Afectiune cronica, de cele mai multe ori cu evolutie ondulatorie
recidivanta. caracterizata din punct de dere clinicobiologic si
radiologie prin prezenta sindromului pancreatic (Hateganu), cu un lou anatomopatologic dominat de proliferarea tesutului conjunctiv in dauna parenchimn-lui exocrin, mai rar endocrin.
Etiopatogenia. desi eterogena, evidentiaza, totusi, importanta deosebita a interntiei etilismului si dezechilibrelor alimentare precum si a suferintelor biliare. Uneori, factorul etiologic nu poate fi precizat.
Pancreatitele cronice se clasifica in : a) pancreatite cronice primiti (fara cauza aparenta) ; b) pancreatite cronice secundare (de insotire); acestea sint, de fapt, cele mai frecnte, apar in evolutia a o serie de boli digesti (
litiaza biliara, afectiuni inflamatorii si degenerati ale coledocului, alterari ale canalelor pan-creatice,
ulcer gastroduodenal, afectiuni hepatice,
apendicita etc), de unde si folosirea termenului de "insotire" ; c) pancreatite cronice reziduale (dupa infectii virusale :
hepatita virotica, paroti-dita epidemica, coxackie, virusul citomegalic).
Tratamentul profilactic vizeaza combaterea, in primul rind. a principalilor factori patogenetici (alcoolism, deficite nutritionale, litiaza biliara) pentru a se evita aparitia complicatiilor pancreatiee care, odata instalate, sint dificil de corectat prin mijloacele terapeutice actuale.
Tratamentul curativ urmareste mai multe obiecti : a) inlaturarea tuturor factorilor suspectati de aparitia si intretinerea bolii, in scopul de a opri din evolutie procesul patologic si de a mentine
insuficienta pancreatica intr-un stadiu compensat ; b) corectarea deficitelor secretarii (enzime, acid clorhidric) printr-un tratament de substitutie, mai putin printr-o stimulare a secretiei pancreatiee care prin cresterea presiunii intracanaliculare, in unele zone, ar putea sa devina nociva ; c) inlaturarea complicatiilor lo-co-regionale (pseudochisturi,
icter mecanic etc.); d) combaterea durerii care, de multe ori, domina loul clinic cu repercusiuni marcate asupra capacitatii de munca.
In plus, tratamentul va fi adaptat atit formei clinice cit si momentului evolutiv al bolii.
1. Masuri igienodictetice. Dieta reprezinta factorul esential terapeutic in tot decursul bolii, necesitind corectii si adaptari in raport cu rezerle functionale ale pancreasului. In perioadele de acutizare se impun masuri speciale de
dieta : daca puseul acut este ser, in primele 24 orc se poate suprima alimentatia, dupa care se prescrie o dieta hidrozaharata (ceaiuri, supe de zarzavat strecurate, suc de
fructe si de legume, citronade etc.) completata treptat cu fainoase,
lapte smintinit, piureuri de
legume si fructe, brinzeturi proaspete, ultimele care se introduc fiind
grasimile fin emulsionate, in cantitati reduse (galbenus de ou, untdelemn, frisca, smintina etc). In intervalele dintre acutizari, ca si in toate formele clinice cu evolutie progresiva fara alura recidivanta,
regimul alimentar se va alcatui si administra in raport cu unele reguli dietetice specifice acestei afectiuni.
Ratia de grasimi, in lipsa steatoreei, nu va trebui sa depaseasca 25% din cea calorica ; in medie se pot prescrie In 24 de ore 30 g grasimi fin emulsionate, administrate fara o pregatire culinara care sa le faca iritante pentru tubul digestiv ; se vor proscrie untura, slanina si seul, precum si toate alimentele ce contin asemenea grasimi In cantitate mare ; aparitia steatoreei obliga la o noua reducere a aportului lipidic ; in asemenea circumstante se poate incerca completarea ratiei lipidice cu preparate fin emulsionate formate dm acizi grasi cu lanturi scurte sau medii (lipo-fundin, Twen 80 = glicerol-monooleat, "ceres margarine" etc.); in general tratamentul
dietetic influenteaza bine steatoreea.
