Definitie
Tifosul exantematic este o boala infectioasa si contagioasa specific umana, determinata de Rickettsia prowazekii, transmisibila prin intermediul paduchilor (corporis, capitis si chiar pubis) si caracterizata printr-o evolutie autolimitanta cu febra, exantem si manifestari de boala generala severa, urmata de imunitate durabila.

Fostul bolnav pastreaza in organism rickettsii vii la nivelul unor endotelii sculare, cu posibilitatea reactirii bolii dupa ani sau zeci de ani in conditii de depresie imuna (tifosul de recadere sau boala Brill-Zinser) sau a unor leziuni sculare, cauze ale unor manifestari patologice specifice altor specialitati medicale (endarterite obliterante, infarct de miocard, avort habitual etc.)

Epidemiologie

Boala este universala, sub forma endemica (prin persistenta unui rezervor latent de infectie la fostii bolnavi), putand dezvolta oricand cazuri sporadice sau izbucniri epidemice prin asocierea unor factori socio-economici favorizanti aparitiei vectorilor (parazitarea populatiei receptive). Paduchii de corp si de cap sunt apanajul direct al igienei personale defectuoase, al saraciei sau lipsurilor obiective de sapun, apa curenta etc. Astfel de conditii se realizeaza in timp de razboaie, cu migratii largi de populatie, lipsuri materiale si alimentare, supraaglomeratii, conditii improvizate de trai si mai ales in timp de iarna si primara timpurie.

Procesul epidemiologie se realizeaza astfel:

- rezervorul de infectie este strict uman. (Ca un fapt de curiozitate, Rickettsia prowazekii a fost gasita si in sangele unor veverite zburatoare din sudul continentului american, de la care se presupune ca s-a putut transmite omului prin purecii animalului).In urma unei infectii anterioare, omul poate pastra indefinit rickettsii in anumite structuri endoteliale, in stare probabil latenta; in aceasta stare, persoana in cauza nu este contagioasa. Daca. insa, apar conditii de depresie imuna severa (cum s-a dovedit a fi denutritia cumulata cu eforturi si pritiuni prelungite), se creaza conditiile reactirii ciclului biologic al rickettsiilor in organism, cu reaparitia unei stari de boala clinic manifesta, inclusiv cu rickettsii libere in circulatie. Orice persoana cu rickettisemie este rezervor de infectie;
- contagiozitatea dureaza intre ultimele 2 zile inaintea debutului febril, pana la intrarea in conlescenta;
- calea de transmitere este prin vectori (pediculus corporis si pediculus capitis, si se admite si posibilitatea transmiterii prin Phtirius pubis). Orice paduche ce ar parazita acum bolnavul sugand sangele infectat, poate sa preia rickettsiile si sa le transmita mai tarziu altei persoane, receptive. Procesul parcurge mai multe etape patogenice:
- dupa ingestia rickettsiilor, paduchele se imbolnaveste el insusi (se apreciaza chiar ca este animalul cel mai sensibil la infectia cu R. prowazwkii) - dezvolta o enterocolita acuta severa cu evolutie letala dupa 15 zile de la pranzul infectant. Este cert ca rickettsiile se vor multiplica intens in intestinul paduchelui, iar dejectele sale vor contine cultura pura de rickettsii. Paduchele nu transmite rickettsiile ereditar, astfel ca ouale acestora sunt indemne;
- paduchele deja infectat paraseste bolnavul, foarte repede dupa ce acesta a devenit febril (este pretentios, nu-i convine hipertermia), si trece pe o gazda sanatoasa - cu temperatura normala, convenabila;
- prin enterocolita, paduchele raspandeste rickettsii odata cu crotele sale, pe suprafata tegumentelor si lenjeriei noii gazde. Paduchele nu inoculeaza rickettsii prin intepatura (cum se petrece in cazul tantarilor care transmit malaria prin sali), dar irita pielea prin intepaturi si prin deplasarile pe suprafata pielii, ceea ce produce prurit cutanat;
- pacientul se inoculeaza singur, prin leziunile degratqj, permitand rickettsiilor de la suprafata pielii sa penetreze tegumentele pe la nivelul eroziunilor;
- receptivitatea este generala - cu exceptia fostilor bolnavi;
- calea de penetrare este in principal cutanata - prin eroziunile de grataj si chiar prin pielea indemna; este posibila si

- pe cale mucoasa (conjunctila);

- prin inhalare de praf ce contine crotele paduchilor (cazuri de boala profesionala in laboratoare);
Rickettsiile au o mare rezistenta in mediu in crotele uscate de pe lenjeria fostilor bolnavi, and capacitate infectanta si dupa mai multe luni (cazuri de boala aparute dupa folosirea unor haine "primite de pomana" ale fostilor bolnavi).

