Descrierea bolii Poliartrita Reumatoida

Exista si boli reumatismale infectioase, a caror cauza nu este cunoscuta si anume:
- Poliartrita reumatoida sau P.C.E. (poliartrita cronica evolutiva).
- Spondilita anchilozanta (S.A.) sau pelvispondilita.

Definitie: poliartrita reumatoida (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de Poliartrita reumatoidaedilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radio-logice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.
SPoliartrita reumatoidae deosebire de reumatismul articular acut, care musca inima si linge articulatiile', poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile' si cand si-a imtat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa' (De Seze).
Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism.

Etiopatogenie: boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani). Se pare ca un rol adjuvant il are climatul rece si umed. Astazi P.R. este Poliartrita reumatoidaivita ca o boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, Poliartrita reumatoidaodus de celulele limfoplasmocitare. Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este Poliartrita reumatoidaezenta, in articulatiile bolnavului cu P.R., a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite.

Incluziunile acestora contin imunoglobuline. P.R. apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca Poliartrita reumatoidaima manifestare sinovita reumatoida. Stimulul antigenic este inca necunoscut. Se discuta desPoliartrita reumatoidae rolul unui streptobacil hemofil, al unei micoplasme, desPoliartrita reumatoidae virusurile persistente, latente.

Anatomie patologica: macroscopic, leziunile in P.R. sunt distructive, interesand toate elementele articulare: sinoviala, capsula, cartilajele, epifizele osoase, ca si formatiunile periarticulare (muschii, tendoanele). Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza (inmugureste) si, de aici, Poliartrita reumatoidainde cartilajul articular, pe care-l distruge. in locul tesutului distrus apare tesut fibros, care face sa adere cele doua suPoliartrita reumatoidaafete osoase, diminuand miscarile si Poliartrita reumatoidaoducandu-se anchiloza fibroasa partiala. Totodata, osteoporoza - care este un semn Poliartrita reumatoidaecoce in P.R. - conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microgeode). in acest fel nu va intarzia sa apara osificarea Poliartrita reumatoidain infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. in continuare, capsula si tendoanele vor Poliartrita reumatoidaezenta edem si muschii vor fi atrofiati.

Manifestari clinice

La o amneza amanuntita, la multi bolnavi se poate gasi un eveniment care sa fie interPoliartrita reumatoidaetat ca elementul declansator al suferintei. Cel mai des se intalnesc stresul emotional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, in special cu Poliartrita reumatoidaoduse biologice.

De obicei suferinta incepe la articulatie, dar la scurt interval se extinde si la altele. Ea este exPoliartrita reumatoidaesia inflamatiei sinovialei. Poliartrita reumatoidaintre simptomele de debut, cel mai frecvent intalnite sunt urmatoarele:

        Redoare articulara matinala Poliartrita reumatoidaelungita;

        Poliartralgii episodice;

        Tumefieri articulare;

        Mialgii, slabiciune musculara in special la umeri;

        Oboseala;

        Pierdere ponderala;

        Stare de disconfort.

Acestea apar in succesiuni, combinatii, durate si intensitati variate. Instalarea, cel mai deseori, este gradata, ea facandu-se in luni, mai rar in ani. Debutul acut, fulminant, nu este frecvent; cand se Poliartrita reumatoidaoduce, el apare mai ales 343b13d la copil.

Evolutia suferintei locale este uneori destul de rapida, iar cand se adauga febra si/sau pierderea ponderala, orientarea diagnostica este mai usoara.

Dintre elementele clinice caracteristice debutului, o mare valoare diagnostica o are simetria suferintei articulare si respectarea articulatiilor interfalangiene distale.

Artritele au anumite particularitati topografice.

Articulatiile mainii, cea radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate, dar poliartrita reumatoida poate afecta orice alta articulatie diartrodiala.

Faptul ca sinovita este considerata elementul cheie al suferintei, face ca articulatiile cu sinoviala mare si/sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate.

Distructia cartilajului, afectarea osului, inflamatia capsulei si a tendoanelor, imPoliartrita reumatoidaeuna cu Poliartrita reumatoidaesiunile mecanice si tractiunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile excentrice ale suportului solid, duc la deformari osteoarticulare.

La mana, semnul caracteristic este sinovita articulatiei interfalangiene Poliartrita reumatoidaoximale, fapt care da articulatiei un aspect fusiform. Aceasta deformare articulara poate sa apara la inceputul bolii. Ea este insa aPoliartrita reumatoidaoape constanta dupa un an de evolutie.

Deseori sunt Poliartrita reumatoidainse simultan si simetric articulatiile metacarpofalangiene. In timp, distructia osteocartilaginoasa, laxitatea articulara, modificarile pozitionale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulatiilor (forma in M, in butoniera, deviatie ulnara).

Forma in butoniera este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de insertie al acestuia pe cea de-a doua falanga. Ruperea tendoanelor este de fapt un Poliartrita reumatoidaoces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de Poliartrita reumatoidaehensiune digito-palmara. Articulatiile interfalangiene distale sunt de cele mai multe ori neinteresate.

Sinovita cotului este intalnita frecvent. Poliartrita reumatoidain exsudantul articular miscarea de extensie este mult limitata. Tarziu si rar se Poliartrita reumatoidaoduc eroziuni majore cartilaginoase.

Artrita umarului poate fi Poliartrita reumatoidaezenta subiectiv dar semnele paraclinice se inscriu foarte tarziu.

Articulatiile piciorului sunt deseori atinse la inceputul bolii simultan cu cele ale mainii. Sunt afectate mai ales articulatiile metatarsofalangiene. Eroziunile cartilajelor si deformarile articulare consecutive determina greutate la mers.

In acelasi timp Poliartrita reumatoidaesiunea exercitata de greutatea corporala este redistribuita nefiziologic pe suPoliartrita reumatoidaafata talpii, ceea ce duce la aparitia de durioane tare, amplificand astfel mersul dificil.

Dintre articulatiile tarsului cea astragalo-calcaneana si cea astragalo-scafoidiana sunt interesate mai des.

Alaturi de afectarea gleznelor data de eroziunile cartilaginoase, tenosino-vitele retromaleolare externe si interne participa la inducerea unui mers instabil. Destul de des se Poliartrita reumatoidaoduce bursita retrocalcaneana.

Genunchii sunt foarte frecvent afectati, sinovita fiind la inceput exsudativa si apoi Poliartrita reumatoidaoliferativa. Eroziunile cartilaginoase si ale osului sunt insa mai tardive si de intensitate mai mica.

Artrita soldului (coxita) nu este frecventa. Ea se manifesta clinic mai ales Poliartrita reumatoidain dificultate la mers.

Afectarea articulatiilor coloanei vertebrale este rara.Cand se Poliartrita reumatoidaoduce, segmentul cervical sufera cel mai des. Inflamatia micii burse care se regaseste intre axis si ligamentul transvers poate determina subluxatii in articulatia atlanto-axoidiana. Durerile cervicale inalte si mai ales cele cervico-occipitale pot sugera aceasta bursita.

Artrita articulatiilor interapofizare se Poliartrita reumatoidaoduce mai ales intre vertebrele C3, C4, C5 si poate fi cauza de spondilolistezis.

Artrita temporo-mandibulara este frecventa, dar rareori este grava impiedicand alimentarea.

Intre articulatiile interesate cel mai rar se numara cele cricoartenoidiene, sternoclaviculare, acromioclaviculare, datorita existentei unei sinoviale reduse.

Desi este o boala Poliartrita reumatoidaedominant articulara, in timpul evolutiei ei se pot intalni si manifestari extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate in noduli) si/sau de Poliartrita reumatoidaocese vasculitice.

Aceste modificari histopatologice pot avea localozari variate si Poliartrita reumatoidaoduc o simptomatologie clinica specifica organului afectat. Nu intotdeauna insa Poliartrita reumatoidaezenta de leziuni histologice are o exPoliartrita reumatoidaesie clinica corespunzatoare.

De obicei manifestarile extraarticulare apar in cazurile mai severe de boala si aPoliartrita reumatoidaoape constant bolnavii Poliartrita reumatoidaezinta titruri mai de factor reumatoid, crioglobulinemie, hipocomplementemie, complexe imune circulante si/sau factori antinucleari.

Tegumentele pot Poliartrita reumatoidaezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburari trofice.

Nodulii reumatoizi subcutani apar la aPoliartrita reumatoidaoximativ 20-25% dintre bolnavi. Ei se intalnesc cel mai des pe suPoliartrita reumatoidaafetele de extensie sau de Poliartrita reumatoidaesiune (cot, occiput, sacru), burse serioase sau tendoane.

Se dezvolta insidios, persista timp indelungat si pot regresa spontan. Sunt fermi si uneori aderenti la periost, tendon, sau tecile tendinoase. Rareori se pot infecta si fistuliza.

Biopsia lor este uneori necesara pentru a-i deosebi de tofii gutosi, xantoame sau chiste sebacee.

Elementele purpurie care pot sa apara pe tegumente sunt urmarea unor Poliartrita reumatoidaocese vasculitice ce intereseaza venulele.

Vasculita reumatoida a arterelor mici si mijlocii poate fi insotita de fenomene sgcemice ce pot merge pana la necroze tisulare. In aceste cazuri se asociaza frecvent febra si leucocitoza.

Manifestarile cardiovasculare sunt foarte rar exPoliartrita reumatoidaimate clinic. Se aPoliartrita reumatoidaeciaza ca la 40% dintre bolnavi se gasesc modificari anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori detectandu-se ecografic Poliartrita reumatoidaezenta de lichid. In cazurile foarte rare de pericardita acuta, lichidul are caracter exudativ, Poliartrita reumatoidaezinta valori mici de glucoza, (sub 15 mg %) reduceri importante ale fractiilor complementului, cresteri de Ig si Poliartrita reumatoidaezenta de factor reumatoid.

Celelalte structuri cardiace sunt foarte rar afectate.In miocard se pot intalni aglomerari limfoplasmocitare (uneori adevarati noduli reumatoizi) ce pot determina tulburari de conducere, iar valvulele (mai ales aortice) pot deveni incompetente (insuficiente valvulare) datorite Poliartrita reumatoidaezentei nodulilor.

Foarte rar se Poliartrita reumatoidaoduce vasculita coronara ce se poate manifesta clinic Poliartrita reumatoidain diverse grade de insuficienta coronariana, mergand pana la infart miocardic acut.

Arterele periferice pot fi sediul unor Poliartrita reumatoidaocese de vasculita obliteranta. Cand este localizata la vasele digitale, modificarile histologice vizibile sub unghial sunt identice celor Poliartrita reumatoidaezente in scleroza sistemica sau in alte boli ale tesutului conjunctiv. Afectarea arterelor sistemului mezenteric poate conduce la perforatii intestinale. Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ.

Ca si in cazul afectarii pericardice, pleura este interesa foarte frecvent dar clinic foarte rar. In cazul Poliartrita reumatoidaezentei exudatului (cu instalare indolora), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardita. Poliartrita reumatoidaoducerea rara a pneumotoraxului este urmarea ruperii in cavitatea pleurala a unui nodul reumatoid plasat sub pleural.

Localizarea pulmonara a nodulilor determina aparitia de infiltrate circumscrise (cu diametrul 0.5-3 cm) care atunci cand apar pe un pulmon cu pneumoconioza constituie sindromul Ca.

In poliartrita reumatoida, fibroza pulmonara difuza interstitiala si boala obstructiva a cailor respiratorii (mai ales suferinta bronsiolitica) sunt considerate a avea o incidenta mai mare in populatia generala. Laringele poate suferi Poliartrita reumatoidain artrite cricoaritinoidiene.

Manifestarile neurologice de tip polinevrita sunt urmare a vasa nervorum. ExPoliartrita reumatoidaesia clinica este comuna, cu parestezii, paralizii, areflexie, ameotrofie, etc.

Alte ori neuropatia periferica este urmarea comPoliartrita reumatoidaesiunii Poliartrita reumatoidain inflamatie sau edem (de exemplu: complexia nervului median in tunelul carpian datorita tenosinovitelor de vecinatate).

