei HIV

Celule

ale sistemului imun:

Celule nervoase

Celule digestive Celule hepatice

Alte celule

limfocite T, limfocite B si celule NK

epiteliul timic

megacariocite. promielocite si celula

STEM in madu

macrofage si celulele dendritice din

ganglionii limfatici

fibroblasti pulmonari

cel. endoteliale ale capilarelor SNC

astrocite, microglii cu rol de macrofage.

oligodendrocite

cel. plexurilor coroide

cel. neuroblastomatoase

celule enterocromafine

celule carcinomatoase intestinale

celule Kupffer si celulele epileliilor

sinusoide

celule carcinomatoase hepatice

celule miocardice

celule tubularc renale

celule epitelialc cervicale uterine

celule retiniene

celule osteosarcomatoase

celulele membranei sinoviale

celulele carcinomului adrenal

celulele prostatice

trofoblastii placentei

fibroblasti

celule Langerhans din piele

Ciclul replicativ incepe imediat dupa patrunderea virusului in

organism si parcurge mai multe etape:

- etapa initiala, de penetrare intA acelulara este realizata prin interactiunea complexa dintre glicoproteinele anvelopei virale si receptorul CD.4, alaturi de alti coreceptori aflati la suprafata membranei celulare:
- gp. 41 intra in membrana celulei gazda cu fuziunea celor doua membrane;
- virusul pierde anvelopa si nucleocapsida penetreaza celula:

- nucleocapsida se dezintegreaza eliberand RNA rctroviral;

- ARN viral este transcris intr-un DNA complementar sub actiunea reverstranscriptazei;
- acest DNA proviral se integreaza in genomul celulei gazda;
- sinteza noilor virioni este dirijata de DNA celulei infectate:
- prin intermediul unui RNA mesager eliberat in citoplasma, initiaza sinteza proteinelor virale;
- proteinele virale se asambleaza cu RNA din genomul viral, formand nucleocapside fiice;
- iesirea din celula a noilor virioni se face prin inmugurire, astfel completandu-se structura si cu un invelis lipidic;
- noii virioni sunt gata de a infecta alte celule.

Dinamica virala si celulara
Folosind un model matematic de analiza a incarcarii virale, s-a putut preciza ca durata supravietuirii unei celule producatoare irifectate - si deci a unui ciclu replicativ, este de 2,2 zile (T 1 /2 = 1,6 zile). Este, astfel, evident ca tum-overul celular este foarte rapid iar scaderea acestei rate nu este consecinta infectiei. Aceasta sugereaza ca prabusirea numarului de celule CDA, caracteristica in evolutia pacientilor injectati este doar consecinta replicarii virale si distructiilor celulare si nu se datoreaza scaderii ratei de multiplicare celulara. Concluzia este optimista, presupunand pastrarea, chiar in stadii ansate ale bolii, a capacitatii de recuperare a fondului celular prin multiplicarea celulelor sanatoase restante, daca se reuseste stoparea terapeutica a replicarii virale.
Tot prin modele matematice s-a ajuns si la alte concluzii: 1. - numarul noilor virioni aparuti depaseste 10 miliarde zilnic. Circa 30-50% din virionii existenti la un moment dat provin din celulele infectate in ziua prcedenta;
2 - durata medie a unui ciclu replicativ al HIV in vivo este de 1,2 zile, (din care persistenta in plasma este de 0.3 zile (6-8 ore), iar durata intracelulara de 0,9 zile);
3 - timpul necesar formarii unei noi generatii virale este pentru HIV de 2,6 zile - cu ce mai mult decat supravietuirea unei celule:
4 - nivelul plasmatic de RNA viral este foarte mare in cursul fazei de primoinfectie clinic manifesta (minim 30.000 si maxim 175.000.000 copii virale/ml, cu o medie de 23.000.000/ml) si scade semnificativ in urmatoarele 2 luni (cu 1-3 log) pentru a se pastra apoi la un nivel detecil, dar in permanenta superior litrului infectant minim (60.000). in stadiile II si III (clasificarea CDC). numarul mediu al copiilor virale este in jurul a 80.000/ml, pentru ca sa creasca la 2.450.000/ml In stadiul IV.C. 1. cu scadere preterminala.
5 - rata de multimplicare nu este aceeasi la toti pacientii. in functie de rata de multiplicare si, implicit, de durata evolutiei infectiei, pacientii sunt de trei categorii:
- pacienti non-progresivi - cu o rata de multiplicare la lori minime, care reusesc sa controleze replicarea virala fara interventia citotoxica a limfocitelor supresoare CD.8;
- pacientii asimptomatici pe termen lung (ALT), cu o rata medie de multiplicare, ce reusesc sa compenseze procesul imun prin interventia celulelor CD.8;
- pacientii rapid-progresivi, cu o rata foarte mare de multiplicare ce nu poate fi compensata.
6 - devine, astfel, posibil ca la aceeasi persoana sa existe la un moment dat milioane de riante virale distincte genetic, cunoscute ca "quasi-specii". Majoritatea persoanelor infectate produc o populatie HIV polimorfa. Variantele HIV identificate sunt de 4 categorii:

