Motivul pentru care nu s-a putut ajunge la o terapie adecvata a bolii reumatismale si nici la instituirea unei profilaxii rationale eficace, a fost faptul ca nu s-a cunoscut etiologia precisa a bolii. Ceea ce s-a stiut pina nu de mult n-a putut depasi stadiul ipotezelor. Se pare ca pe baza rezultatelor clinice obtinute in tratament, si acesta este esentialul, s-a ajuns la teoria infectioasa, microbiana, sustinuta si recunoscuta ca unica etiologic a majoritatii reumatismelor, daca nu a tuturor reumatismelor, acestea fiind considerate ca o boala de colagen, care are o patologie vasculara (9).
In cele ce urmeaza nici macar nu sint amintite teoriile care au cazut in desuetudine, parasite chiar de proprii lor sustinatori. Mai intii vom face referiri la cauzele favorizante, a caror realitate in etiologia bolii reumatismale a fost pe deplin dodita prin observatii clinice, si apoi vor fi expuse cauzele determinante.

Cauzele favorizante fiind direct accesibile observatiei clinice tuturor practicienilor, si pentru ca nu pretind metode speciale de instigatie, au format cele mai chi studii. Ele au constituit pe parcursul anilor, singurele jaloane etiologice, in noianul ipotezelor si a teoriilor propuse. Observatiile se refera la frecnta cu care boala reumatismala, observata grosso-modo, apare la unele grupe de indivizi, pe virste si in anumite conditii de mediu.

Factorii endogeni

Factorii endogeni se refera la microorganism, ca un tot, ca un sistem de reactie in adaptarea lui la mediul extern, de care depinde, in parte, imbolnavirea unora sau rezistenta altora. Acesti factori sint intilniti in componente ce depind de ereditate, de tip constitutional, de glande endocrine, de virsta, de sex ele.
Raportul dintre reumatism si ereditate a fost observat din cele mai chi timpuri. inainte de a fi izolata boala reumatismala, ca entitate morbida aparte din rindul celorlalte reumatisme, fenomenul a fost remarcat ca fiind comun si altor forme de rei
si guta, cu care a stat alaiuri de la descrierea hipocratica pina la individualizarea facuta de Bouillaud. Rolul ereditatii a fost demonstrat prin aparitia bolii la parinti, la frati, la descendent: parinti reumatici, dar mai ales a fost demonstrat in studii sistematice asupra gemenilor univitelini. Copin reumaticilor au sanse foarte mari de a face boala. Ereditatea, dupa studii amanuntite, esle incriminata in 48,51% din cazuri. Este probabil ca anomalia ereditara sa vina dintr-o insuficienta cardiosuprarenala relativa sau dintr-o imunitate slaba impotriva streptococului hemolitic. Sint dese cazurile observate si publicate, in care boala a urmarit citeva generatii ia rind, surnind la descendenti in proportia distributiei recesi a caracterelor de tip mendelian, variind dupa faptul ca numai unul sau amindoi parintii sint reumatici. Gemenii univitelini, monozigoti fac mai des boala decit heterozigotii, raportul fiind de 32 de imbolnaviri din 133 la primii si 10 din 123 la ultimii.
Reumatismul si rasa este unul din raporturile greu de diferentiat. Prin faptul ca imensa majoritate a unei rase esle raspin-dita pe un teritoriu geografic cu conditii reumatogene si de mediu extern diferite, nu se poate sti cit apartine conditiilor de mediu extern si cit se datoreaza factorilor ereditari. Cu toate acestea, observatiile facute pe negrii si albii din SUA, supusi acelorasi conditii de mediu extern, demonstreaza ca reumatismul este mai frecnt la albi decit la negri, raportul dintre ei fiind de 15c, fata de 3,2i>/0 . Daca n-ar contribui si alte conditii de microclimat, observatia ar putea fi adusa drept argument privind vulnerabilitatea maxima a tipului nordic, blond, cu tegumentele si mucoasele foarte sensibile la factorii externi, lucru pe care il subliniaza, de altfel, uncie lucrari. Tipul nordic ar oferi maximum de morbiditate si de mortalitate.