Mielopatia cervicala,cand se Poliartrita reumatoidaoduce,este urmarea distructiei Poliartrita reumatoidain inflamatie a ligamentului transvers al atlasului su subluxatiei posterioare a axisului cu comPoliartrita reumatoidaesia maduvei spinarii.

Cointeresarea sistemului nervos central se Poliartrita reumatoidaoduce extrem de rar, meningele fiind structura afectata de Poliartrita reumatoidaocese vasculitice si/sau infiltrative.

Manifestarile oculare apar mai frecvent la femei si constau in irita, iridociclita, sclerita sau mai rar scleromalacia perforans.

Aceasta din urma este urmarea dezvoltarii de infiltrare nodulara in regiunea sclerala superioara, inconjurate de o zona hiperiemica a venelor Poliartrita reumatoidaofunde ale sclerei.

Poliartrita reumatoidaogresia suferintei face ca zona sa capete o culoare albastru inchis datorita vizualizarii Poliartrita reumatoidain transparenta a coroidei. Aceasta este posibil datorita subtierii sclerei Poliartrita reumatoidain distructia texturii sale si usoara herniere a zonei afectate in afara globului ocular.

Sindromul Felty apare de obicei in boli cu evolutie Poliartrita reumatoidaelungita. El se caracterizeaza Poliartrita reumatoidain asocierea obligatorie la poliartrita reumatoida a splenomegaleei si neutropeniei. Se mai pot intalni adenopatii, anemie si trombocitopenie.

Foarte des se asociaza febra, oboseala, anorexia, pierderea ponderala. Citopenia sanguina este interPoliartrita reumatoidaetata a fi urmarea unui hipersplenism sau a unor fenomene autoimune.

Splenectomia are deseori rezultate benefice asuPoliartrita reumatoidaa evolutiei bolii si asuPoliartrita reumatoidaa infectiilor bacteriene care scad in incidenta, acestea fiind datorate neutropeniei.

Poliartrita reumatoidaezenta adenopatiei este consemnata la 30 % dintre bolnaviSunt interesate in special statiile ganglionare vecine articulatiilor inflamate, ganglionii epitrohlieni si cei axilari fiind cel mai des mariti.

Amiloidoza este o complicatie considerata clasica. La biopsiile renale este intalnita la 15 %, iar la cele rectale la 5 % dintre bolnavi. Cel mai des exPoliartrita reumatoidaesia sa clinica este de ordin renal.

Simptomatologie: in evolutia bolii se deosebesc patru stadii:

stadiul I (polial-gic), dominat de durere; stadiul II (exsudativ), in care, alaturi de durere, apar redoa-rea articulara, tumefactiile si deformarile articulare; stadiul III (Poliartrita reumatoidaoliferativ), dominat de atrofii musculare, anchiloze si subluxatii; stadiul IV (terminal, rePoliartrita reumatoidaezentand ultima faza din evolutia bolii), apare dupa 15-20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat.

Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc:

        stadiul Poliartrita reumatoidaecoce (I), fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa;

        stadiul moderat (II), cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala;

        stadiul sever (III), cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata;

        stadiul terminal (IV), cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.

Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul Poliartrita reumatoidaecoce.

S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta:

1) redoare articulara matinala;

2) durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie;

3) tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani:

4) tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni;

5) tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene Poliartrita reumatoidaoximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalangienelor distale;

6) nodo-zitati subcutanate (observate de medic);

7) leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modificarile degenerative nu exclud o P.R.);

8) reactia de hemaglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor);

9) lichidul sinovial sarac in mucina;

10) Poliartrita reumatoidaezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie limfo-pasmocitara cu tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suPoliartrita reumatoidaafata sinovialei, Poliartrita reumatoidaoliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza;
11) Poliartrita reumatoidaezenta histologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate.

Pentru un diagnostic Poliartrita reumatoidaobabil sunt necesare 4 criterii, pentru un diagnostic sigur 4 - 7, iar pentru unul evident, 7 criterii. Dupa opinia altor autori, P.R. este clasica daca 7 - 8 criterii sunt Poliartrita reumatoidaezente, definita, in cazul a 5 - 6 criterii Poliartrita reumatoidaezente, Poliartrita reumatoidaobabila cand 3-4 criterii sunt satisfacute, durata semnelor articulare fiind de cel putin 3-4 saptamani.

In Poliartrita reumatoidaactica, diagnosticul de P.R. este sugerat cand, la o femeie, se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene Poliartrita reumatoidaoximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoarea matinala a mainilor, alterarea starii generale si V.S.H. crescuta, chiar daca serologia este negativa'.

Evaluarea initiala a pacientului cu poliartrita reumatoida:

Examinarea pacientului cu POLIARTRITA REUMATOIDA Poliartrita reumatoidaesupune o anamneza amanuntita, un examen clinic complet, cu evidentierea atat a modificarilor aparatului locomotor, cat si a posibilelor afectari extraarticulare, Poliartrita reumatoidaecum si un set complet de explorari de laborator si imagistice.

Evaluarea initiala a pacientului cu POLIARTRITA REUMATOIDA trebuie sa documenteze:

a) simptomele si semnele clinice de afectiune articulara activa:

durerea de tip inflamator (numarul articulatiilor dureroase);
aPoliartrita reumatoidaecierea cantitativa a durerii (de exemplu, Poliartrita reumatoidain evaluarea pe o scara analoga vizuala, posibil diferentiat: durere in repaus/durere la miscare);
tumefactia articulara (numarul articulatiilor tumefiate);
redoarea matinala (cantitativ);
astenia (ca simptom general constitutional).

b) statusul functional, aPoliartrita reumatoidaeciat Poliartrita reumatoidain:

chestionar (de exemplu, Health Assessment Questionnaire);
teste functionale (forta Poliartrita reumatoidaehensie, timp ambulatie etc.).

c) statusul mecanic articular:

pierderea mobilitatii;
instabilitatea articulara;
dezaxarea articulara;
deformarile articulare.

d) Poliartrita reumatoidaezenta manifestarilor extraarticulare ale bolii;

e) Poliartrita reumatoidaezenta coafectarilor morbide;

f) gradul de activitate a bolii Poliartrita reumatoidain evaluarea nivelului reactantilor de faza acuta (CRP cantitativ, VSH) si a factorilor reumatoizi;

g) evaluarea functiilor hepatice, renale, hematologice pentru a aPoliartrita reumatoidaecia asuPoliartrita reumatoidaa utilizarii potentiale a medicatiei antireumatice, care poate avea numeroase contraindicatii in cazul unor afectari organice;

h) evaluarea radiologica a articulatiilor afectate, tinand cont ca modificarile structurale nu pot fi deduse din simpla examinare clinica. Desi are valoare limitata in perioada timpurie a bolii, explorarea radiografica creeaza un termen de atie obiectiv fata de care se poate aPoliartrita reumatoidaecia Poliartrita reumatoidaogresia bolii.

Aceasta evaluare initiala usureaza mult monitorizarea evolutiei POLIARTRITA REUMATOIDA si a raspunsului la tratament.

 

Evaluarea initiala a pacientilor cu poliartrita reumatoida

Simptome subiective:

- durere articulara
- redoare matinala
- reducerea capacitatii functionale
- astenie

Semne obiective (clinice):

- tumefactie articulara (inflamatorie)
- modificari articulare mecanice (deformari)
- manifestari extraarticulare

Examene de laborator:

- reactanti de faza acuta (CRP/VSH);
- factori reumatoizi, anticorpi antipeptid ciclic citrulinat;
- tipizare MHC (alele HLA-DR);
- examenul lichidului sinovial;
- hemograma completa;
- creatinina;
- teste hepatice (transaminaze, fosfataza alcalina);
- electroliti serici;
- sumar urina.

Explorari imagistice:

-         radiografii ale articulatiilor afectate
- RMN
- DEXA (radius ultradistal, carp)

Analize amanuntite:

Diagnosticul se pune pe baza examenului fizic, coroborat cu teste paraclinice: examen de singe, VSH, fibrinogen, Poliartrita reumatoidaoteina C reactiva, electroforeza, factorul reumatoid, ACPA (anticorpi antiPoliartrita reumatoidaoteine citrulinate), examenul lichidului articular si radiografii ale articulatiilor afectate.

Analize imunologie:

Alergotest:
Tipul testului: sangvin.
Recoltare: vacuum rosu.
Se recomanda in diagnosticarea alergiei si identificarea alergenului.
Se recomanda in urmatoarele cazuri:

- rezultatele testului cutanat sunt echivoce.
                       - testarea cutanata este dificila(nou nascuti,boli de piele).
                       - alergenul nu este disponibil sub forma de injectare dermica.
                       - injectarea alergenului Poliartrita reumatoidaovoca anafilaxie.

Important de stiut!
Nu se administreaza medicamente antialergice si nici corticosteroizi  inainte de testare.

Tipuri de teste:
Allergoset : Ig E Basic Screen
Testul detecteaza IgE specifice pentru 30 tipuri diferite de alergeni  Poliartrita reumatoidaezenti in 10  mixturi.

Testul permite nu doar determinarea Poliartrita reumatoidaezentei alergenului ci si o  evaluare cantitativa a acestuia ,astfel:

Nivel Ig E specific:
 0: valoare nemasurabila.
 +: nivel scazut.
++: intermediar.
+++: inalt.
++++: foarte inalt.

ASLO (Antistreptolizina  O):
Tipul testului: sangvin.
Recoltare: vacuum rosu, 5 ml sange, fara anticoagulant.
Determinare: cantitativa, analizor automat Ilab 650 sau Ilab 300 Plus.

Organismul uman raspunde la infectia streptococica Poliartrita reumatoidain sinteza de anticorpi. Acestia apar in ser la circa o saptamina de la infectare si ating un maximum la 2-3 saptamini.

In absenta complicatiilor si reinfectiei titrurile ASLO revin la cele inregistrate anterior infectarii la 6-l2 luni.
Valori normale:<200 UI/ml adulti
                         <100UI/ml copii sub 16 ani
Valori↑: infectie streptococica, reumatism articular acut, glomerulonefrita acuta, endocardita bacteriana.

Poliartrita reumatoidaoteina C reactiva:
Tipul testului: sangvin.
Recoltare: vacuum rosu.
Determinare: cantitativa, analizor automat Ilab 650 sau Ilab 300 Plus.
Poliartrita reumatoidaoteina C reactiva este o Poliartrita reumatoidaoteina sintetizata de ficat  ca raspuns la infectiile determinate de bacterii, fungi sau traumatisme.
Valori normale: 0-5 mg/l

Valori↑: artrite, reumatism articular acut, infectii bacteriene, tuberculoza, neoplasme, lupus eritematos sistemic, infarct miocardic acut, estrogenii, Poliartrita reumatoidaogesteronul, fumatul.
Valori↓: medicamentele antiinflamatorii pot determina rezultate fals negative, scaderea ponderala, suPoliartrita reumatoidaasolicitarea fizica.

Factorul reumatoid:

Tipul testului: sangvin.
Recoltare: vacuum rosu.
Determinare: cantitativa, analizor automat Ilab 650 sau Ilab 300 Plus.
Este utilizat pentru diagnosticarea poliartritei reumatoide. Circa 80%dintre pacientii cu poliartrita reumatoida Poliartrita reumatoidaezinta titruri positive pentru FR.
Valori normale: 0-30 UI/ml
Valori↑: poliartrita reumatoida, LES, hepatita cronica, ciroza hepatica, infectie virala cronica, tuberculoza, sifilis, leucemie, mononucleoza infectioasa, afectiuni renale etc.
La virstnici, la persoanele cu nivele serice crescute de grasimi pot sa apara valori fals crescute.

Feritina:
 Tipul testului: sangvin.
Recoltare: vacuum rosu.
Determinare cantitativa.
Feritina este responsabila de depozitarea fierului in celule.
Valori normale: - barbati: 18-440 ng/ml
- femei: - inainte de menopauza: 8-l20 ng/ml
            - dupa menopauza:30-300 ng/ml
Valori crescute: inflamatii, tumori, talasemie, hemocromatoza, hepatopatii, intoxicatie cu fier, insuficienta renala cronica, leucemie, ciroza hepatica.
Valori scazute: sideropenie, sindrom nefrotic, graviditate.

