Pancreatita cronica - etiologie, teste functionale - tratamenetul medical

PANCREATITA CRONICA

Pancreatita cronica reprezinta unul din subiectele cele mai dezbatute in gastroenterologie.

Pancreatita cronica este o boala caracterizata prin procesul ireversibil de distrugere al pancreasului, diferentiindu-se astfel de pancreatita acuta, in care modificarile sunt reversibile.

Indiferent de etiologie, tabloul clinic al pancreatitei cronice este caracterizat printr-un stadiu initial cu episoade de pancreatita acuta, urmat de un stadiu tardiv cu calcificari pancreatice, insuficienta cardiaca" class="text">insuficienta pancreatica si diabet zaharat.

Patogeneza este neclara, ea fiind considerata o boala autodigestiva secundara activarii premature a tripsinogenului in pancreas.

Boala se defineste cel mai bine prin modificarile histologice ce includ inflamatia cronica, fibroza si distructia progresiva a tesutului exocrin si endocrin.

Clinic, durerea abdominala este simptomul cel mai comun.

Insuficienta exocrina, steatoreea, insuficienta endocrina si diabetul zaharat apar in fazele avansate de boala.

Clasificarea pancreatitei cronice a necesitat un consens international.

Astfel, clasificarea Marseille Rome din 1988 foloseste criteriul morfologic. Sunt trei forme de pancreatita cronica :

1. cu calculi in ductele pancreatice alcoolica - cronica calcifianta

2. cu stenoza a canalului pancreatic si dilatare prestenotica - cronica obstructiva

3. cronica inflamatorie

Din pacate aceasta clasificare nu include toate formele de boala[1].

Cea mai folosita este clasificarea etiologica.

Etiologic se descriu urmatoarele forme de pancreatita cronica :

- 70% pancreatita alcoolica ;

- 10% alte cauze: obstructie cronica prin tumori, traumatisme, pseudochiste, inflamatie si fibroza, pancreas divisum, post traumatism - accident de masina, injunghiere, hiperlipidemia, pancreatita tropicala, mucoviscidoza

- 20% cazuri - idiopatica

Cea mai folosita clasificare este cea morfologica - in functie de stadiul bolii[2].

Boala avansata, asa zisa a ductelor mari are modificari importante de structura si e usor de diagnosticat - ca in cazul pancreatitei cronice alcoolice. In stadiile initiale de boala ca in cazul pancreatitei idiopatice - diagnosticul este mai greu de stabilit.

Pancreatita cronica este, in majoritatea cazurilor, o boala lent progresiva. In decursul anilor, pancreasul este lezat din ce in ce mai mult. Cu cat boala avanseaza, cu atat se vizualizeaza mai usor leziunile paremchimatoase si ale ductului pancreatic, prin metode imagistice : ecografia transabdominala, CT, RMN, ecoendoscopia, ERCP. Ductul pancreatic dilatat si neregulat, calcificarile pancreatice difuze si atrofia pancreatica sunt cateva din modificarile structurale ce apar in pancreatita cronica avansata. In fazele incipiente ale bolii acuratetea acestor metode este mai scazuta.

In mod asemanator, cu cat pancreatita progreseaza, cu atat apar si disfunctiile pancreatice. Aceste modificari functionale includ insuficienta exocrina - steatoreea si insuficienta endocrina - diabetul zahara 444b16e t.[3].

Ritmul de aparitie a modificarilor structurale sau functionale este variabil si depinde de etiologia pancreatitei cronice.

Intr-un studiu larg populational, pacientii cu pancreatita cronica alcoolica dezvolta insuficienta exocrina, endocrina si calcificari difuze pancreatice la 13,1/19,8/8,7 ani. In cazul pancreatitei cronice idiopatice, timpul de aparitie a fost diferit , 26,3/27,5 si 24,9 ani.[4].

Etiologie

Pancreatita cronica este de doua tipuri: obstructiva si calcifianta (cel mai frecvent etanolica).

