Tratamentul poate fi considerat obiectivul prioritar in relatia pacient-medic si in acelasi timp cumuleaza concluziile intregului proces de diagnostic pozitiv si diferential. Aceasta pozitie duce, relativ frecvent, la doua tipuri de erori majore:
a un tratament precipitat - si nu intotdeauna justificat - inaintea precizarii diagnosticului, cu un mare risc de eroare terapeutica;
a un tratament la fel de nejustificat intarziat, exagerand cu asteptarea pana la precizarea si verificarea diagnosticului complet.
Atitudinea ideala trebuie sa aiba in vedere oportunitatea masurilor terapeutice, fara ca acestea sa stanjeneasca procesul de diagnostic. Tratamentul trebuie sa satisfaca mai multe deziderate:
a sa inceapa cat mai devreme in evolutia naturala a bolii, stiind ca cele mai mari sanse de reusita apartin tratamentelor prompte:
a sa fie complet, cumuland toate posibilitatile de atac. Se disting astfel 4 tipuri de masuri terapeutice;
- tratamentul etiologic;

- tratamentul patogenic;

- tratamentul simptomatic;

- tratamentul igieno-dietetic.

a sa fie individualizat, adaptat particularitatilor cazului, dupa principiul ca "tratam bolnavi, si nu boli";
a sa nu fie rigid, preurat, ci maleabil, adaptat evolutiei, cu posibilitati de adaptare si modificare "din mers";
a sa aiba in vedere in acelasi timp si accesibilitatea, atat ca toleranta si contraindicatii, dar si ca pret, dupa binecunoscutul dicton ..sanatatea nu arc pret, dar are buget".
Din punctul de vedere al momentului de interventie terapeutica si al efectului terapeutic. in mod clasic se diferentiaza:
- masuri profilactice;

- masuri curative.

PROFILAXIA SI PREVENIRE

Este definita ca totalitatea masurilor preventive, in practica, aceste masuri pot avea obiective diferite, astfel ca se disting:
- profilaxia primara - are ca scop prevenirea imbolnavirii:
- profilaxia secundara- urmareste recuperarea integrala din boala contactata, prevenind complicatiile si evolutia nefavorabila a bolii. Din toate punctele de vedere se suprapune cu tratamentul curativ;
- profilaxia tertiara- se adreseaza repararii integrale a urmarilor dupa boala (complicatii si sechele), prevenind instalarea incapacitatii de munca si de viata normala. Se suprapune in mare masura cu terapia de recuperare.

Profilaxia primara cumuleaza masurile de impiedicare a infectiei (masuri "preaccident") sau de evolutie catre boala daca s-a produs contactul infectant (masuri "postaccident").In cazul particular al bolilor infectioase. aceste masuri se adreseaza tuturor verigilor procesului epidemic:

- sursa de infectie;

- transmiterea agentului infectios;

- masa recepti.

a. Masurile care au ca obiectiv sursa de infectie constau in:
- izolarea prompta a cazului de boala (uneori spitalizarea este obligatorie, alteori este suficienta izolarea la domiciliu);
- masuri de dezinfectie continua si terminala;
- supravegherea clinica a contactilor (pe toata perioada maxima a incubatiei);
- izolarea si tratarea - la spital sau la domiciliu - a suspectilor;
- controlul bacteriologic al fostilor bolnavi, pentru depistarea si tratarea corespunzatoare a purtatorilor conlescenti de germeni (cazul bolilor cu transmitere digesti);
- indepartarea de la donarea de sange a fostilor bolnavi de hepatita acuta cu transmitere prin sange (cu virus B si C). ca si instructarea lor privind comportamentul in familie si in societate;
- controlul periodic al sanatatii si prin coprocultura al persoanelor angrenate in locuri de munca si profesiuni cu mare risc epidemiologie.
b. Masurile adresate cailor de transmitere constau in metode ale specialitatilor de igiena a mediului, igiena comunala, igiena scolara etc. si - in mod special - de igiena alimentara si personala.
Majoritatea lor sunt obiectul unor reglementari stricte, adresate:
a asigurarii surselor de apa poila;
a asigurarii circuitelor alimentelor in unitatile de alimentatie publica;
a asigurarii contra accesului vectorilor la alimente;
a pastrarii in conditii optime a alimentelor brute si finite:
a pastrarii curateniei si ordinii riguroase.

