CONJUNCTIVA

Conjunctiva este o mucoasa subtire si transparenta, care captuseste fata posterioara a pleoapelor si partea anterioara a scleroticii, pana la nivelul limbului sclero-corneean.

Embriologie

Dezvoltarea conjunctivei incepe odata cu pleoapele la embrionul de sase saptamani din epiblastul care acopera fetele laterale ale extremitatii cefalice; in luna a saptea pleoapele se separa, iar sacul conjunctival se formeaza printr-o proliferare a epiteliului posterior al pleoapei inferioare.

Anatomie si histologie

Din punct de vedere clinic se disting trei portiuni :

conjunctiva bulbara care tapeteaza partea anterioara a scleroticei, pana la nivelul limbului sclero-corneean, unde se insera ;

conjunctiva palpebrala care tapeteaza partea posterioara a pleoapelor;

conjunctiva fundurilor de sac formata prin reflectarea conjunctivei de pe fata anterioara a bulbului (conjunctiva bulbara) pe fata posterioara a pleoapelor.

La nivelul portiunii interne a conjunctivei se disting doua formatiuni:

repliul semilunar sau cuta semilunara este un pliu conjunctival vertical, falciform, turtit anteroposterior, a carui margine concava priveste spre cornee ; acesta reprezinta un vestigiu al celei de-a treia pleoape - membrana nictinanta de la pasari.

caruncula lacrimala este o formatiune localizata medial de pica semilunara ; se prezinta ca o mica proeminenta mamelonata, de culoare roz, care ocupa tot spatiul cuprins intre portiunile lacrimale ale pleoapelor. Aceasta este o zona de tranzitie ce contine elemente structurale cutanate si mucoase.

Din punct de vedere histologic, conjunctiva este formata din doua straturi :

epiteliu bistratificat cilindric, printre care se gasesc celule caliciforme mucipare, limfocite T si celule Langerhans.

dermul subepitelial format din fibre conjunctive, in care se gasesc glande lacrimale, vase sanguine, vase limfatice si nervi.

Glandele lacrimale accesorii sunt de tip tubuloacinos si prin secretie contribuie la formarea lacrimilor :

glandele Wolfring situate catre fundul de sac conjunctival superior ;

glandele Krause situate in conjunctiva tarsala si fundul de sac conjunctival superior ;

glandele Henle invaginatii in deget de manusa ale epiteliului fundului de sac conjunctival si conjunctiva tarsala.

Vascularizatia si inervatia conjunctivei

Arterele provin din doua retele : arterele palpebrale si arterele ciliare.

arterele palpebrale vascularizeaza conjunctiva palpebrala si a fundurilor de sac ;

arterele ciliare vascularizeaza zona limbica si pericorneeana

Limfaticele conjunctivei formeaza o retea superficiala si una profunda; vasele limfatice ale jumatatii externe ale conjunctivei merg spre ganglionii preauriculari si parotidieni, in timp ce limfaticele din zona interna a conjunctivei dreneaza in ganglionii submaxilari.

Inervatia senzitiva a conjunctivei provine in intregime din nervul trigemen.

Rolul conjunctivei

Conjunctiva are rol de protectie de bariera mecanica si datorita prezentei celulelor Langerhans si rol de mentinere si stabilitate a filmului lacrimal.

Metode de examinare

Examinarea conjunctivi cuprinde :

examinarea clinica,

examinarea secretiei conjunctivale

examinarea anatomopatologica.

a. Examinarea clinica

Se face prin inspectia la lumina zilei si prin examinarea la biomicroscop. Trebuie sesizate modificarile de culoare, luciu, grosime si trebuie identificata prezenta unor neregularitati, neoformatii, corpi straini, solutii de continuitate.

. 9.1 Examinarea conjunctivei tarsale superioare

Examinarea conjunctivei superioare se face dupa ectropionarea pleoapei superioare, pacientul trebuind sa priveasca in jos; manevra se poate face cu ajutorul indexului sau policelui mainii stangi, sau cu ajutorul unui intorcator de pleoapa (. 9.1). Examinarea fundului de sac inferior se poate face mai usor datorita faptului ca ectropionarea pleoapei inferioare este mult mai usor de realizat.

b. Examinarea secretiei conjunctivale

Se face prin recoltarea de pe suprafata conjunctivei a secretiilor cu ajutorul unei anse flambate si racite. Secretia recoltata se depune pe o lama in strat subtire si se coloreaza printr-o coloratie simpla ( albastru de metilen, fucsina), sau dubla coloratie Gram. Pe langa examenul bacteriologic, studiul elementelor celulare din secretia conjunctivala, prezinta o mare importanta.