Cea obstructiva apare datorita obstructiei canalelor pancreatice prin stenoze cicatriciale, tumori, pseudochiste pancreatice, oddite stenozante. Dilatarea in amonte a canalelor pancreatice duce la atrofie parenchimatoasa difuza sau omogena. Nu apar calcificari.

Tipul calcifiant prezinta leziuni mult mai heterogene, cu caracter lobular la origine ce se datoreaza precipitatelor din proteine secretate intracanalar si carbonat de calciu. Apare scleroza pancreatica mutilanta cu rezidii de pseudochiste, pancreas atrofiat, fistule datorita dezechilibrului intre sinteaza proteica si insuficienta secretiei proteice.

Alcoolul da simptome dupa 15 ani de consum la barbati si 10 ani de consum la femei in cantitati de 80-l00-l20 grame/zi (conteaza cantitatea). Mai frecvent sunt afectati barbatii peste 40 de ani. Regimurile bogate in proteine si grasimi agraveaza boala.

Alte etiologii:

pancreatita cronica tropicaa prezinta aceleasi leziuni si se caracterizeaza prin:

debut la varste sub 20 de ani, cu diabet zaharat

frecvent la sexul masculin, la pacienti ce prezinta si cianoza extremitatilor

deficiente in cresterea staturo-ponderala

caracterele sexuale apar tarziu si prost

diete bogate in hidrati de carbon si o ta numita manioc

pancreatita cronica ereditara (1% din cazuri) prezinta

transmitre autosomal-dominanta cu penetrare variabila

debut sub 20 de ani

Criterii de diagnostic:

excluderea etiologiei alcoolice

prezenta afectiunin la cel putin doi membri ai familiei

debut sub varsta de 20 de ani

mutatie in gena tripsinogen cationic (R11-l7H)

pancreatita cronica din:

hipertiroidism (sub 1%)

mucoviscidoza in care lipseste proteina transportoare a ionilor de clor

boli autoimune cu eozinofilie

boli inflamatorii cronice nespecifice

dupa radioterapie

idiopatice (5%)

Diagnosticul pozitiv

Clinica

Este caracteristica durerea abdominala datorata hiperpresiunii intracanalare in amonte de obstacol cu urmatoarele caractere:

sediu supraombilical medial catre stanga sau epigastric cu iradiere in hipocondrul stang, rar dorsal

iradiere in 65% din cazuri este transfixianta, frecvent in stanga sau in centura

intensitate foarte mare; apare postprandial (restrictii alimentare) si impune toxicomanie(?)

pozitie antalgica in anteflexie si compresie epigastrica cu pumnii

orar postprandial precoce declansata de mancare si alcool

necalmata de antiacide dar atenuata de aspirina

pusee zilnice sau continua

Mai apar scaderea in greutate datorita restrictiei alimentare, anorexiei si maldigestiei si diaree cu tseatoree datorita insuficientei pancreatice exocrine severe, tardiv in evolutia bolii.

La examenul fizic mai nimic in afara scaderii ponderale. Secauta existenta de mase palpabile supraombilicale (pseudochisti). Se poate gasi icter, leziuni d egrataj datorate colestazei, semnele etilismului cronic

Examene complementare:

Exista o mare varietate de teste disponibile pentru diagnosticarea pancreatitei cronice ceea ce demonstreaza ca nici unul dintre acestea nu este suficient pentru a stabili diagnosticul corect.

Nu exista un gold standard pentru diagnosticul pancreatitei cronice.

1. Radiografia abdominala pe gol se face centrat pe L1-L2 in patru incidente (frontal, posterior, oblic anterior stang si drept).

Evidentiaza calcificarile pancreatice (patognomonice pentru alcolism) disemniante mici sau voluminoase intrapancreatic cu o sensibiliatte de 30% si o specificitate de 100%. Apar in proportie de 55% la 5 ani de boala, 75% la 10 ani si 85% la 15 ani de boala. Initial sunt rare. Prezenta unora mai dense la periferie (cepot fi de provenienta aortica sau renala) impune diagnosticul diferential.