Pentru bolile cu transmitere parenterala se preconizeaza:
- screeningul tuturor probelor de sange prelet de la donatori pentru surprinderea celor cu virus hepatitic, virus HIV s.a.;
- asigurarea folosirii exclusive a materialelor sanitare de unica folosinta si luarea masurilor privind degradarea celor intrebuintate -pentru a descuraja reintroducerea lor frauduloasa in uz;

- descurajarea tratamentelor parenterale la domiciliu;

- descurajarea "abuzului de transfuzii de sange" pana la limita riscului vital;
- introducerea pe scara larga a "autotransfuziei", persoanele aflate in perspecti unei interventii operatorii sangerande putand sa-si pastreze la freezing un volum de sange considerat necesar, prin mici recoltari repetate anterior:
- descurajarea folosirii, in caz de transfuzii de sange sau plasma, a unui cocktail de sange de la mai multi donatori.In cazul bolilor cu transmitere aerogena, masurile in caz de epidemii (gripa etc.) constau in:
- evitarea aglomeratiilor (suspendarea spectacolelor in sala. inchiderea scolilor si gradinitelor pe toata durata de risc etc);
- masuri de igiena individuala (descurajarea bolnavilor sa "duca boala pe picioare" devenind astfel surse de larga raspandire a infectiei etc).
c. Masurile adresate receptivitatii populatiei sunt de doua categorii:
a nespecifice - educatia sanitara privind riscurile si modul de producere a infectiilor, cu masurile concrete corespunzatoare fiecarei boli, sau modalitatile de transmitere a germenilor;
a specifice - adresate cresterii rezistentei individuale, fie pasiv (seruri imune, imunoglobuline). fie activ prin ccinare (detaliile vor fi prezentate intr-un modul separat). Aceste masuri specifice pot fi luate preaccident sau postaccident de inoculare (total, ca in profilaxia antirabica sau partial, rapeluri de necesitate ca in profilaxia teta-nosului dupa raniri diverse).
Masurile apartinand tipurilor de profilaxie secundara si tertiara fac parte din terapia curati si vor fi discutate acolo.

TRATAMENTUL CURATIV

Tratamentul igieno-dietetic

Masurile terapeutice de acest tip sunt de doua feluri:
a. Masurile ambientale. in primul rand. este vorba de preocuparea de a asigura pacientului conditiile de minima solicitare fizica, punand astfel organismul in conditii optime in lupta cu boala:
- repausul la pat - reduce consumul energetic, realizeaza o conditie circulatorie ameliorata viscerala. imbunatateste indicii ventilatori si amelioreaza intoarcerea venoasa si functiile cordului.
Pune in conditii de relaxare musculatura, scade solicitarea nervoasa prin intreruperea activitatii si pune bazele recuperarii nervoase prin
somnoterapie.
Nu in toate cazurile repausul este obligatoriu, de obicei este liber acceptat de pacient, in masura in care acesta resimte nevoia de odihna.
Beneficiul are si fatete indirecte:
a in multe cazuri previne aparitia unor complicatii sau agrari
(ex. in oreion);
a imobilizarea pacientului prin determinarea repaosului la pat restrange riscurile de raspandire a infectiei prin activitatea si deplasarile libere ale bolnavului (cazul gripei si altor viroze respiratorii);
- temperatura optima (in jurul a 22AC) scade solicitarile meolice de adaptare a termogenezei si termolizei si astfel scad riscurile ca prin frig sau prin hipertermie sa apara factori patogeni auxiliari;
- aerisirea periodica este absolut necesara, multi agenti patogeni neand capacitatea de rezistenta in mediul liber, in aerul proaspat (virusuri respiratorii);
- umiditatea atmosferei trebuie sa nu solicite pierderi de lichide prin respiratie si perspiratie. O atmosfera uscata creaza disconfort prin senzatia de uscaciune a mucoaselor, consecutiv acestor pierderi.