- riante antigenice;

- riante care induc sau nu formare de sincitii (SI si NSI):

- riante neurotrope sau nonneurotrope;

- riante sensibile sau rezistente la medicatii.
Un pacient infectat prezinta zilnic intre 10 si 100 de mii de mutante ale RNA viral (quasispecii) aparute spontan (si nu sub presiunea terapiei antiretrovirale). in absenta terapiei, acestea nu se perpetueaza prin cicluri replicative succesive, decat daca nivelul lor de crestere este cel putin egal cu cel al populatiei virale sensibile, astfel incat quasispeciile cu replicare lenta sunt progresiv eliminate.
7 - in conditii de tratament antiretroviral tardiv, apare riscul de selectie a mutantelor rezistente aparute deja inainte de initierea terapiei, incat in doar doua saptamani totalitatea populatiei virale existente /i rezistenta.
Ca atare, cu cat se incepe mal devreme terapia anti-retr o virala si, deci, se reusi mai devreme supresia virala medicamentoasa, cu atat scadea mai repede riscul dezvoltarii riantelor rezistente.

Repercusiunile infectiei asupra sistemului de aparare imuna
Este bine cunoscut faptul ca organismul uman este foarte bine dotat cu un sistem de aparare la infectii, complex si bine echilibrat, in care se recunosc:
- o prima linie de aparare, constituita din structurile anatomice de invelis si functiile lor (denumite sugestiv si "bariere naturale"):
- pielea - pe langa invelisul complet asigurat de integritatea ei. mai este dotata cu capacitatea de reinnoire si eliminare perpetua a stratului superficial cornos, infectat, cu un pH constant alcalin, cu o secretie seboreica cu actiune protectoare, cu o flora bacteriana saprofita - competiti fata de eventuala flora patogena;
- mucoasele - ca si pielea, au functie de invelis, and in plus si alte mecanisme locale de aparare:
- functie motorie de ecuare a particulelor straine (miscarea cililor vibratili la mucoasa respiratorie, peristaltismul si miscarile antiperistalticc la mucoasa digesti);
- existenta mucusului (rol de intretinere a troficitatii, de izolare a receptorilor celulari, protectie fizica si chimica etc);
- zestrea de celule imunologic competente (macrofage, limfocile) din submucoasa, cu rol de "sentinela" si mobilizare imediata in procesele de aparare locala. Tot aici intra si prezenta unor polipeptide si proteine cu rol de aparare (lisozim. Ig A secretor, interferoni);
- existenta unei flore bacteriene saprofite cu rol competitiv - ca si in cazul pielii, importanta mai ales in cazul mucoasei digestive;
- pH acid cu rol bactericid din secretia gastrica - aderat filtru la intrarea in tubul digestiv.
- apararea biologica nespecifica - humorala si celulara. Aici sunt amintite:
- humorala = complementul, properdina, lisozimul, interferonul;
- celulara = fagocitoza - asigurata de macrofage (monocitele circulante, dar mai ales celulele "fixe" din toate tesuturile (histiocitele din tesutul conjunctiv, celule alveolare pulmonare, celule Langer-hans din piele, celule Kupffer si celule sinusoidale splenice si hepatice, alte celule endoteliale, microglia etc.) dar si de "microfage" - adica de celulele polinucleare neutrofile circulante.
Dintre acestea, un rol esential il joaca macrofagele, acestea and rolul primordial in evidentierea fractiunii antigenice specifice unui agent strain, dar si rol declansator in procesele de aparare imuna imediata ("raspunsul de faza acuta").
- apararea biologica specifica, celulara si humorala. Acestea se bazeaza pe mecanismul de apare imuna seif - nonself. care se formeaza inca din perioada embrionara, odata cu diferentierea din celulele primordiale STEM a primei populatii de limfocite (in jurul rstei de 5-6 luni intrauterine) ( si ura nr. 46).
Aceste limfocite primare vor popula pentru un timp timusul, unde vor capata anumite competente functionale, dupa care se raspandesc in tot organismul populand majoritatea formatiilor limfoide viitoare (ganglioni, foliculi limfatici etc). Ele vor fi limfocitele T, din care se vor diferentia ulterior linii celulare cu anumite functiuni bine precizate, corespondente cu anumite antigene membranare din clasa a doua de histocompatibilitate. Caracteristica principala a limfocitelor T - considerate global - este capacitatea de a primi de la macrofage informatia antigenica (apartinand agentului patogen fagocitat si digerat de acestea) si de a reactiona adect in mai multe directii (cum se vedea in continuare).
O alta linie de limfocite ocolesc timusul si vor forma limfocitele B care - si ele. vor fi distribuite in tot organismul (cu precadere in ganglioni, splina, submucoase etc). Ele pot primi informatia antigenica de la limfocitele T (prin linia de limfocite T.4) sau direct de la macrofage. Imediat ce sunt astfel "inzestrate", ele devin plasmocite secretorii de imunoglobuline specifice (de tip Ig M. Ig G sau Ig A), cu rol in recunoasterea antigenelor agentului patogen intrus si .. marcarea'' acestuia, servind ca veriga de legatura intre antigen si un mecanism linc (complementul sau limfocitele citotoxice).