Tipul constitutional este subliniat de unele observatii ca avind o mare importanta. Practic este, insa, greu de diferentiat de ceilalti factori, din aceleasi moti. Totusi, observatiile unor autori marcheaza ca frecnta reumaticilor, facind parte din constitutia astenica, se ridica la 53o/0, pe cind din cea picnica doar la 20o/0. Se atrage atentia ca vindecarea ultimilor, odata imbolnaviti, se face mai repede decit a primilor, care, pe linga vulnerabilitatea mai frecnta, au si dezavantajul unei vindecari grele si cu complicatii.

Grupului sanguin i s-au consacrat lucrari speciale pentru a se sili entualele relatii. Pe un studiu de mai multe sute de bolnavi reumatici, autorul demonstreaza ca nu exista nici o legatura intre frecnta cazurilor de reumatism la copii bolnavi si la cei sanatosi si diferitele grupe sanguine apartinind sistemul A, ABO, factorul Rh, si sistemul M.N. Din contra, s-a dodit caIa Lewis a+ (cei care nu secreta substanta ABH) este cea mai frecnt atinsa de reumatismul articular acut, decit cei Lewis a. Esle cunoscut faptul ca substanta ABH se gaseste in toa rile si deci si in saliva. Absenta ei, mai cu seama din saliva, ar aa, probabil, un rol in receptivitatea organismului fata ele infectia streptococica rinofaringiana.
Rolul glandelor endocrine a fost urmarit in clinica, ruin studiul reumaticilor care prezentau, in acelasi timp, si un sii docrin oarecare.
Problema a fost disecata de la observatii clinice pina a zari hormonale precise. S-au silit, astfel, raporturi existente intre icter si durerile reumatismale, intre ameliorarea durerilor de graviditate, descoperindu-se rolul suprarenalei. Unii autori demonstreaza o insuficienta corticosuprarenala in reumalismui articular acut. Dealtfel, influenta spectaculara a tratamentului corti-coid si cu corticotropina asupra fenomenelor acute, cauzate de criza reumatismala, este suficienta pentru a sublinia rolul suprarenalei si a hipofizei in imbolnavirea reumatismala.
Trebuie stiut, insa, ca aproape toate glandele endocrine au o influenta pozitiva sau negativa asupra rezistentei sau receptivitatii reumatismale. Fara indoiala ca de constelatia endocrina a unui caz depinde, in buna parte, daca va fi realizata forma frusta sau latenta, oprita in timp sau progresiva, inspre agravare. Influenta endocrina se imbina, se intelege, cu celeialle influente imunologice, nervoase etc.
Astfel, s-a remarcat ca hipertiroidienii fac des complicatii cardiace, iar hipotiroidienii manifesta cronicizarea fenomenelor articulare. Jr alt studiu cazuistic arata ca cei cu stenoze mitrale sint hipertiroidienii. intr-o proportie de 66,6o/0, iar hipotiroidienii numai in 11,9% dintre cazuri.
Raportul dintre boala reumatismala si virsta a fost cel mai mult studiat, fiind accesibil prin simpla observatie clinica, directa. Cu toate acestea, din cauza formelor subclinice si latente, s-a impus cu greu conceptia, astazi unanim recunoscuta, ca boala reumatismala este o afectiune a copilariei.In aceasta problema, din cauza sumarii unei, multitudin factori, datele difera de la autor la autor. In generai, se admite ca boala reumatismala oste exceptionala la sugari, intr-un procentaj cam de l,3o/0 pina la 3 ani, relativ rar pina la 7 ani, dupa care urmeaza o ascensiune brusca, fiind explicata de autori ca fiind datorata posibilitatilor mai mari de contagiune a copilului cu strep-tocolul hemolitic cind ia contactul cu colectivitatea scolara. Fara indoiala ca un asemenea fenomen contribuie la variabilitatea cifrelor constatate pe colectivitati restranse dinlr-un oras sau altul, dintr-o circumscriptie sau alta, de la oras sau de la sat, sau de la cei care au posibilitatea de a frecnta colectivitati prescolare, crese, camine etc. Dupa 7 ani, apare o mica descrestere, pina in jurul virstei de 13 ani, cind curba cazurilor se ridica din nou pina la 20 de ani. Interpretarea acestor curbe ridicate dupa 13 ani are drepL argument vulnerabilitatea virstei pubertare si noile constelatii endocrine. La sfirsitul celui de al II-lea deceniu este un nou croset, apoi frecnta scade. Dupa aceasta virsta, frecnta este mai putin importanta, cunoscind ca agresivitatea bolii este maxima sub aceasta virsta si nu peste, mai cu seama la cea scolara.