Aportul proteic, in lipsa creatoreei si steatoreei, va fi normal, nedepasind 1,5 g proteine/kg/24 ore ; se prefera brinzeturile nefermentate,
carnea slaba servita sub forma de rasol (pasare, peste slab, vitel), oua fierte ; cind insuficienta pancreatica s-a decompensat (creatoree, steatoree, malasimilatie) se vor reduce alimentele mentionate Incercindu-se administrarea de preparate de acizi aminati si / sau hidrolizate de proteine.
Cu ajutorul glucidelor se completeaza o ratie calorica adaptata greutatii, virstei si profesiunii ; in general, daca este posibil, nu va trebui sa depaseasca 57 g/kg/24 de ore; alimentele cu continut bogat In
glucide vor fi usor asimilate (miere, zahar,
paste fainoase, faina alba, orez, gris. faina de porumb, fructe proaspete sau chiar crude in formele usoare de boala : mere, caise, citrice, struguri, cirese); aparitia diabetului zaharat impune reducerea aportului de glucide (sub 250200 g/24 de ore), complicind si mai mult alcatuirea regimului dietetic.
Se vor interzice :
alcoolul sub toate formele, cafeaua,
condimentele iritante, alimentele cu continut bogat in celuloza greu digerabila, rintasurile, sosurile picante, afirmaturile, conserle de
carne si vlnatul.
Alimentatia va fi divizata In cincisase prtnzuri mici in 24 de ore, reeomandindu-se repaus postprandial cu aplicare de
comprese caldute, umede, in regiunea epigastrica.
In perioadele de acutizare repausul la pat devine necesar, uneori chiar in conditii de spitalizare.
2. Tratamentul medicamentos. Medicatia de substitutie cu fermenti devine necesara In momentul cind insuficienta pancreatica s-a decompensat, steatoreea putind fi, in acest caz, diagnosticata clinic. Dintre deficitele enzimatice pancreatice, cel mai important si cel mai greu de compensat de catre secretia biliointestinala este cel lipazic. De aici si necesitatea prescrierii unor preparate de li-paza, dozele fiind fixate in functie de rezultatul terapeutic. In general, in insuficienta pancreatica totala se recomanda cantitati mari de lipaza ajungindu-se plna la 1520 capsule in 24 de ore Este bine ca preparatul sa fie prescris la inceputul meselor, iar la bolnavii rezecati, prin faptul ca lipaza devine activa dupa un timp de latenta mai mare, se recomanda spargerea capsulelor in gura sau administrarea sub forma de granule.
Preparatele pe baza de extracte pancreatice care includ lipaza, tripsina, amilaza si, unele dintre ele, hemicelulaza au o eficacitate mai redusa decit cele cu continut exclusiv lipazic. Tripsina din aceste preparate este inactivata la temperatura camerei, malab-sorbtia proteica neputind fi corectata prin activitatea proteazica a acestora. in plus, preparatele pancreatice sufera alterari semnificati in stomac din cauza aciditatii. De aceea, pentru a obtine unele efecte se recomanda cantitati mari, administrate in timpul mesei. O circulatie mai larga o au urmatoarele specialitati : Cotazim forte, Mexaze, Festal, Combiase, Viokase, Festavital, Luizym, Kom-byzim, Nutrizym.
Corectarea hipoanaciditatii prin administrare de HC1 (acido-peps) reprezinta tot o terapeutica de substitutie cu rol in stimularea secretiei de secretina si de reducere a poluarii microbiene intestinale.