Dieta - bolnavul poate prezenta multiple motive pentru a nu tolera o alimentare "normala"; in sensul expunerii la unele moduri de pregatire, culinara potential nocive, recomandarea unei diete in cazurile de boala poate avea mai multe beneficii reale:
- cazurile cu toleranta digesti redusa (prin asocierea unui sindrom diseptic, prin hipertensiune intracraniana, prin efect advers medicamentos, prin inapetenta proprie bolii) suporta mai usor o dieta ne "crutare", de tip hidro-lactozaharat (a carei calitate principala este digestia facila si resorbtia rapida intestinala, fara risc de staza: asigura de obicei necesarul de apa, electroliti si nutrienti pentru o perioada scurta, pe durata starii de intoleranta digesti);
- cazurile de boala diareica necesita masuri speciale. Ca regula generala, cu unele exceptii (febra tifoida), dieta este similara, indiferent de etiologie, desfasurandu-se in etape, dupa evolutia cazului:
a pentru primele 12-24 de ore de la debut se recomanda doar administrarea de apa si de electroliti (CL, Na* si K*) sub forma de supa de zarzat strecurata, apa minerala, ceai de menta. Aceasta reechilibreaza pierderile suferite, fara sa solicite functional intestinul; resorbtia lor rapida si in prima portiune a jejun-ileonului echileaza practic cu un repaos intestinal;
a indiferent de evolutie, se incepe realimentarea, satisfacand nevoia de nutrienti esentiali si nevoile energetice. Concret, se administreaza de a doua zi prin introducerea progresi:

a supa de zarzat pasata (trecuta prin sita);

a amidon semipreparat culinar, adus la stadii de digestie partiala de maltoxa si dextrina (pesmet, biscuiti simpli, grisine, paine uscata sau prajita, fideluta sau orez in supa, etc);
a proteine sub forma de branza proaspata de ci, urda, telemea si cas proaspete, in cantitati progresive - prin tatonare.
Lipsesc cruditatile, laptele dulce si cartoful - sub orice forma, grasimile (induc efect laxativ prin stimularea secretiei biliare) si dulciurile concrentrate (mono - si di-zaharidele au putere osmotica mare si retin apa in intestin).
a imediat dupa primul scaun normal incepe diversificarea alimentatiei progresiv, adaugand iaurt (bine tolerat chiar si de catre cei ce si-au pierdut lactaza si contribuie in masura importanta la resilirea echilibrului florei intestinale prin aportul de "lactoba-cillus bidifus" - germen saprofit, necesar competitiei cu flora patogena), carne slaba (tocata si fiarta, sub forma de perisoare dietetice), legume si fructe fierte sau coapte, untdelemn sau unt, margarina, oua fierte, in cantitati progresive. Timp de 5-7 zile se interzic, pentru consolidare, cruditatile, grasimea macra, cartoful (fermentescibil), zeama de fiertura de carne (extrem de excitanta secreto-motor) si condimentele. Laptele se introduce prin tatonarea tolerantei.
Dieta sugarilor face obiectul unei tratari separate la modulul respectiv.
Cazurile speciale (diabet, insuficienta cardiaca sau renala, hipertensiune arteriala, bolnavii sub corticoterapie) vor beneficia de dieta speciala, adaptata in sensul restrictiei de hidrocarbonate, respectiv de sare sau proteine, dupa caz.

Tratamentul simptomatic

Dupa particularitatile evolutiei si - mai ales - ale suferintei acuzate de bolnav, acesta urmareste:

a atenuarea durerilor (antialgice, anticolinergice);

a atenuarea tusei (inhibitorii centrale ale tusei, fluidieante pe cale generala sau aplicarea in regiunea presternala de comprese alcoolizate sau orice forma de caldura):

a sedare - mai ales asigurarea somnului nocturn;

a partial, atenuarea hipertermiei.
Necesitatea aplicarii acestor masuri se impune ori de cate ori este cazul, stiind ca unul dintre obiectivele principale ale tratamentului este scaderea suferintei bolnavului.