Factorii exogeni
Acestia reprezinta factorii de mediu extern care actioneaza asupra organismului indemn, modificindu-l intr-o directie sau alta, de care depinde imbolnavirea sau refractibilitatea organismului la cauza determinanta. Unii dintre acesti factori au fost cunoscuti din ceio mai indepartate timpuri cum sint, spre exemplu, factorii climaterici. Altora li s-a studiat contributia experimental sau clinic, incereind silirea valorii lor reumatogene sau terapeutice, cum sint, de exemplu, dirsele regimuri sau principii alimentare.
Factorii climaterici au fost observati inca din antichitate. Observatiile facute de insisi bolnavii si de catre cei din jurul lor, ca frigul, umiditatea, presiunea atmosferica, duc ia declansarea bolii si la aparitia recidilor, a facut ca, instinctiv, acesti bolnavi sa caute rersul acestor factori in regiuni si localitati linistite, insorite, cu timpul sil si bai termale. ingramadirea in asemenea localitati, ori petrecerea unui timp scurt, numai pentru tratamentul crizelor, a dat nastere, in decursul timpurilor, la localitatile balneologice de astazi, unele cu mare faima in vindecarea bolii.
Unii autori sustin ca factorii extern; au rol mai mare decit cei interni si ca sint cazuri in care acestia singuri pot fi responsabili de producerea bolii, dat fiind faptul ca factorul microbian determinant este intilnit aproape la toti in cursul vietii . Ceea ce nu s-a retinut adesea, este faptul ca nu numai frigul este capabil de a provoca declansarea bolii sau a recidilor, ci cauza este mult mai complexa, fiind vorba de actiunea unor factori sumati: frig, presiune atmosferica, iradiatii, ionizarea atmosferei etc. factori care tocmai prin faptul ca se pot interfera si conditiona reciproc, in diferite combinatii atmosferice, au dus la rezultate contradictorii. S-a sustinut, spre exemplu, empiric, ca anotimpurile reci si umede declanseaza crizele insa, concomitent cu acesti factori, actionau si altii, ca: presiunea atmosferica, radiatiile, ionizarea atmosferei . . . care se modificau, de asemenea, si care numai in ultimul timp au inceput sa fie cercetati sistematic. Se pare ca nu frigul mare si continuu declanseaza puse-ele, ci cel mic, neinsemnat, produs in anumite conditii de varia-bilitate a climatului. Acest fapt ar explica de ce la eschimosi, unde frigul este constant, reumatismul este foarte rar, ativ cu zonele temperate sau continentale, si de ce reumatismul este mai frecnt toamna, primavara si nu in iernile neschimbatoare.

Umezeala actioneaza ca factor favorizant, mai cu seama in asociere cu frigul. Fenomenul este binecunoscut ca fiind prezent in aparitia bolii in tarile nordice, cu climat rece si umed, si ca raritate in Italia, unde clima este calda si uscata. Este cunoscut ( a durerile apar inaintea ploilor si dispar in timpul sau dupa incetarea lor. Ploaia mica si marunta mareste suferintele reumatice, pe cind cea mare usureaza bolnavii, mai cu seama dupa ce a trecut.

Scaderea presiunii atmosferice este strins legata de fenomenul climateric amintii. Ea este unul din factorii aducatori si in-tretinatori ai durerilor reumatice.

Acumularea de ioni negativi a fost, in ultimul timp, demonstrata ca actionind prin coborirea pragului de iriilitate, ceea ce duce la reactii inflamatorii articulare si la aparitia durerilor.

Curentii de aer si schimbarile bruste ale atmosferei detin un rol de seama. Schimbarile bruste ale atmosferei au un rol mai important decit cele lente, in timp, iar curentii de aer, cu cit sint mai slabi, cu atil influenta lor este mai mare si, inrs, cu cit sint mai rapizi, cu atit influenta lor asupra bolnavilor este mai mica. Conditia de microclimat: locuinta si noxele la locul de munca. Elementele amintite: frigul, umezeala, curentii, etc, au valoare si in cadrul microclimatului locuintei si locului de munca.