2. Ecografia atesta imaginea de pancreas hiperecogen, dilatatii de Wirsung si coledoc, confirma przenta pseudochitelor si tromboza a axului venos" class="text">tromboza de vena porta sau splenica. In 20% din cazuri imaginile sunt neconcludente datorita gazelor, obezitatii sau ileusului. Sensibilitatea este de 50-70% si specificitatea de 80-90%.

CT cu substanta de contrast evidentiaza:

modificari de talie si structura pancreatica

calcificari

dilatarea Wirsungului si aspectul dilatatiilor (global sau moniliform)

noduli pancreatici si pseudochiste

rasunetul pe organele vecine (dilatarea coldocului)

hipertensiune portala segmentara datorata nodulilor mari pancreatici sau psedochistelor ce apasa pe vena porta sau splenica

tromboza de vena splenica

Are o sensibilitate de 75-90% si o specificitate de 85%.

Colangiopancreatografia retrograda este invaziva si arata conturul neregulat al canalelor pancreatice, stenoze si rasunetul pe calea biliara (stenoza de coledoc cu dilatare in amonte). Are o sensibilitate de 75-95% si o specificitate de 90%.

5. RMN (colangioRMN) este o explorare neinvaziva a parenchimului si canalelor pancreatice care permite diagnosticul diferential intre pancreatita cronica si cancerul pancreatic. Nu vizualizeaza calculii si se recomanda pentru bolnavii ce nu pot face colangiopancreatografie endoscopica.

6. Ecoendoscopia detecteaza toate anomaliile morfologice ale pancreasului cu o sensibilitate si specificitate de 95%. Permite punctia ghidata in nodulul pancreatic si diferentierea pancreastitei cronice de cancerul pancearic

7. EDS are rol in excluderea ulcerului gastric sau duodenal si detecteaza varicele eso-gastrice datorate hipertensiunii portale segmentare prin compresii pancreatice pe tariectul portal.

8. Arteriografia

Examene de laborator

Ele nu sunt utile in general pentru diagnosticul pancreatitei cronice.

Leucocitele sunt normale exceptand cazul unui pseudochist infectat.

Bilirubina si fosfataza alcalina pot fi modificate daca exista compresie la nivelul ductelor pancreatice datorata unui pseudochist sau fibrozei.

Amilaza sau lipaza pot fi crescute in timpul puseelor de acutizare la inceputul bolii; in stadiile avansate de boala, atrofia paremchimului pancreatic duce la enzime in limite normale.

Calciul seric si nivelul trigliceridelor pot fi crescute.

Albumina si calciul seric scazute, anemia cu macrocitoza sunt tipice pentru pancreatita alcoolica.

Hiperglicemia apare in stadiile avansate de boala si se incadreaza in testele non-invazive

Fosfataza alcalina si GGT fara anomalii hepatice - demonstreaza existenta unui obstacol.

Testele de insuficienta pancreatica au fost in mare parte inlocuite cu imagistica. Se determina elastaza fecala (mai specifica decat chimotripsina) cescade in stadiile tardive (cu diaree si steatoree).

Pancreatita autoimuna - reprezinta 10% din pancreatitele cronice.

Au fost descrise putine cazuri iar tabloul biologic este particular. Ea se caracterizeaza prin hipergamaglobulinemie, eozinofilie, prezenta anticorpilor antinucleari, anticorpi antilactoferina si antianhidraza carbonica.[5].