Patogenie

Tabloul general a fost deja prezentat in modulul precedent.
De la poarta de intrare rickettsiile se vor multiplica la nivelul unor endotelii sculare, cu dezvoltarea ulterioara a rickettsiemiei, prin care germenii difuzeaza in tot corpul, producand noi leziuni de endotclita a micilor se (arteriole, venule si chiar capilare). Leziunea endoteliala se complica ducand la o panangeita trombotica, cu leziuni inflamatorii adventiciale, dezvoltand nodulii perisculari caracteristici descrisi de Frankel si Popov (cu participarea histiocitelor, fibroblastilor, dar si a limfocitelor si polinuclearelor, cu formarea de aderate granuloame).
Vaspulitele sunt prezente peste tot, dar cu o densitate mai mare in cord, encefal. rinichi si piele. Consecutiv vor aparea si:
- hiperpermeabilizare parietala, cu extrazarea fluidelor in tesuturi, edem inflamator (cerebral);
- hipovolemie, hemoconcentratie. putand evolua pana la colaps sau soc;

- hipoproteinemie;

- insuficienta renala prin scaderea irigatului renal, cu hiperazotemie initial extrarenala. dar putand deveni lezionala prin suferinta ischemica a nefronilor;
- leziuni distrofice parenchimatoase, cumulative in organele vitale (cardiace, nervoase).
Este posibila si participarea endotoxinelor. desi implicarea lor directa inca nu a fost dovedita decat experimental.

Tabloul clinic
Boala evolueaza pe model autolimitant - sau ciclic, parcurgand perioadele cunoscute (incubatie, inzie, faza de stare, declin si conlescenta).
Incubatia se inscrie intre 7 si 14 zile {medie 8-l0).
Perioada de inzie dureaza 3-4 zile: debutul este febril, cu frisoane, curbatura - mai rar mialgii localizate ale spatelui, cefei si cefalee, uneori greata si voma, pana la aspect de meningism, imbracand un aspect pseudogripal. Se asociaza astenie si stare de rau general, iar febra se mentine in platou.
Perioada de stare incepe cu aparitia exantemului, aproximativ in a 5-a zi de la debut.
Exantemul se instaleaza rapid progresiv, initial pe trunchiul superior, cu generalizare rapida. (Se sustine de catre autorii clasici ca respecta fata, palmele si tele, dar in obsertiile personale nu am constatat acest caracter). Este constituit din macule mici cu aspect stelat, ce palesc la presiune in primele 24 de ore, ca sa devina apoi petesiale, cu dimensiuni inegale si intensitati riate de culoare, fapt ce a sugerat asemanarea cu "lin cer instelat". Intensitatea exantemului este proportionala cu severitatea bolii.In faza de stare se mentine febra si pot aparea manifestari din partea organelor si sistemelor afectate:
- afectarea nervoasa consta in perturbari ale senzoriului, cu apatie, somnolenta, delir, stare confuzionala si - deseori, fenomene neurologice, fie de tip cerebelos (incoordonare a miscarilor fine, tremuraturi intentionale - inclusiv ale limbii si globilor oculari, astazie-abazie, mers titubat), fie cu dizartrie si fenomene de trunchi cerebral (dispnee/polipnee centrala, tulburari de deglutitie). LCR. chiar in absenta sindromului meningean, este clar sau xantocrom cu celularitate riabila - de obicei cate zeci (mononucleare polimorfe, alteori si polinucleare) si hematii - in absenta unor accidente de punctie. Traseul EEG este de obicei disritmic de tip iritativ difuz:
- afectarea circulatorie - cel mai des hipotensiune - pana la colaps in formele severe, mai rar semne clinice de suferinta cardiaca - dar mai frecvent pe ECG (tulburari de conducere diverse);
- afectare excretorie - hiperazotemie, oligurie, sindrom urinar patologic;
Faza de declin survine spontan cam la 14 zile de la debut prin scaderea in lizis a febrei si remisiune clinica si biologica, trecand pe nesimtite in
Faza de conlescenta - marcata inca de fatigabilitate si anergie mai ales infectioasa.
Dupa circa o luna se poate constata cadera tranzitorie a parului.
Boala lasa imunitate specifica durabila.
Dupa un interl de zeci de ani, sunt posibile fie recaderi (explicate prin persistenta in organism a rickettsiilor). fie chiar reinfectii.
Evolutia este intrerupta daca se incepe tratamentul antibiotic In primele zile ale fazei de stare, dupa completarea loului clinic si precizarea diagnosticului; febra scade in 24-48 de ore si starea generala se amelioreaza spectaculos cu vindecarea aparenta rapida. Tratamentul tardiv poate sa nu intrerupa mersul bolii.

