in boala reumatismala, mai mult decit in oricare afectiune, problema diagnosticului este capitala.
O cerinta majora este ca in minimum de timp sa se sileasca un diagnostic care se refera la o boala cu o variata gama de forme clinice, unde nici semnele clinice, nici analizele de laborator nu sint absolut specifice, patognomonice si, deci, ridica multiple probleme.
Practic, se poate actiona asupra ultimului element, adica asupra valorii datelor clinice si a analizelor de laborator. Din partea factorului timp, cum s-a putut vedea, nu se poate obtine nici vin fel de aminare, cunoscute fiind rezultatele dezastruoase produse de intirziere. Ecuatia,
durere articulara egal reumatism, nu are valabilitate, deoarece durerile insotesc cele mai variate boli (aeneea conglobata, spre exemplu sau criza de drepanocitoza acuta) . Daca numai asupra acestui factor se poate actiona, inseamna ca trebuie urmarita atent fenomenologia clinica de debut, grupate simptomeie, urmarite cele mai variate date si elemente pe care le ofera mediul reumatogen sau zestrea ereditara a bolnavului. Trebuie cintarita valoarea fiecarui element in parte pentru a afla cita baza se poate pune pe informatia furnizata de elementele diagnostice. in citeva cuvinte, trebuie sa se rezume valoric simptomatologia clinica, adaugind in plus diferitele clemente factori obisnuiti de mediu reumatogen.
Fiindca acest lucru a fost discutat in partea teoretica, in paragraful de fata vom sublinia valoarea analizelor de laborator, silind greutatea pe care o au in precizarea diagnosticului. in descrierea diferitelor elemente de laborator nu vom porni la punerea in ordine dupa greutatea lor, ci vom ordona intii daLele culese, modalitatea obisnuita in practica de toate zijele, la nivelul circumscriptiei. Acolo unde este cazul, vom sublinia greselile de tehnica sau de interpretare insotite de sugestii.
Nu vom trece cu vederea nici probele de laborator care nu se practica de rutina, folosite doar"in rarele cazuri greu de elucidat.
Cazurile pol fi elucidate si asa, chiar si cele complicate, fiindca intotdeauna cind lipsesc elementele clinice, sint concludente analizele uzuale, umorale, demonstrind semne de activitate si, invers, cind datele de laborator nu sint evocatoare, sint completate de observatiile clinice. Extrem de rar si, de fapt, numai cind nu se tine seama de ambele surse, se face apel la intregul arsenal de investigatii.
Din studiul amanuntit al citorva sute de cazuri, s-au putut vedea ezitarile, intuitiile clinice, ratarile sansei, din lipsa datelor de laborator sau prin nesocotirea lor condamnabila, sau prin negli-jarea datelor clinice si supraestimarea unor rezultate de laborator.In toate cazurile se incepe cu analizele uzuale (VSH), la in-demina fiecarei unitati, lasinciu-ie la sfirsit pe cele mai complicate care, prin durata executarii, pot intirzia diagnosticul, favorizind o sechela cardiaca.
VSH a intrat adinc in practica medicala, datorita usurintei cu care se executa si realei fidelitati in redarea activitatii procesului, incit nu mai este necesara o pledoarie in favoarea sa. Ceea ce dorim sa subliniem este tocmai faptul ca chiar creditul absolut, binemeritat de altfel, care i se acorda, fara rezerve si fara a tine seama de datele clinice, poate fi daunaLor. Dar, pe de alta parte, nu sint bine cotate nici atitudinile in care, lipsind o simptomatologie clinica oarecum clasica, si VSH fiind normal s-au infirmat diagnostice de
reumatism pina la aparitia semnelor zgomotoase si grave de puseu acut.
Mentionam de la inceput, ca sint rare, chiar foarte rare, razurile in care VSH nu concorda cu semnele clinice si tocmai de aceea nu este concludenta o viteza de sedimentare normala alaturi de o simptomatologie clasica, cit de cit evocatoare, confirmata si de alte analize, cu atit mai mult cu cit VSH repetat, normala, sta alaturi de semne de evolutie clinica. Chiar pentru ca este un fapt atit de elementar, am staruit asupra lui, stiut fiind ca citirea VSH se rezuma la doua ore si in plus se stie ca
coreea evolueaza cu VSi I normala sau la limita.