Teste functionale

Intelegerea functiei pancreatice este necesara pentru intelegerea diverselor teste functionale pancreatice.Secretiile pancreatice, aproximativ 1 litru/zi, sunt alcatuite din apa, bicarbonat si enzime digestive. Enzimele digestive sunt secretate in forma inactiva de celulele acinare pancreatice.Celulele ductale pancreatice secreta bicarbonat. O data ce sucul pancreatic ajunge in duoden, tripsinogenul este activat la tripsina de enterokinaza de la nivelul marginii in perie a intestinului subtire. Tripsina activeaza celelalte proteaze. Stimularea vagala initiaza secretia pancreatica in faza cefalica a digestiei. Secretia enzimelor pancreatice prandiala si postprandiala este mediata de colecistokinina. Secretia de bicarbonat este controlata de secretina.

Testele directe se refera la colectarea de secretii pancreatice sau masurarea nivelului seric a unei enzime. Sunt scumpe si dificil de realizat, greu tolerate de pacient.

Conceptul testarii directe a functiei pancreatice folosind secretina a fost imaginat de Lagerloef in urma cu 60 de ani. Conceptul este reprezentat de stimularea secretiei pancreatice de un pranz test sau o substanta secretagoga. [6].Au fost imaginate multe teste directe, dintre acestea numai unul se mai foloseste in clinicile de referinta de gastroenterologie. Testele directe sunt sensibile in pancreatita avansata ; se pare ca este necesar ca 30-50% din pancreas sa fie distrus pentru ca ele sa fie pozitive [7].

Data fiind complexitatea testelor invazive directe pancreatice, s-au depus eforturi pentru crearea unor teste mai simple. Au fost publicate mai mult de 100 de studii in ultimele decade, ce descriau o mare varietate de teste indirecte. Principiul de baza al testelor indirecte este masurarea efectului enzimelor pancreatice asupra continutului intestinal.

Acestea includ masurarea produsilor nedigerati in fecale - steatoreea, sau a produsilor de digestie pancreatica in singe sau urina. Ele sunt utile numai in fazele tardive de afectare pancreatica.

Teste functionale pancreatice:

Directe :

Invasive

Test la secretina colecistochinina

Test Lundh

Non invazive 

Tripsina serica

Chimotripsina fecala

Elastaza fecala 1

Indirecte :

Test la bentiromide

Test flourescein dilaurat

Masurarea grasimilor fecale

Test respirator la trigliceride

Pentru evaluarea functiei exocrine pancreatice exista o serie de teste directe - ce se pot realiza numai in centre specializate de gastroenterologie deoarece sunt costisitoare, scumpe si invazive.

Cel mai folosit test direct de cuantificare a functiei exocrine pancreatice este testul la secretina pancreozimina [8]..

Acesta consta in introducerea unui tub Dreiling cu dublu lumen, unul in duodenul distal si celalalt in stomac.

Se admistreaza secretina sau/si colecistokinina cu un pranz test, se aspira continutul intestinal si se masoara concentratia de bicarbonat si volumul enzimelor pancreatice (tripsina/lipaza).

Testul se efectueaza dupa un post de 12 ore. Pacientul este in pozitie sezand. Se practica anestezie locala cu xilina. In esofag este introdus un tub cu dublu lumen si cu fir ghid. Sub ghidaj fluoroscopic tubul este avansat in stomac - portiunea proximala si cea distala in duodenul 2-3. Se extrage firul ghid, dupa care se fixeaza partea externa a tubului de fata pacientului pentru a evita migrarea lui. Se va conecta la un aspirator ce practica aspiratie continua de 3-5mmHG. Dupa colectarea 15 minute a secretiei bazale, se practica administrarea intravenoasa de secretina porcina - 1CU/kg ; infuzia lenta initial - 1 minut, apoi inca 1 minut. Se aspira secretia duodenala timp de o ora. In esantioanele obtinute se masoara volumul, ph-ul, concentratia de bicarbonat.

Este o metoda limitata tehnic de plasarea tubului, aspiratia adecvata a fluidului duodenal, contaminarea fluidului cu bila si suc gastric si nu in ultimul rand de disconfortul pacientului .

