Poliartrita reumatoida (p.r.)

POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.)

Definitie:

Poliartrita reumatoida (boala a oaselor) (poliartrita cronica evolutiva) este o inflamatie poliarticulara cronica, care evolueaza indelungat, cu puseuri acute, localizata de predilectie la articulatiile mici ale extremitatilor, simetrica, cu modificari radiologice de osteoporoza si teste biologice pozitive pentru factorii reumatoizi.

Spre deosebire de reumatismul articular acut, care musca inima si linge articulatiile', poliartrita reumatoida nu intereseaza inima, dar musca articulatiile' si cand si-a imtat dintii in articulatii, nu le mai lasa, pana la distrugerea lor mai mult sau mai putin completa' (De Seze).

Este cea mai invalidanta dintre formele de reumatism

Etiopatogenie:

-Boala afecteaza in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani).

-un rol adjuvant il are climatul rece si umed.

Astazi P.R. este privita ca o boala imunologica:

La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, care este o imunoglobulina M anti-imunoglobulina G, deci un anticorp anti-gammaglobulinic, produs de celulele limfoplasmocitare.

Al doilea element care pledeaza pentru originea imunologica este prezenta, in articulatiile bolnavului cu P.R., a polinuclearelor cu incluziuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora contin imunoglobuline.

P.R. apare deci ca o boala imunologica cu localizare articulara, avand ca prima manifestare sinovita reumatoida.

Stimulul antigenic este inca necunoscut - se discuta despre rolul:

unui streptobacil hemofil

al unei micoplasme

despre virusurile persistente, latente.

Anatomie patologica:

macroscopic, leziunile in P.R. sunt distructive, interesand toate elementele articulare:

sinoviala

capsula

cartilajele

epifizele osoase

formatiunile periarticulare (muschii, tendoanele).

Leziunea debuteaza la nivelul sinovialei, care devine granuloasa, burjoneaza (inmugureste) si, de aici, prinde cartilajul articular, pe care-l distruge. In locul tesutului distrus apare tesut fibros, care face sa adere cele doua suprafete osoase, diminuand miscarile si producandu-se anchiloza fibroasa partiala.

Totodata, osteoporoza - care este un semn precoce in P.R. - conduce la formarea cariilor osoase in epifize (microgeode). In acest fel nu va intarzia sa apara osificarea prin infiltrari calcice, determinand sudarea extremitatilor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitiva. In continuare, capsula si tendoanele vor prezenta edem si muschii vor fi atrofiati.

Simptomatologie:

in evolutia bolii se deosebesc patru stadii:

stadiul I (polialgic) - dominat de durere

stadiul II (exsudativ) - alaturi de durere apar:

-redoarea articulara

-tumefactiile

-deformarile articulare

stadiul III (proliferativ) - dominat de:

-atrofii musculare

-anchiloze

-subluxatii

stadiul IV (terminal) - reprezinta ultima faza din evolutia bolii si apare dupa 15 - 20 de ani de la debut, bolnavul devenind un invalid care-si petrece toata viata in pat.

Dupa intensitatea osteoporozei, a deformarilor articulare si a anchilozelor, se deosebesc:

stadiul precoce (I) - fara leziuni distructive, dar cu discreta osteoporoza si capacitate functionala completa

stadiul moderat (II) - cu osteoporoza, durere, redoare, atrofie musculara redusa si capacitate functionala inca normala

stadiul sever (III) - cu osteoporoza, leziuni distructive intinse, mari atrofii musculare si deformari articulare (subluxatii) si capacitate functionala limitata

stadiul terminal (IV) - cu osteoporoza, leziuni distructive mari, anchiloza osoasa, atrofii musculare intinse, mari deformari articulare si infirmitate importanta, bolnavul fiind obligat sa stea in pat sau in fotoliu si neputandu-se ocupa de sine.

Diagnosticul

- in perioadele avansate este relativ usor, dar atentia trebuie indreptata catre diagnosticul precoce.

