Osteomielita supurata acuta adult

OSTEOMIELITA SUPURATA ACUTA adult

= forma anatomo- clinica cea mai frecvent intalnita, fiind consecinta a unei osteite corticale sau alveolare incorect tratate.

A) Localizare- frecvent la mandibula in zona gonionului si a ramurii orizo 626j95g ntale( aici exista un numar crescut de focare de infectie odontogene)

B) Debut- in urma anamnezei se realizeaza o corelatie cu un * episod stomatologic din antecedente:

       infectie odontala

                  

extractie dentara laborioasa !! existenta unui organism tarat => risc de declansare osteomielita postextractionala, la pacientii cu tare imunologice la care s-a realizat extratie fara protectie cu antibiotic

       stomatita

       pericoronarita

       supuratie perimaxilara

       osteita localizata

*afectiuni sistemice-predispun la osteomielita hematogena.

C) Tablou clinic: exista o corespondenta intre simptomatologia clinica si fazele de evolutie anatomo- patologica

*faza de debut

stare

remisie

I) Faza de DEBUT ↔ congestia osoasa

- simptomatologie furtunoasa, instalata brusc avand caracterele unei infectii acute extinse.

Subiectiv:- alterarea starii locale si generale

Local- durere- intensitate mare, puternica

- caracter pulsatil

- existenta in tot maxilarul afectat

- iradiaza mand.- ureche

-max.- jumatatea afectata a craniului(hemicranie)

- continua

- nu cedeaza la antialgice.

- tumefactie

- trismus, in cazul afectarii zonei posterioare a ram.orizontale mand

- tulburari functionale: masticatia afectata datorita prezentei trismusului

deglutitia- disfagia

hipersalivatia

General: - febra T- 39-40C

- frison

- puls tahicardic

- stare generala alterata: septica, astenie marcata, inapetenta, insomnii, agitatie, curbatura, paloare.

Obiectiv:- exooral: inspetia:> releva o tumefactie localizata initial,care se extinde difuz ulterior, putand sa suprinda o suprafata mare a segmentului facial afectat:- coboara pana in regiunea cervicala sau urca spre regiunea temporala, palpebrala.

*foto:osteomielita de os zigomatic-reg. zigomatica, geniana, suborbitara

> tegumentele zonei afectate au caracter net inflamator:

- rosii( congestionate)

- lucioase

- intinse

- calde ( palpare)

> trismus(eventual)

palparea partilor moi este dureroasa si se constata o impastare, chiar duritate in zona edematiata;

- ingrosare osteo-periostala care sterge contururile osoase.

- endooral: inspectia se realizeaza cu dificultate datorita prezentei trismusului ( mai ales daca este afectat unghiul mandibular)

> mucoasa orala: edematiata , congestionata;

> santurile periosoase: sterse, pline datorita tumefactiei osteo-periostale;

> papilele interdentare: edematiate ,hipertrofiate prin prezenta inflamatiei acute,acopera partial dintii.

palparea procesului alveolar este dureroasa, remarcandu-se la nivelul versantelor vesibular si oral ingrosarea periostala

- dintii din focar si cei vecini acestuia sunt durerosi spontan si la percutie;acestia devin mobili, la scurt timp dupa debutul bolii.

Paraclinic: tablou sangvin modificat:

- VSH crescuta (VN: ♀: 2-l3mm/h ♂: 1-l0mm/h)

- leucocitoza(=cresterea numarului de leucocite)VN: 4500- 11000/mm

* neutrofilie(= cresterea nr. de granulocite neutrofile)> 9000/mm

*faza invaziva a inflamatiei.

hemocultura: evidentierea germenilor patogeni si testarea sensibilitatii acestora la antibiotice.

radiografie: nu releva modificari semnificative, cu exceptia existentei procesului cauzal,cum ar fi:- Parodontita apicala acuta la un dinte cu gangrena sau tratat endodontic

- Fracturi deschise ale oaselor maxilare (daca etilogia e reprezentata printr-un traumatism).

scintigrafie: releva modificarile de debut ale bolii.

II) Faza de STARE ↔ supuratie si necroza osoasa

Subiectiv: fenomene generale in remisie :- durerea scade in intensitate

- febra scade.

Obiectiv:- exooral:inspectie:>apar semnele de supuratie:

- colectie purulenta = ABCES localizata la nivelul mucoasei sau cutanat,care in evolutie va fistuliza.

- tumefactie scazuta in dimensiuni, care se localizeaza in jurul abcesului.

- puroiul eliminat- este bine legat !!Dg.Dif.Actinomicoza (puroiul e nelegat)

- are culoare galbena

- are puncte de evacuare unice sau multiple(frecvent).

!!eliminarea puroiului explica ameliorarea starii generale.

*cand procesul osteomielitic afecteaza maxilarul superior poate interesa si: > sinusul maxilar( prin extensia procesului infectios de- a lungul peretilor sinusului) T apar semne de sinuzita maxilara acuta:

- pioree prin meatul mijlociu de partea afectata

- cacosmie

- senzatie de tensiune si plenitudine in regiunea geniana

- durere cu caracter pulsatil

- exacerbata de pozitia decliva a capului.

