Tratamentul si recuperarea in hernia de disc - discopatia lombara joasa - tratamentul fizical-kinetic si recuperarea medicala

TRATAMENTUL SI RECUPERAREA IN DISCOPATIA LOMBARA JOASA

Hernia de disc se caracterizeaza prin deplasarea unei portiuni din discul intervertebral,care poate fi protruzie de disc,cand inelul fibros al discului patrunde posterior in canalul rahidian,sau hernie de disc adevarata cand pe langa inelul fibros patrunde in canalul rahidian si nucleul pulpos.
Din cauza dezechilibrului muscular, vertebrele preseaza discul intervertebral iar acesta aluneca presand nervul.
Se descriu trei stadii de hernie de disc lombara:
-Stadiul 1 - cu iritatrea radacinii (durere pe traiect radicular);
-Stadiul 2 compresia radacinii (durere si parestezii pe traiect radicular cu modificari ale reflexelor osteotendinoase);
-Stadiul 3 - paralizia radacinii ( durere, parestezii, pareza/paralizie pe membrul inferior).

Desi in unele cazuri foarte severe este absolut necesara interventia chirurgicala , de cele mai multe ori pacientul poate sa fie scutit de bisturiu daca urmeaza un program de kinetoterapie (gimnastica medicala) care este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala. Important este sa adaugam faptul ca programul de recuperare (de exemplu programul Williams) trebuie sa fie individualizat in functie de stadiul boli si de starea pacientului ,
Primul simptom este durerea mediana sau laterala,in regiunea lombara,ca mai tarziu sa se extinda si la nervul schiatic,durere care se poate accentua la efort, mers, sedere lunga, stranut sau tuse.De obicei, discopatia lombara poate fi controlata daca se urmeaza un program de recuperare medicala.
Ca sa incepem un program de kinetoterapie trebuie inainte sa avem un diagnostic cert de hernie de disc;,sa verificam in ce stadiu se afla pacientul.;si dupa aceea sa trecem la elaborarea unui program special de recuperare medicala.
Stadiul de evolutie al bolii poate fi clasificat astfel:

Perioada acuta -stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada.

Perioada subacuta cand durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata
In perioadele mentionate mai sus nu se face nici un fel de miscare si se recomanda numai fizioterapia si masajul terapeutic.

Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declansand durere moderata, suportabila.
In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva.
In aceste perioade singurul tratament recomandat este KINETOTERAPIA care are ca obictive urmatoarele:
-educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo sacrale
-profilaxia activa a recidivelor;
-reducerea riscurilor de complicatii radiculare ale sindromului dureros lombar.
- relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.
In acest sens este foarte bine sa subliniam ca programul de kinetoterapie nu inseamna numai un program de exercitii fizice ,ci cuprinde si sfaturi importante pe care trebuie sa le urmeze pacientul cu hernie de disc in viata cotidiana.
Va pot recomanda cateva sfaturi:
-Aplecare pentru ridicarea unui obiect se va face cu genunchii indoiti si spatele drept.
-Evitarea rasucirilor bruste
-Condusul masinii sa fie cu scaunul tras cat mai in fata si cu spatarul la 90 grade
-Evitarea extensiilor care accentueaza curbura lombara
- Spalatul pe dinti se face cu spatele drept si cu retroversia bazinului
- Cand se sta pe scaun un timp prelungit se aseaza sub talpi un obiect de o inaltime de 10 cm-l5 cm (un scaunel, o bara, o cutie etc)

Ce urmareste recuperarea

* educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombare (durere de spate); 

* profilaxia activa a recidivelor (atunci cind durerile reapar); 

* reducerea riscurilor de complicatii radiculare si a sindromului dureros lombar; 

* excluderea prin diagnostic corect a tratamentelor empirice si de 'ultima noutate' care nu au baza stiintifica relevanta.

Ce trebuie sa evitam

Specialistii atentioneaza ca este esentiala instruirea bolnavului asupra principalilor factori de risc care trebuie sa-i contracareze tot timpul:

* frigul, umezeala, miscarile bruste necontrolate, ridicarea de greutati, cresterea in greutate;

* purtarea de greutati care afecteaza biomecanica coloanei vertebrale (cap, mina, pe umar);

* educarea bolnavului de a realiza gesturile uzuale corecte in timpul efortului fizic sustinut sau la unele miscari de flexie, extensie sau rotatie in ax a coloanei vertebrale;

III. 1 OBIECTIVELE SI MIJLOACELE TRATAMENTULUI DE RECUPERARE

1.Principiile si obiecivele tratamentului

-Reducerea durerii

-Reducerea iritatiei radiculare

-Reducerea contractiilor musculare

-Tonificarea musculaturii postoperatorii

Metode de recuperare in discopatii

Programele de recuperare ale discopatiei lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo-clinice ale diverselor tipuri de efectuare discala(discopatii de gradul I)desi nu au ca substrat decat leziuni incipiente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si apartia de dureri,dupa cateva ore de munca.

Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie, urmarind recupererea functionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara.