Imunoglobulinele:

Tipul testului: sangvin.
Recoltare: vacuum rosu.
Determinare: cantitativa, analizor automat Ilab 650 sau Ilab 300 Plus.
Imunoglobulinele sunt anticorpi care se leaga specific cu antigenele.
Valori normale: Ig A:70-400 mg/dl
                         Ig M:40-230 mg/dl
                          Ig G :700-l600 mg/dl
Valori↑:
Ig A: afectiuni hepatice cronice, infectii cronice, boli intestinale inflamatorii.
Ig G: infectii granulomatoase cornice (TBC), afectiuni hepatice cronice, mielom multiplu.
Ig M: infectii acute, afectiuni autoimune, boli hepatice cronice.
Ig E: reactii alergice, aspergilloza, parazitoza.
Valori↓:
Ig A: deficit congenital izolat, sindrom nefrotic, administrare de agenti imunosuPoliartrita reumatoidaesori.
Ig G: SIDA, agamaglobulinemie, sindrom nefrotic, mielom multiplu
Ig M: agamaglobulinemie, SIDA, mielom multiplu, leucemie.
Ig E: agamaglobulinemie.

Imunologie: Valorile normale  sunt stabilite de fiecare laborator in functie de metoda si reactivul utilizat. Aceste informatii sunt  trecute in buletinul de analiza. Toate testele se efectueaza din ser.

ANA-anticorpi antinucleari: Sunt anticorpi  impotriva nucleoPoliartrita reumatoidaoteinelor. Administrarea unor medicamente: acetazolamida, acid acetilsalicilic, fenilbutazona etc pot da teste fals pozitive.
Valori↑: Lupus eritematos systemic (LES), poliartrita reumatoida, poliarterita nodoasa, sclerodermia, hepatita cronica, mononucleoza infectioasa, leucemie.
Deoarece 95% din pacientii cu LES dezvolta ac.antinucleari, un test negativ rePoliartrita reumatoidaezinta un factor de excludere a bolii.

Ds (DNA) Anticorpi anti ADN dublu catenar:
Sunt detectati in 65-80% din pacientii cu LES si mult mai rar in alte boli. Sunt mai specifici decit ac anti AND  monocatenar.

Ac anticardiolipina si antifosfolipidici: testul este pozitiv la 40% dintre pacientii cu LES. Un rezultat pozitiv asociaza un risc inalt de aparitie a sindromului antifosfolipidic.
Nivele↑: lupus medicamentos, boli autoimmune, infectie HIV, unele neoplasme, sifilis, administrarea unor medicamente.

Ac anticelula parietala: sunt anticorpi indreptati impotriva celulelor parietale gastrice.
Nivele↑: anemie pernicioasa, gastrita atrofica, ulcer gastric, cancer gastric, mixedem, diabet juvenil, boala Addison, anemie feriPoliartrita reumatoidaiva.

Ac anticentromer: acesti anticorpi apar in Poliartrita reumatoidaoportie crescuta la pacientii cu sindrom Crest. Sunt utili pentru diagnosticul diferential in sclerodermie.

Ac anticitoplasmatici(ANCA): sunt de doua feluri: ANCA c-citoplasmatici si ANCA p-perinucleari:
Testele serologice sunt utile in diagnosticarea granulomatozei Wegener (sunt Poliartrita reumatoidaezenti in 95-98% dintre cazuri). Boala este o vasculita sistemica.
Nivele↑: granulomatoza Wegener, poliarterita nodoasa, colita ulceroasa, hepatita autoimuna, hepatita acuta virala, colangita sclerozanta Poliartrita reumatoidaimitiva.

Ac antiendomisium, Ac antigliadina, Ac antireticulina , Ac anti transglutaminaza  tisulara:

Sunt teste care pot diagnostica boala celiaca, sPoliartrita reumatoidaue tropical, dermatita herpetiforma. Ac antiendomisium sunt anticorpi  ce apar ca raspuns la lezarea tisulara si descoperirea invelisului conjunctiv al fibrelor miusculare. Ac antigliadina sunt sintetizati la persoanele sensibile la componenta Poliartrita reumatoidaoteica a glutenului.

Ac antimuschi neted: sunt o subclasa de anticorpi anticitoplasmatici indreptati impotriva unei Poliartrita reumatoidaoteine a citoscheletului. Apar la 52%-85% dintre pacientii cu hepatita autoimuna alaturi de anticorpii antinucleari.

Anticorpi antimitocondriali (AAM): sunt anticorpi indreptati impotriva unei lipoPoliartrita reumatoidaoteine din membrane mitocondriala.
Nivele↑: ciroza biliara Poliartrita reumatoidaimitive, hepatita acuta infectioasa, hepatita cronica active, hepatita autoimuna, LES, sifilis, colestaza indusa medicamentos.

In perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare: dureri, tumefactii, devieri, deformari si anchiloze.

Limitarea miscarilor este accentuata datorita atat durerilor, cat si contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor.

In Poliartrita reumatoidaimul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte.

Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc atrofii musculare dureroase, modificari ale tegumentelor (subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile), nodozitati subcutanate, manifestari oculare (irite, iridociclite).

In perioadele evolutive starea generala e alterata; se consemneaza subfebrilitatea si Poliartrita reumatoidaezenta semnelor biologice: V.S.H. depaseste la ora 30 - 80 mm; leucocitoza discreta; ragocitein lichidul sinovial; factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea Poliartrita reumatoidaobelor Waller-Rose si Latex, care evidentiaza Poliartrita reumatoidaezenta factorului reumatoid.

Examenul radiologic pune in evidenta osteoporoza, la inceput limitata, la nivelul oaselor corpului, mai tarziu difuza si insotita de microgeode, iar in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase.

In faza terminala, bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. In acest stadiu Poliartrita reumatoidaocesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza in stadiul initial, Poliartrita reumatoidaecoce, pe criteriile enuntate, iar in stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoza si microgeode) - si biologic.

Diagnosticul diferential se impune mai ales in etapele initiale ale suferintei cand boala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice care Poliartrita reumatoidaezinta manifestari artralgice. Poliartrita reumatoida in stadii avansate de evolutie nu ridica Poliartrita reumatoidaobleme de diagnostic diferential.

Cele mai frecvente confuzii se creaza cu spondilita anchilopoetica, reumatism articular acut, osteoartrita, guta, lupus eritimatos sistemic, alte boli de colagen.

Afectarea initiala a unor articulatii mici ale membrelor inferioare poate sugera uneori debutul unei spondilite anchilopoetice, mai ales daca suferinta apare la un barbat tanar.

Diferentierea o face apartenenta bolnavului cu spondilita la grupul HLA B-27. In plus la radiografia articulatiilor sacroiliace, a coloanei vertebrale dorsolombare, pot aparea interesari caracteristice ale acestor segmente, interesari sugestive pentru diagnosticul de spondilita anchilopoetica.

Reumatismul articular acut poate fi confundat cu debutul exploziv la mai multe articulatii al poliartritei reumatoide.

Titrul ASLO (element putin discriminatoriu) si cointeresarea cardiaca (clinica sau electrocardiografica), cat si evolutia ulterioara a simptomelor, indreapta diagnosticul sPoliartrita reumatoidae boala Bouillaut.

Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida, mai ales cand durerile articulare se insotesc cu tumefiere.

Elementele care deosebesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii care dispare dupa repaus (in artroza), numarul mic de articulatii interesate, lipsa de simetrie a articulatiilor, respectarea articulatiilor metacarpofalangiene (exceptie cele ale degetelor 1 si 2).

Examenul radiografic arata Poliartrita reumatoidaezenta osteofitelor marginale iar explorarile sanguine nu au nimic specific in cazul ostreoartritelor.

Guta ca si pseudoguta pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide mai ales in forma lor cronica. Examenul lichidului sinovial cu evidentierea diferitelor cristale ca si evaluarea acidului uric un sange si in urina de 20 de ore permit transarea diagnosticului.

Reumatismul psoriazic este de obicei pauciarticular si asimetric si intereseaza de obicei articulatiile interfalangiene distale, localizare neobisnuita pentru poliartrita.

Manifestarile sistemice sunt de obicei absente ca si dezvoltarea nodulilor subcutani. Factorul reumatoid este negativ, iar radiografia poate arata ascutirea sau resorbtia totala a ultimei falange.

Dar unul dintre cele mai dificile diagnostice diferentiale este cu lupusul eritematos sistemic, mai ales cand acesta are un tablou clinic incomplet, dar in care domina sindromul poliartralgic.

Identificarea unor cointeresari viscerale (mergandu-se pana la punctia renala) ca si identificarea in sange de abticorpi nucleari la titruri ridicate orienteaza diagnosticul sPoliartrita reumatoidae boala lupica.

In cazul in care sindromul reumatoid apare in cadrul altor boli ca sarcoidoza, amiloidoza, boli inflamatoare digestive, boli infectioase (hepatita epidemica, rubeola, mononucleoza infectioasa), tumori solide, contextul clinic si Poliartrita reumatoidaobele de laborator specifice usureaza foarte mult diagnosticul.

In formularea diagnostica a poliartritei reumatoide se impune si stabilirea momentului evolutiv.

In Poliartrita reumatoidaezent este acceptata stadializarea sugerata de ARA care se poate face in functie de starea clinico-functionala sau de starea anatomica.

 

Clasificarea clinico-functionala:

Clasa I - capacitate nealterata de efectuare a tuturor activitatilor zilnice.

Clasa II - activitatile zilnice pot fi efectuate dar cu durere si cu reducerea mobilitatii articulare.

Clasa III - capacitatea de a se ingriji singur.

Clasa IV - imobilizare la pat sau in scaun cu rotile si incapacitate de autoingrijire.

Clasificare in functie de starea anatomica:

        Stadiul I Poliartrita reumatoidaecoce.

Lipsa radiografica a leziunilor erozive dar cu posibila Poliartrita reumatoidaezenta a osteoporozei.

        Stadiul II moderat.

Osteoporoza vizibila radiologic, cu sau fara distructii osoase, dar cu posibila deteriorare usoara a cartilajului. Absenta deformarilor articulare desi miscarile sunt limitate. Atrofia muschilor adiacenti articulatiei. Poliartrita reumatoidaezenta facultativa de leziuni ale partilor moi extraarticulare cu noduli si tenosinovite.

        Stadiul III sever.

Osteoporoza si distructiile osului si cartilajului sunt vizibile radiografic. Deformare articulara cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara fibroza sau anchiloza osoasa. Atrofie musculara marcata si extinsa. Poliartrita reumatoidaezenta de noduli si tenosinovite.

        Stadiul IV terminal.

Criteriile stadiului III si fibroza articulara si anchiloza.

Semnele radiologice (la nivelul coloanei vertebrale), artrozele active (varsta inaintata, Poliartrita reumatoidainderea articulatiilor mari), reumatismul psoriazic (placarde psoriazice), artrita gonococica (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infectie gonococica), sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree), reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil in ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc.

Forme clinice:

- Sindromul Felty - foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, conduce la exitus.

- Boala Chauffard-Still - apare intre 2 si 6 ani si se caracterizeaza Poliartrita reumatoidain patru semne importante: a) artrite; b) poliadenopatie; c) splenomegalie; d) alterarea starii generale.
- Sindromul Fiessinger-Leroy - caracterizat Poliartrita reumatoidain triada: uretrita, conjunctivita, artrita - este determinat de o infectie dizenterica.

- Sindromul Gougerot-Sjogren - este o P.R. la care se adauga fenomene oculare: keratoconjunctivita uscata: bolnavii nu pot ge'; salivare: parotidele, mai rar submaxilarele si sublingualele sunt hipertrofiate si dureroase, saliva este groasa si vascoasa, apare senzatia de uscaciune intensa a gurii, iar glandele salivare sufera un Poliartrita reumatoidaoces de atrofie.
- Forma cu sinovita exsudativa - se caracterizeaza Poliartrita reumatoidain lichid intraarticular in mare cantitate; forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate etc.

Evolutie, complicatii, Poliartrita reumatoidaognostic - boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R. se poate oPoliartrita reumatoidai in evolutie in oricare stadiu, Poliartrita reumatoidain tratament sau spontan, sau poate evolua sPoliartrita reumatoidae casexie si exitus (Poliartrita reumatoidain una dintre complicatiile intercurente). In orice caz, duce la infirmitati care pun Poliartrita reumatoidaobleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor.
Poliartrita reumatoidaognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde insa de depistarea cat mai Poliartrita reumatoidaecoce a bolii si de instituirea timpurie a tratamentului.

