ARTRITA SEPTICA Artrita bacleriana acuta este o problema medicala frecnta, care afecteaza persoane de toate vifStcIc si necesita diagnostic si tratament prompt.
Etiologie si patogeneza Aproximativ 75% din auritele supurate nongono-cocicc sint datorate unor coci gram-pozitivi. S, aureus este pi incipalul agent, urmat de streptococii de grup A. G, viridans, pneumoeoci si streptococii de grup Ii la nou-nasculi. Bacilii gram-negalivi sint responsabili de 20% dintre infectii, in special la pacientii cu factori de risc pentru bacteriemie eu gram-negativi. H. mfluemae este o cauza importanta de infectii articulare la copii sub 5 ani. Infectia gonococica este o alta cauza frecnta de
artrita septica ( cap. 46). Infectiile apar de obicei prin insamintaie hematogena a sino-vialei. Factorii predispozanti sint virsta sub 1 an, boli sau
tratamente imuno-supresoare, alcoolism, utilizarea de
droguri i.v.. leziuni articulare precedente. Insamintarea directa a articulatiei se poate face prin traumatism, artroscopie sau interntii chirurgicale. Un focar de infectie cxtraarlicular poate fi depistai in 25% din cazuri. Infectiile articulare pe proteza sint datorate de obicei slafilococilor (fie coagulazo-negativi. fie S. aureus) si apar la I 4% dinire protezele articulare in decurs de 10 ani, cu frecnta mai mare la articulatiile la care au fost efectuate reinlerntii. Alte cauze de artrita infectioasa acuta sint rubeola,
hepatita B. creionul, virusurile Coxsackie, adenovirozele si parvovirozele. Boala Lyme si
sifilisul pot produce o artrita cu evolutie mai cronica, lent progresiva, ca si \l. tubereuhsis si lungii (Coccidioides, Spo-mihrix. Hisloplasma). Candida si Blaslomyces pot produce artrita acuta sau cronica.
Manifestari clinice Artrita acuta bacleriana se prezinta ca un proces mono-ai ucular ce afecteaza articulatiile mari (genunchi si sold cei mai frecnt, urni, ile de glezna, articulatia pumnului, col. umar si articulatiile stemoclaviculara si sacroiliaca). Infectiile datorate cocilor gram-pozitivi au de obicei debut acut. cu marire de volum, durere, caldura locala si limitarea miscarilor. La sold. infiltratia poate fi greu de detectat, iar
durerea poate fi minima sau iradiata in regiunea inghinala, fesa. partea literala a coapsei sau partea ante-riA iara a genunchiului. Infectiile cu gram-negativi tind sa fie mai indolorc. iar pacientii se prezinta de obicei dupa 3 saptamini de boala, adeseori cu osteo-mielita coexistenta. Infectiile pe proteze articulare sint si mai indolorc si se prezinta cu simpiome discrete. intirziind astfel diagnosticul cu citeva luni. intotdeauna exista osleomielita de insotire.
Diagnostic Pentru diagnosticul infectiei articulare bacteriene este necesara analizarea aspiratului de lichid sinovial. La 33-50% dintre pacienti lichidul este tulbure, cu > 100000 leucocite/u.1 (> 90% neutrolile). Coloratia Gram este pozitiva in 75- 95% dintre
infectiile eu gram-pozitivi si in 50% dintre infectiile cu gram-negativi. Culturile din lichid sinovial sint de obicei poziti. Se vor face si hemoculluri. Infectiile pe proteza articulara sint diagnosticate in general prin decelarea pe radiografii a unei slabiri a imtului sau a osteomielitei. iar confirmarea se face pe baza aspiratului articular. V'SI I este de obicei crescut.
Tratament Terapia optima necesita antibiotice i.v.. drenaj (de obicei prin aspiratii repetate zilnic) si imobilizarea articulatiei. Drenajul deschis chirurgical se va aa in dere pentru infectiile soldului, umarului sau articulatiei sternoclav iculare. daca apar incapsulari ale lichidului, daca culturile sint persistent poziti sau daca infiltratia persista > 7 zile. Protezele articulare vor fi indepartate si inlocuite dupa tratament antibiotic. Alegerea antibioticelor se bazeaza initial pe coloratia Gram si apoi pe rezultatele culturilor. Infectiile stafilococice sint initial tratate intranos cu nafcilin (2 g q4h). cefazolin (2 g q8h) sau vancomicin (1 g ql2h), urmat de un antibiotic oral (de cx. dicloxacilin 500 mgqid), cu o durata totala de3-6 saptamini. Artritele streplo-cocicc se trateaza cu
penicilina G (2 milioane U q4h) pe o perioada de 2 saptamini. Infectiile cu gram-negativi vor fi tratate initial cu o combinatie de aminoglicozid (de ex. gentamicina I mg/kg q8h) si un antibiotic p-lactamic (de ex. mezlocilin 3 g q4h), urmata de o chinolona (de ex. ciprofloxacin 750 mg p.o. ql2h)sauocefalosporina(dccx. ceflriaxon I gi.v. ql2h), cu o durata totala'de 3 6 saptamini.