Nici unele erori de tehnica a recoltarii sau de efectuare a analizei nu trebuie uitate, cu remarca ca sint destule afectiuni care pot da VSH ridicata, fara sa fie vorba de reumatism.
Asadar, VSH este una din analizele simple si foarte pretioase, cind pozitivitatea sau negativitatea ei se adauga la simptomatologia clinica si la alte date de laborator. De asemenea, VSH poate ramine mult timp ridicata, saptamini intregi dupa spitalizare, scazind dupa parasirea spitalului, fapt explicat ca fiind rebound umoral, care se poate manifesta insotit si de o reacuti-zare clinica.
a VSH poate fi ridicata si din alte cauze, in activitatea unui focar de infectie, cind nu are semnificatia unui puseu real. Oricum, in practica trebuie sa tinem seama de anumite reguli:
a Cu cit VSH este mai mare in puseu, cu atit revenirea la normal este mai tardiva.
a Cu toate ca este alit de caracteristica reumatismului, VSH trebuie interpretata intotdeauna in legatura cu fenomenele clinice si restul datelor de laborator.
a Cind o grupa de semne clinice sau umorale obliga la recunoasterea valorii VSH-ului, aceasta trebuie cercetata cu mai multa precautie si repetat, iar daca analizele de finete cor prea mult timp se vor trage concluzii fara ele, pe baza celor uzuale si rapide ajutati de semnele clinice.
a Trebuie precizat ca nu este un raport direct intre gravitatea bolii si valorile marite ale VSH-ului. Cazuri de cardita grava pot evolua cu VSH la limita, iar bolnavii latenti clinic sa prezinte VSH ridicata.
Studiul valorii ASLO la reumaticii activi si latenti. in ultimul timp se pune o tot mai mare baza pe dozarea ASLO in diagnosticul infectiei streptococice reumatice, remareindu-se, in acelasi timp, si greselile de interpretare, fiind una din analizele care se refera la infectia streptococica, care poate fi atit de diversa. in fapt, aceasta proba atesta reactia imunitara a organismului infectat cu SH si nu prezenta bolii reumatismale. Cum aceasta infectie apare ca una dintre cele mai banale, iar titrul ramine ridicat peste normal pina la 6 luni, greselile de interpretare sint numeroase, daca nu se tine seama de alti factori si alte analize. Pentru acest moitv, socotim ca aceasta analiza are valoare numai daca este insotita de rezultatele pozitive ale acestor analize.
a Unii autori fixeaza cifra normala de 166, altii de 333, iar altii de 100. Am vazut anterior cum aceasta variabilitate este in functie de regiunea geografica. La noi se considera cifra limita 166.
a in dispensarizarea cazurilor urmarite de noi s-a executat aceasta titrare la 274 de bolnavi, dintre care 204 au fost reumatici activi si 70 iatenti. Din cei 204 reumalici activi, 156 erau cardiaci, 46 articulari si doi coreici.
a Fara indoiala testele, mai multe la cardiaci, marcheaza tendinta, tot mai mare, de a se utiliza o baterie vasta de teste, in scopul depistarii semnelor de activitate, cu deosebire in carditelo existente.
a Deoarece s-a observat o oarecare concentrare a cazurilor de reumatism pe anumite grupe de virsta, acestea au fost socotite ca grupe de virsta reumatogena, fapt explicat de particularitati ale organismului in intregime, ale tesutului limfatic, ale receptivitatii la infectia slreptococica, ale reactivitatii in general si ale imunitatii.
Pe grupele unde s-au concentrat mai mult cazurile de boala, deci cu o receptivitate deosebita ia infectia streptococica, in cercetarea noastra am cautat sa silim eventualele particularitati cu privire la raspunsul lor la reactia ASLO. Mentionam ca aceasta a fost efectuata atit la reumatici activi, cit si la cei latenti, pe baza simptomatologiei clinice, deci cind se suspecta prezenta procesului reumatismal.
Rezultatele sint redate in . 17. Aruncind o privire asupra cifrelor, se pare ca reactivitatea la infectie creste cu virsta, desi cele mai frecvente infectii ale cailor aeriene superioare si, deci, si reactiile imunitare sint intilnite la prescolari.
De asemenea, am incercat sa silim daca exista un raport de activitale imunitara deosebita la
reumatismul actifata de cel. latent. Rezultatele, marcate procentual, sint redate in . 18.