Insamantarea secretiei conjunctivale se face pe medii solide sau lichide, in vederea evidentierii si izolarii germenilor patogeni, si efectuarii antibiogramei.

c. Examinarea anatomopatologica

Se utilizeaza in unele situatii, pentru a putea preciza natura unor neoformatii, in vederea tratamentului chirurgical; se recolteaza chirurgical un mic fragment conjunctival din zona suspecta.

PATOLOGIA CONJUNCTIVEI

Afectiunile conjunctivale se caracterizeaza din punct de vedere semiologic de modificari functionale si modificari structurale:

semnele functionale caracteristice sunt senzatia de intepatura, senzatie de corp strain, mancarime, fotofobie, durere oculara. Aparitia secretiilor la nivelul conjunctivei este foarte importanta pentru diagnostic.

Acuitatea vizuala nu este modificata, deoarece nu este interesata nici una din structurile care fac parte din mediile transparente ale ochiului.

modificarile de structura se traduc prin modificari de culoare, de suprafata si secretorii;

modificarile de culoare

anemia conjunctiva palida, decolorata, in stari anemice;

hiperemia conjunctiva congestionata de culoare de rosie- violacee, este de doua feluri:

a.       hiperemie superficiala care predomina la nivelul fundurilor de sac conjunctivale si la nivelul conjunctivei palpebrale, si se atenueaza catre conjunctiva pericorneeana; acest tip de congestie apare in conjunctivite si este datorata congestiei in teritoriul palpebral;

b.      hiperemia profunda, numita congestie pericheratica (pericorneeana) poate apare izolat sub forma unui inel perilimbic rosu inchis, sau poate sa se asocieze cu congestie superficiala; congestia pericheratica semnifica inflamatia in teritoriul ciliar, aparand in inflamatiile iridociliare.

cianoza conjunctivei conjunctiva de culoare albastruie, reprezinta un semn de staza, cu dilatarea vaselor conjunctivei.

hemoragii conjunctivale - apar ca sufuziuni sanguine de diferite marimi, , fiind spontane, sau aparand in context inflamator sau traumatic.

pigmentatii conjunctivale

modificari de suprafata

chemozisul conjunctival sau edemul conjunctivei, care formeaza un burelet translucid, roz sau rosu aprins; apare in inflamatii conjunctivale, oculare, sau orbitare.

emfizemul conjunctival apare dupa traumatisme asupra sinusurilor periorbitare; in grosimea conjunctivei apar bule de aer.

hipertrofia papilara apare in conjunctivitele cronice si trenante; se prezinta ca mici proeminente poliedrice cu aspect de piatra de pavaj, poligonale. Sunt proeminente conice ale corionului, cuprinzand o stroma conjunctiva hiperplaziata in care se afla o arteriola si o venula.

foliculii conjunctivale apar prin hiperplazia foliculilor limfatici; apar aspect opalescent, translucizi, de culoare roz galbena, avasculari. Sunt caracteristice pentru afectiunile virale conjunctivale si pentru trahom.

bridele conjunctivale sunt formatiuni cicatriciale, cu aspect de frauri, care unesc conjunctiva palpebrala cu conjunctiva conjunctivala; aderenta totala intre cele doua portiuni ale conjunctivei se numeste simblefaron sau ankiloblefaron.

modificari de secretie

Scaderea secretiei lacrimale xerozisul conjunctival apare in maladia Sjgreen sau in avitaminoza A.

Hipersecretia conjunctivala exsudativa apare in procesele inflamatorii; produsul de secretie poate sa fie mucopurulent, purulent sau membranos (membrane sau pseudomembrane)

a.       Membranele sunt formate din fibrina si apar sub forma unor valuri opalescente in unele forme de conjunctivite; se detaseaza usor de pe conjunctiva dar s refac repede.

b.      Falsele membrane sunt date de necroza epiteliului care se acopera cu fibrina; se ridica impreuna cu epiteliului necrozat, lasand o suprafata sangeranda data de tesutul de granulatie.

AFECTIUNI CONGENITALE

Afectiunile congenitale ale conjunctivei sunt foarte rare, de cele mai multe ori fiind asociate cu alte modificari oculare.

absenta conjunctivei se intalneste in anoftalmie sau criptoftalmie; tegumentele fetei trec peste cavitatea orbitara.

epitarsul sau sortul conjunctival este o cuta a conjunctivei tarsale, dispusa mai ales la nivelul pleoapei superioare, paralela sau perpendiculara pe aceasta.

dermoidul limbului tumoreta limbica, de forma ovoidala, de culoare alba sau roz, pe suprafata careia se afla mai multe fire de par; se formeaza prin includerea de tesuturi dermoepidermice de-a lungul fisurilor embrionare

angiomul conjunctival congenital poate sa fie telangiectazic sau cavernos.

AFECTIUNI TRAUMATICE

Hemoragia conjunctivala

Apare in mai multe contexte clinice :

- traumatisme locale;

- traumatisme de vecinatate (pleoape, orbita sau glob ocular);

- traumatisme la distanta (in fractura de baza de craniu), situatie in care echimoza este de obicei bilaterala si apare tardiv , la 24 48 de ore de producerea accidentului.

