Cancerul gastric

Incidenta – redusa in tarile industrializate

A 2-a cauza de deces prin neoplazie , prima cauza de neoplasm in sfera digestiva.

Apare rar inainte de 40 ani, incidenta creste cu cresterea varstei , fiind maxima in decada a 7a.

Exista zone endemice : Japonia, China , Rusia , Costa Rica.

Exista o evolutie stadiala  1.gastrita antrala => 2.metaplazie intestinala => 3.displazie de mucoasa => 4.adenocarcinom gastric intestinal.

Factori care intervin in patogenie :

1.Factori genetici (in forma intestinala) – prin inactivarea genelor tumorale supresoare (P53) , gama caderina, sau prin activarea unor gene ale factorilor de crestere.Cand apar metastaze ggl. – are loc o crestere marcata de COX 2 .

2.Factori familiali – creste riscul de 2 ori la rudele de gr.I , apare la varste mai tinere forma difuza.

3.Factori de mediu – infectia cu HP => gastrita cronica atrofica (inflamatie cronica , creste proliferarea epiteliului , scade conc de ac.ascorbic , scade B-caderina).

4.Alimente – alim in saramura , afumate , cresc riscul de cancer gastric . (in Jap se consuma alim de acest gen in cantit mari).Au rol protector – alimentele proaspete , vit C , vegetale , fibre , conservate prin frig .

5.Fumatul – creste riscul de aparitie de 2 ori.

6.Aspirina – rol protector (inhiba COX 2)

7.Cond sociale – bune (cresc frecv de ap) , proaste (scad frecv).

8.Leziuni precanceroase – gastrita atrofica corporeala difuza creste de 6 ori riscul de aparitie al neoplasmului gastric. Gastrita corp.difuza => anemie pernicioasa.

Metaplazia intestinala e de 3 tipuri :

Tip 1 – se secreta sialomucina

Tip 2 – incomplet (intermediar)

Tip 3 – sulfamucina .

Pentru a identifica tipul , biopsia se coloreaza.

Tipul 2 si 3 – in 80% cazuri se asociaza cu neoplasm gastric , creste riscul de aparitie de 20 de ori.

Displazia – in formele usoare , medii – se face supraveghere endoscopica.

severa – rezectie endoscopica sau chirurgicala.

1.Ulcerul gastric – poate fi de la inceput neoplasm.

- neoplasmul se localizeaza de obicei la marginea ulcerului.

2.Gastrita hipertrofica – se asociaza cu 15% din neoplasme.

3.Polipi gastrici (adenomatosi) – asociati cu neoplasm in 11% in 4 ani.Diam > 2cm , prez.corpilor cu structura tubuloasa = risc crescut.

4.Stomacul operat (bonturi gastrice) – dupa 10-20 ani de la operatia initiala.Riscul creste la varsta de 50 ani.De obicei apare pe gura de anastomoza (aciditatea scade , pop bact creste ).

Screening se face in a) poliadenomatioza familiala b) displazii usoare , moderate c) polipi multipli.

10% - sunt limfoame non H , leiomiosarcoame , carcinoid gastric.

Displazie gastrica (lez premaligna)

Adenocarcinomul de tip intestinal

I – tip diferentiat , cu cel, mari , nc.neregulati , str.glandulara tubulara.

Frecv. apare in z.endemice , la barbati si varstnici , predominant in stomac distal , antru , mica curbura.

Macro – forma polipoida sau ulcerata.

II – tip difuz (nedif) – dispare str.glandulara , celulele sunt dispuse in cuiburi , cel.au aspect de inel in pecete , frecvent la pers.tinere , prognostic prost.

In Japonia – cancerul precoce e limitat la mucoasa , maxim submucoasa ;

Precede neoplasmul gastric tardiv cu 8 ani. Supravietuirea la 5 ani e 90%.

A- cancer intestinal B – cancer gastric

Clasificare endoscopica

1.cancer gastric protruziv , suprafata neregulata.

2.limitat ca dimensiuni – elevat (h < 5mm) fata de mucoasa

plat (in conturul mucoasei)

deprimat (3 mm sub mucoasa)

excavat

3.Aspect – polipoid

vegetant

ulcerat

infiltrativ-difuz (= schir , rinita plastica)

Stadializarea TNM

T1 – afectarea mucoasei , submucoasei

T2 – afectarea muscularei

T3 – seroasei

T4 – invazia org si tes. Adiacente

No – ggl.invadati absenti

Nl-afect ggl perigastrici

N2- ggl.regionali

N3 – la distanta

Mo – fara metastaze

M1 – cu metastaze

Clasificarea UAC – a ggl.afectati fctie de aspectul laparoscopic.

No – fara adenopatie

N1 – 1-6 ggl.afectati

N2 – 7-l5 ggl afectati

N3 – peste 15 ggl afectati.

Simptomatologie

Primii ani e frecvent asimptomatic.Cand apar simptomele , e deja in faza tardiva.

scadere ponderala , dureri abdominale acute sau cronice.