S-au elaborat 11 criterii pentru stabilirea diagnosticului in faza incipienta:

redoare articulara matinala

durere sau sensibilitate la mobilizare la cel putin o articulatie

tumefierea partilor moi la cel putin una dintre articulatii, pe o durata minima de 6 saptamani

tumefierea (observata de medic) a uneia sau mai multor articulatii intr-un interval de 3 luni

tumefierea articulara simetrica (observata de medic), cu atingerea articulara, chiar fara simetrie absoluta, a articulatiilor metacarpo-falangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu si a interfalangienelor distale

nodozitati subcutanate (observate de medic)

leziuni radiologice tipice, cel putin cu decalcifiere osoasa (modificarile degenerative nu exclud o P.R.)

reactia de hemaglutinare pozitiva pentru factorul reumatoid (pozitiva la mai mult de 5% fata de cazurile-martor)

lichidul sinovial sarac in mucina

prezenta a cel putin trei din alterarile histologice ale sinovialei: hipertrofie viloasa, infiltratie limfo-pasmocitara cu tendinta la formare de noduli limfocitari, depozite de fibrina la suprafata sinovialei, proliferare de celule sinoviale superficiale, focare de necroza

prezenta histologica a nodulului reumatoid in nodozitatile subcutanate.

Pentru un diagnostic:

probabil sunt necesare 4 criterii

sigur 4 7

evident 7 criterii.

Dupa opinia altor autori, P.R. este:

clasica daca 7-8 criterii sunt prezente

definita, in cazul a 5 - 6 criterii prezente

probabila cand 3-4 criterii sunt satisfacute, durata semnelor articulare fiind de cel putin 3-4 saptamani.

In practica, diagnosticul de P.R. este sugerat cand, la o femeie, se instaleaza insidios tumefactii dureroase ale articulatiei interfalangiene proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinta la simetrie, insotite de redoarea matinala a mainilor, alterarea starii generale si V.S.H. crescuta, chiar daca serologia este negativa'.

In perioada de stare, boala este dominata de manifestarile articulare:

dureri

tumefactii

devieri

deformari

anchiloze.

Limitarea miscarilor este accentuata datorata:

durerilor

contracturilor musculare, care contribuie in mare masura si la aparitia devierilor si deformarilor.

In primul rand sunt interesate articulatiile metacarpo-falangiene si mai tarziu celelalte. Alaturi de manifestarile articulare se intalnesc:

atrofii musculare dureroase

modificari ale tegumentelor - subtiate, netede, pigmentate, cu unghii uscate si friabile

nodozitati subcutanate

manifestari oculare - irite, iridociclite.

In perioadele evolutive:

starea generala este alterata

subfebrilitate

prezenta semnelor biologice:

-V.S.H. peste 30-80 mm ora

-leucocitoza discreta

-ragocite in lichidul sinovial

-factori antinucleari in ser, dar mai ales pozitivitatea probelor Waaler-Rose si Latex, care evidentiaza prezenta factorului reumatoid.

Examenul radiologic pune in evidenta osteoporoza:

la inceput - limitata la nivelul oaselor carpului

mai tarziu - difuza si insotita de microgeode

in formele avansate - disparitia spatiilor articulare, subluxatii, anchiloze osoase.

In faza terminala bolnavul a devenit un invalid total, casectic, cu infirmitati grave. In acest stadiu procesul inflamator de obicei se stinge, desi pot aparea noi puseuri.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza in:

stadiul initial, precoce, pe criteriile enuntate

stadiile tardive, pe tablourile clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformari si anchiloze articulare (osteoporoza si microgeode) - si biologic.

Diagnosticul diferential trebuie sa aiba in vedere:

lupusul eritematos diseminat (leucopenie, V.S.H. crescuta, eruptie faciala in fluture', anticorpi antinucleari in ser)

guta pseudoreumatoida (tofi gutosi, hiperuricemie, proba la colchicina pozitiva)

R.A.A. in special forma subacuta sau reumatismul fibros Jaccoud

spondilita anchilozanta (sexul masculin, semnele radiologice la nivelul coloanei vertebrale)

artrozele active (varsta inaintata, prinderea articulatiilor mari)

reumatismul psoriazic (placarde psoriazice)

artrita gonococica (mono- sau oligoartrita, mai ales la picior, infectie gonococica)

sindromul Reiter (uretrita, conjunctivita, keratodermie, balanita, diaree)

reumatismul palindromic (puseu dureros poliarticular reversibil in ore sau zile, cu V.S.H. normala) etc.

Forme clinice:

Sindromul Felty - foarte grav, la care se asociaza splenomegalia, leucopenia, adenopatia si pigmentatia bruna a fetei si extremitatilor, cu alterarea starii generale, conduce la exitus.