Cele 2 mari probleme tehnice in masurarea volumului de suc pancreatic, bicarbonat si continut enzimatic sunt prevenirea contaminarii sucului gastric si a pierderii continutului duodenal in jejun sau prin refulare in stomac.

Testul este pozitiv daca a fost distrus 30-50 % din pancreas.

Au fost obtinute rezultate fals pozitive la pacienti cu diabet, gastrectomie Billroth 2, boala celiaca, ciroza sau la pacientii dupa un episod de pancreatita acuta.

El este pozitiv la pacientii cu afectare pancreatica medie-severa.

Senzitivitatea testului este de 67% si specificitate de 90%.

Testul Lundh masoar tripsina dupa un prtanz test ce contine 300 ml de lapte, grasimi vegetale si dextroza [9].

Este dificil tehnic si implica intubare duodenala si o anatomie normala.

Are specificitate de 66-99%, este inferior testului de stimulare CCK - secretina; de aceea nu se mai foloseste.

Testele indirecte de evaluare a functiei pancreatice exocrine sunt mai usor de realizat, ele masoara enzimele pancreatice in ser, sau concentratia in fecale a enzimelor [10].

Testul la bentiromide - este unul din testele indirecte cele mai folosite. El presupune prezenta de chimotripsina in lumenul duodenal suficienta pentru digerarea peptidului legat de bentiromide (N- benzoyl-L tyrozyl-p-aminobenzoic acid) este eliminat acidul paraminobenzoic care este absorbit de mucoasa intestinala si excretat in urina.[11]. Se colecteaza urina timp de 6 ore. Testul este pozitiv daca in urina se excreta mai putin de 85 grame de acid para-aminobenzoicin 6 ore (50% din 500 g de bentiromid).

Rezectiile gastrice, bolile ce afecteaza intestinul subtire, bolile hepatice, insuficienta renala, folosirea anumitor medicamente - acetaminofen, benzocaina, cloramfenicol, lidocaina pot modifica acuratetea masuratorii.

Are senzitivitate de 80_90% pentru formele severe de pancreatita cronica si 37_46% in formele moderate de pancreatita cronica.

Testul  fluorescein dilaurat presupune ingestia de fluoresceina dilaurat urmata de masurarea flouresceinei in urina si ser. [12].

Flouresceina dilaurat este un ester ce nu se absoarbe in apa si este hidrolizat de carboxil esteraza in acid lauric si fluoresceina.

Se colecteaza urina timp de 10 ore.

Are sensibilitate de 75-l00% si specificitate de 50-l00%.

Aceste rezultate sunt obtinute la pacienti cu pancreatita cronica avansata.

Vitamina B12 si sulfasalazina modifica acest test.

El nu este valabil in SUA.

Masurarea enzimelor pancreatice in ser

Valorile amilazei si lipazei nu reflecta afectarea cronica a functiei pancreatice.

In schimb, nivele scazute de tripsinogen se pot masura la pacienti cu pancreatita cronica avansata.

Sensibilitatea metodei este de 33_65% ; nivelul seric mai mic de 20ng/ml este specific pancreatitei cronice avansate [13].

Nu apar rezultate fals pozitive la pacienti cu steatoree de cauza non-pancreatica, dar au fost citate la pacienti cu pancreatita cronica recenta, pseudochist de pancreas, insuficienta renala, diabet zaharat.

Testul fecal-elastazei 1

Elastaza 1 este o enzima proteolitica specifica pancreasului, cu greutate moleculara de 28 kd. Ea a fost descoperita de Mallory si Travis in 1975 si s-a denumit proteaza. Ulterior Langman a denumit-o elastaza 1-2 [14].

Sucul pancreatic contine 6% elastaza 1, ea nu este degradata in timpul primului pasaj prin intestinul subtire si este concentrata in materiile fecale. Are o mica variabilitate individual V si specificitate si senzitivitate crescute in insuficienta pancreatica exocrina.

