Hepatitele acute rale nu au tratament etiologic (inca!). Posibilitatile terapeutice actuale se limiteaza la:
a. punerea organismului in conditiile optime de a rezista agresiunii rale si de a se ndeca prin forte proprii;
b. sustinerea prin mijloace terapeutice diverse, de tip patogenic, a bolnalor cu forme severe de boala;
c. dirijarea recuperarii dupa boala acuta pana la ndecarea anatomica, prevenind recaderile sau evolutia catre cronicizare.
a. Legislatia noastra sanitara obliga la internarea tuturor cazurilor de hepatita rala si tratarea lor in spital. Externarea este in functie de evolutie, dar nu mai devreme de trei saptamani de la debut. Aceasta prevedere, considerata de multi autori ca exagerata, prezinta avantajul ca supune toti bolnai, din start, conditiilor de izolare, repaus si dieta corespunzatoare fazei evolutive. in absenta unor elemente prognostice reale, diminueaza astfel riscul unor evolutii nefavorabile, scapate de sub control.

Izolarea in spital are un beneficiu dublu:

a pentru bolnav diminueaza solicitarile fizice, psihice etc. si alti factori de risc (suprainfectii, medicatii necorespunzatoare, "leacuri" empirice etc):
a pentru anturaj (familial, la locul de munca etc.) se anuleaza riscul transformarii cazului in focar de infectie.
Repausul la pat este respectat - de obicei - pe masura starii de astenie si fatigabilitate si acceptat cu dificultate dupa remisiunea clinica. Teoretic, este benefic prin restrangerea consumului energetic la nivel bazai si prin ameliorarea conditiei circulatorii hepatice (debitul sangn hepatic scade cu 50% in pozitia sezand sau la verticala).
Dieta. Pana de curand, rolul dietei a fost considerat de maxima importanta, aproape de fetisizare. Din aceasta cauza s-a ajuns la exagerari, la absolutizari, la restrictii neavenite si de foarte lunga durata etc. in prezent se considera ca dieta este oportuna in situatiile de intoleranta digestiva de la inceputul bolii, cand se recomanda mese mici si repetate (fara a forta nota), de tip hidro-lacto-zaharat. respectand o compozitie echilibrata in nutrienti, tamine si resurse energetice; se vor prefera alimente rapid digestibile si rapid resor-babile, fara reziduu important si fara putere osmotica mare (dulciuri concentrate), fara condimente si grasimi (cu actiune iritanta asupra mucoasei gastrice inflamate).
Revenirea tolerantei digestive va permite o dieta fara restrictii majore, valabila si pentru convalescenta. Pentru o perioada variabila (1-6 luni) se recomanda etarea consumului de alcool si de condimente iuti (stiind ca toti compusii de alil sunt hepatotoxici).
Insistam asupra necesitatii introducerii in convalescenta a consumului progresiv de oua fierte, pentru a preveni dischineziile biliare hipotone, des intalnite la femei dupa hepatita acuta.
Erorile intalnite sunt prin:
a desconsiderarea utilitatii dietei in convalescenta, sub impresia starii de bine pe care o simte pacientul;
a exagerarea unor restrictii (cel mai frecvent la sare de bucatarie, la came etc.) sau a unor incarcari inutile cu tamina C (exces, uneori monstruos, de consum de lamai sau alte citrice) sau de branza de vaci proaspata (bazat pe ideea ca excesul de metionina ar fi factor terapeutic).
Rolul dietei trebuie reconsiderat nu numai de catre medici dar, mai ales, in lumea nemedicala, prin efortul de educatie sanitara a bolnalor si apartinatorilor acestuia.In cazul evolutiilor persistente sau cronice, se impune o dieta moderat restrictiva pe o durata mai lunga, sub control calificat.
b. Terapia mcdicarnentoaa variaza cu forma clinica a bolii:
- formele comune, cu evolutie autolimitanta, nu necesita decat o medicatie simptomatica si aceea facultativa: se obisnuieste cel mult o taminizare scurta, per os, cu tamine Bl si B6 (se contraindica tamina C, inutila in conditiile dietei echilibrate si periculoasa: excesul de tamina C stimuleaza colagenazele si cicatrizarea fibroasa):
-formele colestatice pot ridica probleme terapeutice, deoarece medicatia coleretica uzuala este ineficienta (nefiind vorba de o suferinta biliara). Pot fi incercate diverse metode:

a drenaj biliar pe sonda duodenala (lubaje la 3-4 zile):