Greata , varsaturi , lipsa poftei de mancare (orienteaza spre afectarea reg,.pilorice)

Disfagia – spre afectarea cardiei.

Satietate precoce (unii pac nu tolereaza carnea).

Poate exista melena , dar moderata , mica.

Sdr.Paraneoplazice

tromboflebite migratorii (mb.sup => mb.inf ; semn Trousseau)

fenomene de dermatomiozita (dureri musc , nu pot face nici eforturi minime)

sdr.nefrotic (glomerulonefrita mb) cu neuropatie selectiva.

Dermatoza hiperseboreica aparuta recent sau achantosis nigricans (pete hiperpigmentare in axila)

Sdr.Lesser – Rilat – asociaza negi paracheratozici , prurit.

Ex.fizic

Normal pacientul e casectic.Pot exista semne de ocluzie intestinala ; la palpare se poate evidentia tumora epigastrica.

- hepatomegalie (metastaze) , ascita , edeme

- ggl.supraclavicular stang prezent – semn Virchoff Troisier

la nivel ombilical – nodul Marie Josef Sister

la femei , la niv ovarului – tumora Krukenberg

fundul de sac Douglas , semnul Bloomberg pozitiv.

Metastaze

In ficat (echografic) , plaman , peritoneu , mad.osoasa hematogena , rinichi , creier , tiroida , suprarenale.

Diagnostic de laborator

Anemie feripriva (pierdere cronica de sg) , normocroma normocitara.

In metastaze hepatice – fosfataza alcalina , transaminaze crescute

Hipoproteinemie

Markeri serici tumorali : Ag – MG7 (la 82% din pac cu cancer gastric).Se mai masoara si concentratia pepsinogenului 1.

Endoscopia digestiva superioara e de electie in cancerul gastric.Se fac 6-8 biopsii din plaga ulcerului si margine.

Se recomanda endoscopia la pres > 45 ani cu sdr.dispeptic recent aparut .

< 45 ani , dar cu semne de alarma (disfgie , varsaturi recurente , scadere ponderala).

Semne sugestive – frecventa unor noduli in marginea ulceratiei

modificari de culoare ale mucoasei

lez.petesiale

pliuri intrerupte la distanta

z.de inflamatie periulceroasa

Echografia endoscopica – apreciaza profunzimea invaziei peretelui gastric.

Ecografie Endoscopica

A.cele 5 straturi ale peretelui gastric se disting de la ora 3 spre ora 6.Tumora a afectat musculara dar nu si seroasa.Stadiul e T2N1 B.Masa gastrica polipoida implicand numai mucoasa superficiala C.Tumora care infiltreaza toate cele 5 straturi D.Noduli limfatici si infiltratii difuze de-a lungul celor 5 straturi ale peretelui gastric.

Tranzit baritat – 60-70% cazuri evidentiaza 2 tipuri de nisa :

1.nisa benigna – ulceratie simetrica , margini nete

depaseste conturul stomacului

pliurile mucoasei converg spre nisa

exista un aspect normal al stomacului in jurul nisei

linia Hampton – z.de hipertransparenta intre nisa si lumen gastric.

2.nisa maligna – este incastrata (nu depaseste conturul stomacului)

pliurile nu ajung la nisa

absenta peristatlticii intr-o anumita zona

absenta distensibilitatii gastrice.

ulceratie asimetrica

poate fi un polip.

Dupa endo , echo , biopsie , CT , RMN , stadializare – se evalueaza de catre un oncolog.

Se apreciaza – grosimea per .gastric  ; metastaze la distanta , in org,vecine si ggl.

Supravietuirea la 5 ani e de 11-25 %

A.Cancer piloric B.ulceratie masiva intr-o formatiune tumorala C.Cancer gastric polipoid.D.cancer gastric exofitic.

Tratamentul chirugical

rezectie

tratament paleativ

gastrectomie subtotala pt.tum distale , aspect paleativ.

Gastrectomie totala pt tumorile de corp – riscuri si costuri ridicate (se moare frecvent prin exsanghinare = varsaturi continand numai sange – in 24 h maxim duc la exitus)

Se mai poate face : terapie fotodinamica , ablatie chirurgicala cu laser , tratament citostatic (5-fluorouracil , cisplatin , mitomicina )

Limfomul gastric

-3-6 % din neoplasmele gastrice

-l5% sunt non H , incidenta crescuta la tineri

frecvent e un limfom cu cel.B , bine diferentiat , asociat tes.limfoid al muc gastrice (MALT)

infectia cu HP induce ap MALT in 98% cazuri , eradicarea HP det. Remisiunea acestora.

Diagn.pozitiv e asemanator cu cancerul gastric .Pot aparea dureri abdominale, anorexie , scaderi in greutate , balonare , anemie.

Endoscopic se observa ingrosarea pliurilor gastrice , leziuni ulcerative , multiple mase ulcerate ; se face biopsie multipla

Tratamentul – chimioterapie , radioterapie , tratamentul HP