OSTEOMIELITA Etiologie si patogeneza Microorganismele patrund in os fie prin diseminare hematogena sau direct, printr-o rana sau de la un focar infectios adiacent. Metafizele oaselor lungi (tibie, femur, humerus) si rtebrele, sint cel mai frecnt implicate. 5. aureus si stafilococii coagulazo-pozitivi sint cei mai frecnti agenti patogeni, in timp ce bacilii gram-negativi (Pseudomonas, Serralia, Salmalla, E. coli), anaerobii si infectiile polimi-erobiene apar in anumite situatii, cum ar fi
ulcerele diabetice de la nilul membrelor inferioare. Tuberculoza, brucelloza, hisloplasmoza. coccidioido-micoza si blastomicoza sint cauze mai putin frecnte de osleomielita.
Manifestari clinice Jumatate dintre pacienti se prezinta cu dureri vagi in membrul afectat sau in spate (sau. in osleomielita rtebrala, cu dureri datorate irilatiei radacinilor nervoase), care dureaza de 1 3 luni. cu
febra mica sau complet afebrili. La copii debutul poate fi brusc, cu febra, iriilitale, letargie si inflamatic locala, cu durata de < 3 saptamini. La examenul fizic se pot gasi sensibilitate la palpare in punct fix, antractura musculara si fistule de drenaj (in special in osleomielita cronica sau infectia pe proteza articulara).
Diagnostic Diagnosticul osteomielitei se face pe baza culturilor din probe adecvate. Daca hemoculturile sint negati, se va efectua aspiratie pe ac de puroi din os sau
biopsie osoasa. Culturile din localizari superficiale nu sini valide. Radiografiile pe filme normale nu sini poziti timp de minimum 10 zile, iar leziunile litice pol ramine invizibile limp de 2-6 saptamini. Scanarea osoasa cu radionueli/i poate fi pozitiva la 2 zile de la infectare. C'Tsau RMN pol fi de asemeni precoce poziti si pot ajuta la localizarea exacta a leziunilor si la identificarea sechcstrelor osoase. VSH este de obicei crescuta si scade ca raspuns la tratament
Tratament Cu tratamentul prompt instituit, mai putin de 5% dintre pacientii cu osleomielita acuta hematogena vor evolua spre cronicizarc. Antibioticele se vor administra numai dupa prelevarea materialelor adecvate pentru culturi. Pentru osteomiclita acuta hematogena,
antibioticele i.v. acti pe microorganismele identificate, se vor administra pe o durata de 4 6 saplamini. Daca raspunsul la tratament esle nesatisfacator dupa primele 48 h sau daca exista puroi nedrenat sau artrita septica, se va proceda la debridare. Tratamentul adecvat pentruS. aureus sau tratamentul empiric in absenta culturilor poziti, cuprinde nafeilin 2 g q4li sau cefazolin 2 g q8h. Daca se presupune ca microorganismele responsabile sini gram-negati, se vor folosi o cefalosporina de a treia generatie (de ex. ceftriaxon I g_ ql2h) sau o aminoglicozida (de ex. gentamieina I mg/kg q8h). Daca sensibilitatea microorganismului o permite, se poate da ciprofloxacina, 750 mg p.o. ql2h, dupa tratamentul intranos sau ca inlocuitor al acestuia. Osleomielita cronica necesita drenaj complet, debridarea sechestrelor si indepartarea oricarui material protetic, ca si o
cura de 4-6 saptamini de antibiotice, conform culturii din os. Grefele osoase si cutanate pol facilita vindecarea. Daca microorganismul(ele) infcctant(e) este cunoscut, tratamentul antibiotic se va incepe cu citeva zile inaintea interntiei chirurgicale.