Boala Chauffard-Still - apare intre 2-6 ani si se caracterizeaza prin patru semne importante:

a) artrite

b) poliadenopatie

c) splenomegalie

d) alterarea starii generale.

Sindromul Fiessinger-Leroy determinat de o infectie dizenterica si este caracterizat prin triada:

-uretrita

-conjunctivita

-artrita.

Sindromul Gougerot-Sjogren este o P.R. la care se adauga:

-fenomene oculare (keratoconjunctivita uscata: bolnavii nu pot ge')

-salivare: parotidele, mai rar submaxilarele si sublingualele sunt hipertrofiate si dureroase; saliva este groasa si vascoasa; apare senzatia de uscaciune intensa a gurii, iar glandele salivare sufera un proces de atrofie.

Forma cu sinovita exsudativa se caracterizeaza prin lichid intraarticular in mare cantitate; forma osteolizanta a falangelor, cu degete telescopate etc.

Evolutie, complicatii, prognostic:

boala are o evolutie indelungata, cronica. P.R.:

se poate opri in evolutie in oricare stadiu prin tratament sau spontan

poate evolua spre casexie si exitus (prin una dintre complicatiile intercurente).

-duce la infirmitati care pun probleme importante in legatura cu tratamentul si recuperarea functionala a bolnavilor.

Prognosticul este rezervat, datorita caracterului invalidant al bolii. Depinde insa de:

depistarea cat mai precoce a bolii

instituirea timpurie a tratamentului.

Tratament:

In poliartrita reumatoida, acesta este complex si de lunga durata, in vederea recuperarii functionale a bolnavului, prin aceasta intelegandu-se refacerea capacitatii functionale a bolnavului (O.M.S.) pentru ca acesta:

sa poata fi incadrat in munca sa anterioara

sa poata fi trecut intr-o alta activitate, conforma cu starea sa

sa corespunda unei munci asistate sau ajutate

sa se autoserveasca.

Deci, nu se poate vorbi despre tratament in P.R., fara recuperare.

Obiectivele recuperarii sunt:

stabilizarea bolii

prevenirea devierilor, deformarilor si anchilozelor

combaterea retractiilor si redorilor

refacerea partiala sau completa a capacitatii functionale motorii a bolnavilor.

In vederea acestui scop, tratamentul trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii generale:

sa fie precoce

sa fie continuu - adica in etape, cu pauze

sa fie complex - medicamentos, balneofizical, kineziterapie etc.

Desi poate urma o oarecare schema, tratamentul nu va fi uniform; el trebuie adaptat fiecarui bolnav, care-si face boala lui', cu alte cuvinte tratamentul trebuie individualizat.

Tratamentul profilactic consta in:

asanarea focarelor infectioase, desi nu s-au observat legaturi intre acestea si ameliorarea bolii

acest tratament prezinta un avantaj care consta in:

-evitarea complicatiilor

-toleranta mai buna a celorlalti factori terapeutici.

Tratamentul curativ face apel la:

1) Tratamentul igieno-dietetic:

repaus la pat (uneori chiar aparat gipsat - 7 - 8 zile), in pozitie relaxata, decontracturata, sub supravegherea permanenta a asistentei medicale.

se recomanda un regim alimentar bogat in proteine, vitamine, saruri minerale, grasimi

mediul ambiant trebuie sa fie cald si uscat.

Tratamentul medicamentos:

utilizeaza 5 tipuri de medicamente:

Aspirina este cea mai putin periculoasa, dar si cea mai putin activa. Actioneaza

-antipiretic

-antalgic

-antiinflamator, in doza de 3 - 4/zi.

Aspirina efervescenta, cea asociata cu un antiacid sau cea micronizala sunt de preferat. Efectul redus si reactiile adverse (hemoragii digestive) ii restrang utilitatea.

Fenamatii (acidul mefenamic, niflumic) sunt greu tolerati; Soripalul, la fel. Brufenul, aninnflamator nesteroid, administrat oral (3 - 6 drajeuri de 200 mg/zi) sau in supozitoare, are efect asupra durerilor si redorii articulare. Fenilbutazona da rezultate mai bune in spondilita. Produsul este comercializat sub forma de comprimate de 200 mg sau supozitoare de 250 mg; oxifenilbutazona (Tanderil) - 2 - 3 drajeuri de 100 mg/zi si Voltarenul - 1 - 3 tablete/zi - sunt mai bine tolerate. Deoarece reactiile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retentie hidrosalina etc), fenilbutazona si derivatii sai nu reprezinta o medicatie de cursa lunga, ci numai de atac (7 - 10 zile). Indometacinul, in doza de 50 - 100 mg/zi, este foarte util, dar toleranta sa ramane redusa. Antimalaricele de sinteza (clorochina, 300 mg/zi si hidroxiclorochin, 600 mg/zi) sunt mult intrebuintate. Retinopatia, tulburarile digestive si nervoase le scad toleranta.

