APARATUL LACRIMAL

Embriologie

Glanda lacrimala se formeaza la embrionul de 2 saptamani, sub forma unui mugure epitelial; in luna a 5-a se schiteaza portiunea orbitara si palpebrala. Caile lacrimale apar in luna a 2-a prin invaginarea epiblastului in fanta orbitofaciala.

Particularitati anatomo-fiziologice

Aparatul lacrimal este alcatuit din

Glandele lacrimale

Caile lacrimale.

Glandele lacrimale. Sunt reprezentate de:

-glanda lacrimala propriu-zisa (principala);

-glande lacrimale accesorii.

Glanda lacrimala propriu-zisa (principala) . Este situata in partea anterioara a unghiului superior extern al orbitei, adapostita in foseta lacrimala a osului frontal.

Este alcatuita din doua portiuni o portiune orbitara si o portiune palpebrala separate de o expansiune aparenta a muschiului ridicator al pleoapei superioare.

Glanda lacrimala este o glanda tubulo-acinoasa ale carei canale excretorii se deschid in fundul de sac conjunctiv supero-extern (. 8.1);

Vascularizatia glandei lacrimale este reprezentata de:

-ramuri din artera lacrimala (ramura din artera oftalmica);

-venele dreneaza in vena lacrimala, care se varsa in vena oftalmica superioara sau uneori direct in sinusul cavernos;

-limfaticele imprumuta sistemul limfatic conjunctival si palpebral si dreneaza spre ggl. preauriculari si ggl.parotidieni.

-fibrele parasimpatice ce vin din nucleul lacrimo-muco-nazal al nervului VII (facial) situat sub ventriculul IV in bulb explica lacrimarea reflexa, asigurand inervatia secretorie a glandelor lacrimale.

Glande lacrimale accesorii Constituie sursa de baza a secretiei mucoase permanente. Sunt de mai multe tipuri:

glande cu secretie seroasa: glande Krause si glande Wolfring;

glande care secreta mucina: glande Henle;

glande de tip sebaceu cu secretie lipidica: glande Zeiss, glande Moll, glande Meibomius (tarsale);

Ele sunt localizate in grosimea conjunctivei palpebrale, spre si la nivelul fundurilor de sac conjunctiv.

Caile lacrimale.

incep in unghiul intern al ochiului prin punctele lacrimale (superior si inferior) situate pe marginea libera a celor doua pleoape intre portiunea lacrimala si portiunea ciliara a marginii libere;

-se continua cu canaliculele lacrimale (superior si inferior) cu o portiune mica verticala, apoi una mai mare orizontala;

-se varsa in sacul lacrimal - rezervor cilindric, membranos situat pe peretele medial al orbitei, anterior intr-o loja osoasa intre osul ungvis lacrimal si ramura montanta a maxilarului;

-anterior de sacul lacrimal trece tendonul orbicularului sau ligamentul palpebral intern;

-canalul lacrimo-nazal este un conduct mucos situat intr-un conduct osos care se deschide in meatul nazal inferior (valvula Hasner- .8.2).

Inervatia cailor lacrimale: din nervul nazal extern pentru canaliculi si sac si din nervul dentar anterior- pentru canalul lacrimo-nazal;

Vascularizatia cailor lacrimale:

-arterele provin din artera palpebrala inferioara si artera nazala;

-venele dreneaza in venele supraorbitare si vena angulara; anastomoze cu venele orbitei (oftalmice) si sinusul cavernos; posibilitatea proarii infectiilor la orbita si sinus cavernos

-limfaticele dreneaza in limfaticele nasului; ganglionii retrofaringieni, ganglionii. parotidieni.

. 8.1 - Structura aparatului lacrimal

(glanda lacrimala si cai lacrimale)

8.2 Comunicarea cailor lacrimale cu cavitatea nazala

Inervatia glandei lacrimale:

- fibre senzitive ce vin din ramul lacrimal al nervului oftalmic (ram al nervului V); explica lacrimarea reflexa la substante iritante sau leziuni iritative in teritoriul nervului trigemen (leziuni dentare);

-fibre simpatice din plexul pericarotidian care ajung la glanda lacrimala prin plexul arterei oftalmice; explica lacrimarea din boala Basedow;

Fiziologie

Secretia lacrimala cuprinde:

- secretia reflexa produsa de glandele lacrimale principale stimulata prin iluminarea retinei - dispare noaptea si in obscuritate; calea aferenta: nervul optic si calea eferenta: fibre parasimpatice de la nervul lacrimo-nazal;

- secretia de baza, constanta si regulata produsa de glandele accesorii- persista si in somn.

