CLINICA DISCOPATIEI LOMBARE JOASE

Discopatia lombara si hernia de disc lombara inferioara, atit prin frecventa si implicatiile medicale, reprezinta o problema de larg interes. Examenul clinic medical efectuat la timp atit de medicul de familie, cit si de cel de specialitate, pune un diagnostic corect si stabileste daca este nevoie doar de recuperare sau bolnavul trebuie sa ajunga la operatie si apoi la recuperare. Insa, in ambele cazuri, factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung, reducerea reala a riscurilor de recidiva sint date de adaptarea riguroasa a unui program de recuperare, program ce trebuie stabilit in functie de elementele generatoare de suferinta ale bolnavului, spune dr. Sorin Stratulat, sef lucrari, seful Clinicii de Recuperare Medicala, Balneofizioterapie din cadrul Spitalului CFR Iasi.

Hernia de disc lombara este o afectiune cu simptomatologie bipolara (lombalgie-sciatalgie sau cruralgie),care in majoritatea cazurilor este patognomonica pentru diagnostic, mai ales cand se asocieaza in evolutie periodicitatea,progresivitatea si variabilitatea simptomatologica;crize lombalgice repetate,la care se pot asocia semne neurologice si reactii diferite psihice ale bonavului la durere.

DEBUTUL

Lombalgia reprezinta cea mai frecventa forma de debut,instalarea durerii se face brusc sau la cateva zile dupa un efort, la 20% din cazuri sau durerea se instaleaza lent cu episoade de acutizare mai ales la bolnavii care au continuat sa lucreze. In majoritatea cazurilor crizele lombagice , dupa operioada de ameliorare , sau repetat la intervale egale de timp (de la o saptamana-pana la cativa ani). Caracteristic pentru aceste crize este durata de timp: la inceput durerea poate dura cateva zile sau saptamani. Atunci cand se repeat la al doilea sau al treilea puseu durerile sunt mai greu de tratat , uneori permanetizandu-se. In acest stadiu pot aparea o serie de modificari ale coloanei: scolioza , contracture musculara , limitarea miscarilor coloanei etc.

Sciatalgia se explica printr-o iritatie stricta a radacinii de catre un mic modul discal care proemina (discul fiind deteriorate in mica masura). Armstrong crede ca in aceste situatii ar fi vorba de anomalii de inervatie a inelului fibros , dar faptul ca lombagia apare ulterior in evolutie nu confirma acesta ipoteza.

Lombosciatica. Acest debut este cel mai adsea brusc si survine dupa eforturi mari , uneori repetate , care presupun afectarea discului si radacinii concomitant.

Lombocruralgia. Debutul poate fi sub forma de lombalgie sau cruralgie si traduce o hernie de disc lombara mai inalta .

Consecutiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere brusca a coloanei vertebrale flectate,apare hernia nucleului pulpos, printr-un spatiu creat in ligamentul vertical posterior. Portiunea herniata a nucleului pulpos, apasand asupra maduvei spinarii sau asupra radacinilor nervoase ale acestuia,determina fenomene de compresiune.Aceste procese patologice stau la baza asa ziselor nevralgii sciatice, a crizelor de lombago etc.

In concluzie hernia de disc este un conflict disculo-radicular cu hernierea intrarahidiana la nivelul discului intervertebral L4-L5 sau L5-S1.

Sindromul lombosciatic ramane o problema de actualitate cu o frecventa deosebita,incapacitate de munca foarte ridicata, dificultate de a pune un diagnostic precis de cauzabilitate, prin lipsa unei abordari unitare si sistematice interdisciplinare si de aici inconstanta terapiei adecvate,complexe,cu repercusiuni socio-economice in toate tarile.

Varsta cu frecventa maxima este de 30-45 de ani,iar raportul barbat\femeie este de 2\1.De obicei este unica.70% din hernii apar la cei care depun eforturi fizice mari.

.Hernia de disc, forma acuta, este mai frecventa la sexul masculin cu media de varsta intre 25 si 40 de ani.