Limfocitele T "imunologic competente" (adica sensibilizate dupa primirea informatiei antigenice de la macrofage), dupa transformari morfologice si calitative, vor secreta si ele anumite polipeptide cu roluri diverse biologic, denumite principial "limfokine" (acestea au actiuni diverse - promotoare si/sau mobilizatoare ale altor celule cu rol de aparare, actitoare a unor procese nespecifice, frenatoare-citotoxice etc). Printre celulele cel mai bine diferentiate in procesele de aparare sunt cunoscute:
- celulele CD.4 (sau prescurtat T.4), cunoscute ca celule Helper -cu rol de mobilizare si antrenare a celulelor limfatice B;
- celulele CD.8 (T.8) cu rol invers, de frenare (supresoare sau chiar citotoxice);
- celulele NK (Natural Killer) cu functie citolitica directa asupra agentului patogen strain:
- celulele K [Killer) citolitice doar in combinatie cu anticorpii specifici (imunoglobulinele amintite), care recunosc agentul patogen intrus.
Dupa toata desfasurarea de forte declansata de macrofagul ce a izolat structura antigenica intrusa, presupunand ca organismul a iesit invingator si infectia a fost jugulata, procesul se dezactiveaza prin interventia unor mecanisme de control al procesului imun. doar partial cunoscute:

a un autocontrol
- prin epuizarea rapida a factorilor de antrenare si mobilizare amintite, astfel ca odata cu disparitia cauzei, acestia nu se vor mai forma;
- existenta factorilor "pereche" cu actiune opusa in sistem cibernetic (exemplul clasic al limfocitelor T.4/T.8). care adapteaza actiunea exact pe dimensiunea necesarului:
- existenta anticorpilor anti-idiotipici (pentru descoperirea carora Jerne a primit premiul Nobel), cu actiune impotri autoanticorpilor, dar, cu siguranta, si in patologia imuna curenta;
a un supracontrol neurohormonal
- prin existenta unor frenatori biologici de tipul alpha-globulinelor imun-regulatoare plasmatice (din care doua sunt izolate si bine cunoscute);
- prin hormonul timic, prin corticosteroizi, tiroxina, hormonii gonadici;
- dar si prin axul neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal de raspuns la stresurile de orice fel;
a un control genetic - a carui deficienta duce la o gama larga de sindroame clinice de imunodeficit congenital.