Valorile mai mari de 200 micrograme/ ml in 20g materii fecale - sunt normale; intre 100-2000 micrograme arata o afectare moderata si sub 100 micrograme afectare severa.

Senzitivitatea este de 0-65% in boala moderata si de 33-l00% in formele severe de boala.

Specificitatea metodei este de 29-35%.

Testul grasimilor fecale

Steatoreea apare atunci cand nivelul lipazei scade la 5-l0% din normal. Se masoara grasimile fecale timp de 72 de ore la un pacient cu ingesta de 70-l00 g de grasimi pe zi. In conditii normale, in scaun se excreta 75 % sau mai putin din grasimile ingerat [15]..

Peste 7 g de grasimi excretate pe zi sunt considerate anormale.

De retinut ca maldigestia grasimilor apare cand este afectata 90% din capacitatea de secretie a lipazei pancreatice.

Testele indirecte sunt pozitive la pacientii cu afectare pancreatica severa.

Testul Schilling

Malabsorbtia vitaminei B12 a fost observata la 30-50% din pacientii cu insuficienta pancreatica exocrina. [16]. Malabsorbtia B12 in pancreatita cronica apare datorita degradarii ineficiente a proteinelor legate de vitamina B12 din dieta. Proteinele R sunt proteine non factor intrinsec ce leaga vitamina B12 si sunt prezente in saliva si sucul gastric ; proteazele pancreatice degradeaza proteinele R astfel dand posibilitatea factorului intrinsec sa lege vitamina B12.

Metoda consta in administrarea de Co57- factor intrinsic si a Co 58- proteina R si masurarea in urina pe 24 ore a raportului intre Co 58/ si Co 57.

Din pacate testul are sensibilitate scazuta si nu se foloseste.

Markerii tumorali - nu sunt caracteristici pancreatitei cronice

Ag Carcinoembrionar CEA este o glicoproteina cu greutate moleculara mare ce se gaseste in tesuturile fetale.

Valoarea normala este mai mica de 2,5 mg/ml. CEA este crescuta la 40-45% din pacientii cu tumori pancreatice.

Ca 19-9 este un anticorp monoclonal impotriva celulelor canceroase colorectale si este prezent in celulele tractului biliar.

Valoarea normala este sub 37U/ml ; peste 100U/ml este specific pentru malignitate.

Genetica in pancreatita cronica

Scopul testarii genetice este diagnostic si predictiv. Testarea diagnostica se foloseste la un pacient cu simptomele bolii la care este necesara testarea genetica pentru determinarea cauzei determinante.Valoarea predictiva se refera la riscul de a face boala la subiectii fara semne de boala dar cu istoric familial.

Recent au fost descrise o serie de mutatii genetice ce sunt implicate in dezvoltarea pancreatitei.

Genele identificate pana in prezent sunt urmatoarele :

PRSS1 - cationic tripsinogen serine protease 1 - mutatiile apar in pancreatita ereditara.

CFTR cystic fibrosis transmembrane regulator - pancreatita idiopatica

SPINK1 - serine protease inhibitor Kazal tip 1 - pancreatita idiopatica

Mutatiile la nivelul genei PRSS1 par sa arate conexiunea intre pancreatita cronica si cea acuta.

PPAR - gama (peroxisme proliferator activated receptor) inhiba celulele stelate cu rol in fibroza din pancreatita cronica.

SENSITIVITATEA, COSTUL SI RISCUL TESTELOR DIAGNOSTICE IN PANCREATITA CRONICA
TEST	Sensitivitate in pancreatita avansata	Sensitivitate in pacreatita incipienta	COST($)	RISC
Secretin				fara
Tripsina serica				fara
Elastaza fecala				fara
ERCP				5-l0%
Ecoendoscopie		necunoscuta
CT				r. alergice
US				fara

Diagnosticul pancreatitei cronice se bazeaza pe o combinatie de examinari morfologice si teste exocrine pancreatice anormale.