Din punct de vedere clinic, hemoragia se prezinta sub forma unei sufuziuni sanguine, de culoare rosie aprinsa ( sa); cand este produsa de ruperea unui vas conjunctival, nu prezinta nici un fel de gravitate, rezorbin-du-se spontan dupa 2-3 saptamani. Trebuie insa sa se faca un diagnostic diferential foarte exact intre o hemoragie determinata de ruptura unui vas conjunctival de o hemoragie care provine dintr-o ruptura sclerala subconjunctivala (cu conjunctiva intacta).

Corpii straini conjunctivali

Sunt de natura diferita (metalici, vegetali, sticla, insecte etc.), putand sa produca leziuni corneene prin clipit, daca ajung sub pleoapa superioara. Tratamentul consta in extractie imediat ce accidentul s-a produs.

Arsurile conjunctivei

Sunt frecvent asociate cu arsuri ale celorlalte structuri oculare; sunt fizice, electrice, cu substante ionizante su cu substante chimice. Cele mai grave raman cele produse de substantele chimice bazice, gravitatea fiind legata de leziunile corneene asociate.

Arsurile corneei pot sa determine dupa vindecare, aderente intre conjunctiva bulbara si conjunctiva tarsala, cu aparitia unui simblefaron ( sa).

Tratamentul este de urgenta cu substante neutralizante si instilatii cu antibiotice si antiseptice pentru a preveni suprainfectia.

In cazul simblefaromului se fac debridari si plastii conjunctivale.

__________ ______ ____ _____ _______ ______ ___________

AFECTIUNI INFLAMATORII

Afectiunile inflamatorii ale conjunctivei se numesc conjunctivite. Indiferent de tipul conjunctivitei, acestea se caracterizeaza printr-o simptomatologie subiectiva si obiectiva comuna.

Simptomatologia subiectiva

Pacientul acuza senzatie de corp strain, intepaturi sau arsuri la nivelul pleoapelor, jena oculara, fotofobie.

Simptomatologia obiectiva

Cateva elemente contureaza tabloul clinic al conjunctivitei:

congestia conjunctivala mai importanta la nivelul fundurilor de sac si tarsului;

secretie conjunctivala, respectiv in functie de tipul conjunctivitei, prezenta de membrane sau pseudomembrane, foliculi sau hipertrofie papilara;

acuitate vizuala normala.

Afectiunea prezinta contagiozitate mare, fiind necesara o foarte corecta igiena, pentru ca membrii familiei sa nu fie afectati (prosop personal, spalarea frecventa a mainilor). Uneori duc la aparitia de epidemii.

Diagnosticul etiologic se face prin examenul bacteriologic al secretiei conjunctivale, cu antibiograma.

Clasificarea conjunctivitelor

Din punct de vedere anatomopatologic, conjunctivitele se impart in :

catarale;

purulente;

pseudomembranoase;

nodulare.

Conjunctivite catarale

Conjunctivitele catarale pot fi acute, subacute si cronice.

Conjunctivita catarala acuta

Conjunctivita catarala acuta este o afectiune contagioasa, care poate apare izolat, sau sub forma de epidemii restranse in diferite colectivitati (scoli, internate, crese). Agentul patogen este bacilul Weeks.

Simptomele subiective sunt cele mentionate (senzatie de corp strain, intepaturi, mancarime, senzatie de arsura si fotofobie. Debuteaza prin aglutinarea cililor dimineata.

Obiectiv, se observa congestia mucoasei conjunctivale la nivelul fundurilor de sac; pleoapele sunt edematiate, iar la nivelul conjunctivei se observa o secretie filanta de aspect galbui; uneori se pot asocia hemoragii subconjunctivale. Evolutia dureaza 8-l0 zile dupa care simptomele se atenueaza, iar unele forme pot trece in cronicitate.

Conjunctivita catarala subacuta

Este o infectie conjunctivala bilaterala, contagioasa, provocata de bacilul Morax- Axenfeld.

Debutul este mai insidios decat in forma acuta si se manifesta printr-o usoara aglutinare matinala a cililor, congestie conjunctivala, mai accentuata la nivelul unghiurilor palpebrale (conjunctivita angulara). Dupa cateva zile secretia devine mai abundenta, spumoasa, de culoare alb-cenusie. La examenul biomicroscopic pielea si conjunctiva prezinta o macerare a straturilor superficiale ale epiteliului , datorita unui ferment produs de diplobacil. Afectiunea are tendinta la cronicizare cu recidive si exacerbari in anotimpul cald.

Tratament

Tratamentul conjunctivitelor acute si subacute consta in administrarea colirurilor cu substante antiseptice (colargol 2%, sulfat de zinc 0,5%) si antibiotice (penicilina, cloramfenicol, kanamicina, neomicina etc).