Lacrimile secretate de glandele lacrimale sunt etalate pe suprafata globului prin miscarea de clipire- formeaza filmului lacrimal - se aduna in unghiul intern formand lacul lacrimal. De aici lacrimile ajung in caile lacrimale, si apoi in meatul nazal inferior.

Lacrimile reprezinta un lichid incolor transparent alcatuit din:

-98% apa

-2% elemente solide, reprezentate de:

electroliti: bicarbonat de Na, fosfor, potasiu, sodiu, hidrati de carbon

acid citric, acid ascorbic

fosfataze alcaline si acide

proteine: albumine, alfa, beta, gama- globuline; enzime cu proprietati antibacteriene: lizozim, transferaza, lactotransferaza si substante ce asigura apararea imunitara specifica: Ig M, Ig A, Ig D, Ig E.

Filmul lacrimal este alcatuit din trei straturi succesive suprapuse si se reface prin miscari de clipit:

- strat superficial lipidic, format din esteri de colesterol, fosfolipide, acizi grasi ce impiedica evaporarea rapida;

-strat intermediar, apos - cu rol de hranire si oxigenare;

-strat profund, mucos- unit intim cu celulele epiteliului cornean, cu rol adeziv.

Functional aparatul lacrimal se caracterizeaza prin:

A.     Secretia lacrimala reflexa;

B.     Excretia lacrimala.

a. Secretia lacrimala reflexa este mult mai abundenta fata de secretia de bazala (0,3 mm³/min). Stimulii reflecsi sunt reprezentati de:

-stimuli senzitivi periferici ce actioneaza pe calea trigemenului prin:

-agenti externi (fum, vant, aer rece, substante iritante);

-procese patologice locale: corpi straini conjunctivali sau corneeni, eroziuni corneene, inflamatii palpebro-conjunctivale sau ale polului anterior;

-leziuni de vecinatate: rinita, sinuzita, proces dentar apical, nevralgii ale trigemenului, etc.

-stimuli (excitatii) senzoriale maximale (lumina puternica): ce actioneaza pe calea nervului optic;

-excitatii simpatice (boala Basedow, tabes);

-stimuli psihici: emotionali, durerosi, sul.

Secretia reflexa poate fi inhibata prin anestezic de contact aplicata prin instilatii conjunctivale (xilina, tetracaina, cocaina, etc.).

b.Excretia lacrimala se realizeaza la nivelul punctelor lacrimale, apoi al canaliculilor lacrimali, sacul lacrimal si canalul lacrimonazal, de unde lacrimile dreneaza in meatul nazal inferior.

Metode de examen clinic

Examenul aparatului lacrimal cuprinde:

A. Examenul glandelor lacrimale

B. Examinarea cailor lacrimale

A. Examenul glandelor lacrimale se efectueaza prin:

-Inspectie - glanda lacrimala se poate examina (portiunea palpebrala) in partea externa a fundului de sac conjunctival superior, putand fi observata: subluxatia sau luxatia glandei, un proces inflamator acut cu deformarea caracteristica in S italic (culcat) a marginii libere a pleoapei superioare;

-Palpare - ne permite sa constatam daca glanda este sensibila, marita de volum, indurata, daca e sediul unei fluctuatii.

-Examenul functional al glandei lacrimale cuprinde probele cantitative ale secretiei lacrimale. Testul Schirmer utilizeaza o banda de hartie de filtru introdusa in fundul de sac conjunctival inferior. Umectarea acesteia pe o lungime sub 10 mm arata o hiposecretie lacrimala globala.