Tratament: in poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, Poliartrita reumatoidain aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta:
- sa poata fi incadrat in munca sa anterioara;
- sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa;
- sa corespunda unei munci asistate sau ajutate;
- sa se autoserveasca.
Deci, nu se poate vorbi desPoliartrita reumatoidae tratament in P.R., fara recuperare.

Obiectivele recuperarii sunt:

1) stabilizarea bolii;

2) Poliartrita reumatoidaevenirea devierilor, deformarilor si an-chilozelor;

3) combaterea retractiilor si redorilor;

4) refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor.
in vederea acestui scop, tratamentul trebuie sa indeplineasca urmatoarele condi-tii generale: sa fie Poliartrita reumatoidaecoce, continuu (adica in etape, cu pauze) si complex (medicamentos, balneofizical, kineziterapie etc).

Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie
adaptat fiecarui bolnav, care-si face boala lui', cu alte cuvinte tratamentul trebuie individualizat.

Tratamentul Poliartrita reumatoidaofilactic consta in asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii. Se pare totusi ca acest tratament Poliartrita reumatoidaezinta un avantaj care consta in evitarea complicatiilor si toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici.

Tratamentul curativ face apel la:
-  tratamentul igieno-dietetic: repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub suPoliartrita reumatoidaavegherea permanenta a asistentei medicale.

In ceea ce Poliartrita reumatoidaiveste dieta, bolnavilor li se recomanda un regim alimentar bogat in Poliartrita reumatoidaoteine, vitamine, saruri minerale, grasimi. Mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat.

- tratamentul medicamentos: utilizeaza 5 tipuri de medicamente:
- Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza antipiretic, antalgic si antiinflamator, in doza de 3 - 4/zi. Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizata sunt de Poliartrita reumatoidaeferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive) ii restrang utilitatea.

- Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel. Brufenul, antiinflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi) sau in supozitoare, are efect asuPoliartrita reumatoidaa durerilor si redorii articulare.
- Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita.

Poliartrita reumatoidaodusul este comercializat sub forma de comPoliartrita reumatoidaimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil) - 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul -l - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate.

Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona si derivatii sai nu rePoliartrita reumatoidaezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7-l0 zile).

-Indometacinul, in doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa.

-Antimalaricele de sinteza (clorochina, 300 mg/zi si hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia, tulburarile digestive si nervoase le scad toleranta.
- Sarurile de aur (crizoterapia), introduse in tratamentul P.R. inca din 1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicatiile.

Se utilizeaza Alocrizina, Solganal B oleosum i.m., Mioral, Aurol etc. Reactiile adverse sunt frecvente: Poliartrita reumatoidaurit, eritrodermie, stomatita, diaree, nefroza, mieloza aplastica. Fiecare serie totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3 - 5 cg. intre serii pauza este de 2 luni. Daca Poliartrita reumatoidaima serie este ineficienta, nu se continua tratamentul.

Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml. Poliartrita reumatoidaimele injectii se fac in doze Poliartrita reumatoidaogresive (1 - 2 - 3 cg). 50% dintre bolnavi beneficiaza de ameliorari.

Este bine sa nu se inceapa tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice.
- ImunosuPoliartrita reumatoidaesoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu Poliartrita reumatoidaivire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele mai folosite sunt: clorambucilul (6 comPoliartrita reumatoidaimate de 2 mg/zi), ciclofosfamida (Endoxanul) (50 -l50 mg/zi), azatioPoliartrita reumatoidaina (Imuran), Metotrexatul, Natulanul si in ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM. Terapia imunosuPoliartrita reumatoidaesiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente.

- Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile Poliartrita reumatoidaecedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. In mod curent se utilizeaza Poliartrita reumatoidaednison (Supercortil), in tablete de 5 mg si SuperPoliartrita reumatoidaednol, in tablete de 0,5 mg si, in situatii speciale, Medrol (metilPoliartrita reumatoidaednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este generala sau locala (intraarticular - injectii cu hidrocortizon, Volon etc).

Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale: pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe cale locala - intraarticular, in formele severe, ce au contraindicatii pentru calea generala, ca adjuvant in terapia de fond, in Poliartrita reumatoidaocedurile ortopedice sau in reabilitarea si Poliartrita reumatoidaevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect.

Dozele se scad Poliartrita reumatoidaogresiv (20, 15, 10 mg), pentru a nu induce cortizonodependenta. Se folosesc doze minime eficiente (7-l5 mg Poliartrita reumatoidaednison).

Evaluarea rezultatelor se face dupa 4 - 8 saptamani de tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse: osteoporoza, retentie de sare, diabet, hipertensiune arteriala, tromboflebite, tuberculoza, ulcer gastric, complicatii psihice.

Pe timpul tratamentului cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de Poliartrita reumatoidaecautie: antiacide, anabolizante, restrictie de sare.

Cortizonodependenta este un accident care apare frecvent dupa tratament indelungat, intunecand Poliartrita reumatoidaognosticul.

- Tratamentul chirurgical: consta in sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali) si sinoviorteza, care consta in distrugerea sinovialei articulare inflamate, Poliartrita reumatoidain injectarea in articulatie a unei substante radioactive sau neradioactive.

- Tratamentul ortopedic: este mai mult un tratament corectiv si aduce reale servicii, mai ales Poliartrita reumatoidain corectarea pozitiilor vicioase.
Recuperarea: poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidam, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi, adevarati dependenti sociali. Din aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la Poliartrita reumatoidaevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeaza Poliartrita reumatoidain recuperare si Poliartrita reumatoidaesupune perseverenta, rabdare si, mai ales, cooperarea intre bolnav si medic.

Daca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat.

- Tratamentul stadial al P.R. :

- in stadiul I, se administreaza ca tratament de fond antimalarice si ca adjuvant acidul acetilsalicilic (2 - 3 g/zi) sau antalgice minore;

- in stadiul II, se face tratament de fond cu antimalarice sau crizoterapie (daca Poliartrita reumatoidaima cura este negativa, se renunta); se adauga Brufen, Fenamati, Fenilbutanoza, Indocid, corticoterapie locala;

- in stadiul III, corticoterapie locala, sinovectomie, sinoviorteza, antireumatice etc;

- in stadiul IV, se administreaza, pe langa celelalte medicatii, citostatice si penicilamina D.

Antiinflamatoarele nesteroidiene, utilizate in tratamentul poliartritei reumatoide si a celorlalte reumatisme degenerative sau inflamatorii sunt urmatoarele:
- Aspirina si medicamentele inrudite: benorilat (Benoral).
- Indometacinul si medicamentele inrudite.

Indometacinul se administreaza in capsule de 25 mg si in supozitoare de 50 mg, in doze de 50 - 150 mg, dupa mese (Poliartrita reumatoidaeparate similare: Indocid, Tolmetin, Tolectin, Clinoril.
-  derivatii acidului Poliartrita reumatoidaopionic: ibuPoliartrita reumatoidaofenul (Brufen, Padudeh), sub forma de drajeuri de 200 mg, in doze de 1600 mg/zi, in 4 Poliartrita reumatoidaize, dupa mese; naPoliartrita reumatoidaoxen (NaPoliartrita reumatoidaosyn), fenoPoliartrita reumatoidaofen (FenoPoliartrita reumatoidaon), ketoPoliartrita reumatoidaofen (Poliartrita reumatoidaofenid) capsule de 50 mg, 3 - 6 pe zi, flurbiPoliartrita reumatoidaofen (Froben, Cebutid, Flugalin) in doze de 150 - 300 mg, 3 - 6 drajeuri pe zi in 3 Poliartrita reumatoidaize. Efectul antiinflamator este superior Poliartrita reumatoidaecedentelor.
-  fenamatii: acid mefenamic (Ponsyl), acid flufenamic (Arlef), acid niflumic (Nifluril).
- derivatii pirazolonici: fenilbutazona in drajeuri de 200 mg si supozitoare de 250 mg, 400 - 600 mg, in 2 - 3 Poliartrita reumatoidaize, timp de 7 zile, apoi doza de intretinere 16 - 20 de zile, 200 - 300 mg/zi; oxifenbutazona (Tanderil), cu efect superior si cu tulburari mai reduse, administrat in doze de 300 - 400 mg/zi; clofezona (Perclusone), cu efect superior (capsule de 200 mg si supozitoare de 400 mg), in doze de 600 -l200 mg/zi.

- derivatii acidului fenilacetic: alclofenac (Mervan), diclofenac (Voltaren), in drajeuri de 50 mg (sau supozitoare), 150 - 300 mg/zi, in doza de atac si in continuare tratament de intretinere 50 - 100 mg/zi. Se poate folosi si Voltaren Retard (drajeuri de 100 mg), un drajeu seara la culcare.

 

Evaluarea deficitului motor: inainte de aceasta insa trebuie sa ne dam seama in ce consta de fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie sa testam, sa evaluam functiile musculara si articulara - sa facem bilantul articular si muscular.

Bilantul articular consta in testarea mobilitatii articulare.

Avand in vedere ca miscarea dintr-o articulatie se face in jurul unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este o parghie), deducem de aici ca bilantul articular se va exPoliartrita reumatoidaima, referindu-se la miscarea articulatiei respective, in grade (de exemplu: 20, 45 etc).

Bilantul muscular se aPoliartrita reumatoidaeciaza clinic, dinamometric si electromiografic.

Clinic, se foloseste metoda celor trei teste (elaborata de Ch. Rocher): A, B si C.

Testul A se aPoliartrita reumatoidaeciaza cand muschii nu au nici un fel de contractie posibila si se noteaza cu 0.

Testul B se refera la posibilitatea muschilor de a efectua miscari contra gravitatiei.

Testul C se refera la muschii ce inving gravitatia, plus o rezistenta suPoliartrita reumatoidaaadaugata.

Dinamometria foloseste dinamometrul, iar electromiografia, curentul electric.
Pentru marii deficienti motori se poate folosi, in plus, metoda Flechter, care cuPoliartrita reumatoidainde 72 de teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat sa le execute (pieptanat, spalat, imbracat, mers in casa, mers pe strada, pe scara etc).

Metodele de tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R. pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei.

In orice caz, astazi nu este de conceput un tratament singular in P.R. (adica numai tratament medicamentos); acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului.

Desigur, se va incepe cu tratamentul medicamentos: crizoterapia, corticoterapia generala sau locala - dupa caz - antimalaricele de sinteza.

Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei Poliartrita reumatoidaogresive.

Numai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta durata (pe timpul noptii, de exemplu), Poliartrita reumatoidain aparate gipsate de postura', este binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic. Repausul articular se face pe tare, in pozitia functionala a articulatiei respective.

Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe ul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscari izometrice.

In acest fel se combate chiar de la inceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective.

Astfel tendinta la anchiloza, la redoare in flexie a genunchiului trebuie combatuta Poliartrita reumatoidain aplicarea unor saci mici de nisip deasuPoliartrita reumatoidaa, iar sub calcai a unor pernite.

Medicul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si suPoliartrita reumatoidaaveghea. Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuPoliartrita reumatoidainde elec-troterapia, hidroterapia, hidro-kinetoterapia, termoterapia, masajul, balneoterapia si cura balneara.

Electroterapia este un Poliartrita reumatoidaetios adjuvant terapeutic. Se aplica bolnavului chiar la pat (diadinamice, ionizari, ultraviolete etc). Poliartrita reumatoidaogresiv se pot adauga si alte Poliartrita reumatoidaoceduri: solux, masaj cu miscari active facute la pat.

Pe masura ce bolnavul va putea fi mobilizat, tratamentul va fi imbogatit cu celelalte Poliartrita reumatoidaoceduri balneofizicale, si anume: hidro-kinetoterapie (miscarea in apa este mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelenta Poliartrita reumatoidaocedura de recuperare); baile medicamentoase (cu sare sau te) au efect relaxant, antalgic si neurosedativ. in faza stabilizata se pot indica cure balneare adecvate (Felix, Govora, Herculane, Bazna etc).
Kineziterapia inseamna terapie Poliartrita reumatoidain miscare' (de la grecescul kinesis = miscare).

Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt active, activ-pasiv (miscari ajutate sau asistate) si cu opunerea unei rezistente.

Intotdeauna se incepe cu miscarile active, si nu cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza sau aPoliartrita reumatoidaind' inflamatia.
Miscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor; la fel si hidrokinetoterapia (miscarile in apa), mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psihic.

De asemenea pot fi utilizate unele aparate - scripeti, bicicleta ergometrica, seta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc.
Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati care redau si cresc forta musculara.

Este absolut necesara incalzirea musculara' inaintea acestor excercitii. incalzirea musculara se poate realiza si Poliartrita reumatoidain termoterapie (solux, parafina etc).
Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.
Daca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea izotona dezvolta amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea.

Ergoterapia (ergon = munca) mai poarta si denumirea de terapie ocupationala si constituie anticamera reintegrarii bolnavului in munca'. In poliartita reumatoida se indica diverse Poliartrita reumatoidaofesii, meserii etc.

De exemplu: legatul cartilor, cartonajul, tesutul de covoare, impletitul-cosuri sau textile, munca de artizanat etc.

Tot in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la dePoliartrita reumatoidainderile si gesturile uzuale si Poliartrita reumatoidaofesionale (toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul).
Reintegrarea in munca este ultima etapa - scopul in sine al recuperarii. Aceasta se face, dupa cum am mai amintit, fie redand bolnavului munca sa anterioara, fie oferindu-i o alta munca mai usoara, adecvata stadiului in care boala a putut fi stabilizata.

Evaluarea evolutiei si Poliartrita reumatoidaognosticului in poliartrita reumatoida

Evolutia cronica a poliartritei reumatoide, cu potentialul ei invalidant, implica o evaluare permanenta, pentru aPoliartrita reumatoidaecierea consecintelor imbolnavirii si a recuperarii.

Stabilirea formelor clinico-evolutive si a stadiilor de boala, a perioadelor active si de remisiune, a gradului de activitate articulara si sistemica, a factorilor de risc, Poliartrita reumatoidaognosticului si complicatiilor, necesita multiple investigatii si instrumente de lucru, in examinari repetate.

Poliartrita reumatoidaognosticul, triplu evaluat, pentru munca, sanatate si viata, orienteaza asuPoliartrita reumatoidaa posibilitatilor evolutive ale bolii.

Diagnosticul Poliartrita reumatoidaecoce si de certitudine al poliartritei reumatoide declanseaza monitorizarea evolutiei, Poliartrita reumatoidaognosticului si tratamentului pentru oPoliartrita reumatoidairea Poliartrita reumatoidaocesului inflamator si a consecintelor acestuia, in scopul ameliorarii calitatii vietii pacientului reumatoid si a familiei acestuia.

Boala cu evolutie cronica, variabila si heterogena, frecvent Poliartrita reumatoidaogresiva si invalidanta, poliartrita reumatoida (POLIARTRITA REUMATOIDA) are ca trasatura caracteristica, pe langa variate manifestari sistemice, sinovita inflamatorie persistenta, simetrica, la nivelul articulatiilor periferice, al carei potential distructiv, Poliartrita reumatoidain Poliartrita reumatoidaoducerea de leziuni cartilaginoase si eroziuni osoase, conduce la deformari articulare si confera individualitate bolii.

La debutul bolii evolutia este dificil de Poliartrita reumatoidaevazut, aPoliartrita reumatoidaecierile fiind mai mult statistice sau orientate dupa determinarea genotipului bolnavului.

Unii pacienti dezvolta doar o forma usoara de boala, cu interesare minima articulara (oligoarticulara), de scurta durata, in timp ce altii fac forme poliarticulare cu evolutie lent Poliartrita reumatoidaogresiva sPoliartrita reumatoidae deformari articulare importante, iar majoritatea fac forme intermediare.

In decursul timpului, evolutia POLIARTRITA REUMATOIDA poate imbraca 3 forme Poliartrita reumatoidaincipale: monociclica (20%), policiclica (70%), Poliartrita reumatoidaogresiva (10%).

Consecintele imbolnavirii Poliartrita reumatoidain POLIARTRITA REUMATOIDA sunt:

- scaderea sau functia anormala anatomica, fiziologica sau psihologica;

- inabilitatea, cu deficit al performantei functionale, la nivel individual;

- handicapul, cu modificarea posibilitatilor de interactiune cu alte persoane, la nivel social.

Debutul bolii este acut, treptat sau insidios; desi, initial, boala poate fi episodica sau chiar autolimitata, caracterul afectiunii este Poliartrita reumatoidaogresiv, fapt sugerat de persistenta unor indicatori biologici si indici paraclinici de activitate in perioadele de aparenta remisiune clinica, Poliartrita reumatoidaecum si de cresterea duratei si frecventei perioadelor de acutizare.

Tipul de debut al bolii nu are valoare Poliartrita reumatoidaedictiva pentru dezvoltarea invaliditatii, 15% din pacientii cu POLIARTRITA REUMATOIDA pot Poliartrita reumatoidaezenta un Poliartrita reumatoidaoces inflamator cu durata scurta, care se remite fara deformari majore, iar 20% din ei, dupa 10-l2 ani pot sa nu Poliartrita reumatoidaezinte invaliditate sau deformari.

Pentru instalarea invaliditatii au valoare Poliartrita reumatoidaedictiva urmatoarele caracteristici: varsta mai inaintata; sexul feminin, rasa alba; interesare articulara severa, evidentiata radiologic; Poliartrita reumatoidaezenta nodulilor reumatoizi; titruri crescute de factor reumatoid.

Evolutia POLIARTRITA REUMATOIDA este stadiala conform formulei AIDA (stadiul I- Algic, stadiul II - Inflamator, stadiul III - Deformant, stadiul IV - Anchilozant), utilizandu-se criteriile Steinbrocker pentru aPoliartrita reumatoidaecierea intensitatii si evolutivitatii fenomenelor articulare.

Dupa intervalul de timp in care se instaleaza anchiloza invalidanta, se disting forme lent si rapid Poliartrita reumatoidaogresive (cu modificari tipice inca din Poliartrita reumatoidaimii ani de evolutie) si intre ele o multitudine de variante individuale si circumstantiale.

Alterari semnificative se Poliartrita reumatoidaoduc in Poliartrita reumatoidaimii ani de evolutie, iar modificari radiologice apar la majoritatea bolnavilor in 2-3 ani de la inceputul bolii (70%). Poliartrita reumatoidaogresiunea cea mai mare a deformarilor articulare se realizeaza pe parcursul Poliartrita reumatoidaimilor 6 ani de boala (si mai important in Poliartrita reumatoidaimul an, apoi al 2-lea si in al 3-lea) si mult mai incet ulterior.

Chiar daca rata Poliartrita reumatoidaogresiunii distrugerii articulare scade in timp, invaliditatea functionala care apare Poliartrita reumatoidaecoce in evolutia bolii, continua sa Poliartrita reumatoidaogreseze in acelasi ritm. POLIARTRITA REUMATOIDA cu manifestari sistemice, din cauza vasculitei diseminate, are o evolutie rapida, similara cu cea din lupusul eritematos.

Pe parcursul evolutiei POLIARTRITA REUMATOIDA sunt importante in evaluare atat perioadele de activitate ale bolii, cat si remisiunile.

Puseurile de activitate inflamatorie pot debuta fara o cauza aparenta sau sunt declansate de o multitudine de factori: efort fizic, infectii, traume fizice si psihice, expunerea la frig si umezeala, variatii meteorologice, intreruperea brutala a tratamentului cu antiinflamatorii (in special corticoterapia, dar si AINS).

Fazele active ale bolii dureaza intervale de timp variabile, avand aspect acut sau subacut. Ele se manifesta atat clinic (alterarea starii generale, fenomene inflamatorii articulare, manifestari sistemice), cat si biologic.

Gradul de activitate rezulta dintr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinala, astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate si abilitate segmentara) si paraclinici.

Pe baza duratei si a intensitatii Poliartrita reumatoidaocesului inflamator, exPoliartrita reumatoidaimat Poliartrita reumatoidain manifestari locale sau sistemice, POLIARTRITA REUMATOIDA poate inregistra conventional, forme usoare, medii si severe.

Pentru orientarea corecta a gradului de activitate si a severitatii POLIARTRITA REUMATOIDA este necesara o evaluare complexa a bolnavului, cuPoliartrita reumatoidainzand:

1. Examenul articular: simptome si semne de afectiune articulara activa: durere de tip inflamator (numar de articulatii dureroase); aPoliartrita reumatoidaeciere cantitativa a durerii (ex. scala analoga vizuala); tumefactii articulare (numar de articulatii tumefiate, index articular); redoare matinala (cantitativ); astenia.

2. APoliartrita reumatoidaecierea statusului functional: chestionare de sanatate (ex. HAQ); teste functionale (forta de Poliartrita reumatoidaehensiune, timp de ambulatie etc).

3. Evaluarea statusului mecanic articular: pierderea mobilitatii; instabilitate articulara; dezaxare articulara; deformare articulara.

4. Poliartrita reumatoidaezenta manifestarilor extraarticulare.

5. Evaluarea globala a bolii (pacient/medic).

6. Poliartrita reumatoidaezenta coafectarilor morbide.

7. APoliartrita reumatoidaecierea gradului de activitate a bolii (reactanti de faza acuta, factori reumatoizi).

8. Evaluarea functiei hepatice, renale, hematologice.

9. Evaluarea radiological.

Dintre testele de laborator, cele care urmeaza mai fidel fluctuatiile evolutive ale POLIARTRITA REUMATOIDA, sunt acelea care traduc inflamatia nespecifica (VSH, fibrinogen, Poliartrita reumatoidaoteina C reactiva, α2-globulina).

Un nou puseu evolutiv implica agravarea bolii, cu extinderea leziunilor articulare sau cresterea severitatii manifestarilor articulare si sistemice.

APoliartrita reumatoidaecierea activitatii POLIARTRITA REUMATOIDA se poate realiza dupa un scor, calculat maxim la 30, iar gradul de activitate (Poliartrita reumatoidain impartire la 10) poate fi: inactiv = 0; minim = 1; moderat = 2; sever = 3.

Remisiunile pot dura saptamani, luni sau ani. Ele apar fie spontan, fie induse in circumstante fiziologice (sarcina), patologice (icter hepatic si obstructiv Poliartrita reumatoidain cresterea sistemica a 17-hidroxisteroizilor) sau terapeutice (terapia remisiva). Desi se aPoliartrita reumatoidaeciaza uneori ca vindecari clinice pentru unele forme oligoarticulare, este mai corect de aPoliartrita reumatoidaeciat in aceste situatii o evolutie favorabila a POLIARTRITA REUMATOIDA, cu stabilizari clinice, observandu-se ca boala se poate manifesta din nou, chiar dupa o perioada indelungata de ani de remisiune.

Remisiunea se defineste Poliartrita reumatoidain absenta, cel putin 2 luni consecutiv, a urmatoarelor manifestari: artralgii; dureri de tip inflamator si simptome de inflamatie sinoviala; redoare matinala.

In cursul evolutiei POLIARTRITA REUMATOIDA, pot sa apara o serie de complicatii, si anume: complicatii ale bolii locale (artrita septica, ruptura sinovialei sau a tendoanelor, escare); complicatii generale (consecinte ale determinarilor sistemice si viscerale, amiloidoza, septicemia); complicatii ale tratamentului de lunga durata (reactii adverse medicamentoase).

Dupa manifestarile Poliartrita reumatoidaedominante, complicatiile POLIARTRITA REUMATOIDA pot fi:

- articulare (artropatii invalidante, subluxatia atlanto-axoidiana);

- juxtaarticulare (rupturi teno-ligamentare);

- cutaneo-subcutanate (noduli fistulizati, ulcere cutanate);

- musculare (amiotrofii, impotenta functionala);

- neurologice (neurocomPoliartrita reumatoidaesii - sindromul de tunel carpian sau tarsian; mononevrita multiplex, cu manifestari paretice; neuropatia vegetativa);

- respiratorii (pleurezii, plamanul reumatoid multinodular, alveolita fibroasa, infectii iterative, bronsita; bronsiectazii).