Profilaxia consta dintr-o buna igiena individuala si colectiva. Cazurile de conjunctivita aparute in colectivitati trebuie izolate.

Conjunctivita catarala cronica

Afectiunea se manifesta printr-o simptomatologie discreta; conjunctiva palpebrala este congestionata, de aspect catifelat. Secretia conjunctivala este redusa.

Din punct de vedere subiectiv pacientul acuza prurit, senzatie de arsura sau de corp strain.

Poate sa apara:

fie dupa cronicizarea unei forme acute de conjunctivita;

fie poate sa fie intretinuta :

o        de un element iritativ ocular (ametropii necorectate la copii);

o        factori locoregionali (rinita cronica, stenoza de cai lacrimale);

o        factori generali (tulburari gastrointestinale, hepatice, diabet).

Tratament

Tratamentul conjunctivitei cronice consta in primul rand in suprimarea factorilor iritativi, prin tratarea infectiei lacrimale, nazale etc. La copii trebuie efectuata corectarea viciilor de refractie. Foarte importanta este igiena individuala.

Conjunctivite purulente

Conjunctivitele purulente se caracterizeaza printr-o secretie purulenta abundenta, insotita de fenomene reactionale foarte intense (edem palpebral, chemozis, dureri oculare). Ele au evolutie acuta si produc complicatii grave corneene.

Sunt produse de diferiti germeni piogeni (gonococul, stafilococul, pneumococul).

Conjunctivita purulenta gonococica

Este o inflamatie acuta a conjunctivei determinata de gonococul Neisser; infectia este in mare parte exogena. Se prezinta sub doua forme clinice:

conjunctivita gonococica a nou-nascutului;

conjunctivita gonococica a copilului si adultului.

1. Conjunctivita gonococica a nou-nascutului

Are debut precoce, in primele zile de la nastere; se considera ca o conjunctivita aparuta dupa 5-7 zile de la nastere nu este de natura gonococica.

Inocularea germenului patogen al bolii se face de regula in timpul nasterii datorita infectarii prin trecerea prin filiera pelvi-genitala, de la mama, care prezinta o vaginita gonococica netratata. In cazuri mult mai rare, infectia se face in spital prin infectarea datorita mainilor murdare sau a lenjeriei infectate.

Simptomatologie clinica

Simptomele apar bilateral dupa o perioada de incubatie de 2-4 zile. Infectia este supraacuta, cu edem mare palpebral, care face dificila deschiderea pleoapelor. Pleoapele sunt rosii edematiate, sub tensiune, cu tegumente netede si cili aglutinati. Conjunctiva este foarte hiperemiata si uneori chemotica (. 9.2).

Secretia este foarte importanta, la inceput filanta, ea devine foarte repede purulenta de culoare galbena. Deschiderea pleoapelor trebuie facuta cu atentie deoarece secretia purulenta foarte abundenta din fanta palpebrala poate fi proiectata in ochii examinatorului.

. 9.2 Conjunctivita gonococica a nou-nascutului

Complicatii

Afectiunea determina complicatii corneene grave, atunci cand tratamentul este aplicat tardiv; infiltratia corneeana apare dupa mai multe zile, mai ales in zona inferioara, care vine mai mult timp in contact cu puroiul. Infiltratia corneeana este la inceput superficiala, avand tendinta de a evolua in profunzime, determinand ulcere corneene cu evolutie trenanta, care se vindeca cu aparitia de leucoame. In unele situatii neglijate, necroza corneei duce la perforarea acesteia si panoftalmie.

Diagnosticul

Diagnosticul este clinic si confirmat bacteriologic. Examenul bacteriologic pe lama se efectueaza imediat in urgenta, punand in evidenta

gonococul, sub forma unor coci Gram-negativi, dispusi sub forma unor boabe de cafea, in diplo (se privesc prin partile concave). Examenul pe lama este completat de cultura si antibiograma.

Tratamentul

Pentru a preveni contaminarea conjunctivei cu gonococ, se instileaza profilactic o picatura de nitrat de argint 1%, la toti copin nou-nascuti (procedeul Crdet).

Daca infectia s-a produs, se administreaza pe cale locala si generala penicilina, dupa testare prealabila.

Conjunctivita gonococica a copilului si adultului

Se manifesta prin aceeasi simptomatologie, dar in general este unilaterala. Evolutia este rapida catre perforare. Contaminarea se face prin maini murdare, de la organele genitale infectate.

Diagnosticul este clinic, dar confirmarea etiologiei este bacteriologica, fiind necesar in toate cazurile, examenul secretiei conjunctivale, cultura si antibiograma.

Tratament. La copil si adult profilaxia consta in tratamentul corect al afectiunilor genitale gonococice. Tratamentul curativ se face cu penicilina instilatii dese si tratament general cu penicilina la care gonococul este sensibil.