B. Examinarea cailor lacrimale se poate realiza prin:

- Inspectie - permite sa se elimine paralizia faciala (lagoftalmia), modificarile in pozitia punctelor lacrimale, ca factori declansatori ai lacrimarii;

- furnizeaza informatii privind aspectul regiunii sacului lacrimal: inflamata, ectaziata, cu secretie purulenta in unghiul palpebral intern.

-Palpare - se pot evidentia induratii ale punctelor lacrimale, canaliculelor lacrimale (concretiuni micotice, calculi), compresiunea sacului sub ligamentul palpebral intern poate produce evacuarea continutului purulent al acestuia prin punctele lacrimale.

Cercetarea permeabilitatii cailor lacrimale se poate efectua prin:

Instilarea unei solutii colorate. In fundul de sac conjunctival (colargol 5%, fluoresceina sodica 2%, albastru de metilen 1%) produce o secretie nazala colorata daca evacuarea lacrimilor decurge normal.

Spalarea cailor lacrimale. Cu ajutorul unui stilet conic Bowman se dilata punctul lacrimal inferior (dupa anestezie a conjunctivei cu xilina, tetracaina), apoi se introduce o canula cu ac incurbat (Anel) la nivelul canaliculului lacrimal (inferior sau superior). Acesta se adapteaza la o seringa in care se aspira in prealabil ser fiziologic sau o solutie dezinfectanta. Daca prin injectarea continutului seringii lichidul se scurge repede, bolnavul simte lichidul in rinofaringe si il inghite, caile lacrimale sunt permeabile. In situatia in care lichidul injectat prin canaliculul inferior se elimina prin punctul lacrimal superior sau tasneste inapoi pe langa canula, exista fie o obstructie a canaliculului superior, fie a celui inferior. Antrenarea unei secretii mucopurulente de la nivelul sacului lacrimal denota o obstructie organica a canalului lacrimo-nazal insotita de o inflamatie saculara (dacriocistita).

- Sondajul cailor lacrimale permite restabilirea permeabilitatii cailor lacrimale cu ajutorul unei sonde Bowman in anumite situatii in care apare obstructia congenitala a canalului lacrimo-nazal.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL

__________ ______ ____ __________ ______ ____

Afectiunile aparatului lacrimal se manifesta prin:

A. Tulburari de secretie lacrimala

B. Tulburari de evacuare a lacrimilor

Simptomul major al unei leziuni a aparatului lacrimal il constituie lacrimarea.

a. Tulburarile de secretie lacrimala

Se manifesta fie prin scaderea, fie prin cresterea productiei de lacrimi.

Scaderea secretiei de lacrimi poate fi cauzata de:

-absenta congenitala sau lezarea glandelor lacrimale;

-leziuni ale cailor nervoase aferente ale reflexului de lacrimare;

-tulburari endocrine (sindrom Sjgreen, diabet).

Scaderea secretiei de lacrimi atrage dupa sine o senzatie neplacuta de arsuri, usturime, prezenta unei secretii conjunctivale lipicioase, cu aparitia unei cheratite filamentoase. Toate aceste simptome se incadreaza in sindromul Sicca (al ochiului uscat).

Lacrimarea

A. prin hipersecretie se poate datora unor cauze diverse:

-iritatie reflexa cu punct de plecare la nivelul ochiului, anexelor oculare (corpi straini corneeni, conjunctivali, trichiazis, inflamatii corneene, iriene); la nivelul organelor vecine (leziuni dentare, sinuzita, rinita);

-afectiuni endocrine (boala Basedow), nervoase (tabes);

-asociatii nervoase anormale (sincinezii) care produc lacrimarea in cursul masticatiei (sindromul Marcus Gunn);

-vicii de refractie (hipermetropie, astigmatism).

B. Lacrimarea prin tulburari de evacuare a lacrimilor (hipoexcretie)

Aceasta apare ca urmare a unor obstacole in scurgerea lacrimilor:

-la nivelul punctelor lacrimale sau canaliculilor lacrimali: eversiunea punctelor lacrimale prin ectropion palpebral, cicatrici, corpi straini, leziuni inflamatorii (micoza, trahom);

-la nivelul sacului lacrimal sau al canalului lacrimo-nazal:

-inflamatii ale sacului lacrimal (dacriocistita)

-absenta functiei de pompa aspiro-respingatoare a sacului (in paralizia nervului facial)

-imperforarea congenitala a canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenitala).