In plus, adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare, o hipotonie a musculaturii abodominale, obezitate etc., axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte care intretin si accentueaza leziunile discale.

Lombosciatica prin hernie de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile.La herniile discale reductibile insotite de inflamatii radiculare si parardiculare importante,sub influenta repaosului la pat(in pozitie de suprarepaos)si a medicamentelor analgetice,antiimfamatorii si decontracturante.Problema prevenirii recidivelor este deosebit de importanta.

In cazurile de sechele dupa operatii de hernie discala,se ridica problema tratamentului si a recuperarii functionale,a tulburarilor postoperatorii (dureri reziduale, parestezii si chiar deficite motorii) care continua sa mentina incapacitatea de munca. Pentru ameliorarea capacitatii scazute a coloanei vertebrale se aplica programe speciale de masokinetoterapie in piscina asociind la acestea curentii diadinamici, bai galvanice, galvanizari transversale, faradizari, dus masaj etc. sub protectia medicatiei analgetice si decontracturante.

MIJLOACELE DE TRATAMENT

Tratament

1.Profilactic

Se dau bolnavului indicatii asupra pozitiilor antalgice corecte, in repaos.

In general pe masura prognosticului,reducerii prin gimnastica se tinde a se scadea progresiv inaltimea pernei.In plus se interzic bonavului miscarile bruste,antrenand coloana cervicala, ridicarea de greutati care sa solicite musculatura cervicala,comprimand discurile; pozitiile defectuase ale coloanei cervicale mentinute prea mult timp si care deasemenea favorizeaza compresiunile(daca sunt pozitii,mai ales profesionale), nu pot fi complet evitate, este necesar ca la anumite intervale sa fie intrerupte pentru cateva minute, efectuandu-se cateva miscari de extensie axiala sau repaus in pozitie corijata. De asemenea bolnavul sa prefere fotoliile care au sprijin pentru cap, daca are si cervico-brahialgii va sprijini antebratul pe spatarul fotoliului pentru a usura solicitarea muschilor subspinosi ai umarului, prin greutatea membrelor.

Combaterea factorilor de risc este necesara inca din perioada adolescentei,vizand profilaxia primara a herniei, cat si a cauzelor de intretinere sau provocare a noilor recidive, avand drept obiectiv profilaxia secundara, ceea ce se poate realiza printr-o schema terapeutica bine pusa la punct si printr-o educatie sanitara bine adecvata. In acest scop se recomanda exercitii de kineto-profilaxie care vizeaza mentinerea fortei musculare (la nivelul trunchiului superior si inferior) si exercitii de constientizare a pozitiilor corecte ale coloanei si bazinului, cu adaptarea de pozitii corectoare, evitarea eforturilor mari si ridicarea de greutati la persoanele cu risc (varstnici, bolnavi cu spondiloza).

2.Igieno-dietetic

Masuri igienice.Repaosul la pat pe un dur(pat tare)pe durata variabila intre 5-7 si 10 zile,in pozitia antalgica aleasa de blnav in formele hiperalgice,dar de obicei impuse dupa recomandarile lui Schultz si Perl:decubit dorsal,cu genunchii flectati,in pozitia cocos de pusca.

Se indica pe parcursul manevrelor de ridicare si coborare din pat cu sprijin in maini si genunchi,coborand cu membrul inferior bolnav si sprijin pe cel sanatos si invers.Purtarea unui lombostat asigura o imobilizare buna a regiunii lombosacrate in cazurile acute,iar in cazurile cronice reduce durerea si usureaza reluarea activitatii profesionale.El este util mai ales bolnavilor cu anomalii mecanice,cum sunt instabilitati ale coloanei sau spondilolistesis.Mersul se mai face initial cu sprijin pe un baston.In formele cronice la obezi sacaderea ponderala poate fi benefica.

Masuri dietetice.Regimul alimentar trebuie sa fie hiposodat,cand bonavului i se prescrie o medicatie antiinflamatorie.Evitarea abuzului de alcool este benefica pentru evolutia bolii.

Bolnavului trebuie sa i se explice ca boala lui nu este grava si sa accepte un tratament complex care poate fi de mare ajutor.De asemenea cooperarea cu asistentii este de bun augur in refacerea sa.

3.Medicamentos

Include o paleta bogata de substante ce se pet administra singure sau in asociere.

Antiinflamatoare nesteroidiene(AINS), cu efecte antiinflamatorii periradiculare antalgice sunt cel mai frecvent utilizate in administratia orala, in supozitoare sau injectii si cu toate masurile de prevenire a reactiior adverse, indeosebi cele digestive (ulcer,hemoragii) uneori grave, pe care le pot provoca.Substantele de tip Diclofenac,Piroxicam,Naproxen,Indometacin de preferinta sub forma de supozitoare(1-2 pe zi)au in cele mai multe cazuri efecte favorabile.

Analgezicele singure,mai ales cand AINS sunt contraindicate,sau in asociere cu acestea pot ameliora notabil suferinta bolnavului: Paracetamol, Metamizol (Algocalmin,Novocalmin) in comprimate supozitoare sau fiole,Tramadol (iraminal) in capsule de supozitoare.