Combaterea durerii poate sa devina o problema centrala de terapeutica In stadiile avansate de boala si. in special, in
pancreatitele cronice care comprima plexul solar. In acest scop se recomanda utilizarea a o serie de substante si de proceduri : antalgice : algocalmin, antidoren, aspirina, piramidon, baralgin, novaigin j antispastice : atropina, scobutil, paparina, anticolinergice de sinteza ; anestezice locale : novocaina, xilina ; se pot administra per oa in potiuni impreuna cu codeina, analgezina si beladona sau i.v. solutie 0,51% 10 ml ; in plus, in cazurile rebele la tratament se poate infiltra splahnicul sting si ganglionul semilunar ; infiltratia se poate face si cu alcool ; unii prefera infiltratia epidurala continua ; priamidul (5 mg de doua ori in 24 de ore) ar fi preparatul de electie avind tropism pancreatic ; In cazuri disperate, In extremis, se poate incerca si administrarea de cortizonice (prednison, super-prednon) asociate cu unele
antireumatice (butazolidina, indometa-cina, brufen), contindu-se si pe efectul antiinflamator al acestei medicatii.
Se contraindica prescrierea de opiacee care, in afara de obisnuinta, prezinta si riscul cresterii presiunii intracanalieulare pancreatice.
Aparitia diabetului zaharat impune, In unele cazuri, pe linga corectiile aduse dietei si instituirea unui tratament cu sulfamide de tipul tolbutamidei. La
insulina se va recurge In caz de mare necesitate,' deoarece aceasta poate sa stimuleze secretia exopan-creatica.
In plus. se va incerca combaterea tuturor deficientelor existente sau potentiale, cu tranzit intestinal accelerat si denutritie :
anabolizante (clortestosteronacetat, o fiola la doua zile ; nerobolin o fiola de doua ori pe saptamina ; decadurabolin o fiola la doua trei saptamini ; naposim sau madiol doua lete/24 de ore) ; vi-taminoterapie (K, A, D, Bu si acid folie) ; calciterapie (per os sau injecil ; gluconat de calciu) ; tratament martial (fier polimalto-zat, Haussmann sau imferon ; ultimul in doza unica de 1 500 mg)
3. Tratament hidromineral si fizical. Curele hidrominerale se recomanda pentru combaterea fenomenelor dispeptice fiind contraindicate in perioadele de acutizare (Slanic-Moldova. Singiorz. Caciulata).
Un efect sedativ-antalgic se poate obtine si prin proceduri fi-zicale : ultrascurte, diatermie, caldura uscata sau umeda in etajul abdominal superior. In formele hiperalgice se poate incerca roent-genterapia antiinflamatorie.
4. Tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical se va adresa cauzei care intretine cronicizarea si recaderile acute avind ca obiecti de principiu : a) rezolvarea afectiunilor biliare ; b) asigurarea fluxului biliar si pancreatic in duoden, stomac sau jejun.
Procedeele chirurgicale sint adaptate cauzelor si leziunilor identificate prin examenele clinice si mai ales paraclinice efectuate pre- si intraoperator. Exista, astfel, o gama larga de proceduri chirurgicale :
1. Rezolvarea afectiunilor biliare : a)
colecistectomie pentru litiaza si procese inflamatorii culare ; b) coledocotomie cu extragerea calculilor in litiaza coledociana.
2. In
scleroza sfincterului Oddi : sfincterotomie sau sfinctero-plastie transduodenala.
3. In stenozele wirsungiene limitate juxtapapilar : dilatari cu drenaj transpapilar.
4. Pancreatectomie distala (caudala) in leziuni limitate in aceasta zona.
5. Pancreatectomie distala cu wirsungojejuno- sau wirsungo-gastrostomie in caz de stenoza proximala intinsa.
6. Pancreatojejunostomie transrsala (Puestow) in dilatatii cu retentie a canalului Wirsung.
7. Duodenopancreatectomie totala in laziuni intinse.
8. Derivatii biliodigesti : coledocoduodenostomii sau coledo-cojejunostomii (au fost urmate, uneori, de ameliorari).