Tratamentul patogenic

Prin aceasta forma terapeutica se inteleg toate masurile necesare combaterii unor efecte induse de agentul patogen sau corectarii unor insuficiente sau dezechilibre majore care, prin ele insele, pot contribui la accentuarea suferintei. Mai precis, aici isi gasesc locul:

a terapia antiinilamatoare;

a terapia anticonvulsinta;

a terapia depleti;

a terapia de reechilibrare hidroelectrolitica;

a terapia de reechilibrare acido-bazica;

a terapia cardiotonica;

a terapia de sustinere a aparatului excretor;

a terapia de sustinere ventilatorie, asigurare a permeabilitatii cailor aeriene superioare si inferioare etc.

Terapia antiinflamatoare
Este prezenta, cel putin pentru o perioada scurta, in aproape toate cazurile, asociata terapiei etiologice sau chiar de sine statatoare.
Ca mecanism intim de actiune, desi se inregistreaza diferente mari intre preparate, se accepta ideea ca toate intervin intr-o anume etapa a procesului inflamator, cel mai des asupra eliberarii de prostaglandine.

Exista doua mari grupuri de preparate:

- preparatele steroidiene:

- preparatele nesteroidiene;

Alegerea unuia sau altuia dintre preparate poate fi determinata de mai multe criterii:

a intensitatea si urgenta efectului dorit;

a toleranta pacientului;
a riscul efectelor adverse.In elul nr. 1 sunt prezentate cate clase de preparate antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).

Preparate antiinflamatoare nesteroidiene

I. ANALGET1CE si antiiflamatoare

- salicllati

- salicilamida

- paracetamolul

- fenacetina

- aminofenazona

- clotezona (fenilbutazona plus clorfenoxiacetamida)

II. ANTIPIRETICE si antiinflamatoare

- aminofenazona (piramidon)

- noraminofenazona (algocalmin)

III. ANTIINFLAMATOARE si analgetice (continuare)

- Pirazoli - oxifenilbutazona (Tanderil)

- fenilbutazona

- feprazona

- azopropazona

- acizi carboxilici

- deriti ai ac. acetic: - ac. acetilo-salicilic (aspirina)

- fenilacetati

- diclofenac

- fenclofenac

- carbo si heterocicli

- indometacin

- sulindac

- tolmetin

- acid proprionic: - ibuprofen (Paduden)

- naproxen (Naprosln)

- flurbiprofen (Froben)

- ketiprofen (Orudis)

- fenoprofen (Fenopran)

- fenbufen (Laderfen)

- benoxaprofen (Opren)

- carprofen (Imadyl)

- indoprofen

- pirprofen

- fenamati (deriti ai ac. antranilic)

- ac. flufenamlc (Meralen)

- ac. mefenamic (Ponslan. Ponstel)

- ac. niflutnic (Nifluril)

- oxicami: - piroxicam (Feldene)

- tenoxicam IV. Alti compusi neclasiflcati

- tiramida

- prognazona

- flumizol

Preparatele nesteroidiene sunt indicate atunci cand se urmareste o actiune mai blanda si mai lenta, dar de durata, sau in cazuri in care terapia steroidiana are contraindicatii majore.

Preparatele AINS prezinta riscul multor efecte adverse-

a intoleranta digesti;
a induc ulceratii gastrice, perforatii si hemoragii digestive superioare:
a alergie cutanata (tip urticarian. purpurie, eritem medicamentos fix eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson, dermatitebuloase, sindrom Lvell)-

a leucopenie, trombopenie, pana la agranulocitoza;

a parotidite, retentie salira;

a retentie hidro-salina;

a hepatotoxicitate:

a nefrotoxlcitate;

a efecte neurosenzoriale;
a tulburari de coagulare.Intr-o scara aproximati privind riscul acestor accidente, pe primele locuri se situeaza fenilbutazona si indometacinul, pe ultimele - antranilatii (fenamati).