Glucocoticoizii de tip hidrocotizon acetat, triamcinolon, acetonid (Volan, Ketalgon) Betametazon (Diprophos, Celeston) asociate cu xilina 1%, in infiltratii locale paravertebrale sau in gaurile sacrate posterioare, epidural, peridular sau in punctele Vallux au efecte favorabile, mai ales in formele influentate nesatisfacator de medicamentele precedente.

In administrarea orala, glucocorticoizii sunt rezervati mai mult pentru formele severe,hiperalgice,radiculonevritice, paretice, care nu raspund la un tratament medical corect aplicat si care sunt la limita interventiei chirurgicale.

Miorelaxantele centrale, de tip Clorzovazon sau Tolperisan (Mydocalm), folosite ca medicatie adjuvanta, asociate cu AINS sunt mai eficace in faza acuta.

Sedativele, utile ca adjuvant in anumite situatii, unele un efect tranchilizant si miorelaxant (Diazepam), iar altele efecte hipnotice (Fenobarbital) ori neuroliptice (Levomepromazin,Plegomazin), indeosebi in formele hipralgice cu blocaj lombar la bolnavii anxiosi, irascibili.

TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC SI RECUPERAREA MEDICALA

Acest gen de tratament este recomandat in toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauza discala , dar trebuie individualizat in functie de forma clinica si particularitaiile bolnavului.
Pentru tratamentul fizical-kinetic este utila o clasificare care sa permita sintetizarea mijloacelor de tratament in cateva scheme cu valoare orientativa.
Prin perioadat acuta intelegem stadiul de evolutie al bolii in care durerile lombo sacrate (cu sau fara iradiere) sunt intense , nu se calmeaza nici in decubit , exista contractura musculara paravertebrala cu sau fara blocada.
In perioada sub acuta durerile din decubit au disparut , pacientul se poate misca in pat fara prea mari dureri , poate sta pe scaun un timp limitat si se poate deplasa cu conditia de a nu-si mobiliza coloana lombo-sacrata si a nu-si provoca astfel exacerbarea durerilor.
Perioada cronica permite bolnavului sa-si mobilizeze coloana , aceste mobilizari declasand durere moderata ,suportabila.
In ortostatism si mers , durerile apar dupa un interval mare de timp , pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare.

Perioada de remisiune completa este perioada dintre episoadele algice in care pacientul este asimptomatic si predispus astfel la repetarea acelorasi greseli ce duc la recidiva.
Factorul esential care poate asigura o reusita terapeutica pe termen mediu si lung ,
reducerea reala a riscului de recidiva , consta in adaptarea riguroasa a uni program de fizio-kinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferinta.
Vazut din acest unghi , tratametul are ca obiective:
-educarea bolnavului in sensul acordarii importantei juste durerii sale lombo - sacro - fesiere;
-profilaxia activa a recidivelor;
-reducerea riscurilor de complicatii radiculare a sindromului dureros lombar.

Pe langa obiectivele principale , apar si cele suplimentare datorita coafectarii radiculare si aparitia suferintei neurologice :
tulburari de sensibilate , deficite motorii , tulburari trofice etc.

Obiectivele pe care trebuie sa si le propuna orice program de kinetoterapie
sunt:
Relaxarea musculaturii contracturate si asuplizarea trunchiului inferior.
Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitenta a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomanda aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezistenta moderata spre minima.Contractia unui grup muscular este urmata de relaxarea muschilor activati si ciclul se repeta.
Abordarea grupelor musculare se face de la distanta spre zona afectata.
Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre in scopul influentarii musculaturii trunchiului.
Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoara superioara a trunchiului.
Diagonalele membrelor inferioare vor influentza musculatura abdominala inferioara si pe cea a trunchiului.

Pentru asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei vertebrale lombare , basculari ale bazinului , intinderea musculaturii paravertebrale si muschiului psoas-iliac , cel mai frecvent se utilizeaza programul Williams.
Aceste programe nu sunt standard si este recomandata variarea exercitiilor in funtctie de pacient.
Recomandarile sunt in functie de localizarea afectiunii si de profesia pe care o are pacientul. Asfel , pacientii care isi desfasoara activitatea in special in pozitie ortostatica sun beneficiarii unui program de kinetoterapie orientat spre intretinerea si dezvoltarea sistemului muscular de sutinere pe verticala a coloanei vertebrale.
Pentru pacientii a caror activitate profesionala solicita flexia trunchiului si miscari complexe ale membrelor superioare , programul de kinetoterapie profilactica trebuie orientat spre consolidarea functiei de baza a sistemului vetrebro-ischio-gambierilor , care asigura retroversia trunchiului la nivelul articulatuiei coxo-femurale.

Tratamentul prin hidrotermoterapie (tehnica si efecte)

Definitie:Hidroterapia este aplicarea in scop profilactic si curativ al unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si diferite stari de agregare,ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

Baia calda simpla

Tehnica de aplicare. Intr-o cada obisnuita se pune apa la temperatura de 36-37 grade. Se invita bolnavul sa intre in cada in asa fel incat apa sa-i acopere tot corpul ramanandu-i afara doar capul, pe care se aplica o compresa rece.