Cele doua probleme majore ale clinicianului sunt diagnosticul insuficientei pancreatice exocrine usoara si moderata si diferentierea intre steatoreea pancreatica si non pancreatica.

In pancreatita cronica avansata, atat testele functionale cat si imagistica sunt la fel de utile. Problema se pune insa in stadiile incipiente de boala, in care diagnosticul este dificil si testele directe pancreatice au abilitatea de a identifica pacientii. Din pacate, aceste teste nu sunt abordabile pentru cei mai multi clinicieni.

Complicatii

puseele de pancreatita acuta pe pancreatita cronica

pseudochiste:

necrotice ce succed unui puseu acut si sunt frecvent localizate la coada pancreasului de unde se pot dezvolta extrapancreatic dand nastere la complicatii (suprainfectie, ruptura, hemoragie). Au diametru de obicei de 4-6 cm si pot cunoaste regresiune sponata (mai ales sub 5 cm)

cu retentie de lichid clar de la o ruptura canalara localizate frecvent la capul pancreasului cu o dezvoltare intrapancreatica ce se poate complica prin compresia coledocului cu colestaza anicterica

Incidenta lor creste cu durata de evolutie a bolii: 30% in primii 5 ani si 60% la 15 ani de evolutie. Se diagnosticheaza ecografic, computertomografic si ecoendoscopic.

3. stenoza sau compresiunea caii biliare principale apare in 20% din cazuri la 10 ani de evolutie si se datoraeza pseudochistilor sau cresterii capului pancreasului. Clinic apare angiocolita, icter, prurit iar paraclinic modificari ale enzimelor de colestaza, imaginii CT sau ecografice.

4. stenoza duodenala sau piloro-bulbara este rara si se manifesta prin varsaturi. Se datoreaza pseudochistilor sau cresterii pancreasului cefalic.

5. hemoragia digestiva superioara (hematemeza, melena) datorata hipertensiunii portale segmentare (prin compresiunea si tromboza venii splenice) cauza a aparitiei varicelor esofagiene (pot apare si datorita cirozei etanoilice). Se mai poate datora unor eroziuni vasculare sau unui pseudoanevrism in cadrul unui pseudochist.

6. fistule si epansamente seroase datorate unei fistule cu comunicare intre sistemul canalar pancreatic si seroasa respectiva. Se formeaza o ascita boagta in proteine, cu amilaza crescuta ce se poate doza in lichidul ascitic sau pleural (test diagnostic)

7. insuficienta pancreatica exocrina sau endocrina (DZ). Cea exocrina se manifesta prin maldigestie cu diaree, steatoree si scadere ponderala in cadrul unei scaderi a activitatii lipazei sub 10 %. Insuficienta endocrina cu tulburari de glicoreglare si DZ apare in 60-80% din cazuri dupa 15 ani de evolutie. Este insulinodependent in 1/3 din cazuri.

Diagnosticul diferential se face cu:

ulcerul gastro-duodenal

litiaza biliara

cancerul pancreatic (ecoendoscopic cu punctie si citologie)

Istoria naturala a pancreatitei cronice

In prima etapa care dureaza 5 ani si se instaleaza dupa 10-20 de ani de intoxicatie etanolica cronica majora apar primele semne (in jur de 40 de ani): dureri (in 80% din cazuri), pusee de pancreatita acuta (1/3 din cazuri), pseudochiste si compresii pe coledoc.

Urmeaza alti 5 ani cu pusee de pancreatita mai rare, pseudochiste si compresiuni.

Dupa 10 ani de evolutie dispar durerile, scad pseudochisttele si compresiunea, apar calcificarile pancreatice si insuficienta pancreatica exo- si endocrina.