Corticoterapia a fost introdusa in scop antiinflamator in 1948. Mecanismul de actiune este complex:
a silizeaza membranele lizozomale, scazand actiunea enzimelor proteolitice din focar;

a inhiba sistemul kininic;

a scade exsudatia inflamatoare;
a scade colagenogeneza (cu intarzierea si diminuarea cicatrizarii);
a inhiba mecanismul de antrenare a limfocitelor si transformarea lor limfoblastica;

a prezinta actiune antipiretica centrala;

a scade eliberarea de interleukina 1 si raspunsul de faza acuta, consecutiv actiunii asupra macrofagelor.
ativ cu aceste efecte insumate antiinflarnalorii, preparatele steroidiene implica si riscul multor efecte adverse, in masura sa restranga aria indicatiilor sau chiar sa contraindice folosirea lor. Astfel:
- scad semnificativ capacitatea de aparare antiinfectioasa (prin actiunea antilizozomala scade eficienta fagocitozei, scade tendinta de izolare a focarului prin depunerea de fibrina, scade eliberarea de interferon, inhiba mecanismele de antrenare si proliferare celulara in focar, scade anticorpogeneza etc);
- sporesc secretia de protoni in sucul gastric, crescand riscul redeschiderii unor ulcere vechi sau al aparitiei de ulceratii noi. decompenseaza gastritele hiperacide, favorizeaza aparitia de hemoragii digestive superioare sau de perforatii gastro-duaodenale. Este acceptata si scaderea cantitatii si calitatii mucusului protector gastric (aceasta obliga la protectie medicamentoasa gastrica);
- provoaca hipokaliemie severa - in cazul curelor prelungite, in special cu triamcinolon, si in cazul asocierii cu diuretice. Obliga la terapie de substitutie cu CI. K p.o.;
- provoaca retentia hidrosalina cu risc de decompensare a persoanelor cu hipertensiune, insuficienta cardiaca sau renala cronice, ciroza hepatica cu hiperaldosteronism secundar etc, obligand la dieta hiposodata stricta, asociere de diuretice, la nevoie, sub monitorizare continua fr.A. greutate, cercetarea edemelor distale etc.);
- deperditia de Ca si osteoporoza secundara apar dupa cure prelungite, pana la accidente de necroza aseptica de cap femoral sau de epifiza inferioara a femurului. Obliga la asocierea de anabolizanti de sinteza si la combaterea imobilitatii prelungite;
- favorizeaza miopatia cortizonica prin pierderile de K si cao-lism proteic exagerat - combatuta la fel, prin anabolizante, K per os si exercitiu muscular;
- provoaca decompensari ale bolnavilor psihotici;
- provoaca atrofia pielii (in cazul administrarilor topice), vergeturi prin atrofia fibrelor elastice ale pielii, acnee si hiperseboreea pielii - in administrarea pe cale generala (uneori precoce, alteori tardive);
- diabetul steroid prin decompensarea diabetului chimic sau a unui diabet clinic sub terapie sulfamidica (obliga la dieta corespunzatoare si ajustarea dozelor de insulina);

- favorizeaza obezitate cushingoida, hipertrichoza;