In urma stingerii proceselor de aparare, informatia antigenica nu dispare, ci ji inmagazinata in memoria limfocitelor T si B care au fost antrenate in proces, redevenite limfocite de dimensiuni mici "cu memorie" (si care asigura pastrarea de durata a imunitatii fata de infectia respecti).
Infectia HIV a celulelor implicate in procesul imun conduce la efecte dezastruoase

Dupa cum se obser, infectia determina scaderea numarului limfocitelor T.4, ceea ce deregla intreaga desfasurare a mecanismelor de aparare. Cand acest numar scadea pana sub un anumit nivel minim necesar vor aparea manifestari clinice proprii fazei de SIDA a infectiei. La aceasta se adauga si efectele -mai putin manifeste, ale afectarii si a altor celule participante la mecanismele de aparare (elul nr. 58).

Consecinta tuturor acestor perturbari in numarul si comportamentul celulelor afectate direct sau indirect de catre virusul HIV este - cum s-a mai spus, o dereglare profunda a capacitatii de aparare la infectii. O parte dintre aceste dereglari ureaza in elul nt. 59 - recunoasterea lor oferind informatii nu numai diagnostice dar si prognostice.

Efectele HIV asupra altor celule implicate in procesele de aparare imuna
Macrofagele - se constituie " rezervoare" de virus (poarta virusul fara sa exprime multiplicare sau DNA integrat). De aici virusul poate infecta limfocite T.4 - gp. 120 a HIV este asemanatoare si cu receptorul HLA.DR de pe macrofage, astfel ca anticorpii anti-gp. 120 se pot fixa pe acesti receptori determinand inhibarea capacitatii de recunoastere a particulelor antigenice straine. Limfocitele B - sufera o actire policlonala indirecta (prin actiunea Interleukinei-6) ducand si la o descarcare excesi de imunoglobuline policlonale si la risc de proliferare catre limfom cu celule B. Limfocitele T.8 (supresoare) - numarul lor creste precoce (ca raspuns la virusurile oportuniste) ducand la inversarea, intr-o faza initiala a raportului celulelor T.4/T.8 (caracteristic evolutiei infectiei HIV in perioada asimptomatica), si scade tarziu in fazele terminale. Celulele NK - scade citotoxicitatea directa, "naturala" ca efect indirect al scaderii controlului asigurat de Interferonii alfa si gama si a 11.2. Scaderea permite, pe langa deprecierea apararii la infectii si expansiunile tumorale.

Modificarile functionale la nivelul sistemului imun in infectia HIV

Alterarea ..cascadei citokinice" prin:

- scaderea secretiei 11.2 de catre limfocitele T;

- eliberarea in umori de receptori pentru II .2;
- scaderea sensibilitatii la 11-2 a receptorilor specifici de pe limfocitele T infectate HIV;
- este potentata functia inhibitorie a limfocitelor supresoare T.8;
- functia limfocitelor citotoxice T.8 este scazuta sau chiar refractara.
Scaderea functiilor macrofagelor prin:

- scaderea chemotactismului:

- scaderea prelucrarii antig'enelor in macrofage;

- scade raspunsul la antigene si mitogenc;

- scade II-l si apararea fata de patogenii intracelulari;

- sinteza unor monokine toxice pentru celula nervoasa;

- scade rolul de transport al gazelor in plamani, al substantelor nutritive prin epiteliul intestinal etc.
Scaderea pana la zero a recunoasterii antigenice in raspunsul imun humoralprin:
- scaderea functiei "helper" a limfocitelor CD.4 infectate cu HIV
- mascarea receptorilor de pe suprafata celulelor prezentatoare de antigen, de catre anticorpii anti-gp. 120 fixati prin asemanarea structurala.
Se compromite imunitatea umorala:
- apar anticorpi Ig.G nefunctionali in exces in infectiile acute:
- in ciuda cresterii aparente a secretiei de imunoglobuline limfocitele B nu raspund la stimularea specifica cu mitogene sau neo-antigene:
- scade nivelul de Ig.G.2 care raspunde de eliminarea bacteriilor incapsulate (pneumococ, haemophilus etc).
Scaderea globala a raspunsului imun celular, cu consecintele:

- scade imunitatea antiinfectioasa;

- scade imunitatea antitumorala:
- scade imunitatea antituberculoasa; Inhibitia citoloxicitatii naturale:
- prin celulele Nk (perturbarea relatiilor de cooperare intre celulele Nk receptorii celulei tinta) permitand expansiunea tumorilor;
- prin celulele T.8 citotoxice - mediate prin anticorpi, secundar deficitului de IF si 11.2.