Conjunctivite membranoase

si pseudomembranoase

Sunt inflamatii acute ale conjunctivei, caracterizate prin aparitia unui exsudat fibrinos membraniform pe suprafata conjunctivei (pseudomembrane); daca procesul inflamator este mai grav, este afectat si epiteliul conjunctival care se necrozeaza facand corp comun cu secretia fibrinoasa si formand membrane.

Pseudomembranele se pot detasa cu usurinta, dar se refac rapid; membranele in schimb sunt foarte aderente, iar la detasare lasa o suprafata sangeranda.

Etiologia acestor conjunctivite este microbiana, germenii cel mai frecvent implicati sunt: bacilul difteric si mai rar streptococul si pneumococul.

Conjunctivita pseudomembranoasa difterica

Este o inflamatie severa produsa de bacilul Lffler; dupa introducerea vaccinarii antidifterice (Di-Te-Per) aceasta forma de conjunctivita este mult mai rara. Poate sa fir asociata cu alte localizari ale difteriei (nazala, laringiana, faringiana). Contagiunea se face prin intermediul obiectelor murdare si prin picaturi Flgge, de la purtatori sanatosi sau de la bolnavi cu difterie.

Simptomatologie

Insamantarea la nivelul conjunctivei determina aparitia unei conjunctivite catarale; bacilii de la nivelul conjunctivei, produc o toxina care datorita proprietatilor necrozante si congestive determina formarea pseudomembranelor de culoare alb-gri.

Poate determina complicatii corneene sub forma de ulcere cu evolutie grava.

Pacientul prezinta adenopatie submaxilara si preauriculara.

In cursul bolii bacilii raman cantonati la nivelul portii de intrare, insa toxina este absorbita in organism, determinand leziuni grave intr-o serie de organe: miocardita, nefrita interstitiala acuta, polinevrite si paralizii.

Starea generala a bolnavului este alterata cu febra mare.

Diagnosticul de certitudine este bacteriologic.

Tratamentul profilactic.

In primele luni de la nastere, copilul are anticorpi de la mama transmisi transplacentar; vaccinarea antidifterica se face din luna a treia, cu trei rapeluri anuale (trivaccinul Di-Te-Per). Controlul imunizarii se face prin reactia Schick.

Tratamentul curativ

Eficienta tratamentului curativ este legata de precocitatea instituirii acestuia. Este local cu coliruri antibiotice si ser antidifteric si general : seroterapie antidifterica si antibiotice. Este indicat ca tratamentul general sa se faca intr-o sectie de boli contagioase.

Conjunctivita pseudomembranoasa streptococica

Apare la copii cu impetigo al fetei. Conjunctiva este hiperemica, iar falsele membrane sunt de culoare cenusie. Determina complicatii ulceroase corneene.

Conjunctivita pseudomembranoasa pneumococica

Pseudomembranele sunt de culoare alb-cenusie, usor detasabile; se asociaza edem palpebral si adenopatie.

Conjunctivite nodulare

Constituie un grup heterogen de afectiuni care au drept caracter comun prezenta nodulilor conjunctivali. Acestia pot fi foliculi sau papile.

1. Conjunctivite foliculare

Sunt inflamatii ale conjunctivei, caracterizate de aparitia sub dermul conjunctival a unor foliculi proeminenti, emisferici, translucizi, avasculari produsi de hipertrofia tesutului limfatic din dermul conjunctival.

Foliculoza conjunctivala

Se mai numeste conjunctivita foliculara limfatica; se intalneste la copii avand o evolutie cronica si caracter benign, cel mai frecvent evoluand fara acuze sau cu simptomatologie minima (intepaturi, mancarime oculara si fotofobie usoara).

Obiectiv, pe conjunctiva palpebrala inferioara si in fundul de sac se observa proeminente rotunde sau ovalare, dispuse in randuri.

Se considera ca este vorba de o manifestare conjunctivala a unei constitutii limfatice generale.

Tratamentul local consta in administrarea colirurilor vasoconstrictoare; general este indicat un tratament cu calciu si vitamine. Este importanta si corectarea eventualelor vicii de refractie.

Conjunctivita foliculara acuta tip piscina

Apare in epidemii vara, la tinerii care frecventeaza strandurile, fiind determinata de Chlamydia trachomatis din apa de piscina contaminata din uretrite si cervicite.

Se manifesta prin fotofobie discreta, lacrimare, congestie conjunctivala si secretie conjunctivala moderata.

Obiectiv pe conjunctiva tarsala si a fundului de sac superior, se constata aparitia de foliculi voluminosi dispusi in siraguri. Evolutia este favorabila, afectiunea vindecandu-se fara sechele si complicatii in 2-3 saptamani.