- favorizeaza intarzierea cresterii la copin in perioada de crestere, in cazul curelor ce depasesc 2 ani;
- favorizeaza complicatii renale - reactiveaza pielonefrite cronice, glomerulonefritele cronice, crescand hematuria si albuminoria in absenta unui sindrom nefrotic;
- induce supresia glandei corticosuprarenale prin mecanism Feed-back negativ.
Preparatele corticonice sunt conditionate pentru administrare orala (Prednison, Superprednol, Metllprednisolon. Indometason, Celestene, Triamcinolon etc. dat si parenteral:
- acetatul de hidrocortison - se administreaza direct la locul inflamatiei (seroase, periarticular etc):
- hemisuccinatul de hidrocortison - i.v., devine activ doar dupa meolizarea in ficat;
- Dexametason, Metilprednisolon, Betametason etc. - toate cu actiune imedita
- preparate-depozit, cu actiune prelungita (Volon, Diprofos etc.) folosite in curele prelungite.
Preparatele topice, conditionate in creme si unguente folosite in dermatologie, comporta acelasi risc de efecte adverse prin resorbtie locala, dar in proportie redusa.
Doza antiinflamatoare curenta este apreciata in jurul a 1 mg Prednison (0,1 mg superprednol) sau 5 mg hemisucinat de hidro-cortison/kg.corp/zi.
Corticoterapia poate fi indicata si pentru efectul imunsupresor (cazul encefalitelor secundare si chiar primitive, al complicatiilor nervoase, in accidente anafilactice, in socul toxico-septic, in hepatita acuta fulminanta cu evolutie spre coma hepatica etc). Dozele imunsupresoare sunt de 2-5 ori mai mari decat doza antiinflamatoare.

Conduita practica:

- durata administrarii trebuie adaptata fiecarui caz. oprind adminstrarea imediat ce s-a obtinut efectul scontat. Administrarile foarte scurte (sub 7 zile) pot fi oprite brusc, fara risc, in timp ce administrarile mai lungi obliga la scaderea treptata a dozelor pentru a permite reluarea activitatii glandei corticosuprarenale;
- curele prelungite beneficiaza de acelasi efect terapeutic, dar cu riscuri mai mici de efecte adverse, fie prin recurgerea la preparatele modeme foarte bine tolerate, fie prin administrarea intermitenta (o zi da, o zi nu, sau cu doze mari o zi si mici in ziua urmatoare, alternativ):
- terapia antiinflamatoare beneficiaza de administrarea doar in doze matinale, respectand ritmul circadian (in acest fel receptorii celulari raspund integral mesajului), dar efectul imun-supresor se obtine prin repartizarea in mod egal al dozei necesare pe parcursul interlului de 24 de ore.

Terapia depleti, antiedematoasa. se impune alaturi de terapia antiinfalamatoare in terapia de urgenta a meningoencefalitelor, pnenumoniilor edematoase si in general in orice suspiciune de edem cerebral, de orice natura. in aceste situatii se poate recure la:
a terapie osmotica: perfuzii cu solutii hiperosmolare de manitol 20%. uree per os, mai rar altele (glucoza hiperlona 33%. 20% si chiar 10% nu mai este folosita pentru acest scop, determinand accentuarea paradoxala a leziunilor cerebrale);
a diuretice de ansa (mai rar de tip acetazolamida sau inhibitoare de anhidraza carbonica) cu efect indirect asupra edemului interstitial, dupa realizarea in prima etapa a eliminarii de lichide circulante:
a sulfat de magneziu cu efect antiedematos cerebral i.v. si chiar corticoterapie (dexametazona).
Toate celelalte masuri patogenice vor fi detaliate la modulele de patologie speciala, ori de cate ori fi cazul.

Tratamentul etiologicInsumeaza toate masurile destinate anihilarii nemijlocite a agentului patogen, inclusiv a toxinelor elaborate de agentii infectiosi, daca aceste toxine reprezinta factorul patogen principal.

Se diferentiaza doua posibilitati:

- tratamentul etiotrop propriu-zis, prin folosirea preparatelor anti-bacteriene, antivirale. antimicotice etc;
- tratamentul imun, prin care unii agenti patogeni - sau toxinele lor - sunt anihilati pe calea apararii imune a organismului, prin anticorpi specifici.
Cele doua modalitati nu se exclud, ci dimpotri. in multe cazuri se completeaza in mod necesar (cazul tratamentului combinat din difterie. tetanos. botulism chiar - in acest caz particular exista unele opinii contradictorii - si. prin extindere, asocierea de imunoslobuline specifice hiperimune in forme de tuse convulsi si in alte afectiuni bacteriene.