Consecintele deficitului de aparare imuna

Pe masura scaderii numarului de celule si a instalarii perturbarilor functionale disimune. creste corespunzator susceptibilitatea la diverse infectii "oportuniste" si la dezvoltarea cancerelor - cele mai multe facand parte din loul clinic sugestiv sau definitor pentru SIDA. Se avea in vedere, in acelasi timp, ca infectia HIV este proata de la inceput si la nivelul SNC, si la sistemul ganglionar limfatic, ceea ce mareste si mai mult complexitatea manifestarilor patologice, dupa cum se vedea in modulul manifestarilor clinice, si care au servit clasificarii stadiale a evolutiei bolii.

EPIDEMIOLOGIE
Dupa cum s-a spus de la inceput, infectia HIV este o pandemie care afecteaza - cu diferente mari de prelenta, practic toate tarile lumii. Toate statisticile actuale inregistreaza cazurile cumulativ, incepand cu primul bolnav diagnosticat si pana in prezent, astfel ca aprecierea numarului real de cazuri intr-o anume regiune si intr-un moment dat are in vedere doi factori de corectie:
- scaderea numarului cazurilor decedate (doar cei in viata intrand in calculele de risc epidemiologie);
- in toate statisticile exista o subeluarea a numarului real de cazuri, fie prin insuficienta tehnicilor de diagnostic, fie prin disimularea constienta a bolii de catre bolnavul insusi, fie - cel mai grav - prin subraportarea cazurilor la nivel institutional. Numarul de cazuri este in continua crestere. La sfarsitul anului 1996 prelenta mondiala a infectiei HIV raportata era de 22,6 milioane de pacienti infectati (cu 20% mai mult decat la finele anului 1995), din care 1.544 milioane cazuri raportate de SIDA. Cifra estimati prin calcule matematice de probabilitate se situeaza, insa, in jurul a 6,7 milioane de cazuri de SIDA in toata lumea.

Repartitia cazurilor de infectie HIV si de SIDA la finele anului 1996
Continentul Infectia HTV SIDA raportata SIDA estimata

% nr % %

Africa 62,9 553,291 36 75

America 11,2 749.800 49 15

Asia 23,4 53,974 3 6

Europa 2,4 179,339 12 4

Oceania 0.1 7,596 sub 1 sub 1
In functie de gradul de proare a infectiei in populatie, se diferentiaza trei zone: a Zona I (SUA, Europa de Vest si Australia), cu o sercprelenta sub 1% in populatia generala. Aici predomina caile de transmitere homosexuala si parenterala la toxicomanii i.v., (peste 50% din totalul homosexualilor), raportul barbati/femei infectate fiind de 10/1 iar transmiterea maternofetala este redusa (1,5% din totalul copiilor nou nascuti).
a Zona II (Africa si bazinul Caraibelor). Aici seroprelenta in
populatia generala este intre 1 si 20%, predominand calea de transmitere heterosexuala (raportul afectarii sexelor 1/1) si parenterala, si cu o rata foarte mare de transmitere maternofetala (35% din totalul nou-nascutilor).
a Zona III (orientul Mijlociu, Asia, Europa de Est, bazinul Pacific). in
care lipsesc datele necesare aprecierilor statistice. in Asia se apreciaza ca asistam la un ritm dintre cele mai rapide de extindere a epidemiei.

Rezervorul de infectte este strict uman, prin pacientii in orice stadiu de evolutie a infectiei (contagiozitatea incepand dupa circa 3 saptamani de la infectie si dureaza toata viata, cu perioade maxime si minime de risc) - . nr. 49. Contagiozitatea pare a fi mai mica pentru HIV 2 decat pentru HIV 1.
Caile de transmitere cunoscute sunt orizontale si verticale:

1. orizontal:

- pe cale parenterala prin:
- transfuzii de sange sau derite, cu exceptia imunoglobulinelorI.m. si a albuminei umane. in ciuda unui triaj riguros al donatorilor, riscul este inca prezent prin posibilitatea ca donatorul sa fi fost sangerat inaintea aparitiei in circulatie a anticorpilor care permit diagnosticul de infectie (inaintea "seroconversiei");
- folosirea nesterilizata a instrumentelor taietoare si intepatoare
contaminate (labil mai ales la toxicomanii de uz i.v., dar si in cadru sanitar);
- pe cale sexuala - cea mai frecventa in lume, virusul fiind prezent in titru infectant in secretiile ginala si spermatica. Orice forma de raport sexual neprotejat poate transmite infectia (hetero-sexual, homosexual, oral, anal etc).