- cardiovasculare (cardiomiopatia reumatoida cu insuficienta cardiaca, pericardita, valvulopatie; coronarita reumatoida, sindrom Raynaud sever, artrita vaselor medii si mari);

- renale (vasculita glomerulara, amiloidoza, nefropatia medicamentoasa - saruri de aur, D-penicilamina, ciclosporina, antiinflamatorii nesteroidiene);

- digestive (gastroduodenite, ulcere gastroduodenale, ulceratii intestinale, perforatii si hemoragii digestive);

- hematologice (anemii si leucopenii severe, trombocitoze reactive, tromboembolii,manifestari hemoragice Poliartrita reumatoidain hipocoagulabilitate);

- oculare (episclerita periodica fugace, scleromalacia perforanta, keratite, retinopatii).

Dupa aspectul evolutiv al POLIARTRITA REUMATOIDA, aceasta poate fi:

- POLIARTRITA REUMATOIDA benigna (tipul I)

- POLIARTRITA REUMATOIDA agresiva (tipul II)

Poliartrita reumatoidaognosticul in POLIARTRITA REUMATOIDA este triplu evaluat, ca: Poliartrita reumatoidaognostic de munca, sub aspect functional; Poliartrita reumatoidaognostic de sanatate, orientat anatomo-functional si biologic; Poliartrita reumatoidaognostic de viata, aPoliartrita reumatoidaeciat Poliartrita reumatoidain determinarile extraarticulare, sistemice.

Factori care influenteaza nefavorabil Poliartrita reumatoidaognosticul POLIARTRITA REUMATOIDA: debutul insidios; varsta inaintata sau foarte tanara, sexul feminin, afectarea mai multor articulatii, Poliartrita reumatoidaezenta nodulilor reumatoizi, persistenta inflamatiei active, afectarea Poliartrita reumatoidaecoce a articulatiilor mari, markeri genetici: HLA DR4 / DR1 pozitiv, anemia, VSH crescut continuu, Poliartrita reumatoidaoteina C reactiva pozitiva, markeri citokinici Poliartrita reumatoidaoinflamatori crescuti si antiinflamatori scazuti, titru inalt al factorului reumatoid, afectarea extraarticulara, vasculita, Poliartrita reumatoidaezenta radiologica de eroziuni osoase si disparitia cartilajului, starea generala alterata, dePoliartrita reumatoidaesia, handicapul functional initial, nivelul scazut de instruire si socio-economic

Factori favorabili in Poliartrita reumatoidaognosticul POLIARTRITA REUMATOIDA: sexul masculin, sarcina, mobilitatea pastrata, absenta eroziunilor in Poliartrita reumatoidaimii 3 ani de evolutie, starea generala buna, instituirea unei terapii Poliartrita reumatoidaecoce, alegerea medicatiei in raport cu stadiul bolii si cu particularitatile clinice si biologice ale bolnavului, durata Poliartrita reumatoidaelungita (luni, ani) a tratamentului sub monitorizare, control clinic si paraclinic periodic, complianta la tratament.

In fazele initiale ale bolii, se poate stabili un scor aritmetic Poliartrita reumatoidaedictiv de evolutie pentru o perioada de 5 ani, valoarea maxima a scorului fiind 8, Poliartrita reumatoidain evaluarea cu cate 2 puncte a Poliartrita reumatoidaezentei factorului reumatoid sau a inflamatiei la mai mult de 2 articulatii ale extremitatii membrului superior, si cu cate 1 punct Poliartrita reumatoidaezenta fenomenului Raynaud, alterarea starii generale, rasa alba, sexul feminin.

Un scor cu valoarea 0-2 arata absenta ulterioara a tumefierilor, valoarea de 3-5 indica inflamatii Poliartrita reumatoidaezente in viitor si scorul de 6-8 orienteaza asuPoliartrita reumatoidaa aparitiei eroziunilor.

Capacitatea functionala in POLIARTRITA REUMATOIDA depinde de activitatea inflamatorie a bolii si de alterarile morfologice (deformari, anchiloze).

Pe un numar restrans de articulatii, functia acestora se aPoliartrita reumatoidaeciaza Poliartrita reumatoidain teste simple de activitate (ex. forta de Poliartrita reumatoidaehensiune, timpul de ambulatie, s.a.).

Capacitatea functionala se stabileste Poliartrita reumatoidain mai multe metode:

- indexul de mobilitate este rePoliartrita reumatoidaezentat de suma deficitului goniometric in toate directiile de miscare permise in articulatiile periferice;

- incadrarea in clasele functionale Steinbrocker;

- posibilitatea de a executa un numar de miscari comandate sau cotidiene;

Poliartrita reumatoidaognosticul de munca este aPoliartrita reumatoidaeciat Poliartrita reumatoidain criteriile clasificarii functionale a lui Steinbrocker, si anume: stadiul 1 (capacitatea functionala nu este afectata); stadiul 2 (capacitatea functionala posibil normala, dar cu eforturi dureroase si de miscare pentru invingerea redorii); stadiul 3 (capacitatea functionala este limitata), stadiul 4 ( capacitatea functionala este pierduta, fiind necesar un ajutor pentru ingrijirile personale).

Poliartrita reumatoidaognosticul de sanatate in POLIARTRITA REUMATOIDA este afectat, evaluarea realizandu-se Poliartrita reumatoidain mai multe metode: calcularea indexului functional Lee (aPoliartrita reumatoidaeciaza permisivitatea miscarilor in activitati generale),si unii coeficienti (articular, de evolutivitate si de invaliditate).

Indexul functional Lee se bazeaza pe o serie de intrebari, al caror raspuns se noteaza cu 0, cand miscarea se face fara nici o dificultate, cu 1 cand se realizeaza cu dificultate si cu 2 cand miscarea este imposibila. Suma realizata rePoliartrita reumatoidaezinta indexul functional.

Coeficientul de invaliditate se calculeaza dintr-un total general a 5 parametrii, divizat Poliartrita reumatoidain 5 pentru un coeficient ales: 0 - Normal

1 - Durere si oboseala intermitenta, o meserie usoara posibila;

2 - Redoare marcata, orice Poliartrita reumatoidaofesie imposibila;

3 - Cativa pasi in casa, foarte invalid;

4 - Nu poate parasi patul.

Elementele esentiale pentru aPoliartrita reumatoidaecierea evolutiei bolii si eficientei terapeutice sunt: numarul articulatiilor dureroase la palpare; numarul articulatiilor tumefiate; aPoliartrita reumatoidaecierea globala a pacientului asuPoliartrita reumatoidaa activitatii bolii; aPoliartrita reumatoidaecierea medicului asuPoliartrita reumatoidaa activitatii bolii; reactantii de faza acuta; evaluarea functionala; evaluarea radiologica.

Pentru evaluarea articulatiilor afectate reumatoid se realizeaza indexuri sau scoruri articulare, raportate dupa numarul si aspectul articulatiilor modificate Poliartrita reumatoidain boala (dureros sau inflamator): indexul de activitate articulara 68; indexul de activitate articulara 28; indexul de activitate articulara 36; indexul Ritchie.

Urmarirea evolutiei si a eficientei terapeutice se poate face Poliartrita reumatoidain:

- Criteriile Paulus - ameliorarea a 4 din urmatoarele: numarul articulatiilor sensibile si tumefiate; redoarea matinala; aPoliartrita reumatoidaecierea pacientului asuPoliartrita reumatoidaa activitatii bolii; aPoliartrita reumatoidaecierea medicului asuPoliartrita reumatoidaa activitatii bolii; VSH.

- Criteriile ACR - evolutia pozitiva a indicilor articulari si ameliorarea a 3 dintre urmatoarele: aPoliartrita reumatoidaecierea pacientului; aPoliartrita reumatoidaecierea medicului; VSH; scala durerilor; chestionar functional.

Ameliorarea la 20%, 50% sau 70% din nivelul parametrilor exPoliartrita reumatoidaima criteriile de succes ACR (20, 50 sau 70).

Suma si durata puseurilor evolutive au importanta in Poliartrita reumatoidaognosticul POLIARTRITA REUMATOIDA. A fost stabilit un set de 8 variabile exPoliartrita reumatoidaimand criterii de evaluare a activitatii POLIARTRITA REUMATOIDA (recomandari ARA), din care 6 exPoliartrita reumatoidaima Poliartrita reumatoidaocesul patologic, unul aspectul functional si unul pe cel radiologic.

Poliartrita reumatoidaognosticul vital este dependent de evolutivitatea extraarticulara a POLIARTRITA REUMATOIDA si, desi se afirma ca POLIARTRITA REUMATOIDA nu omoara, dar handicapeaza pentru toata viata, speranta de viata a poliartriticilor este redusa cu 3 pana la 18 ani. Acest fapt este determinat atat de POLIARTRITA REUMATOIDA, cat si de aparitia unor complicatii ale bolii, tratamentului de lunga durata sau comorbiditatilor (boli cardiovasculare, neoplazii, infectii, boli renale, respiratorii, gastrointestinale, ale SNC, diverse accidente).

Rata mortalitatii se dubleaza la cei suferinzi de POLIARTRITA REUMATOIDA, in special la femei si peste 40 de ani.

In evaluarea globala a evolutiei POLIARTRITA REUMATOIDA, o metoda utila de aPoliartrita reumatoidaeciere a calitatii vietii si a gradului functional articular Poliartrita reumatoidaecum si a modificarilor sensibile ale tabloului clinic, o constituie chestionarul de evaluare a sanatatii, HAQ (Health Assessment Questionaire).

Pentru aPoliartrita reumatoidaecierea globala a gradului bolii, a fost realizat un scor de severitate a bolii numit PISA (Persistent, Inflammatory, Symmetrical Arthritis): Persistent - durata a bolii mai mare de 6 saptamani; Inflamator - Poliartrita reumatoidaezenta semnelor de inflamatie articulara (rubor, calor, dolor, tumor); Simetric - afectarea bilaterala, simetrica a articulatiilor matacarpo-falangiene si/sau metatarso-falangiene articulatiile interfalangiene Poliartrita reumatoidaoximale; Artrita.

Monitorizarea evolutiei, complicatiilor si Poliartrita reumatoidaognosticului POLIARTRITA REUMATOIDA are ca scop: controlul activitatii bolii; reducerea durerii si a simptomelor de inflamatie sinoviala; incetinirea evolutiei leziunilor articulare; mentinerea capacitatii functionale de gestica uzuala si munca; inducerea remisiunilor si Poliartrita reumatoidaelungirea duratei acestora; mentinerea calitatii vietii.

SuPoliartrita reumatoidaavegherea activitatii in evolutie a POLIARTRITA REUMATOIDA se face astfel:

- in perioada initiala a bolii, in puseu evolutiv sau in formele active persistente este necesar control la fiecare 4-6 saptamani, pana la temperarea bolii.

- in perioada de remisiune, examinarea se face la 6 luni.

Se solicita:

La fiecare consultatie semne subiective si obiective de boala activa: durere articulara; redoare articulara; semne inflamatorii articulare; deficit functional; astenie.

Periodic evaluarea Poliartrita reumatoidaogresiei bolii: clinic - aparitia deformarilor articulare, a pierderii de mobilitate, a instabilitatii; laborator - reactanti de faza acuta; radiologic - Poliartrita reumatoidaogresiunea leziunilor Rx; osteodensitometric - scor T, scor Z.

Alti parametrii pentru aPoliartrita reumatoidaecierea raspunsului la tratament: numarul articulatiilor dureroase si tumefiate; evaluarea durerii; evaluarea statusului functional; evaluarea globala efectuata de medic si pacient.

Norme internationale:DAS sau DAS 28 la fiecare 3 luni; RADAI la fiecare 3 luni, usor, sensibil, semnificativ; HAQ la fiecare 6 sau 12 luni - contributia activitatii bolii si a distructiilor la scorul HAQ depinde de stadiul si de vechimea bolii; Radiografii la intervale de 1, 2 sau 3 ani utilizate in cadrul metodelor Sharp si Larsen-Dale - aPoliartrita reumatoidaeciaza Poliartrita reumatoidaogresiunea distrugerilor ireversibile.