Forme clinice

- forme inaparente (frecvente la copii);

- forme fruste sau usoare - la copii si persoane ccinate;
- forme medii (cele mai multe, obisnuite in cazurile sporadice);
- forme severe, hipertoxice, grete de letalitate ridicata, intalnite pe organisme imun deprimate sau in conditii de epidemii secundare starilor de calamitate (in ultima instanta, tot prin calitatea deficitara a terenului in conditii de pritiuni, denutritie etc).

Diagnosticul pozitiv

Se sustine pe date:

- epidemiologice (conditii de epidemie, dar mai ales existenta unei stari de parazitare a bolnavului (prezenta de paduchi, de leziuni de grataj si urme de intepaturi, ca si de oua aderente la firele de par). Atentie - lipsa paduchilor poate orienta diagnosticul catre un tifos de recadere!

- clinice - in special pe asocierea sugesti:

- febra persistenta - in lou;

- exantem petesial stelat;

- afectare neurologica:

- date de laborator:

- hematologic, exista modificari nesemnificative (leucocitoza cu neutrofilie, VSH accelerata moderat);
- urinar - sindrom urinar patologic, mai rar hematurie macroscopica, sau albuminurie dozabila;
- biologic - hiperazotemie, perturbari hidroelectrolitice si acidobazice;

- bacteriologic: izolarea rickettsiilor din sange prin

- inoculare intraperitoneala la cobai;

- exceptional s-a recurs la xenodiagnostic;

- se mai poate recurge la inoculari pe ou embrionat;

- serologic prin:

- reactia Weil-Feil cu antigene de proteus vulgaris tulpina OX. 19 (titrul minim semnificativ este de 1/256 sau 1/400); anticorpii apar dupa prima saptamana de boala, dar ating titrul semnificativ in plina faza de stare, cu maxim in conlescenta (peste 1/1000. chiar si 1/10.000) si disparitie ulterioara rapida. in 3-6 luni.

Reactia este negati in tifosul de recadere;
- reactia de focare a complementului cu antigen rickettsian permite diagnosticul si in cazuri inaparente sau atipice, la un titru minim semnificativ de 1/128 (1/200). Prin tehnica modificata de Murray si Gaon poate permite diferentierea de cazurile cu tifos de recadere. Obisnuit se recurge la titrarea in dinamica pe seruri pereche;
- reactia de hemaglutinare pasi, de asemnenea cu antigen specific de R, prowazekii - la un titru semnificativ de 1/128 sau 1/200 (in functie de scara de dilutie).

- reactie de imunqfluorescenta indirecta, ca si

- testul ELISA - foloseste antigene specifice fixate pe un suport si evidentiaza anticorpii din ser. in functie de suportul IgM sau IgG. ceea ce permite diferentierea tifosului de primoinfectic (IgM) de cel de recadere (IgG);
- intradermoreactia cu antigen rickettsian - se pozitiveaza tarziu in conlescenta. Este doar un test de diagnostic retroactiv de sensibilizare intarziata (ca si idr. la PPD).