2. vertical - maternofetal

- transplacentar (deci inca intrauterin, sub 5% dintre cazuri);
- perinatal (calea principala - incriminata in peste 90% dintre
cazuri);
- postnatal cu ocazia suptului (fie datorita unor mici sangerari
mamelonare, fie direct prin lapte, unde virusul se gaseste in titru infectant), dar si prin ingrijiri neadecte ulterioare, intre aceste cai, cele mai importante - prin gradul mare de risc, se dovedesc:
- transfuziile cu sange infectat sau cu subproduse ale acestuia;
- transmiterea perinatala;

- raporturile homosexuale si

- cele heterosexuale sangerande (femei la ciclu, raporturi
brutale, violuri etc.) sau in cazul transmiterii concomitente a mai multori boli veneriene - printr-un fenomen de potentare reciproca:
- raporturile sexuale repetate cu acelasi partener seropozitiv
sau cu multi parteneri (cazul prostituatelor care nu se protejeaza).
- raporturi sexuale cu bolnavi in stadii de viremie maxima
(. nr. 49). Riscul de infectie este mai mic (de aproape 10 ori) in cazurile de:
- accident de inoculare cu ace contaminate la personalul sanitar (riscul fiind sub 1%);

- raporturi heterosexuale intamplatoare, nerepetate.

Riscul este considerat mai mare pentru o femeie care are un singur raport cu un partener seropozitiv decat invers (pentru un barbat in aceeasi situatie), fara a se cunoaste explicatia acestei diferente de susceptibilitate Nu exista risc de transmitere prin insecte intepatoare (tantari, paduchi, pureci, plosnite, capuse etc.) pe cale digesti sau aerogen. Desi prezent in sali, virusul nu are titru infectant, astfel ca un pacient seropozitiv nu este contagios prin sarut si poate sa-si desfasoare o viata sociala si familiala normala - cu respectarea normelor elementare de higiena personala.
Receptivitatea este generala, (Desi exista in literatura de specialitate cate cazuri cu rezistenta aparenta la infectie - soti care convietuiesc ani de zile, cu raporturi sexuale normale, neprotejate, cu partenere seropozitive si care se mentin in stare de sanatate aparenta si cu probe negative de diagnostic serologic).
Pandemia actuala este inca in crestere accelerata, ritmul cel mai mare inregistrandu-se in tarile Asiei de S-E si Africii sub sahariene. Printre factorii demografici care favorizeaza extinderea infectiei se numara:

- migratia populatiei (nationala si internationala);

- urbanizarea (cea mai accentuata si tarile sarace);

- nivelul scazut socio-economic;

- gradul scazut de dezvoltare a asistentei medicale;
- nivelul mare de morbiditate prin boli cu transmitere sexuala;
- preponderenta in populatie a persoanelor intens transmitatoare (prostituate, homosexuali, toxicomani).
Ca perspecti, cele mai simple calcule de probabilitate, luand ca baza factorii demografici, caile de transmitere cunoscute, durata medie de viata a pacientilor si posibilitatile actuale terapeutice reduse, anticipeaza pentru anul 2000 un nivel de:
- circa 40 milioane de persoane infectate, dintre care cel putin 15 milioane de femei (cu tendinta manifesta catre egalizarea raportului intre sexe - actualmente fiind mai mare numarul bolnavilor de sex masculin (60%) - prin ponderea inca foarte mare a homosexualilor).
- intre 5 si 10 milioane dintre copii vor pierde prin SIDA unul sau ambii parinti
Mortalitatea prin SIDA tinde sa devina predominanta in unele tari, ajungand deja in multe regiuni pe primul loc intre cauzele generale de moarte. De exemplu, in regiunea sudica a Ugandei, peste 45% dintre decese (circa 90% intre persoanele de rsta intre 25 si 35 de ani) sunt prin SIDA.