Durata acestei bai este de 20-30 minute.

Modul de actiune. Este dat de factorul termic si presiunea hidrostatica a apei. Baia calda provoaca o reactie dermovasculara foarte importanta. Are o actiune antispastica si sedativa generala.

Baia cu te medicinale

Modul de executie este identic cu cel al baii calde simple exceptia constand in adaugarea in apa a unui ceai rezultat din infuzia unui kilogram de flori de musetel si menta uscate.

Modul de actiune.Datorita apei calde si a telor acesta baie are un efect sedativ asupra sistemului nervos central.

Baia kineto

Tehnica de aplicare. Se efectueaza intr-o cada mai mare care se umple cu apa la temperatura de 36-38 grade. Bolnavul este invitat sa se aseze in cada si timp de 5 minute este lasat sa stea linistit. Dupa aceea tehnicianul executa sub apa in mod pasiv, la toate articulatiile, incepand cu membrele inferioare de la articulatiile metatarsofalangiene urcand la articulatia gleznei, genunchiului, coapsei apoi regiunea lombara dupa care se trece la membrele superioare incepand cu articulatiile metacarpofalangiene continuam cu articulatia pumnului, cotului si omoplatului dupa care se termina cu regiunea cervicala, executand toate miscarile in timp de 5 minute. Bolnavul este apoi lasat in repaos timp de 5 minute dupa care este invatat sa repete singur toate miscarile facute de tehnician.

Durata baii este de 20-30 minute dupa care bolnavul este sters si lasat sa se odihnesca.

Modul de actiune. Rolul important il are asocierea dintre factorul termic si factorul mecanic. Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa datorita relaxarii musculare, care se produce sub influenta apei calde. Tot sub influenta apei calde se produce si pierderea greutatii corporale comform legii lui Arhimede.

Baia cu bule de diferite gaze

Tehnica de aplicare.Baile cu bule de dioxid de carbon,bule de oxigen,bule de aer se practica in cazi obisnuite care au adaptate o legatura la tubul de gaze si o alta legatura la un dispozitiv numit generatorul de bule,plasat pe fundul cazii.

Ele se prescriu la o temperatura de 30-35 grade cu o durata de 5-30 minute,fara a se uita aplicarea unei comprese reci pe fruntea pacientului.

Modul de actiune.Prin masajul fin tegumentar,produs prin spargerea bulelor,aceste bai excita formatiunile nervoase periferice avand rol calmant in activitatea sistemului nervos central.

Dusul subacval

Aceasta procedura se face doar postoperatoriu.

Tehnica de aplicare. Se efectueaza intr-o cada cu apa, la temperatura de 35-38 grade. In acesta cada se introduce un sul mobil, cu presiune mare(3-6 atmosfere); apa care curge la dus trebuie sa aiba o temperatura diferita fata de cea din cada. Diferenta dintre apa din cada si apa care curge la dus trebuie sa fie de 1-2 grade.

Dusul se introduce in cada la o distanta de 5-l0 centimetri de regiunea de aplicat fiind manevrat de una din mainile asistentului. Durata acestei proceduri este de 5-l0 minute.

Modul de actiune. Actiunea intesa a dusului subacval se datoreaza diferentei de temperatura, dintre apa din cada si apa de la dus, precum si masajului puternic executat de coloana de apa care comprima puternic tesuturile.

Dusul subacval produce o hiperemie importanta cu un efect rezorptiv si de tonifiere prin actiunea combinata a masajului produs de coloana de apa si a factorului termic.

Termoterapia

Impachetarea cu parafina

Se aplica placi de parafina cu o grosime de 0,5-l centimetri pe regiunea interesata, regiune care se inveleste cu un cearceaf si o patura. Durata procedurii este de 20-30 minute, pana la racirea parafinei. Dupa indepartarea parafinei zona tratata se spala cu o compresa la temperatura camerei pentru a se inchide porii tegumentului care s-au dilatat in urma caldurii produse de parafina.

Modul de actiune. Parafina provoaca o supraincalzire profunda si uniforma a tesuturilor, pielea se incalzeste la 38-40 de grade provocand o transpiratie abundenta.

Impachetarea cu namol

Tehnica de aplicare. Se pregateste namolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pana ce se realizeaza o masa vascoasa. La temperatura indicata in prescriptie se aplica namol pe cearceaf in grosime de 2-3 centimetri. Peste acest strat de namol se aseaza regiunea de impachetat a pacientului.

Pentru evitarea congestiei cerebrale se pune o compresa rece pe frunte. Durata procedurii este de 20-40 minute. Dupa terminare se practica o procedura de curatire(dus).

Mod de actiune. Namolul are efect mecanic producand excitatia pielii datorita micilor particule componente:

-efect fizic de crestere a temperaturii corpului cu 2-3 grade

-efect chimic prin rezorbtia in piele a unor substante pe care le contine namolul

Apare o transpiratie abundenta, sunt mobilizate depozitele sangvine producandu-se intensificarea circulatiei in anumite teritorii.