Sarurile de aur (crizoterapia), introduse in tratamentul P.R. inca din 1929 (Forestier), isi pastreaza inca indicatiile. Se utilizeaza:

-Alocrizina

-Solganal B olcosum i.m.

-Mioral

-Aurol etc.

Reactiile adverse sunt frecvente:

-prurit

-eritrodermie

-stomatita

-diaree

-nefroza

-mieloza aplastica.

Fiecare serie totalizeaza 0,5 - 1 g aur metilic saptamanal, doza nedepasind 3 - 5 cg. intre serii pauza este de 2 luni. Daca prima serie este ineficienta, nu se continua tratamentul. Este bine ca bolnavul sa aiba seringa personala de 1 ml. Primele injectii se fac in doze progresive (1 - 2 - 3 cg). 50% dintre bolnavi beneficiaza de ameliorari. Este bine sa nu se inceapa tratamentul cu saruri de aur, ci cu antireumatice.

Imunosupresoarele sunt din ce in ce mai utilizate, pe baza conceptului cu privire la patogenia imunologica a P.R. Eficacitatea este neindoielnica. Cele mai folosite sunt:

-clorambucilul (6 comprimate de 2 mg/zi)

-ciclofosfamida (Endoxanul) (50 -l50 mg/zi)

-azatioprina (Imuran)

-metotrexatul

-Natulanul

-in ultimul timp, D-Penicilamina - un antibiotic care poate scinda molecula de IgM.

Terapia imunosupresiva ramane totusi o metoda de exceptie, datorita numeroaselor accidente si incidente.

Corticoterapia este intrebuintata cand medicatiile precedente, izolate sau in asociere, nu mai dau rezultate. In mod curent se utilizeaza:

-prednison (Supercortil), in tablete de 5 mg

-Superprednol, in tablete de 0,5 mg

-in situatii speciale: Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc.

Calea de administrare este:

-generala

-locala - intraarticular - injectii cu hidrocortizon, Volon etc.

Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai in circumstante speciale:

-pe cale generala, in caz de febra mare, anemie severa, deficit ponderal, forme hiperalgice etc.

-pe cale locala - intraarticular - in formele severe ce au contraindicatii pentru calea generala, ca adjuvant in terapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si prevenirea deformarilor articulare si in articulatiile dureroase, cand alte medicatii raman fara efect.

Dozele se scad progresiv (20 ,15, 10 mg), pentru a nu induce cortizono-dependenta. Se folosesc doze minime eficiente (7 - 15 mg prednison). Evaluarea rezultatelor se face dupa 4 - 8 saptamani de tratament. Terapia indelungata induce reactii adverse:

-osteoporoza

-retentie de sare

-diabet

-hipertensiune arteriala

-tromboflebite

-tuberculoza

-ulcer gastric

-complicatii psihice.

Pe timpul tratamentului cortizonic se recomanda urmatoarele masuri de precautie:

-antiacide

-anabolizante

-restrictie de sare.

Cortizonodependenta este un accident care apare frecvent dupa tratament indelungat, intunecand prognosticul.

3) Tratamentul chirurgical consta in:

sinovectomie (curatirea articulatiei de mugurii sinoviali)

sinoviorteza, care consta in distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea in articulatie a unei substante radioactive sau neradioactive.

4) Tratamentul ortopedic este mai mult un tratament corectiv si aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor vicioase.

Recuperarea: poliartrita reumatoida este una dintre afectiunile reumatice cu cel mai puternic caracter invalidant, care determina infirmitati uneori destul de grave, facand din bolnavi, adevarati dependenti sociali. Din aceasta cauza se impun masuri terapeutice eficiente, care sa poata conduce fie la prevenirea acestor invaliditati, fie la refacerea - pe cat este posibil - a capacitatii fizice atat de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeaza prin

recuperare

presupune perseverenta, rabdare

mai ales cooperarea intre bolnav si medic - daca bolnavul nu este cooperant, totul este ratat.