Afectiunile aparatului lacrimal pot fi grupate in:

I) Afectiuni congenitale (foarte rare)

II)Afectiuni traumatice

III) Afectiuni inflamatorii

IV) Afectiuni tumorale

AFECTIUNI CONGENITALE

La nivelul glandei lacrimale:

absenta glandei,

chisturi congenitale,

fistule congenitale,

ectopie (migreaza in orbita sau subconjunctival)

La nivelul cailor lacrimale:

absenta cailor lacrimale,

imperforari,

fistule,

obstructia canalului lacrimo-nazal (dacriocistita congenitala).

AFECTIUNILE TRAUMATICE

Afectiunile traumatice ale aparatului lacrimal includ:

A - Traumatismele glandei lacrimale

B - Traumatismele cailor lacrimale

A.    Traumatismele glandei lacrimale

Sunt destul de rare datorita pozitiei glandei in foseta lacrimala a osului frontal.

Mai frecvent este interesata portiunea palpebrala in cadrul traumatismelor pleoapei superioare. Contuziile sau plagile penetrante ale pleoapei pot duce la distrugerea canalelor excretorii ale glandei aceasta avand ca rezultat hiposecretia lacrimala sau formarea de chisturi de retentie.

B.     Traumatismele cailor lacrimale

Apar in cadrul traumatismelor oculofaciale si pot conduce la intreruperea drenajului lacrimal.

- Contuziile determina dilacerarea cailor lacrimale;

- Plagile produc sectiuni uneori cu pierdere de substanta;

Tratamentul consta in refacerea cailor lacrimale prin diferite procedee de sutura sau de protejare.

Insuccesul acestor procedee impune practicarea de operatii de suntare (conjunctivorinostomia sau dacriocistorinostomia).

AFECTIUNI INFLAMATORII

Sunt sistematizate in:

A.Inflamatii ale glandelor lacrimale

B.Inflamatii ale cailor lacrimale

A. Afectiuni inflamatorii ale glandelor lacrimale

Poarta numele de dacrioadenite. Se intalnesc sub doua forme clinice: acuta si cronica.

Dacrioadenita acuta

Dacrioadenita acuta este o inflamatie bilaterala de obicei, dar si unilaterala (mai rar) a glandei lacrimale.

Etiologie - mai frecvent endogena:

-parotidita epidemica (oreionul lacrimal) frecvent la copii, si tineri- se asociaza cu inflamatia glandei parotide si uneori cu glandele sublinguale;

-in boli eruptive: rujeola, scarlatina;

-infectii diverse: gripa, pneumonie, etc.

-mai rar cauza este exogena:

-traumatism cu fracturi deschise ale marginii superior-externe a orbitei;

-proarea unor infectii de vecinatate la glanda lacrimala: erizipel, osteoperiostita, abcesul suborbitar, inflamatii ale sinusului frontal.

Clinic:

-Debut cu dureri orbitare iradiate frontal si temporal accentuate la presiune digitala si miscari oculare; alterarea starii generale, febra, cefalee.

Din punct de vedere obiectiv se constata tumefactie, congestie si impastare dureroasa a portiunii externe a pleoapei superioare, mai pronuntata sub arcada orbitei, hiperemia conjunctivala., chemozis.

Marginea libera a pleoapei superioare ia forma ondulata de S italic sau in virgula, cu o usoara ptoza a pleoapei superioare; apare adenopatie preauriculara (. 8.3).

. 8.3 Dacrioadenita acuta

Evolutia este de 7-l4 zile de obicei. Se poate ajunge la stadiul de supuratie, colectia purulenta se evacueaza prin piele sau prin conjunctiva, fenomenul inflamator retrocedeaza;

Complicatii

- precoce: - procesul inflamator se poate proa la capsula Tenon cu exoftalmie, limitarea miscarii globului ocular;

- uneori poate apare flebita venelor orbitei si chiar tromboflebita sinusului cavernos;

- alteori se poate complica cu un flegmon al orbitei;

- complicatii tardive:

- fistule lacrimale;

atrofii ale glandei lacrimale.