Fototerapia

Biodozimetria

Tehnica biodozimetriei. Bolnavul fiind culcat se aseaza biodozimetrul pe tegumentul regiunii lombare, toate orificiile fiind acoperite, restul tegunentului precum si fata bolnavului se protejeaza cu cerceafuri si ochelari. Se aseaza lampa la o distanta de 50 de centimetri de tegument, se aprinde si, dupa ce se lasa sa functioneze 5 minute, se descopera pe rand, la interval de cate un minut cele 6 orificii ale biodozimetrului. In felul acesta durata de iradiere va fi de 6 minute pentru primul patrat de tegument, 5 minute pentru al doilea etc., ultimul patrat fiind expus un minut. Se citeste eritemul aparut dupa 48 de ore si se ia in consideratie primul patrat la care a aparut cel mai slab eritem,durata lui de expunere fiind biodoza pentru acel bolnav.

Solluxul albastru

La aceste aparate actioneaza asupra tegumentului numai radiatiile infrarosii directe care sunt trimise de lampa sau reflectate de reflectorul lampii Sollux.In felul acesta se ridica temperatura locala a tegumentului iradiat,bolnavul avand senzatia de caldura progresiva, urmata de o roseata neuniforma in cazul expunerilor prelungite si chiar de pigmentatie.

In cazul nostru pentru obtinerea efectului sedativ pe care-l dorim vom folosi filtre care vor lasa sa treaca numai radiatiile albastre.

Ultravioletele in doza eritem

Datorita faptului ca sensibilitatea la radiatii ultraviolete este foarte diferita,in functie de individ,de regiunea corpului,de varsta si de alti factori,se recomanda o atentie deosebita in alegerea dozei.

Se aplica lampa la o distanta fixa de 50 de centimetri fata de regiunea de aplicat.Bolnavul este culcat in decubit ventral acoperindu-se celelalte zone cu un cearceaf lasand libera zona lombara.

Aceasta procedura dureaza in functie de alegerea dozei.

Baile de lumina partiale

Se aplica in regiunea inferioara a corpului,inclusiv partea proximala a membrelor inferioare si bazinul.Bolnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral,asezdu-i-se baia de lumina in regiunea lombara.Pentru a crea un spatiu inchis,se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si o patura,fara a se uita de compresa rece care trebuie aplicata pe frunte.Bolnavul va sta in baie 20 minute.Dupa expirarea timpului se apica bolnavului o procedura de racire partiala(spalare cu apa la 22 de grade).

Tratamentul prin elecroterapie(tehinca si efecte)

Curentul galvanic

Tehica de apllicare. In tehnica de aplicare trebuie sa avem in vedere:

-bolnavul si regiunea de tratat

-aplicarea electrozilor si legatura cu sursa

-manevrarea aparatului

Bolnavul va sta in pozitia cea mai relaxata si comoda posibil,de obicei culcat pe o canapea de lemn,cu o saltea de cauciuc imbracata cu un cearceaf curat.Folosim aceasta solutie ori de cate ori ne va permite situatia,chiar si atunci cad facem ionizari pe suprafete mici.

Pentru baia electrica generala,bolnavul este culcat in vana speciala.Trebuie evitat contactul direct care ar putea sa aiba loc intre parti ale corpului si calorifere,robinete de apa sau alte conducte care au legatura cu pamantul,pentru a nu da posibilitatea aparitiei unei scurtcircuitari.

Bolnavilor carora li se face pentru prima data tratament electric li se va explica de catre asistent ca procedura nu este periculoasa.

Dupa aplicarea electrozilor acoperim bolnavul cu un cearceaf sau la nevoie cu o patura.

In timpul tratamentului,bolnavul va fi supravegeat si intrebat de efectele subiective ale procedurii.

Dupa procedura, tegumentul hiperemiat al bolnavului se va sterge cu un prosop curat apoi se va pudra cu talc.

Efectele analgetice, sedative, vazomotoare, trofice sau cele de crestere a mobilitatii musculare determina intrebuintarea acestor proceduri in foarte multe afectiuni.

Ionizarea

Ionizarea este acea procedura de electroterapie prin care, cu ajutorul curentului galvanic se introduc in organism, transtegumentar sau transmucos, diferite substante medicamentoase.

Cantitatea de substanta activa ce patrunde in organism depinde de anumiti factori :

viteza de migrare a particulelor

puritatea solutiei

intensitatea curentului

durata aplicarii

suprafata electrozilor.

Substantele medicamentoase utilizate mai frecvent sunt : histamina, xilina, iodura de K, clorura de calciu etc.

Controindicatii

Afectiunile care impiedica aplicarea electrozilor pe tegument sunt leziunile de diferite cauze : supuratiile, starile febrile, unele manifestari alergice insotite de urticarie, unele eczeme, tuberculoza cutanata, neoplasme cutanate.

Curentul diadinamic

Este o forma derivata din curentul sinusoidal 50Hz, care a suferit o serie de modificari.