Noxele la locul de munca, rezultate din vapori, substante toxice industriale de tot felul, Cr, Pb, CO, coloranti, vopsele, substante organice volatile, traumatisme, si microtraumatisme profesionale, trepidatii, etc. au o mare influenta asupra producerii si intretinerii bolii. Merita sa amintim ca multi cercetatori romani s-au preocupat in specia] de rolul nociv al diferitilor factori care predominau in unele industrii sau fabrici (279, 95, 278). Subliniem indeajuns rolul lor daca amintim ca, spre exemplu, in mine, unde se sumeaza cea mai mare parte dintre factorii amintiti, frecnta reumatismului se ridica la 28,3Go/p din totalul muncitorilor, din care boala reumatismala reprezinta 6,41o/0. Se cunoaste ca aici predomina reumatismul neinfectios, pe cind in afara minei cel infectios. Este admis astazi ca acesti factori nocivi externi ar actiona asupra pielii, prin exteroceptori cutanati, prin care influenteaza sistemul neurogetativ. Acesta ar raspunde direct, in functie de potentialul biologic ereditar si cistigat al fiecaruia, facand sa se elibereze substante biologic acti, de tip hislaminic, responsabile de modificarile vasculare si umorale care se produc.

Rolul alimentatiei este din ce in ce mai subliniat, cu toate ca parerile asupra unor regimuri alimentare sint foarte diferite. Unii acorda un rol sensibilizant alimentatiei bogata in hidrati de carbon si recomanda scaderea lor in alimentatia bolnavului cu forme acute, altii, din contra, acorda, rol pozitiv proteinelor, ca fiind substratul formator al anticorpilor. Subnutritia are un rol bine precizat, fie prin actiunea carentiala in sine, fie din cauza ca aproape intotdeauna ea se insoteste si de tot cortegiul general al factorilor de mediu extern amintiti, care, pe linga subnutritie, sint insotitorii credinciosi ai saraciei. Este cunoscut din clinica rolul carentei de vitamina C, care insoteste debutul cit si fiecare puseu reumatismal, fapt foarte usor de pus in evidenta prin semnele gingivale, vasculare si prin titrarea ei in urina si singe. Acest fenomen nu este ceva specific reumatismului, caci oxidarea rapida a vitaminelor in singA se intilneste foarte des in enteroco-lite si in toate bolile infectioase, in general. Se prea poate ca ea este responsabila de insuficienta relativa suprarenala, amintita in reumatismul activ. Lucrul are o deosebita importanta pentru terapia masiva cu vitamina C, care trebuie sa se asocieze celorlalte tratamente, lucru deseori uitat, tocmai pentru ca este prea la Inde-mina. Se mai cunoaste, de asemenea, rolul carential al vitaminei A, Ba, cu rol in scaderea oxalemiei si a edemelor, sau rolul vitaminei P. Un autor englez, intr-un articol, remarca rolul pe care il are carenta de substante fosfolipide in etiologia reumatismului, in afirmatiile sale se bazeaza pe modificarile fosfolipidelor serice din singele reumaticilor si pe observatia ca bolnavii reumatici ar fi aceia care consuma in mica cantitate sau deloc galbenusul de ou, un aliment in care aceste fosfolipide, cit si aminoacizii esentiali, se gasesc din abundenta. S-a observat, de asemenea, ca hi-perlipidemiile din sarcina, nefroza, diabet etc. fac acesti indivizi oarecum refractari la reumatism. Acelasi autor sustine ca s-ar obtine bune rezultate profilactice prin consumul galbenusului de ou si chiar vindecarea mai usoara printr-o dieta anumita aplicata bolnavilor in puseul acut. De altfel, ei au si facut si un preparat cu praf de galbenus de on, care ar aa o valoare prentiva. Noi n-am ajuns deocamdata la rezultatele clinice publicate pe baza acestor cercetari. Oricum, chiar daca aceste chestiuni de amanunt

de altfel de putina importanta clinica

nu sint inca bine fundamentate, un lucru este bine fundamentat, si acesta si-a facut indestul proba, ca oricum si oricare ar fi carentele, in general, se stie bine faptul ca boala reumatismala este o boala a saraciei, a conditiilor de viata grele, care faciliteaza actiunea factorului determinant eficient ca sa declanseze boala. insasi Bouillaud, cel care a descris pentru prima data boala, afirma ca ea este de 30 de ori mai frecnta la copin saraci clin Londra decit la cei in-s iriti . Acest adevar nu numai ca n-a fost infirmat, dar se confirma tot mereu.
Asadar, in profilaxia rationala nu se poate neglija acest fapt. buie stiut ca factorii favorizanti sint cei care prepara terenul, pe care foarte usor actioneaza cel determinant.