Evaluarea deficitului motor.

intai trebuie sa ne dam seama in ce consta de fapt deficitul motor - trebuie sa testam, sa evaluam functiile musculara si articulara - sa facem bilantul articular si muscular.

Bilantul articular consta in testarea mobilitatii articulare. Avand in vedere ca miscarea dintr-o articulatie se face in jurul unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este o parghie), deducem de aici ca bilantul articular se va exprima, referindu-se la miscarea articulatiei respective, in grade (de exemplu: 20, 45 etc).

Bilantul muscular se apreciaza:

-Clinic, se foloseste metoda celor trei teste (elaborata de Ch. Rocher)

-Testul A se apreciaza cand muschii nu au nici un fel de contractie posibila si se noteaza cu 0.

-Testul B se refera la posibilitatea muschilor de a efectua miscari contra gravitatiei.

-Testul C se refera la muschii ce inving gravitatia, plus o rezistenta supraadaugata.

O alta metoda, foarte interesanta si folosita in bilantul muscular, este cea a lui Lovett, care face urmatoarele notatii: N = normal; B = bun; P = acceptabil; M = mediocru; T= trace' (urme de contractie musculara); 0 = fara contractii.

-Dinamometria foloseste dinamometrul

-electromiografia foloseste curentul electric.

Pentru marii deficienti motori se poate folosi, in plus, metoda Flechter, care cuprinde 72 de teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat sa le execute (pieptanat, spalat, imbracat, mers in casa, mers pe strada, pe scara etc).

Metodele de tratament folosite in recuperarea bolnavilor suferinzi de P.R.

pot fi introduse simultan sau succesiv, avand in vedere obligativitatea individualizarii terapiei

astazi nu este de conceput un tratament singular in P.R. (adica numai tratament medicamentos); acestuia trebuie sa i se adauge, obligatoriu, si celelalte metode folosite in vederea recuperarii functionale a bolnavului

se va incepe cu tratamentul medicamentos: crizoterapia, corticoterapia generala sau locala - dupa caz - antimalaricele de sinteza. Scopul este stabilizarea bolii, adica impiedicarea evolutiei progresive.

Numai in faza exsudativa, algica, acuta, imobilizarea de scurta durata (pe timpul noptii, de exemplu), prin aparate gipsate de postura', este binevenita, ea avand un efect relaxant, decontracturant si antalgic.

Repausul articular se face pe tare, in pozitia functionala a articulatiei respective.

Imobilizarea trebuie alternata cu repetate contractii musculare, chiar pe ul patului, sub aparatul gipsat, deci statice - asa-numitele miscari izometrice. In acest fel se combate chiar de la inceput tendinta la atrofii musculare, mentinandu-se sau refacandu-se tonusul musculaturii respective. Astfel tendinta la anchiloza, la redoare in flexie a genunchiului trebuie combatuta prin aplicarea unor saci mici de nisip deasupra, iar sub calcai a unor pernite. Medicul fixeaza articulatia in aceste pozitii functionale, si nu antalgice, care sunt vicioase, asistentei revenindu-i sarcina de a le verifica si supraveghea.

Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care cuprinde:

-electroterapia

-hidroterapia

-hidro-kinetoterapia

-termoterapia

-masajul

-balneoterapia

-cura balneara.

Electroterapia este un pretios adjuvant terapeutic:

-Se aplica bolnavului chiar la pat - diadinamice, ionizari, ultraviolete etc.

-Progresiv se pot adauga si alte proceduri: solux, masaj cu miscari active facute la pat

-Pe masura ce bolnavul va putea fi mobilizat, tratamentul va fi imbogatit cu celelalte proceduri balneofizicale:

- hidro-kinetoterapie (miscarea in apa este mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelenta procedura de recuperare)

- baile medicamentoase (cu sare sau te) au efect relaxant, antalgic si neurosedativ

-In faza stabilizata se pot indica cure balneare adecvate (Felix, Govora, Herculane, Bazna etc).

Kineziterapia inseamna terapie prin miscare' (de la grecescul kinesis = miscare). Este o metoda fara de care nu se poate concepe recuperarea in poliartrita reumatoida. Miscarile indicate sunt:

-active

-activ-pasiv (miscari ajutate sau asistate)

-cu opunerea unei rezistente.

Intotdeauna se incepe cu miscarile active, si nu cu cele pasive, care forteaza articulatia si favorizeaza sau aprind' inflamatia.