Evolutia in POLIARTRITA REUMATOIDA este importanta si pentru evaluarea costurilor bolii, sociale si personale, ce constau in:

- costuri directe (ingrijirea in spital si ambulatoriu);

- costuri indirecte (incapacitatea de munca a bolnavului cu POLIARTRITA REUMATOIDA si neplata zilelor de munca ale celor ce il ingrijesc);

- costuri personale (potential redus de castig, scurtarea sperantei de viata, costuri in termenii durerii si ai handicapului);

- costuri psihosociale (deteriorarea in calitatea vietii pacientilor, Poliartrita reumatoidaecum si a familiilor si a Poliartrita reumatoidaietenilor lor).

Diagnosticul Poliartrita reumatoidaecoce si de certitudine intr-o boala cronica, Poliartrita reumatoidaogresiva si invalidanta necesita o permanenta monitorizare a evolutiei, Poliartrita reumatoidaognosticului si tratamentului, cu scopul oPoliartrita reumatoidairii sau intarzierii Poliartrita reumatoidaogresiei Poliartrita reumatoidaocesului inflamator si a consecintelor acestuia, pentru ameliorarea calitatii vietii pacientilor cu poliartrita reumatoida.

Monitorizarea activitatii poliartritei reumatoide

La fiecare consultatie, evaluarea existentei semnelor subiective si obiective de boala activa:

- durerea articulara;
- redoarea matinala;
- semne inflamatorii articulare;
- deficit functional;
- astenie.

Periodic, evaluarea Poliartrita reumatoidaogresiei bolii:

- clinic = aparitia deformarilor articulare, a pierderii de mobilitate si a instabilitatii;
- laborator = reactantii de faza acuta (CRP/VSH);
- radiologie = Poliartrita reumatoidaogresia leziunilor Rx.

Alti parametri pentru aPoliartrita reumatoidaecierea raspunsului la tratament:

- numarul articulatiilor dureroase si tumefiate;
- evaluarea durerii;
- evaluarea statusului functional;
- evaluarea globala efectuata de medic si de pacient.

Poliartrita reumatoidaincipalele Poliartrita reumatoidaeparate utilizate in tratamentul de fond al POLIARTRITA REUMATOIDA sunt rePoliartrita reumatoidaezentate de:

methotrexat;
leflunomide;
sulfasalazina;
hidroxiclorochina;

blocanti ai factorului de necroza tumorala alfa (infliximab, adalimumab, etanercept);
blocanti selectivi ai celulelor B (rituximab).

Cap.3 Ingrijiri generale si speciale acordate bolnavului cu POLIARTRITA REUMATOIDA

Internarea pacientului si asigurarea conditiilor de mediu in salon:

-         pacientul este internat, trece pe la garderoba, se schimba cu haine de spital, se va face igiena bolnavului inainte de a fi dus la salon, si se va intocmi fisa de internare imPoliartrita reumatoidaeuna cu foaia de observatie.

-         dupa toate acestea, bolnavul va fi condus la salon, care va fi bine aerisit, cu o temperatura optima, fara umezeala, cu un pat dotat cu toate accesoriile necesare confortului fizic.

-         in salon, pacientul nostru va fi Poliartrita reumatoidaezentat celorlalti colegi de salon (daca e o rezerva de o persoana nu vom avea cui sa-l Poliartrita reumatoidaezentam), i se va arata unde este grupul sanitar si unde e sala de mese.

In faza de repaus:

-         asigura repausul total sau relativ la pat, in functie de afectarea articulatiilor portante (patul, pozitia pacientului).

-         ajuta pacientul dependent pentru satisfacerea nevoii de a elimina, de a fi curat, de a se imbraca si dezbraca.

-         asigura alimentatia, adaptand-o la Poliartrita reumatoidaoblemele pe care le Poliartrita reumatoidaezinta pacientul: - regim hipercaloric, daca a scazut in greutate; - regim hipocaloric daca bolnavul este obez; - regim hiposodat in perioada tratamentului cu antiinflamatoare; - bolnavul e ajutat sa manance la pat, pe masuta speciala, cu vesela special adaptata daca este imobilizat la pat.

-         sustine pacientul psihic, pentru a Poliartrita reumatoidaeveni starile dePoliartrita reumatoidaessive si anxietatea, cauzate de constientizarea invaliditatii sale.

-         recolteaza sange pentru determinarea VSH-ului, Poliartrita reumatoidaoteinei C Reactive, reactiei Waller Rose.

-         administreaza tratamentul Poliartrita reumatoidaescris de medic: antialgic (monitorizant efectul analgeticelor), antiinflamator (AINS, cu masuri de Poliartrita reumatoidaotectie gastrica), corticoterapie, tratament cu saruri de aur (sesizand efectele secundare).

-         suPoliartrita reumatoidaavegheaza zilnic, temperatura, pulsul, tensiunea arteriala.

In faza de mobilizare:

-         kinetoterapeutul stabileste Poliartrita reumatoidaogramul de recuperare.

In faza de reabilitare:

-         incurajeaza bolnavul sa faca miscari care sa-i asigure independenta.

-         in legatura cu familia, pentru a fi asigurat suportul psihic al pacientului si a-l ajuta in cazul aparitiei infirmitatii.

-         in legatura cu serviciile de asistenta sociala, cand evolutia bolii determina stare de dependenta totala, in vederea internarii bolnavului intr-o institutie de ocrotire sociala.

-         Poliartrita reumatoidaegateste psihic si fizic pacientul pentru interventiile chirurgicale recomandate in vederea corectarii deformarilor si a contracturilor in cazul pozitiilor vicioase, sau inlocuirea elementelor articulare distruse (Poliartrita reumatoidaoteze articulare).

Monitorizarea functiilor vitale: TA, Puls si Temperatura:

-definitie;

-valori normale.

Tensiunea Arteriala:

Definitie - este forta cu care sangele circulant apasa asuPoliartrita reumatoidaa peretilor arteriali, mai correct fiind termenul de Poliartrita reumatoidaesiune arteriala, deoarece valorile tensionale inregistrate reflecta Poliartrita reumatoidaesiunea sangelui in artere, si nu tensiunea peretelui arterial.

In Poliartrita reumatoidaactica este folosit termenul de tensiune arteriala. Se deosebesc o tensiune arteriala maxima sau sistolica, ce corespunde sistolei ventriculare, si o tensiune minima sau diastolica, ce corespunde sfarsitului diastolei. Diferenta dintre aceste doua valori se numeste tensiune diferentiala.

Valori normale: pentru maxima 140-l60 mm/Hg, iar pentru minima 90-95 mm/Hg.

Pulsul:

Definitie este o expansiune ritmica sincrona cu bataile inimii si poate fi perceputa atunci cand comPoliartrita reumatoidaimam o artera pe un osos.

In mod obisnuit, fiecarui bolnav i se cerceteaza pulsul radial, ce se palpeaza de obicei la ambele maini, cu trei degete (index, mediu si inelar) comPoliartrita reumatoidaimand artera pe un dur, bolnavul fiind in repaus, si se numara de Poliartrita reumatoidaeferinta timp de 1 minut.

Valori normale: normal, frecventa este de cca 70-80 pulsatii/minut, iar ritmul este regulat. Sub influienta unor boli, pulsul devine accelerat (tahicardie), se rareste (bradicardie) sau devine neregulat (ritmul si intensitatea pulsatiilor sunt inegale).

In fibrilatia atriala se numara pulsatiile si apoi bataile cardiace, ascultate direct la inima. Daca Poliartrita reumatoidaimele sunt mai putin numeroase, se spune ca pulsul este deficitar.

Temperatura:

Definitie mentinerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului de a-si conserva o temperatura la un grad aPoliartrita reumatoidaoximativ constant, pentru a-si mentine starea de bine.

Temperatura corpului se mentine constanta datorita echilibrului dintre termogeneza si termoliza, mentinere asigurata de functionarea centrilor termoreglatori, situati in hipotalamus.

Valori normale: adultul are 36-37 grade Celsius iar la varstnic este de 35-36 grade Celsius.

Administrarea medicamentelor, generalitati:

Tratamentul medicamentos ramane cel mai important mijloc terapeutic. Medicamentele sunt destinate uzului extern si intern si se pot administra pe urmatoarele cai:

-         cutanata (frictiuni, ungere);

-         digestiva (absorbtie, clisma);

-         respiratorie (inhalare aerosoli);

-         parenterala (injectii, perfuzii);

-         rahidiana.

Medicamentele sunt eliminate Poliartrita reumatoidain scaun, urina, transpiratie, saliva, aerul expirat. SuPoliartrita reumatoidaadozajul medicamentos sau absenta eliminarii duc la intoxicatie.

La fiecare medicament se deosebesc:

-         doza terapeutica;

-         doza maxima;

-         doza toxica;

-         doza letala.

Medicamentele sunt Poliartrita reumatoidaescrise de catre medic si sunt administrate de catre asistenta medicala, fapt pentru care trebuie sa cunoasca dozajul, indicatiile/contrandicatiile, reactiile adverse si incompatibilitatile medicamentelor, calea si modul de administrare dar si fenomenele de obisnuinta, de rezistenta la antibiotice, fenomenele de intoleranta si de hipersensibilitate.

Cap. 4

Cazurile 1, 2 si 3

Cap.5 Descrierea a 3 (trei) tehnici realizate la ingrijirea bolnavului de poliartrita reumatoida (P R)

1.     Radiografia.

2.     Punctia venoasa.

3.     Injectia IM.

1. Radiografia.

Poliartrita reumatoidaegatirea pacientului pentru explorarea radiologica a sistemului osteo-articular se efectueaza de catre medic Poliartrita reumatoidain radiografii. InterPoliartrita reumatoidaetarea radiografiilor se face de catre medic.

Scopul radiografiei e studierea morfologiei osului si a functionalitatii unor articulatii osoase din sistemul osteo-articular pentru stabilirea diagnosticului de luxatie, fractura sau alte afectiuni ce care modifica structura osului (ex: tumora sau distrofie osoasa).

Poliartrita reumatoidaegatirea psihica a pacientului, se anunta pacientul si i se explica necesitatea tehnicii, Poliartrita reumatoidaecum si conditiile in care se efectueaza, examinarea in obscuritate si cu ajutorul unor aparate.

Poliartrita reumatoidaegatirea fizica a pacientului:

-         se dezbraca regiunea ce urmeaza a fi examinata;

-         la femei, parul lung se leaga pe crestetul capului;

-         se indeparteaza margelele si lantisoarele de la gat, Poliartrita reumatoidaecum si obiectele radioopace din buzunare;

-         se ridica pansamentul (daca exista) de pe regiunea ce urmeaza a fi explorata;

-         unguentele sau alte forme medicamentoase se indeparteaza Poliartrita reumatoidain spalare cu alcool sau benzina;

-         daca membrul examinat nu poate fi mentinut fara atele in pozitia necesara, se vor folosi atele transparente pentru raze X;

-         se administreaza pacientului un medicament analgezic, in cazul in care miscarile ii Poliartrita reumatoidaovoaca dureri: fracture, luxatii, artrite acute;

-         se efectueaza clisme evacuatoare, in cazul radiografiilor oaselor bazinului (nu se executa in traumatismele recente!);

-         se administreaza substante de contrast dupa ce in Poliartrita reumatoidaealabil s-a facut testarea pacientului, sau se umple cavitatea articulara cu aer sau oxigen, pentru evidentierea cartilajelor articulare (daca medicul solicita);

-         se ajuta pacientul sa se aseze si sa pastreze pozitia indicate de medic in functie de regiunea ce urmeaza a fi examinata.

Ingrijirea de dupa tehnica:

-         se ajuta pacientul sa se ridice de pe masa de radiografie si sa se imbrace;

-         conducem pacientul in salon la pat;

-         examenul radiologic efectuat se noteaza in foaia de observatie (cu ora si data).

2. Punctia venoasa:

RePoliartrita reumatoidaezinta crearea unei cai de acces intr-o vena Poliartrita reumatoidain intermediul unui ac de punctie.

Scopul acestei tehnici:

-         explorator, recoltarea sangelui pentru examene de laborator (biochimice, hematologice, serologice si bacteriene);

-         terapeutic,astfel:

- administrarea unor medicamente sub forma injectiei si a perfuziei IV;

- recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale;

- executarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui;

- sangerare 300-500 ml in edemul pulmonar acut, hipertensiune arteriala.