Diagnosticul pozitiv

Se pune in general pe examenul clinic si uneori radiologic.

Diagnosticul diferential poate include:

- stafilococie (abces, furuncul) al unghiului extern al pleoapei superioare ;

- abces al orbitei situat extraperiostal;

- fistula a unei sinuzite frontale in zona orbitara superoexterna

- osteoperiostita marginii orbitare;

Tratamentul are drept scop:

-inlaturarea cauzei (tratament etiologic): nu exista.

-tratament patogenic si simptomatic:

-local cu comprese reci care sa favorizeze resorbtia fenomenului inflamator; coliruri cu antiseptice, antibiotice;

-daca tendinta inflamatorie e spre colectare se face incizia si drenajul colectiei supurate si tratament general cu antibiotice, antiinflamatorii si uneori chimioterapice (mai rar).

Dacrioadenita cronica

Este uni sau bilaterala.

Etiologie

-in infectii cronice (lues, tbc);

-leucemie, pseudoleucemie;

-constituie unul dintre simptomele sindromului Mickulicz- hipertrofie clinica cronica evidenta a glandelor lacrimale si glandelor salivare fara fenomene inflamatorii asociate- afectiunea este generala, leucemie limfoida cronica, limfosarcomatoza, chiar TBC (diagnosticul se pune pe: hemoleucograma, punctie medulara, examen histopatologic al ganglionilor limfatici palpabili)- actualmente acest sindrom este contestat si neacceptat de OMS.

Aspect clinic. Din punct de vedere clinic se constata o tumefiere progresiva a glandelor lacrimale fara fenomene reactionale, glanda putand fi observata si palpa sub portiunea supero-externa a rebordului orbitei, cu aspect de formatiune de consistenta semidura, proeminenta, bine delimitata.

Diagnosticul pozitiv

Se pune pe examenul clinic , examene radiologice, ecografice., tomografice si de laborator, pentru stabilirea etiologiei.

Diagnosticul diferential:

-cu o tumora este dificil - in afara de sindromul Mickulicz sau de leucemie cand apare bilateral;

Forme clinice particulare ale dacrioadenitei cronice:

-Dacrioadenita din boala Besnier-Boeck-Schaumann (sarcoidoza)- in 6% din cazuri uni sau bilaterala;

-Dacrioadenita din sindromul Heerfordt asociata cu:

-glandele parotidiene dureroase;

-canalele stenon cu orificii putin vizibile;

-paralizie faciala de tip periferic;

-noduli dermici pe pielea bratelor si pe fata anterioara a gambelor;

-uveita plastica granulomatoasa anterioara si posterioara;

-modificari serologice cu globulinele si fosfatazele alcaline;

-radiografii pulmonare si osoase cu granulatii pulmonare si geode osoase;

-biopsia-noduli cu celule gigantice si epitelioide fara cazeificare;

Tratament: corticoterapia a ameliorat mult progresul, care este destul de sever, depinzand de afectiunea pulmonara.

B.Afectiuni ale cailor lacrimale

Dacriocistita congenitala

Este determinata de imperforarea canalului lacrimo-nazal, care se formeaza in ultimele 2 luni ale vietii intrauterine; cand dezvoltarea sa intarzie, la nastere, extremitatea inferioara este obstruata de o membrana sau resturi epiteliale. Sacul lacrimal se umple cu mucus si in urma presiunii digitale se evacueaza mucusul prin punctele lacrimale. Daca obstructia persista dupa varsta de 1-2 luni apare o dacriocistita congenitala la cateva saptamani dupa nastere un ochi sau ambii ochi sunt lacrimosi, in unghiul intern se aduna secretie, conjunctiva e usor congestionata. In evolutie treptat din sac se evacueaza prin compresiune o secretie muco-purulenta si apare dacriocistita congenitala purulenta.

Diagnosticul diferential se face pentru medicii pediatrii cu o conjunctivita acuta.