> nervul infraorbitar T hipoestezia sau anestezia buzei superioare.

* daca procesul infectios afecteaza mandibula se extinde de- a lungul nervului alveolar inferior T hipoestezia sau anestezia buzei inferioare de partea afectata

!!Semnul VINCENT DALGER( semn patognomonic pentru perioada de stare)

palpare- cateterismul fistulelor are ca rezultat perceperea:

- osului denudat, deperiostat, rugos

- mobilitatii sechestrului osos (daca acesta este complet izolat)

- sau a cavitatilor osoase(daca sechestrul a fost eliminat)

Obiectiv:- endooral:inspectie: > abcesele evidentiate la nivelul mucoasei T fistula

> papilele interdentare- turgescente,acopera o mare suparafata dentara

> santul gingival contine secretii purulente.

palparea este mai putin dureroasa, osul este ingrosat difuz

dintii prezinta mobilitate accentuata

teste de vitalitate negative! Dintii din vecinatatea focarului se pot pozitiva postremisie fenomene inflamatorii.

Paraclinic:

primele examene complementare care anunta modificarile osoase nu sunt cele radiologive ,ci examenul scintigrafic.Izotopul Technetiu este vehiculat in zona prin vasele sangvine T in zonele irigate va apare o hiperfixare a acestuia; astfel pe osul necrozat, unde nu exista vascularizatie, nu se fixeaza technetiu T zone reci de hipofizare.

modificarile decelabile radiologic apar dupa 6-8 zile de la debut, traduse prin estomparea desenului trabecular( ce arata debutul fazei de demineralizare).

In evolutie demineralizarea progreseaza formandu-se astfel plaje radiotransparente de dimensiuni diferite si contur neregulat care alterneaza cu zone de radioopacitate mai intensa T aspectul radiologic: os patat, os marmorat, miez de paine.

In timp procesul patologic evolueaza in continuare, in sensul delimitarii osului necrotic( avascular & nedemineralizat) T os condensat cu margini neregulate, izolat = SECHESTRU.Acesta este inconjurat cu zona de radiotransparenta( osul demineralizat) fiind at cu aspectul unui sarcofag.

!!! Atitudinea fata de dintii mobili din focarul de osteomielita:

- de pe sechestru: eliminare spontana sau chirurgicala a dintilor impreuna cu sechestrul.

- din zona de demineralizare: expectativa, pentru ca exista posibilitatea de regenerare a osului demineralizat.

biopsia este indicata mai ales pentru formele cu debut initial cronic sau cele in care faza cronica ce succede unei forme acute, cand fenomenele cu ingrosare periostica imprima o evolutie pseudotumorala.

Dg.Dif: tumori osoase.

computer tomografie

III) Faza de REMISIE ↔ reparatie osoasa

- simptomatologia se amelioreaza evident.

- incepe cu eliminarea sechestrelor cutanate sau mucoase; perioada de delimitare si eliminare a sechestrului este variabila in functie de reactivitatea individuala

- tratamentul antibiotic

- felul osteomielitei si gradul de extindere:- obisnuite- sechestrul se delimiteaza in luni de zile

- speciale( mai ales cele post iradiere antitumorala): ani de zile.

- osul incepe sa se regenereze de la periferie spre centrul zonei de radiotransparenta, pa baza periostului care are un rol important in aparitia involucrum- ului ( = os nou format pe baza periostului).In evolutie vor dispare geodele si imaginea radiologica are aspect trabecular normal.

D) Diagnosticul pozitiv al osteomielitei supurate acute se pune pe baza datelor clinice, radiologice si al examenului bacteriologic

E) Diagnostic diferential:

Osteita corticala: - fenomenele locale inflamatorii se instaleaza dupa un episod acut dento- parodontal;

- manifestari de intensitate mai scazuta;

- stare generala mai putin afectata;

- examenul radiologic stabileste dg. dif.- evidentiaza cauza.

Supuratii periosoase: - istoric de scurta durata, corelat cu un episod stomatologic;

- fiecare forma supurativa are un tablou caracteristic;

- vindecarea survine dupa suprimarea cauzei.

F) Evolutie:

CRONICA: - Reacutizari: diverse etape ale supuratiei

- Proliferare: aspect pseudotumoral- dg. dif.- tumori( biopsie)

G) Complicatii:

Abcese- periosoase: A. perimandibular extern( osteomielita de ram orizontal mandibular)

- loji superficiale: A. orbitei ( O. de maxilar)

A. lojii maseterine( O. de ram ascendent)

- loji profunde: A. de loja infratemporala

Supuratii difuze: flegmon de seu oral

Supuratii de sinus maxilar

Afectiuni ale ATM: - artrite

- anchiloze

- constrictii de mandibula

Fracturi in os patologic

Asimetrii faciale

Metastaze septice: metastazarea infectiei cu punct de plecare in focarul osteomielitic: - tromboflebita sinusului cavernos

- pneumonii sau bronhopneumonii de aspiratie

- abcesul pulmonar

- pleurezia purulenta

- gangrena pulmonara

- septicemii.

Pierderea de dinti, care au fost surprinsi de procesul osteomielitic.