Miscarile active fac apel la posibilitatile si starea reala a articulatiilor; la fel si hidrokinetoterapia (miscarile in apa), mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psihic. De asemenea pot fi utilizate unele aparate: scripeti, bicicleta ergometrica, seta cu rotile, inele pentru maini, claviatura, talpa cu arc etc.

Miscarile cu rezistenta se indica mai tarziu, intr-o faza stabilizata, folosindu-se contragreutati care redau si cresc forta musculara. Este absolut necesara incalzirea musculara' inaintea acestor excercitii. Incalzirea musculara se poale realiza si prin termoterapie (solux, parafina etc).

Miscarile pasive nu sunt indicate in reumatismul inflamator.

Daca miscarea izometrica intretine forta musculara si creste tonusul, cea izotona dezvolta amplitudinea de contractie, mobilitatea si finetea.

Ergoterapia (ergon = munca) mai poarta si denumirea de terapie ocupationala si constituie anticamera reintegrarii bolnavului in munca'. In poliartita reumatoida se indica diverse profesii, meserii etc. - de exemplu: legatul cartilor, cartonajul, tesutul de covoare, impletitul (cosuri sau textile,) munca de artizanat etc. Tot in aceasta perioada se realizeaza si readaptarea la deprinderile si gesturile uzuale si profesionale (toaleta zilnica, mersul, scrisul, desenul).

Reintegrarea in munca este ultima etapa - scopul in sine al recuperarii. Aceasta se face fie redand bolnavului munca sa anterioara, fie oferindu-i o alta munca mai usoara, adecvata stadiului in care boala a putut fi stabilizata.

Tratamentul stadial al P.R.:

in stadiul I se administreaza ca:

-tratament de fond - antimalarice

-adjuvant: acidul acetilsalicilic (2- 3 g/zi) sau antalgice minore.

in stadiul II se face:

-tratament de fond cu antimalarice sau crizoterapie (daca prima cura este negativa, se renunta)

-se adauga Brufen, fenamati, fenilbutanoza, Indocid, corticoterapie locala.

in stadiul III:

- corticoterapie locala

- sinovectomie

- sinoviorteza

- antireumatice etc.

in stadiul IV se administreaza pe langa celelalte medicatii:

-citostatice

-penicilamina D.

Antiinflamatoarele nesteroidiene utilizate in tratamentul poliartritei reumatoide si a celorlalte reumatisme degenerative sau inflamatorii sunt urmatoarele:

Aspirina si medicamentele inrudite: benorilat (Benoral)

Indometacinul si medicamentele inrudite. Indometacinul se administreaza in capsule de 25 mg si in supozitoare de 50 mg, in doze de 50 - 150 mg, dupa mese (preparate similare: Indocid, Tolmetin, Tolectin, Clinoril).

derivatii acidului propionic:

-ibuprofenul (Brufen, Paduden), sub forma de drajeuri de 200 mg, in doze de 1600 mg/zi, in 4 prize, dupa mese

-naproxen (Naprosyn), fenoprofen (Fenopron), ketoprofen (Profenid) capsule de 50 mg, 3 - 6 pe zi, fiurbiprofen (Froben, Cebutid, Flugalin) in doze de 150 - 300 mg, 3 - 6 drajeuri pe zi in 3 prize. Efectul antiinflamator este superior precedentelor.

fenamatii:

-acid mefenamic (Ponsyl)

-acid flufenamic (Arlef)

-acid niflumic (Nifluril).

derivatii pirazolonici:

-fenilbutazona in drajeuri de 200 mg si supozitoare de 250 mg, 400 - 600 mg, in 2 - 3 prize, timp de 7 zile, apoi doza de intretinere 16-20 de zile, 200 - 300 mg/zi;

-Oxifenbutazona (Tanderil), cu efect superior si cu tulburari mai reduse, administrat in doze de 300 - 400 mg/zi

-clofezona (Perclusone), cu efect superior (capsule de 200 mg si supozitoare de 400 mg), in doze de 600 -l200 mg/zi.

derivatii acidului fenilacetic:

-alclofenac (Mervan)

-diclofenac (Voltaren), in drajeuri de 50 mg (sau supozitoare), 150 - 300 mg/zi, in doza de atac si in continuare tratament de intretinere 50 - 100 mg/zi.

-Se poate folosi si Voltaren Retard (drajeuri de 100 mg), un drajeu seara la culcare.