Tratamentul consta in indepartarea obstacolului de pe canalul lacrimo-nazal se face prin presiune digitala pe sacul lacrimal in unghiul intern al ochiului- apoi se face o spalatura a cailor lacrimale cu un ac incurbat (Anel) si in sfarsit, daca nu se obtine permeabilizarea canalului lacrimo-nazal se face sondaj al cailor lacrimale cu o sonda Bowmann (dupa dilatarea punctelor lacrimale si a canaliculilor cu un stilet conic Bowmann).

Dacriocistita adultului

Este inflamatia sacului lacrimal datorata unui proces inflamator ce a determinat obstructia canalului lacrimo-nazal cu stagnarea lacrimilor in sac.

Exista doua forme clinice: acuta si cronica.

Dacriocistita cronica. Este mai frecventa la varstnici, dar apare si la adulti; dupa sex predomina la femei la care canalul lacrimo-nazal este mai stramt.

Etiopatogenie: obstructia canalului lacrimo-nazal este data de:

a) procese inflamatorii din vecinatate:

-rinite acute sau cronice;

-sinuzita maxilara;

-inflamatii dentare apicale;

b) mult mai rar obstructia canalului lacrimo-nazal e data de traumatisme accidentale sau operatorii ale sinusului maxilar sau radacinii dentare;

Examenul bacteriologic al secretiei din sacul lacrimal evidentiaza germeni piogeni: pneumococ, stafilococ, streptococ, escherichia colli, etc.

Clinic: debuteaza cu lacrimare cronica, accentuata la frig, vant, lumina puternica; dupa o perioada mai lunga de timp (luni, ani) apare in unghiul intern al ochiului o secretie purulenta, conjunctiva este congestionata, apoi sacul lacrimal se dilata si se palpeaza sub ligamentul palpebral intern sub forma de aluna, fara fenomene inflamatorii. La presiunea pe tegumentele suprasaculare se evacueaza prin punctele lacrimale un lichid tulbure, vascos.

Forme clinice:

-Dacriocistita cronica simpla;

-Dacriocistita cronica cu mucocel al sacului lacrimal (sacul lacrimal bombeaza mult sub tegumentul unghiului intern al ochiului si nu se mai evacueaza la presiunea digitala, datorita obturarii si la nivelul canaliculilor lacrimali).

Anatomo-patologic se observa o ingrosare a peretelui sacului prin multiplicarea si hipertrofia celulelor epiteliale si infiltratiei dermului cu celulele polinucleare;

Complicatii:

-conjunctivita acuta prin infectare secundara a conjunctivei;

-transformarea procesului cronic in unul acut- dacriocistita acuta;

-aparitia unui ulcer cornean serpiginos printr-o leziune corneana traumatica uneori minora.

Diagnosticul diferential:

-cu o tumora a sacului lacrimal;

-chist sebaceu prelacrimal.

Tratamentul:

-chirurgical vizeaza restabilirea permeabilitatii canalului lacrimo-nazal prin crearea unei anastomoze intre mucoasa sacului si mucoasa nazala (dacriocistorinostomie);

-daca aceasta interventie este contraindicata (leziuni ale mucoasei nazale, fistula lacrimala, bolnavi varstnici) se recurge la extirparea sacului lacrimal.

Dacriocistita acuta. Este o inflamatie acuta a sacului lacrimal cu debut brusc si care apare aproape totdeauna pe o dacriocistita cronica.

Clinic: apare o tumefactie cu caractere inflamatorii acute de marimea unei alune, bine delimitata, cu dureri spontane si la presiune; tegumentele sunt congestionate la acest nivel, sacul lacrimal este sub tensiune. In evolutie dupa cateva zile procesul inflamator se extinde si la tesuturile din jurul sacului lacrimal, aparand peridacriocistita cu dureri violente, spontane, cu adenopatia glandelor sateliti (preauriculari si submandibulari) si stare generala alterata: febra, frison, cefalee.

Dacriopericistita acuta evolueaza ca un abces, se deschide la piele si poate persista mult timp o fistula a sacului lacrimal. Daca perforatia se inchide se pot produce noi recidive ale procesului inflamator. Examenul secretiei purulente din sac evidentiaza frecvent prezenta streptococului sau stafilococului (. 8.4).