Orice pacient cu hernie de disc lombara prezinta clinic cinci sindroame:
1.) rahidian = vertebral ( durere , contractura musculara paravertebrala, tulburari de statica vertebrala scolioza , cifoza - si tulburari de dinamica vertebrala limitarea miscarilor de flexie, extensie , inflexiuni laterale);
2.) radicular = suma semnelor si simptomelor ce exprima suferinta a una
sau mai multor radacini (durere radiculara , tulburari de sensibilitate si neuromotorii);
3.) dural = semne cu expresie clinica reziltate din cresterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian;
4.) miofascial = dureri localizate in tesutul moale , identificate la palpare;
5.) neuropsihic = totalitatea modificarilor comportamentale si de reactivitate neuropsihica a bolnavului.
Principalele traicete radiculare la nivelul membrului inferior sunt:
L 2, L 3 fata laterala si anterioara a coapsei , pana in treimea ei inferioara;
L4 fata antero-externa sold , coapsa anterior ( de-a lungul muschiului croitor),
fata interna a genunchiului; este corelata cu reflexul osteotendinos rotulian;
L5 fesa , fata posterioara a coapseipana la capul peronelui, loja antero-externa a gambei , in jurul maleolei externe , fata dorsala a piciorului pana la haluce si spatiul interdigital I;
S1 fesa , fata posterioara a coapsei pana in spatiu popliteu , fata posterioara
a gambei pana la nivelul tendonului achilian si calcaului , jumatatea externa a tei , ultimele trei degete.

.Etiopatogenie(cauze,mecanisme,anatomie patologica)

Hernia discului intervertebral este produsa de traumatisme,in general traumatisme mici si repetate.Este posibil sa intervina si un factor local predispozant in sensul existentei unor anomalii congenitale ale regiunii lombo-sacrate.Patogenic exista 3 feluri de factori:predispozanti,favorizanti si determinanti.

1.Factorii predispozanti sunt:anomalii congenitale(lombalizarii,spina bifida)constitutia individuala insuficienta a tesutului conjunctiv de sustinere (normal ligamentul vertebral dorsal este slab reprezentat in regiunea lombara).

2.Factorii favorizanti sunt:modificarile fiziologice si patologice ale discului, punctia lombara, sarcina si nasterea, anumite pozitii ocupationale ale individului.

3.Factorii determinanti sunt: traumatismul coloanei vertebrale si efortul fizic.

Suferinta radacinii nervoase sub compresiunea directa a herniei trece prin trei stadii:stadiul I-sindromul de iritatie cu parestezii si dureri;stadiul II-sindromul de compresiune,cu semne deficitare in teritoriul radacinii respective;stadiul III-sindromul de intrerupere sau de paralizie radiculara,ultima faza de leziune radiculara(este paralizia teritoriului muscular periferic al radacinii atinse).

In afara de factorul mecanic direct reprezentat de discul herniat,un rol imortant il joaca si factorul vascular:hernia de disc produce staza in venele mari epidurale si perimedulare si de asemenea comprima artera radiculara si astfel se produc tulburari circulatorii pe radacini si chiar in conul terminal.Din cauza radiculitei de staza durerile sciatice pot persista mult timp dupa operatie.

Modificarile anatomopatologice se inpart in 4 stadii. Primul stadiu reprezinta dezorganizarea structurilor discului intervertebral,atat a nucleului pulpos,cat si a inelului fibros.In stadiul al doilea se produce migrarea posterioara a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros.In stadiul al treilea are loc o adevarata herniere a unei portiuni de disc in canalul vertebral,constituind hernia de disc posterioara.In stadiul al patrulea exista o deteriorare discala intinsa,leziuni degenerative ale platourilor vertebrale cu formare de osteofite.

O mica hernie ireductibila, situata pe fata coletului radicular la un bolnav cu canal lombar mai ingust sau in forma de trefala, poate determina o compresie mai severa decat o hernie voluminoasa situata la distanta de coletul radicular, unde radacina este mai mobila sau la un subiect cu canal lombar larg.