Mortalitatea este de 30% si se datoreaza CH etanolice, asocierii de cancere ORL, esofagiene, bronsice, deceselor postoperatorii

Tratamentul

Tratamenetul medical se face pentru oprirea progresiunii bolii, scaderea durerii, compensarea insuficientei pancreatice exocrine si endocrine si echilibrarea nutritionala. El cuprinde:

1. supresia alcoolului duce la ameliorarea sindromului dureros (1/2) si cresterea duratei de viata

2. terapia durerii se face cu antialgice, aspirina si alcoolizare (fenolizare) plexuri nervoase sau chiar anstezie peridurala

3. regimul alimentar tine seama de starea nutritionala, maldigestie, tolearnta la glucide

4. enzimele pancreatice de substitutie cu minim 30000 U.I. de lipaza pe masa. Se administreaza per os si isi pierd activitatea la pH <3 intragastric (70% activitate la pH sub 6), de accea se administreaza omeprazol dimineata. Se fabrica sub forma de granule acido-rezistente. (KREON). In absenta ameliorarii sub lipaza se dau trigliceride cu lant mediu (margarina CERES)

5. pentru diabet zaharat se dau insulina, antidiabetice orale (sulfonamide) si dieta

Daca tratamnetul nu are rezultate bune se ridica suspiciunea unui cancer (se recolteaza CA 19-9 si se efcetueaza ecoendoscopie).

Tratamentul complicatiilor:

pentru icter se poate face punctie percutanata sub ghidaj CT iar daca bombeaza derivatia chistului sub ecoendoscopie

stenoza impune derivatia chirurgicala. Pentru cea piloro-duodenala se face gastro-enteroanastomoza si vagotomie tronculara. Stenoza coledoculuiimpune derivatie pancreato-hepato-jejunala. La stenozele stranse se pot pune proteze endocanalare

pentru calculii mari se face sfincterotomie endoscopica urmata de litotritie pancreatica si control colangio-endoscopic retrograd.

Tratamentul chirurgical se face cand capul pancreasului este compromis- operatia Whipple (pancreato-duodenectomie cefalica) a carei principala complicatie sunt fistulele. Pentru dureri rebele cu dilatarea Wirsung-ului se face derivatie Wirsungo-jejunala iar in cazurile fara dilatare de Wirsung se face rezectie pancreatica.

Bibliografie

Ammann, RW, Akovbiantz, A, Largiader, F, Schueler, G. Course and outcome of chronic pancreatitis. Gastroenterology 1984; 86:820.

Lankisch, PG, Seidensticker, F, Lohr-Happe, A, et al. The course of pain is the same in alcohol- and nonalcohol-induced chronic pancreatitis. Pancreas 1995; 10:338

Warshaw, AL. Pain in chronic pancreatitis: Patients, patience, and the impatient surgeon. Gastroenterology 1984; 86:987.

Layer, P, Yamamoto, H, Kalthoff, L, et al. The different courses of early- and late-onset idiopathic and alcoholic chronic pancreatitis. Gastroenterology 1994; 107:1481.

Yeo, CJ, Bastidas, JA, Lynch-Nyhan, A, et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:411.

Hammel, P, Couvelard, A, O'Toole, D, et al. Regression of liver fibrosis after biliary drainage in patients with chronic pancreatitis and stenosis of the common bile duct. N Engl J Med 2001; 344:418.

Runyon, BA. Amylase levels in ascitic fluid. J Clin Gastroenterol 1987; 9:172.

Gomez-Cerezo, J, Barbado Cano, A, Suarez, I, et al. Pancreatic ascites: study of therapeutic options by analysis of case reports and case series between the years 1975 and 2000. Am J Gastroenterol 2003; 98:568.

Kozarek, RA, Ball, TJ, Patterson, DJ, et al. Endoscopic transpapillary therapy for disrupted pancreatic duct and peripancreatic fluid collections. Gastroenterology 1991; 100:1362.

Beattie, GC, Hardman, JG, Redhead, D, Siriwardena, AK. Evidence for a central role for selective mesenteric angiography in the management of the major vascular complications of pancreatitis. Am J Surg 2003; 185:96.