. 8.4 Dacriocistita acuta supurata

Diagnosticul diferential se face cu:

-chistul sebaceu prelacrimal inflamat;

-furunculul sau abcesul de unghi intern;

-erizipelul;

-sinuzita etmoidala acuta;

Complicatii

-abces sau flegmon de orbita;

-erizipel (tot de etiologia streptococica);

Tratamentul:

-initial medical se administreaza pe cale generala antibiotice cu spectru larg, apoi conform antibiogramei continutului purulent din sacul lacrimal;

-daca s-a format o colectie purulenta, aceasta se incizeaza si se dreneaza:

-dupa retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute se practica tratamentul chirurgical care consta in dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal cand aceasta interventie este contraindicata

AFECTIUNI TUMORALE

Afectiunile tumorale ale aparatului lacrimal rare.

- In raport cu aspectul histopatologic, tumorile aparatului lacrimal se clasifica in:

-tumori primitive benigne sau maligne

-tumori secundare prin extensie locala sau prin metastaze.

- In functie de localizare tumorile aparatului lacrimal sunt:

A. Tumori ale glandei lacrimale

B. Tumori ale cailor lacrimale.

A. Tumori ale glandei lacrimale

Aspecte clinice

-Se observa:

o bombare a tegumentelor regiunii supero-externe a pleoapei sub rebordul superior al orbitei:

ptoza moderata

exoftalmie nereductibila, fara fenomene inflamatorii, cu deplasarea globului inferointern

diplopie.

Palparea evidentiaza o formatiune tumorala chistica (in cazul chistului de retentie) sau dura, boselata, aderenta, cu limite imprecise (in cazul tumorilor maligne) ori mobila si bine determinata (tumori benigne);

La examinarea fundului de ochi (FO) pot apare pliuri coroidiene prin presiunea tumorii asupra globului ocular;

Examenele paraclinice (ecografia, radiografia, tomografia (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN)) evidentiaza tumora, descriu forma, limitele si afectarea tesuturilor invecinate.

Exista mai multe tipuri de tumori ale glandei lacrimale (in raport de structura histopatologica):

-tumori epiteliale:

-benigne: chist de retentie, dermoid, adenoame, tumori mixte (tesut epitelial, conjunctiv, glandular);

-maligne: carcinom adenoid;

-tumori ale tesutului conjunctiv:

-benigne: pseudotumori inflamatorii (50% din patologia tumorala lacrimala), limfomul benign, angiomul, fibromul;

-maligne: limfosarcom sau reticulosarcom (la copii).

Evolutia si complicatiile

Fara tratament unele tumori benigne au tendinta la malignizare (tumorile mixte), tumorile maligne au tendinta de extensie locoregionala si metastazare.

Tratamentul este chirurgical si consta in extirparea tumorii prin abord orbitar extern cu rezectie osoasa tip Krnlein; in cazul invadarii tesuturilor invecinate se ajunge la evitarea intregului continut orbitar (exenteratia orbitei).

B. Tumorile cailor lacrimale

Clinic sunt caracterizate clinic prin:

-lacrimare intermitenta sau permanenta (epifora);

-prezenta unei formatiuni tumorale in 1-3 interna a pleoapei sau bombarea unghiului infero-intern al orbitei;

-la palpare se constata: tumora cu margini bine delimitate, mobila (tumora benigna) sau cu contur rau delimitat, fixata la tesuturile invecinate pe care le infiltreaza (tumora maligna);

-la exprimarea tumorii apare uneori un reflux serosanghinolent;

Anatomo-patologic se descriu:

-tumori benigne: polipul, papilomul, adenomul;

-tumori maligne: carcinomul, limfosarcomul.

Diagnosticul diferential se face cu alte tumori ale tesuturilor vecine (prin examen histopatologic) cu alte cauze de obstructie ale cailor lacrimale congenitale sau dobandite (inflamatorii, traumatice).

Tratamentul consta in extirparea tumorii impreuna cu capsula sau pana in tesutul sanatos, urmata de refacerea plastica a cailor lacrimale. Radioterapia si tratamentul imunostimulant sunt rar necesare.