Tratamentul local consta in administrarea de coliruri cu spectru larg (cloram-fenicol) si antiseptice; general se administreaza antibiotice cu spectru larg si sulfamide.

Conjunctivita cu incluzii a nou-nacutului

Este determinata de infectarea fatului datorita trecerii prin bariera pelvigenitala, in conditiile in care mama prezinta o vaginita cu chlamidii. Agentul patogen este Chlamidia trachomatis care la adult produce conjunctivita foliculara, dar la nou-nascut, deoarece nu este dezvoltat stratul adenoid al conjunctivei, apare o forma de conjunctivita purulenta, foarte asemanatoare cu cea determinata de gonococ.

Diagnosticul este confirmat de examinarile de laborator, care pun in evidenta incluziile intracitoplasmatice prin coloratie Giemsa sau imunofluorescenta.

In general vindecarea este fara sechele. Daca evolutia se prelungeste determina aparitia foliculilor conjunctivali.

Conjunctivita foliculara cronica (Trahomul)

Trahomul este o conjunctivita specifica cronica, cu evolutie foarte grava, produsa de Chlamydia trachomatis. Este considerata o boala a mizeriei si promiscuitatii, fiind una dintre cele mai importante cauze de orbire in tarile sarace.

Infectia se face de pe mainile murdare, de unde chlamidia ajunge la nivelul conjunctivei; ea patrunde in celulele conjunctivale unde se inmultesc prin diviziune, ducand la aparitia incluziilor intracitoplasmatice. Ruperea celulei conjunctivale infectate determina insamantarea altor celule conjunctivale prin acelasi mecanism.

Clinic evolueaza in 4 stadii:

Stadiul I incipient

Dureaza cateva luni, pacientul acuzand usoara lacrimare si fotofobie; obiectiv pe conjunctiva tarsala superioara se observa aparitia cativa foliculi palizi, ce apar bilateral.

Stadiul II perioada de stare

Subiectiv acuzele sunt foarte intense, pleoapele superioare sunt coborate (pseudoptoza), dand bolnavului un aspect somnoros.

Obiectiv, pe conjunctiva tarsala a pleoapelor se observa numerosi foliculi cu aspect de icre de peste, ce plesnesc la presiune. In acest stadiu, la nivelul corneei apare panusul, prin invazia corneei de catre vase superficiale cu punct de plecare limbul superior; aparitia panusului determina scaderea acuitatii vizuale.

Stadiu III precicatricial

Dureaza mai multi ani si consta in aparitia de cicatrici stelate neregulate datorita cicatrizarii foliculilor mai vechi, paralel cu aparitia unor foliculi noi. Fundurile de sac conjunctivale se scurteaza, la nivelul acestora aparand frauri cicatriciale. In acest stadiu panusul corneean este foarte intins, determinand scaderea marcata a vederii.

Stadiu IV cicatricial

In acest stadiu intreaga conjunctiva tarsala este ocupata de cicatrici albe stelate; tarsul se deformeaza inauntru, ducand la entropion cicatricial si trichiazis.

La nivelul panusului corneean apar leucoame vascularizate.

Diagnosticul pozitiv:

Se pune pe semnele clinice si de laborator prin punerea in evidenta a incluziilor intracitoplasmatice bazofile (coloratie Giemsa); identificare agentului patogen se face pe culturi de celule endoteliale. Decelarea anticorpilor se face in ser si lacrimi, prin reactii de fixare a complementului si imunofluorescenta.

Prognosticul

Este rezervat datorita complicatiilor grave pe care le determina:

deformari ale pleoapelor entropion cicatricial, trichiazis, simblefaron;

afectarea corneei panusul trahomatos si aparitia leucoamelor corneene, uneori ulcere corneene si suprainfectii microbiene;

distrugerea glandelor lacrimale xerozis conjunctival.

Tratamentul

Este profilactic si curativ. Tratamentul profilactic consta in respectarea conditiilor de igiena in colectivitati. Tratamentul curativ local consta in chiuretarea sau cauterizarea foliculilor, paralel cu instilatii de antiseptice (nitrat de argint 1%) sau antibiotice (aureomicina).

General se administreaza antibiotice cu spectru larg si sulfamide.

2. Conjunctivite papilare

Conjunctivita primavaratica

Este o conjunctivita cu evolutie cronica, cu recrudescente sezoniere, in general primavara si toamna. Este mai frecventa la sexul masculin, la tineri cu varste intre 6 si 18 ani.

Etiologia

Este discutata, cel mai probabil alergica la radiatiile ultraviolete ale soarelui, ceea ce explica recrudescentele primavara. In secretia conjunctivala se gaseste o eozinofilie marcata.

Simptomatologie

Pacientul acuza lacrimare, discreta fotofobie, usturimi si prurit ocular. Afectiunea evolueaza bilateral Se descriu doua forme clinice:

- forma bulbara prezinta un infiltrat gelatinos, translucid, perilimbic;

- forma palpebrala mult mai frecventa, caracterizata de aparitia la nivelul conjunctivei tarsale a unor vegetatii proeminente, poligonale cu aspect de piatra de pavaj (. 9. 3 ).