Actiunea fiziologica a unui curent cu impulsuri de joasa frecventa este determinata de mai multi factori:intensitate, forma impulsurilor, frecventa lor, durata impulsurilor, panta de crestere si descrestere, durata pauzelor, modulatia de amplitudine de durata sau de frecventa si succesiunea variata a diverselor feluri de trenuri de impulsuri.

Curentul diadinamic se aplica pe tegument prin intermediul electrozilor care au fost descrisi. Alegerea lor si modul de aplicare depind de scopurile urmarite.

In raport cu regiunea de tratat si cu efectul urmarit folosim electrozi mai mici sau mai mari. Avem grija sa umezim bine materialul spongios, elastic sau tesatura hidrofila cu care lucram.

` Inainte de a da drumul la aparat trebuie sa controlam ca toate butoanele sa fie puse la zero, sa corespunda tensiunea cu cea a retelei electrice cu care lucram,sa aiba legatura cu pamantul.

In curentul monofazat fix cu frecventa de 50 de impulsuri apare o senzatie de piscatura si de vibratie profunda,chiar la intensitati mici,pe cand la difazat fix de 100 de impulsuri chiar la valori mai mari nu apar senzatii subiective neplacute de arsura sau vibratii profunde.Bolnavul simte o usoara furnicatura si fine intepaturi.

In mod obisnuit daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu difazat fix de 100 timp de 15-20 secunde,durata necesara pentru adaptare dupa care conductibilitatea electrica a tegumentului ajunge la un maxim.

` Reducem cu 1-2mA intensitatea si trecem la un curent monofazat fix de 50 timp de 15-20 secunde.In acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de mult pana aproape de pragul senzatiei neplacute.Este faza de adaptare a sensibilitatii.

La sfarsitul celor 30-40 de secunde se poate trece la curent diadinamic modulat cu lunga perioada fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita intensitatii curentului.

Durata tratametului este un factor important in terapia cu diadinamic.In general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste 4-5 minute. Daca avem de facut mai multe aplicatii succesive in aceeasi sedinta scadem durata sedintelor urmatoare cu cate un minut de la o aplicatie la alta, adica prima dureaza 4 minute iar cele ce urmeaza vor fi de 3 minute, 2minute respectiv 1 minut.De obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem chiar doua.

In aplicatiile curente obisnuite se fac 6-8 sedinte urmate de o pauza de 6-l0 zile dupa care eventual se poate incepe cu o a doua serie de 6-8 sedinte.

Ultrascurte

Hipertermia generala cu ultrascurte se realizeaza in camp condensator sau in camp inductor. Pentru acesata avem nevoie de un aparat de o putere mare 400-500 W sau de doua aparate mai mici de 200 W care sa lucreze concomitent.

Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu ultrascurte trebuie sa efectuam procedurile cu multa atentie.

Bolnavul este culcat pe o canapea de lemn cu saltea de burete sau de cauciuc. Canapeaua sau patul sa nu aiba piese mari metalice, deci evitam canapelele cu arcuri sau paturile de fier. Pentru procedurile care se fac la cap,bolnavul sta pe un scaun de lemn. Tinand seama de faptul ca ultrascurtele trec peste tesatura de bumbac,lana sau nylon, nu este cazul sa dezbracam complet bolnavul,atunci cand lucram pe regiuni limitate si cu doze slabe. Se recomanda dezbracarea atunci cand administram doze puternice care ar putea provoca o transpiratie abundenta. Tegumentele trebuie intodeauna sterse deoarece picaturile de apa supraincalzita ar putea sa dea arsuri.

Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele concentreaza campul electric si ar putea produce arsuri la locul de contact al metalului cu tegumentul (ceas,chei,inele,baratari etc.).

Bolnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot timpul procedurii,deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta, aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea din circuitul bolnavului, diminuandu-se astfel efectul.

Ultrasunetul

Tehnica de aplicare. Vom urmari in timpul procedurii manipularea proiectorului si manevrarea aparatului.

In capul emitator este asezat cristalul piezoelectric care genereaza undele ultrasonice. Acestea sunt proiectate in linie dreapta sub forma unui fascicol, perpendicular cu suprafata de emisie a localizatorului.

Deaoarece proarea ultrasunetelor se face numai in solide si lichide, este necesar ca, intre proiector si tegument, sa nu existe nici un strat de aer, care ar putea sa opresca transmiterea undelor spre bolnav. Pentru aceasta, este nevoie de un contact perfect intre suprafata emitatoare a proiectorului si tegument,care se realizeaza printr-o solutie vascoasa (cum este cea de ulei de parafina), fie un strat de apa degazeificata, fie cu vaselina simpla sau un alt unguent. Viteza de deplasare a proiectorului trebuie sa fie foarte mica,astfel ca un cerc mic sa se descrie in 2-3 secunde si o linie de circa 10-l2 cm in 30 secunde.Important este sa urmarim in permanenta ca proiectorul sa fie cu toata surafata emitatoare in cantact perfect cu tegumentul.

Alegem de obicei partile moi cu musculatura multa pentru tratament, evitand sa trecem cu proiectorul pe proieminentele osoase, unde pot sa aiba loc concentrari de energie si pot sa apara dureri periostale.