Conflictul persistent poate determina o reactie inflamatorie locala, urmata de formarea unor aderente intre radacina nervoasa si hernie, pe de o parte si intre hernie si sacul dural pe de alta parte, ceea ce determina aparitia unei epidurite localizate.

Intensitatea compresiunii discului declanseaza inflamatia acuta a radacinii, corespunzand clinic sciaticii hiperalgice, care duce secundar la fibroza cu ingrosarea perinervului, iar radacina inflamata ramane hipersensibila ani de zile, cu hexacerbari la diverse miscari sau modificari fizico-chimice si deseori la variatii atmosferice.

Herniile de disc in fuctie de pozitia lor fata de ligamentul longitudinal posterior au fost clasificate in:

-hernia directa-fragmentul herniat ramane in fata fisurii, retinut de ligamentul longitudinal posterior ;

-hernia migratorie subligamentara(disecanta);

-fragmentul herniat se deplaseaza sub ligamentul longitudinal posterior fara al perfora superior sau inferior,pe fata posterioara a corpului vertebral;

-hernie exteriorizata,atunci cand se rupe ul longitudinal posterior,portiunea herniata ramane atasata de disc;

-hernia libera,care se produce prin ruperea pediculului cu detasarea completa,situata in canalul lombar mai aproape sau mai departe de discul lezat.

Forma si functionarea coloanei vertebrale sunt in stransa legatura cu starea functionala a discului intervertebral. Procesul de degenerare a discului trebuie separat si diferentiat de modificarile morfologice secundare varstei.

Spre deosebire de senescenta, hernia discala este un proces degenerativ care evolueaza in mai multe stadii,deosebite cantitativ si calitativ.

1.Stadiul de degenerare nucleara(staiul I de-Seze).Tesutul nuclear pulpos sufera un proces de fragmentare, rezultand un numar variabil de fragmente solide,libere intre ele, inconjurate de o substanta semifluida omogena; concomitent puterea de inhibitie a nucleului scade mult, el devenind intr-un stadiu final aproape inert(Hendri). In inelul fibros apar fisuri circulare si radiale cu scaderea rezistentei fibrelor, mai ales in portiunea posterioara; in zonele de minima rezidenta pot migra fragmentele nucleare degenerate.

2.Stadiul de deplasare nucleara(stadiul II de-Seze). Elementele nucleului degenerat migreaza spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior in punctele sale slabe, mai ales laterale. Dupa o perioada de rezistenta in care ligamentul longitudinal posterior este impins de tesutul discal herniar apare urmatorul stadiu.

3.Hernia de disc exteriorizata(stadiul III de-Seze) cand se produce ruperea ligamentului cu migrarea tesutului discal in canalul lombar.

Uneori rezistenta ligamentului este mare si atunci tesutul discal herniat produce decolarea lui de pe corpul vertebral supra- si subiacent,migrand in spatiul astfel creat si realizand hernia disecanta.

Durata stadiului de deplasare nucleara este variabila (luni,ani) caracterizandu-se prin intermitenta (ceea ce corespunde intermitentei sindraoamelor algice) si ireversibilitate. Ameliorarea durerii se datoreaza fie interferarii terapeutice a fenomenelor vasculare (edem,congestie), fie cedarii functionale a radacinii comprimate.

4.Stadiul de fibroza (Armstrong). Procesul de fibroza incepe, de fapt, odata cu aparitia primelor leziuni de degenerescenta discala si continua tot timpul evolutiei. Fibrozarea intereseaza atat fragmentele nucleare ramase pe loc si inelul firbos inconjurator, cat si portiunile de disc herniate. Acestea din urma devin progresiv dureroase si fibroase. Volumul lor scade si in stadiul final de evolutie apare calcificarea si o anchiloza fibroasa a vertebrelor supra- si subiacente, leziunea devenind inactiva cu disparitia fenomenelor clinice.