Tratamentul

Tratamentul local este antiinflamator cu corticosteroizi in aplicatii topice, si antialergic (cromoglicat de sodiu). Pe cale generala este utila vitaminoterapia, alaturi de preparate de calciu si antihistaminice.

Hemoragie subconjunctivala

Simblefaron dupa arsura conjunctivala

PLANSA I. AFECTIUNI CONJUNCTIVALE

Conjunctivita flictenulara

Leziuni conjunctivale in afectiuni sistemice

Leziuni conjunctivale in tuberculoza

Tuberculoza conjunctivei este o afectiune rara, care apare la tineri sau la adolescenti; poate apare ca primoinfectie sau ca infectie secundara.

Tuberculoza primara

Este o afectiune exogena, datorita infectiei directe cu bacil Koch a conjunctivei. Simptomatologia consta in lacrimare, jena oculara si secretie conjunctivala moderata. Din punct de vedere obiectiv se prezinta sub aspect nodular, vegetant sau ulcerovegetant.

Diagnosticul se bazeaza pozitivarea intradermoreactiei la tuberculina si prin examenul histologic al leziunii conjunctivale(.9.4). Prognosticul este favorabil.

. 9.4 - Tuberculoza conjunctivei tarsale (la examen anatomopatologic,

se observa foliculul tuberculos)

Tratamentul local consta in administrarea de antiseptice, iar general tuberculostatice si vitaminoterapie.

Conjunctivita flictenulara

Afectiunea cu caracter recidivant, care se manifesta prin prezenta pe conjunctiva bulbara sau pe cornee a unor noduli, cu congestie conjunctivala sectoriala.

Etiopatogenie. Este considerata ca primoinfectie TBC, ce apare la copilul mic.

Aspecte clinice. Se manifesta sub doua forme clinice:

forma benigna

Este caracterizata prin fotofobie, lacrimare si prezenta pe conjunctiva a unor noduli numiti flictene, situati in vecinatatea limbului sclerocorneean. Nodulii sunt proeminenti, de culoare alb-galbuie, inconjurati de hiperemie in sector ( sa).

forma grava

In aceasta forma procesul intereseaza si corneea (cheratoconjunctivita flictenulara), cu aparitia la nivelul acesteia a uneia sau mai multe flictene, sub forma de infiltrate. La nivelul acestor flictene ajunge de la nivelul limbului cate un fascicul de vase superficiale (cheratita fasciculata). Deoarece este afectata si corneea, pacientul acuza scaderea acuitatii vizuale; fotofobia si durerea oculara sunt mai accentuate.

Anatomopatologic, flictena este formata din limfocite, celule epitelioide si celule gigante. Boala este considerata ca o manifestare de alergie bacilara sau fata de toxinele bacilului Koch, premergatoare aparitiei complexului primar tuberculos.

Prognosticul este benign in formele usoare, dar poate sa fie mai sever in formele de cheratoconjunctivita, datorita opacitatilor corneene postflictenulare.

Tratamentul este general si local. Tratamentul general consta in administrarea de vitamine, calciu, tonifiante, precum si o alimentatie corespunzatoare bogata in proteine. De asemenea se administreaza medicatie specifica antituberculoasa.

In conjunctivita flictenulara tratamentul local consta in administrare de antiseptice, antibiotice pentru prevenirea suprainfectiei si antiinflamatoare corticosteroide. In formele de cheratoconjunctivita se administreaza in plus atropina 1% in instilatii, pentru a combate eventuala reactie iridociliara. Dionina (2%) are efect cicatrizant. Impotriva fotofobiei se prescriu lentile colorate.

2. Leziuni conjunctivale in sifilis

La nivelul conjunctivei pot sa apara leziuni sifilitice in toate stadiile de evolutie ale sifilisului:

leziunea primara se prezinta sub forma unei mici proeminente rosietice pe conjunctiva palpebrala sau bulbara, pe suprafata careia se gaseste o eroziune ovalara;

leziunea secundara apare la nivelul conjunctivei bulbare, sub forma unei proeminente de culoare galbena, inconjurata de un halou rosiatic (papula);

leziunea tertiala are aspectul unei mici tumorete, cu tendinta la ramolire si ulcerare (goma)

Tratamentul este cu penicilina, fiind condus in sectiile de boli contagioase.

2. Leziuni conjunctivale in lepra

La nivelul conjunctivei boala se manifesta in doua moduri:

cu aparitia de noduli;

cu aparitia lepromului conjunctival.

Diagnosticul este confirmat prin prezenta bacilului Hansen in secretia conjunctivala.