Dozele utilizate sunt date de intensitatea si durata procedurilor.In general se folosesc doze mici.

Ultrasunetul ca si restul vibratiilor mecanice pendulare, au efecte fiziochimice, biologice si fiziologice.

Efectele biologice:

-in piele-chiar in doze mici ultrasunetele cresc permeabilitatea membranelor celulare si fac ca o serie de substante,pentru care pielea in mod normal este impermeabila,sa traverseze tegumentul.Dozele medii provoaca o hiperemie tegumentara.Dozele mari dau eritem puternic,in special daca se intrebuinteaza frecvente medii de 175 Hz.

-in tesutul conjunctiv-are loc o vasodilatatie,o hiperemie si extravazare sanguina care pot sa mearga pana la rupturi capilare,daca energia transmisa este mare.

-in muschi-apar reactii exudative si de degenerescenta edematoasa.Pe miocard pot sa fie semnalate chiar leziuni de tipul infarctului.Muschii se incalzesc mai ales la nivelul de separatie in oase si aponevroze.

-osul-reactioneaza diferit la intesitati mari sau mici.La doze mici osul reactioneaza constructiv,prin formare de osteofite.La doze mari apar edeme hemoragice,necroze osoase si tendinoase.Osul prezinta importante zone de incalzire prin frictiune directa si prin reflexia ultrasunetelor,mai ales in zonele de jonctiune dintre os si tesuturile moi,in baza fenomenului de interferenta.Acelasi lucru se intampla si in canalul medular si in toata zona spongioasa a osului.La nivelul de separare intre muschi si os,unde absorbtia este foarte mare,se formeaza mari acumulari de energie calorica.Astfel suprafata osului se incalzeste cu ultrasunete de 5 ori mai mult decat muschiul,pe cand cu undescurte muschiul se incalzeste de 16 ori mai mult decat osul.Inaclzirea nu este la fel in toate straturile.

-sistemul nervos central (S.N.C.) si vegetativ (S.N.V.) reactioneaza prin modificari functionale care au putut fii puse in evidenta prin studii cronoximetrice, electromiografice si electroencefalografice.S.N.C. reactioneaza prin excitatii sau inhibatii trecatoare. Dozele mari determina torpoare deosebit de accentuate dupa o scurta faza de agitatie.

In sangele supus iradierii cu ultrasunete scade proteinemia totala, cresc gama-globulinele, scad alfa-globulinele. Eritrocitele se concentreaza in grupuri. In solutii mult diluate, hematiile sunt distruse chiar cu doze foarte mici de 0,1 W /cm₂. Rezistenta leucocitelor fata de ultrasunete este mai mare la copii decat la adulti.Coagularea sanguina este incetinita,viteza de sedimentare(VSH)scade sau poate fii neinfluentata.

-mucoasa gastrica-reactioneaza la doze mari prin formare de ulceratii.

Efectele fiziologice :

-efectele fibrotice ale ultrasunetelor sunt legate de fenomenele districtive de rupere si fragmentare a tesutului,de permeabilizare a membranelor celulare,de crestere a metabolismului local celular,prin fragmentarea moleculelor mari si prin cresterea proceselor de oxidoreductie insotite si de efecte de vasodilatare locala.

-efectele analgezice-sunt cele mai evidente si mai prompte actiuni ale ultrasunetelor.Ele dau rezultate bune in nevralgii,in cazurile in care nu exista o compresiune mecanica pe nerv.Efectele antispastice obisnuite in mialgii se explica chiar cu doze extrem de mici care nu determina inca efecte termice,prin actiunea asupra terminatiilor nervoase cu scaderea cronaxiei neuromusculare.

-stimularea S.N.V.-se manifesta prin efecte simpaticomimetice sau simpaticolitice,dependent de terenul pe care se actioneaza,ca si de intesitatea undelor.

-efectele antiinflamatoare-se explica prin efectul vibrator mecanic ;prin efectele de crestere a metabolismului local celular ;prin micromasajul care se exercita asupra tesuturilor si spatiilor interstitiale,cu eliminarea produselor catabolice prin sistemele circulatiei de intoarcere limfatica si venoasa,precum si prin efectele vasomotoare capilare si articulare.Este vorba deci de o accentuare a rezorbtiilor si indepartarea produselor catabolice si patologice.

-efectele vasculare-se manifesta printr-o vasodilatare locala,o stimulare a circulatieie sanguine si capilare,arteriole,deci o accentuare a circulatiei periferice si de intoarcere.

Gimnastica medicala

Gimnastica pentru coloana urmareste corectarea distrofiilor exagerate in sens frontal (scolioza) sau sagital (cifoza si lordoza) precum si intarirea musculaturii paravertebrale.

Gimnastica medicala in discopatiile lombare

Programele de recuperare in discopatiile lombare prezinta o serie de diferentieri in functie de particularitatile anatomo-clinice ale diverselor tipuri de afectare discala (discopatii de gradul I) desi nu au ca substrat decat leziuni incipente ale nucleului pulpos si inelului fibros diminuand totusi capacitatea de munca din cauza reducerii capacitatii de efort a coloanei si aparitiei de dureri, dupa cateva ore de munca.