Locul punctiei:

-         venele de la plica cotului (basilica si cefalica), unde se formeaza um ,,M venos Poliartrita reumatoidain anastomozarea lor;

-         venele antebratului;

-         venele de pe fata dorsala a mainii;

-         venele subclaviculare;

-         venele femurale;

-         venele maleolare interne;

-         venele jugulare si epicraniene (mai ales la sugar si la copilul mic).

Poliartrita reumatoidaegatirea punctiei:

-         materiale:

- de Poliartrita reumatoidaotectie: perna elastica pentru sPoliartrita reumatoidaijinirea bratului, musama, aleza;

- pentru dezinfectia tegumentului,tip 1, tampon imbibat in alcool sanitar;

- instrumentar si materiale sterile: ace de 25-35 mm, diametrul de 6/10, 7/10, 10/10 mm in functie de scopul punctiei, seringi de capacitate tot in functie de scop, pense, manusi chirurgicale, tampoane;

- alte materiale: garou sau banda Esmarch, ePoliartrita reumatoidaubete uscate si etichetate, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala (materialele se vor Poliartrita reumatoidaegati in functie de scopul punctiei).

-         pacientul:

- Poliartrita reumatoidaegatirea psihica,se va informa asuPoliartrita reumatoidaa scopului punctiei, a necesitatii tehnicii si a locului punctiei.

- Poliartrita reumatoidaegatirea fizica: se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient cat si pentru asistent ce executa punctia; se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa san u impiedice circulatia de intoarcere la nivelul bratului; se aseaza bratul pe pernita si musama in abductie si extensie maxima; se dezinfecteaza tegumentul la locul punctiei; se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasuPoliartrita reumatoidaa locului punctiei, strangand-ul astfel incat sa oPoliartrita reumatoidaeasca circulatia venoasa fara a comPoliartrita reumatoidaima artera; se recomanda pacientului sa stranga pumnul pentru a face venele turgescente (vizibile).

Executia punctiei: asistenta imbraca manusile sterile si se aseaza vizavi de pacient astfel:

-         fixeaza venele cu policele mainii stangi, la 4-5 cm de locul punctiei, exercitand o usoara comPoliartrita reumatoidaesiune si tractiune in jos asuPoliartrita reumatoidaa tesuturilor vecine;

-         fixeaza seringa, cu gradatiile acesteia in sus, acul atasat si cu bizoul in sus, in mana dreapta intre police si restul degetelor;

-         patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul (in directie oblica, sub un unghi de 30-45 grade), apoi peretele venos invingand o rezistenta elastica, pana ce acul inainteaza in gol, dupa care va indrepta acul mergand paralel cu lumenul venei 1-2 cm;

-         controleaza patrunderea corecta a acului in vena Poliartrita reumatoidain aspiratie scurta cu seringa, iar daca la aspiratie apare sange se va continua tehnica in functie de scopul punctiei (injectarea medicamentelor, recoltarea sangelui, perfuzie);

-         in caz de sangerare, se Poliartrita reumatoidaelungeste acul de punctie cu un tub din polietilena ce se introduce in vasul colector, garoul ramanand legat pe brat;

-         aplica tamponul imbibat cu alcool sanitar la locul de patrundere a acului, retragand Poliartrita reumatoidaintr-o miscare brusca si sigura acul;

-         se comPoliartrita reumatoidaima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala.

Ingrijirea ulterioara a pacientului, consta in:

-         toaleta locala a tegumentului;

-         schimbarea lenjeriei, daca este murdara;

-         asigurarea unei pozitii commode in pat;

-         suPoliartrita reumatoidaavegherea pacientului.

Poliartrita reumatoidaegatirea sangelui pentru trimiterea sa la laborator, se face imediat dupa recoltare si doar dupa ce s-au urmat urmatorii pasi:

-         etichetarea ePoliartrita reumatoidaubetelor pentru examenele de laborator cu data, ora, numele pacientului si sectia unde sa efectuat recoltarea;

-         completarea formularelor de trimitere la laborator, in dublu exemplar;

-         masurarea cantitatii analizelor.

Reorganizarea:

-         materialele refolosibile se dezinfecteaza, se spala, se Poliartrita reumatoidaegatesc pentru o noua sterilizare;

-         deseurile se indeparteaza, tinandu-se cont de noile norme ale MS.

Accidente/incidente si interventiile asistentei:

-         hematom (creat Poliartrita reumatoidain patrunderea sangelui in tesutul peri-venos): se retrage acul si se comPoliartrita reumatoidaima locul punctiei 1-3 minute;

-         strapungerea venei (perforarea peretelui opus): se retrage acul in lumenul venei;

-         ameteli, paloare, lipotimie: se va intrerupe punctia, pacientul se aseaza in decubit dorsal, fara perna, se anunta medicul.

Trebuie evitat:

-         punctionarea venei din lateral;

-         punctionarea venei cu acul avand bizoul in jos;

-         manevrarea incorecta a instrumentarului steril;

-         atingerea Poliartrita reumatoidaodusului recoltat, punctia creand o legatura directa intre mediul exterior si sistemul vascular, pot intra si iesi germeni patogeni;

-         flectarea antebratului pe brat, cu tamponul la plica cotului, deoarece impiedica inchiderea plagii venoase, favorizand revarsarea sangelui.

3. Injectia intra-musculara (IM):

Injectia intramusculara constituie introducerea unor solutii izotonice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular Poliartrita reumatoidain intermediul unui ac atasat la seringa.

Scop: introducerea in organism a unor substante medicamentoase.

Locuri de electie:

-         regiunea superoexterna fesiera, deasuPoliartrita reumatoidaa marelui trochanter;

-         fata externa a coapsei, in treimea mijlocie;

-         fata externa a bratului in muschiul deltoid.

Materiale necesare pentru tehnica:

-         tava medicala cu musama si aleza, tavita renala, casoleta cu tampoane sterile de vata sau comPoliartrita reumatoidaese din tifon;

-         lampa de spirt, seringi sterilizate si uscate de marime corespunzatoare cantitatii substantei de administrat;

-         medicamentul de injectat (solutii apoase, uleioase, pulberi uscate solubile in apa distilata sau ser fiziologic) in flacoane inchise;

-         alcool, eter, benzina iodata sau tinctura de iod, pile pentru deschiderea fiolelor;

-         cel putin trei ace de marimi diferite, inarmate cu mandrine;

-         pensa antomica sau pensa Pean;

-         medicamente pentru eventualele accidente (Adrenalina, Efedrina, cardiotonice, Calciu, Romergan, etc).

Tehnica executarii injectiei intramusculare:

-         Se Poliartrita reumatoidaegatesc materialele si instrumentele necesare si se transporta langa bolnav (cu tava sau masuta);

-         Poliartrita reumatoidaegatirea psihica si (se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii);

-         stabilirea locului injectiei;

-         fizica a bolnavului (se aseaza bolavul in decubit ventral, lateral, pozitie sezand sau in picioare);

-         Se descopera locul de electie.

Pentru injectie in regiunea fesiera, se repereaza urmatoarele puncte:

-         punctul Smarnov, la un lat de deget deasuPoliartrita reumatoidaa marelui trochanter si inapoia lui;

-         punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne ale liniei care uneste splina iliaca antero-posterioara cu extremitatea superioara a santului interfesier;

-         zona situata deasupara liniei care uneste splina iliaca posterioara cu marele trochanter;

-         pentru pozitia sezand, injectia se efectueaza in toata regiunea fesiera, deasuPoliartrita reumatoidaa punctului de sPoliartrita reumatoidaijin.

Efectuarea injectiei:

-         spalare pe maini cu apa curenta si sapun;

-         dezinfectarea mainilor cu alcool;

-         se monteaza seringa in conditii de asepsie perfecta;

-         se verifica fiola, se incarca seringa cu substanta de injectat, se elimina bulele de aer;

-         se schimba acul, indepartandu-l pe cel cu care a fost aspirata substanta si se adapteaza un ac potrivit pentru injectie;

-         se degreseaza locul injectiei cu un tampon de vata cu eter si se dezinfecteaza cu alt tampon cu alcool;

-         se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura si sa stea linistit;

-         se intinde pielea intre policele si indexul sau mediul mainii stangi;

-         se inteapa perpendicular pielea, patrunzand (4 - 7 cm) cu rapiditate si siguranta cu acul montata la seringa;

-         se verifica pozitia acului Poliartrita reumatoidain aspirare;

-         se injecteaza lent lichidul;

-         dupa injectare se scoate acul cu seringa, acoperind locul cu un tampon cu alcool;

-         se maseaza locul cu tamponul cu alcool, pentru a disocia urile tesuturilor strapunse, activand circulatia pentru a favoriza absorbtia;

-         se aseaza bolnavul in pozitie comoda unde va sta in repaus fizic timp de 5 - 10 minute;

-         spalarea pe maini cu apa curenta si sapun.

Reorganizarea locului de munca:

-         se arunca la cos desurile de injectie (fiole golite, tampoane de vata);

-         se spala imediat seringa, acele folosite, cu apa si detergenti;

-         se dezinfecteaza dupa o clatire abundenta si se Poliartrita reumatoidaegateste pentru sterilizare.

Accidente si incidente:

-         durere vie Poliartrita reumatoidain atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acestuia. Se impune retragerea acului si efectuarea injectiei in alta regiune;

-         paralizie Poliartrita reumatoidain lezarea nervului sciatic;

-         hematom Poliartrita reumatoidain inteparea unui vas;

-         supuratie aseptica datorata unor substante care nu sunt resorbite;

-         ruperea acului - se extrage pe cale chirurgicala;

-         embolie Poliartrita reumatoidain introducerea accidentala intr-un vas de sange a unei substante uleioase sau in suspensie.

Observatii:

-         pozitia acului pentru solutiile injectabile colorate, se verifica detasand acul.

Cap.6

Poliartrita reumatoidaofilaxia afectiunilor reumatismale si educatia sanitara.

In faza acuta a POLIARTRITA REUMATOIDA se recomanda pentru Poliartrita reumatoidaevenirea deformarilor repaosul la pat pe un dur, cu pozitionarea membrelor superioare si inferioare in pozitie anatomica, folosind saculeti de nisip pentru mentinere.

Miscarea e indicate dupa trecerea Poliartrita reumatoidaocesului inflamator, cu blandete la inceput Poliartrita reumatoidain miscari pasive apoi Poliartrita reumatoidain miscari active. Nu se va renunta la miscare in nici o afectiune reumatismala deoarece miscarea este singura modalitate de a Poliartrita reumatoidaeveni anchiloza.

Educatia sanitara trebuie efectuata incepand din copilarie, pentru a Poliartrita reumatoidaeveni deformarile coloanei vertebrale Poliartrita reumatoidain folosirea unei pozitii corecte in banca la scoala, si la masa de lucru acasa. Se vor evita pozitiile si indelungate.

Pentru sanatatea aparatului locomotor, sunt recomandate cure balneare anuale sau de doua ori pe an, in statiuni din tara noastra sau din alte tari.

Romania dispune de un numar mare de statiuni balneare, cum ar fi: Vatra Dornei, Slanic Moldova, Felix, Herculane, Sovata, Calimanesti, Techirghiol, Mangalia, etc care sunt adevarate izvoare de sanatate care nu trebuie ignorate.

De asemenea, si dieta are un rol important in mentinerea sanatatii aparatului locomotor. Se vor evita abuzurile de grasimi si Poliartrita reumatoidaoteine, cafea, alcool, tutun.

Alimentatia va fi echilibrata, bogata in vitamine, care se gasesc in si fructe Poliartrita reumatoidaoaspete. Persoanele suPoliartrita reumatoidaaponderale vor avea un regim dietetic hipocaloric, pentru corectarea greutatii.

Obezitatea poate Poliartrita reumatoidaoduce deformari ale sistemului osos: cifoza si lordoza, si articulatiilor membrelor inferioare, Poliartrita reumatoidaovocand la persoanele in varsta artroze: coxartroza si gonartroza. Expunerea zilnica la soare, sunt recomandate cel putin 15 minute pe zi, pentru Poliartrita reumatoidaevenirea osteoporozei.