AFECTIUNI DEGENERATIVE

Pinguecula

Este o proeminenta de culoare galbuie, care apare pe conjunctiva bulbara, in partea nazala sau temporala, in imediata vecinatate a limbului. Reprezinta o degenerescenta hialino-grasoasa subepiteliala a tesutului conjunctival. Afectiunea este in general neevolutiva.

Pterigionul

Se manifesta clinic printr-o cuta de forma triunghiulara la nivelul conjunctivei bulbare, mai ales in partea nazala, dar uneori si cea temporala. Pterigionul se etaleaza in evantai, cu baza catre sclera, varful inaintand putin cate putin catre centrul corneei, fara a-l depasi. Evolutia dureaza ani de zile, in unele forme ramanand stationar. In formele avansate, in care varful pterigionului ajunge in zona centrala a corneei, apare scaderea acuitatii vizuale (. 9.5).

. 9.5 - Pterigion

Etiologia pterigionului nu este foarte clara; in general este vorba de o reactie a conjunctivei bulbare, la microtraumatismele corneene, produse de factori iritativi externi (praf, microparticule, radiatii etc.).

Tratamentul este chirurgical.

Xerozisul conjunctival

Este o degenerescenta a conjunctivei caracterizata prin metaplazie, conjunctiva luand aspect epidermoid. Din punct de vedere subiectiv, pacientul acuza senzatie de uscaciune a ochilor.

Se disting doua forme:

xeroza epiteliala de cauza generala;

xeroza parenchimatoasa datorita tulburarilor trofice produse de cauze locale.

Xeroza epiteliala este de regula limitata numai la epiteliul conjunctivei; este relativ rara, fiind expresia carentei de vitamina A. Se caracterizeaza prin aparitia placilor Bitot, sub forma unor zone degenerative de culoare galbena, situate in dreptul fantei palpebrale. Apare la copii distrofici cu leziuni de malabsorbtie gastro-intestinala.

Xeroza parenchimatoasa apare ca ultim stadiu al tuturor afectiunilor conjunctivale destructive ca pemus, trahom, arsuri grave.

Histologic xerozisul se manifesta ca o epidermizare cu cheratinizare a conjunctivei, la care se adauga degenerescenta grasoasa a straturilor mijlocii si superficiale.

Tratamentul consta in asigurarea necesarului de vitamina A. Local se instileaza solutii de vitamina A uleioasa.

__________ ______ ____ __________ ______ ____

AFECTIUNI TUMORALE

Tumorile conjunctivei sunt benigne si maligne, aspectul clinic punand de cele mai multe ori diagnosticul. In unele cazuri transarea diagnosticului se face numai pe examenul anatomopatologic.

v     Tumori benigne

Nevii conjunctivali

Sunt mici formatiuni tumorale plate, usor pigmentate, care pot apare in diferite zone ale conjunctivei, insa sunt mai frecvente in regiunea perilimbica. Nu necesita tratament.

Dermoidul conjunctival

Este o tumora congenitala, care este localizata mai ales la nivelul limbului sclero-corneean, interesand deopotriva conjunctiva si corneea; ca si in alte tipuri de localizari este vorba de incluzii ale tesutului epidermic la nivelul altor organe.

Clinic se prezinta sub forma unei mase neregulate de aspect alb-cenusiu.

Din punct de vedere histologic, se constata tesut epidermic, glande epidermice, si chiar foliculi pilosi ( sa).

Lipomul conjunctival

Este o tumoare grasoasa, care se dezvolta mai ales in zona supero-externa a fundului de sac conjunctival superior. Are consistenta moale si aspect lobulat.

Angiomul conjunctival

Este o tumoare vasculara, car evolueaza concomitent cu alte localizari la nivelul pleoapelor sau la nivelul fetei. Este bine delimitata, de culoare rosie. Poate fi determinata de dilatatii capilare, sau de vase de neoformatie anastomozate.

v     Tumori maligne

Carcinom limbic

Este o tumoare conjunctivala care se dezvolta in vecinatatea limbului corneean, invadand deopotriva si corneea; din punct de vedere clinic se prezinta ca o tumoare vegetanta sau ulcerovegetanta, cu contur neregulat, pe suprafata careia pot apare hemoragii si zone de necroza. Evolueaza prin intindere pe suprafata corneei si catre sclerotica.

Din punct de vedere histopatologic, poate fi spinocelular sau bazocelular; formele spinocelulare sunt mai frecvente si mai invazive, putand determina matastaze.

Tratamentul este chirurgical, radio si chimioterapic.

Melanomul conjunctival

Este mai rara decat carcinomul limbic, uneori fiind vorba de degenerescenta unui nev pigmentar conjunctival.

Din punct de vedere clinic, tumora este pigmentata, cu aspect mamelonat, si foarte vascularizata (element de malignitate). Da metastaze ganglionare si la distanta.

Tratamentul este chirurgical.