Se recomanda acestor bolnavi programul de masokinetoterapie,urmarind recuperarea finctionala a grupelor de muschi si a aplecarii trunchiului prin flexia prelungita lombara.

In plus,adeseori constatam la acesti bolnavi existenta unei hiperlordoze lombare,o hipotonie a musculaturii abdominale, obezitate etc., axand tratamentul si pe corelatia acestor aspecte, care intretin si accentueaza leziunile discale.

Hernia de disc posttraumatica ridica probleme de recuperare functionala diferite,pentru protuziile discale reductibile si cele ireductibile. La herniile discale reductibile insotite de inflamatii radiculare si pararadiculare importante, criza acuta cedeaza in general, in aproximativ 15-20 de zile,sub influenta repaosului la pat(in pozitii de suprarepaos) si a medicamentelor analgetice, antiinflamatorii si decontracturante.

Problema revenirii recidivelor este deosebit de importanata.

Terapia ocupationala

Este o metoda de reeducare activa folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop recreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi indemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind astfel la readaptarea functionala la efort.

Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale sunt:

-mobilizarea unor articulatii si cresterea amplitudinii lor;

-dezvoltarea fortei musculare;

-restabilirea echilibrului psihic.

In acele meserii care impun ridicarea de greutati mari si mentinerea prelungita a trunchiului flectat sau sub influenta undelor vibratorii,se recomanda schimbarea meseriei si orientarea catre activitati care solicita mai putin coloana verterbrala(munca de birou),evitanad astfel incapacitatea de munca si pensionarea medicala.

Etapa finala de restabilire trebuie sa redea bolnavului capacitatea de a executa gesturile uzuale si profesionale in pozitie fiziologica corijata.

Tratamentul prin masaj

Definitie.Masajul este o metoda terapeutica care face parte din ramura medicinei balneofizioterapie si consta dintr-o serie de manevre (manipulari ) executate pe suprefata organismului intr-o anumita ordine in functie de regiunea pe care o avem de masat, de afectiunea pe care o are bolnavul si de starea geberala a acestuia.

-Tehnica masajului in hernia de disc lombara(regiunea lombo-sacro-fesiera)

` Bolnavul este asezat in pozitie ventrala unde i se aseaza o perna sub abdomen,datorita lordozei fiziologice existente in acesata regiune.

Masajul incepe cu netezire in urmatoarele directii :

-cu palmele intregi pornind de la marginea inferioara a feselor ajungand pe paravertebrali pana la T12 ;

-cu palmele intregi pornind de la regiunea lombara pe muschii fesieri ;

-netezirea romb specifica zonei lombare se face pe patratul lombar,pornind mana peste mana de la coccis,santul superior muschilor fesieri pana la creasta iliaca,dupa care mulam coastele false ajungand cu varful degetelor la T12,dupa care intorcem la 180 de grade mainile muland costele false de pe cealalta parte,ajungem la cresta iliaca,santul superior al muschilor fesieri pana la coccis.

Framantarea cu o mana si cu doua maini are urmatoarele directii :

-pornind de la partea inferioara a feselor pana la partea inferiora a regiunii dorsale.

Geluirea se incepe cu doua degete departate de la coccis in sus pe coloana lombara pana la T12.O alta directie,cu degetele apropiate se porneste de la coccis pe santul superior al muschilor fesieri pana la cresta iliaca.

Frictiunea se face :

-cu doua degete departate de la coccis po coloana lombara,pe muschii paravertebrali lombari pana la T12 ;

-deget peste deget pornind de la coccis,partea superioara a muschilor fesieri pana la cresta iliaca.

Vibratia are actiune relaxanta,se executa pe partile intinse pe toata regiunea lombara.

In herniile de disc se executa un masaj sedativ deci un masaj care nu include tapotamentul.

-Mobilizarea articulatiilor(kinetoterapia)

In heniile de disc acest tip de terapie este contraindicata.

Efectele fiziologice ale masajului

Efectele masajului sunt impartite in doua grupe si anume :

-actiuni locale

-actiuni generale

Actiunile locale sunt :

-actiunea sedativa asupra durerilor de tip nevralgic,musculare sau articulare ;

-actiune hiperemianta locala,odata cu aceasta apare si o incalzire a tegumentului ;

-actiunea de inlaturare a lichidelor interstitiale de staza cu accelerarea proceselor de rezorbtie in regiunea masata ;

Actiunile generale sunt :

-stimularea functiei aparatului circulator si respirator;

-cresterea metabolismului bazal;

-alte efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului sunt :imbunatatirea somnului,indepartarea oboselii musculare.

Toate aceste efecte se explica prin actiunea exercitata de masaj asupra pielii. In piele exista numeroase terminatii nervoase (exteroceptori), punct de plexare a unor serii de reflexe. La acestea trebuie adaugate si efectele excitante pe care le exercita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, ligamente si tendoane (proprioceptori).