a proba incarcarii cu apa (1 litru de apa ingerat dimineata, pe nemancate. in timp de 5-l0 minute):
a corticoterapie scurta cu doze antiinflamatorii (denumita si "cura cosmetica", pe o durata de 5-7 zile);
a proceduri chirurgicale de denervare periarteriala hepatica;
a uneori simpla schimbare a mediului (intoarcerea bolnavului In mediul familial) sau alti factori psihogeni pot rezolva cazul;
- formele cu sindrom citolitic prelungit (obisnuit cu rus B sau C) trebuie mentinute sub control clinic si de laborator riguros, in conditii de dieta si repaus prelungite, fara sa fie obligatoriu spitalizate. In cele mai multe cazuri, sindromul se va remite in urmatoarele 2-3 luni de observatie. Persistenta peste acest interval si cu deosebire in cazurile in care apar elemente de inflamatie periportala (alterarea progresiva a disproteinemiei, cresterea gammaglobulinelor) tradeaza o evolutie spre cronicizare, obligand la o terapie corespunzatoare. Unii clinicieni incearca o terapie imunsupresoare cu cortizon in cura prelungita (intre 3 si 8 saptamani), cu doze descrescande pana la un nivel de intretinere in jurul a 20 mg Prednison, zilnic sau intermitent la doua zile, acordand credit afirmatiei ca sindromul citolitic este secundar agresiunii celulare imune. Alti autori, din ce in ce mai multi, considera ca terapia cortizonica intretine mai degraba raspandirea intrahepatica a rusului si persistenta replicarii acestuia si recomanda o terapie antirala e-nergica si precoce (interferon alpha) dupa modelul tratamentului hepatitelor cronice;
- formele severe cu evolutie catre coma, de la inceput (fulminante) sau pe parcursul evolutiei, trebuie tratate cat mai precoce si mai energic:
- se combate intoxicatia amoniacala prin:
a un antibiotic activ pe flora coliforma, de preferinta neresorbabil, administrat per os (sau pe sonda nasogastrica) (Neomicina 2g/zi. Colimicina 3.000.000 u/zi) sau pe cale generala (Ampicilina 3 g/zi) la adult. Pe langa amoniul exogen, scade si resorbtia de amine toxice si cetoacizi toxici intestinali;
a se sustine meolic partea functionala, restanta a masei celulare hepatice prin perfuzii de glucoza 10% cu tamina B.l (cocarboxilaza acidului piruc), urmarind asigurarea necesarului energetic si re-facerea glicogenului celular:
a se combat sangerarile cu Venostat, Adrenostazin si Fitomenadion (ultima, in speranta unui posibil efect functional din partea celulelor restante sanatoase);
a corticoterapie parenteral in doze imunsupresoare (10 mg de hidrocortizon hemisuccinat/kg/zi). Se prefera forme de administrare care sa nu depinda de capacitatea de conjugare a ficatului! Administrarea precoce a reusit in multe cazuri sa opreasca evolutia catre exi-tus a bolnalor;
a sedare blanda a bolnalor agitati. Nu se foloseste diazepamul, ci se recurge la Clordelazina. Romergan, Haloperidol etc.
a administrarea de sange integral sau plasma proaspete de maximum 24 de ore (se eta hemoliza si disparitia prin pastrare a unor factori naturali de aparare), in cantitati de 500 ml (respectiv 250 ml plasma). Nu se cunoaste modul lor de actiune; se presupune ca suplinesc factori humorali de aparare nespecifica disparuti in cazul insuficientei hepatice. Aceasta procedura a inlocuit complet exsangvmotransfuzia. la moda prin anii '70 -'80, ca si incercarile de primenire a sangelui prin plasmafereza.
a metodele de epurare extracorporeala a sangelui bolnavului au fost abandonate:
- circulatia incrucisata pe voluntari;

- perfuzia pe ficat de babouin sau de porc;

- perfuzia sangelui pe filtre artificiale celulozice sau de carbune activ, cu mare capacitate de adsorbtie a toxinelor si meolitilor intermediari:
- ficatul artificial, imaginat sub forma unor bai de culturi celulare hepatice pe suport artificial, peste care se circula sangele pacientului:
a transtul hepatic a devenit o solutie convenabila si cu sanse de reusita pe termen lung, desi. intre toate indicatiile de transt, atrofia acuta prin hepatita rala ureaza pe ultimul loc (din cauza sanselor mari de refacere spontana):
a terapia etiologica, cu interferon alpha, nu a rezolvat cazurile de coma hepatica in proportie mai mare decat terapia clasica (incercari izolate pe loturi reduse care nu au conns);
a alte proceduri - ca administrarea de arginina sau ornitina pentru sustinerea ciclului ureogenic - nu dovedesc mei o eficienta. Unii autori au administrat gammaglobulina i.v. in doze mari si repetate, de asemenea fara eficienta.
Hotarator. in opinia generala, este momentul interventiei tara-peutice, rezultatele cele mai bune fiind obtinute in cazurile surprinse devreme. inainte de a aparea semnele clinice de mare insuficienta hepatica (posibil prin monitorizarea timpului de protrombina):
c. Recuperarea dupa boala acuta necesita urmarirea atenta a bolnavului pe o perioada variabila cu evolutia, intre 3 si 12 luni, in conditii de dispensarizare. Se urmareste starea clinica si evolutia principalelor teste de laborator (ALAT, bilirubinemie, teste de dispro-teinemie. electroforeza) si se corecteaza - dupa caz - tendinta evolutiva nefavorabila:
a se prelungeste repausul, dieta, cu eventuala terapie de sustinere meolica (tamine, fosfolipide si alti factori lipotropi, medicatii ce resilesc echilibrul de membrana a celulei hepatice ca Silimarina si Trofoparul. medicatii ce sprijina ciclul amoniacului catre uree -Aspatofort etc);
a reinternarea bolnalor cu tendinta la recadere sau evolutie prelungita, mai ales cu rus B si C.
Scoaterea din edenta a pacientului surne de obicei dupa trei luni cel putin de la normalizarea clinica si a testelor de laborator. in aceasta decizie nu interne starea de portaj a AgHBs. care se poate stinge ulterior sau sa persiste indefinit, in afara oricaror posibilitati terapeutice actuale.