CAUZELE DETERMINANTE

Cu privire la cauza determinanta merita doar sa amintim numai doua din teorii: teoria virotica si streploalergica a reumatismului.

Teoria virotica
Aceasta teorie a fost sustinuta de multi autori. in tara la noi, sustinatorul teoriei viroLice a fost profesorul Danielopolu. Argumentele pe care teoria virotica le aducea pentru sustinerea e erau multiple si neconvingaloare.
Partizanii teoriei virotice, de la teoria ,,virotica pura" au trecut la cea virus + streptococ, in care i se atribuia streptococului rolul de factor favorizanl al patrunderii virusalc in organism. Dupa aceasta conceptie, poarta de intrare a virusului ar fi rino-farinyeie, iar miocardul ar deni rezervorul de virus. Pentru a pune de acord teoria virotica cu noile fapte clinice, de la teo-t ria virotica pura, s-a trecut la cea streptovirotica, iar mai apoi la cea a unei forme filtrabile a streptocolului.
Teoria virotica, insa, a cazut in desuietudine, astazi unanim fiind admisa cea streptoalergica.

Teoria streptoalergicaIn virtutea acestei teorii, boala este privita ca o "infectie reumatica cronica si repetata cu streptococ hemolitic (SH), fiind considerata ca un mod de infectie cronica, ca si sifilisul ori tuberculoza. Boala reumatismala acuta are drept etiologie recunoscuta streptococul hemolitic, chiar daca mai contribuie si alti factori, pe cind in cazul poliartritei cronice evoluti, etiologia este indoielnica .In demonstrarea teoriei streptoalergice a reumatismului, exista argumente puternice, dintre care cea mai mare parte sint accesibile oricarui clinician preocupat de o asemenea problema.
Argumente experimentale. Este cunoscuta producerea de leziuni cardiace de tip reumatismal dupa introducerea streptococului hemolitic omorit in amestec de tesut endomiocardic, adica o incercare de a realiza conditii similare celor clinice .

Argumentele clinice. S-a observat, de catre clinicieni, ca an-gina precede reumatismul intr-o proportie de 5070o/0 sau chiar de 90o/0 ca si fugacitatea artropatiilor. Paralelismul anginelor acute cu frecnta reumatismelor reprezinta un argument, ca si paralelismul dintre incidenta nefritei acute, produsa de streptococ, cu reumatismul , ori a nefritelor in focar sau difuze, care se produc in cursul bolii reumatismale.

Argumentele moriopatologice. in boala reumatismala se pune in evidenta modificarea fibrinoida a substantei fundamentale a fibrelor de colagen, care demonstreaza o hipersensibilitate, caracteristica tuturor bolilor alergice. Acest fapt ofera, de asemenea, un argument important.

Argumentele epidemiologice. Acestea sint cele mai frecnte, dar si cele care au o covirsitoare putere de argumentatie. Tot mai variate statistici arata incidenta mai mare a reumatismului in tarile reci. Acest fapt s-ar explica prin exacerbarea patogenitatii SH . Ca dovada amintim una din experientele americane in care, trimitind predispusii reumatici din nord la Porto-Rico, s-a constatat ca acestia n-au mai facut reumatismul. De asemenea, trimitincl reumaticii declarati, cu SH pozitiv in faringe, acestora le-au disparut spontan puseele, cit si SH din git, fenomen care se mentinea pe tot timpul sederii lor acolo. La intoarcere in SUA, au reaparut atit puseele cit si SH in git.

Totusi, teoria streptococica are unele lacune de detaliu, ce ar trebui studiate. Se afirma ca s-a demonstrat experimental transformarea tulpinelor de SH in streptococ viridans si inrs, lucru care ar explica anumite forme clinice si relatiile dintre reumatism si endocardita lenta sau cu celelalte forme. Se cauta, de asemenea, sa se dea o explicatie indestulatoare absentei, in parte, a SH din faringe in timpul puseelor acute, precum si actiunii sale la distanta de unde se afla el cantonat. Unii autori au adus argumentul ca, sub influenta antibioticelor, a reactiei organismului etc. s-ar produce o transformare a SH intr-o forma filtrabila, iar altii pretind ca, pe linga artrita si cardita dodita clinic, sa fie sustinut diagnosticul cu prezenta SH in git .