Diagnosticul diferential

Este la fel de dificil in cazurile sporadice, obligand la:
- infirmarea altor boli acute febrile (gripa, rujeola in inzie, febra tifoida, tuberculoza, meningite virale, leptospiroze, septicemii, pneumonii, febra recurenta etc.) sau neinfectioase (febra reumatica, boli de sistem - colagenoze, s.a. la debut);
- infirmarea altor boli febrile cu exantem - mai ales cu meningo-cocemia si alte septicemii cu loul petesial prin embolii sau prin CID, cu purpura Henoch-Shonlein. dar si cu o .serie de viroze, boli de sistem cu lou difuz de sculite si purpura generalizata (trombopatii. leucoze cu sindrom hemoragipar etc);
- infirmarea altor rickettsioze cu exantem (asa numitele "febre patate");
- diferentierea de tifosul exantematic de recadere (in care reactia Weil-Felix este negati, ativ cu testele RFC si hemaglutinare pasi - cu antigene rickettisene care sunt pozitive, iar testul ELISA demonstreaza existenta de IgG).

Tratamentul
Cumuleaza masuri etiologice, patogenice si igieno-dietetice.
Terapia etiologica trebuie inceputa cat mai devreme, imediat ce se ridica suspiciunea de diagnostic, fara sa se astepte confirmarea de laborator (intarzierea terapeutica poate costa viata pacientului).
Desi rickettsiile sunt sensibile la mai multe antibiotice cu spectru larg, preparatul de electie este Tetraciclina (ca atare in doze de 30 mg/kg corp - circa 2-2,5 g/zi) sau Doxiciclina per os sau parenteral, 200 mg in prima zi (100 mg la 12 ore) apoi 100 mg/zi. Durata terapiei este de o saptamana, maxim 10 zile in cazuri mai severe sau tratate cu intarziere. Unii autori au semnalat vindecari cu doar 100 mg Doxiciclina, administrata in primele zile de boala.
Gravidele si persoanele sensibilizate la tetracicline primesc fie Eritromicina sau o alta macrolida (gravidele), fie Cloramfenicol sau o chinolona - pentru aceeasi durata, la dozele uzuale.
Terapia patogenica se impune in cazurile severe si consta in masuri de monitorizare a functiilor circulatorii, excretorii si chiar si respiratorii, cu mentinerea echilibrelor hidroelectrolitic si acidobazic, asigurarea necesarului de nutrienti si vitamine etc. De retinut ca miocardita nu raspunde la digitalice.
Cazurile insotite de encefalopatie raspund la terapie depleti osmotica (Manitol i.v.) si anuinflamatorie steroidica - cu Dexamethasona i.v. sau Hemisuccinat de hidrocortison i.v. sau i.m.
Terapia igienodietetica consta in izolare (boala din grupa A de boli infectioase, cu internare si tratament obligatoriu in spital si cu declarare nominala in 24 de ore) cu asigurarea repaosului la pat pe toata durata evolutiei si o dieta de crutare - mai ales hipoproteica in cazurile de hiperazotemie si hiposodata in cazurile tratate cu corticosteroizi.

Profilaxia

Toate verigile procesului epidemiologie pot face obiectul masurilor de prevenire a bolii:
- masurile fata de rezervorul de infectie - consta in izolarea prompta a cazului de boala si dezinfectie terminala;
- masurile fata de calea de transmitere - masuri speciale de dezinsectie a lenjeriei, hainelor, asternuturilor si a altor efecte in contact cu bolnavul. Se recurge la insecticide remanente de tip DDT, Lindan, Malathion, s.a. in pulberi sau solutii, chiar in sapun;
- masuri fata de masa recepti, in focar = supravegherea contactilor si chimioprofilaxie cu antibiotice timp de 5 zile.In conditii de epidemie, pe langa masurile de educatie sanitara si dezinsectie cu aplicare generala, se poate recurge la ccinare-Vaccinul se prepara din cultura de rickettsii pe ou embrionat, inactite prin tratare cu formaldehida. Schema de ccinare presupune doua inoculari s.c. de 1 ml la interl de 14 zile, cu un rapel dupa 6 luni cu aceeasi doza.