Inspectia in afectiunile aparatului respirator: freamatul pectoral, percutia, sonoritatea pulmonara

Inspectia in afectiunile aparatului respirator

Inspectia generala

Pozitia:

-                      isuficienta repiratorie clinic manifest: bolnavul este in sezut, cu mainile fixate pe pat si folosirea musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), in ortopnee cu picioarele atarnate, sau la geam cu sete de 121j98b aer in criza de astm bronsic

-                      decubit pe partea afectata pentru ameliorarea dispneei in pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei

-                      decubit pe partea bolnava in pleurite pentru ameliorarea durerii

-                      pozitii speciale in bronsiectazii pentru a evita bronhoreea si tusea chinuitoare

Starea de nutritie:

-                      TBC, neoplazii, supuratii, bronhoree prelungita mer cu casexie.

Inspectia tegumentelor si mucoaselor:

-                      Faciesul vultuos roseata pometilor, deseori unilaterala de partea afectata - semnul lui Jacqoud, cu herpes nazolabial caracteristica in pneumonia franca lobara

-                      Facies palid cenusiu in TBC cazeos

-                      Facies cenusiu in supuratii pulmonare

-                      Cianoza fetei coloratia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar in tulburari de hematoza: pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC sa.

-                      Inegalitatea pupilara cu enoftalmie, mioza si plexalgie sugereaza neoplasmul apical sindromul Pancoast Tobias

-                      Hipocratismul digital denota hipoxia tisulara cronica: supuratii plumonare, bronsiectazie, TBC, sau maladii congenitale cianogene.

Inspectia toracelui

Conformatia:

Deformari toracice simetrice:

- Toracele emfizematos: globulos sau in butoi

-          Torace rahitic cu stern infundibuliform, matanii costale sa.

-          Torace astenic longilin

-          Torace conoid cu cresterea diametrului bazal prin ditensie abdominala (ascita masiva sa).

Deformatii toracice unilaterale:

De cauza vertebrala: cifoscolioza

De cauza toracica:

-    Distensia unui hemitorace in pleurezii mari, empem pleural sa

-    Retractia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii sa. (.44, 45)

. 43. Pahipleurita cu retractie .44 Toracoplastie stg.

pulmonara stg. cu restrictie marcata.

. 45. Sindrom Pickwick obezitate abdominala cu sindrom restrictiv si cord pulmonar. Risc crecut de sleep apneea si moarte subita.

Modificarile dinamicii toracice respiratorii

Perturbarea frecventei respiratorii ( dispneea) prin observarea frecventei respiratorii, ritm, tipul dispneei (bradipneica, tahipneica, respiratie neregulata, dispnee inspiratorie sau expiratorie).

Modificarea amplitudinii miscarilor respiratorii bilaterala sau unilaterala

-                      Cresterea egala bilaterala a amplitudinii miscarilor respiratorii apare in infectii acute respiratorii

-                      Scaderea egala bilaterala a amplitudinii miscarilor respiratorii apare in emfizem pulmonar

-                      Scaderea inegala a amplitudinii miscarilor respiratorii apare in pneumonii masive, atelectazii, pleurezii, pneumotorax sau in pleurite, nevralgii si alte afectiuni parietale prin mecanism antalgic.

-                      Absenta miscarilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleurezii masive, pneumotorax cu colabarea plamanului in hil.

Modificarea spatiilor intercostale in timpul respiratiei:

-                      Bombarea in expir apare in emfizemul pulmonar

-                      Retractia in inspir poate fi bilaterala: stenoza cailor aeriene superioare: laringe, trahee; retractia partiala a unor spatii intercostale: procese aderentiale: pahipleurite sa.

-                      Tirajul intercostal: depresionarea tesuturilor toracice in inspir pronuntata si de durata apare prin obstacol in patrunderea aerului in alveole, datorita presiunii atmosferice superioare presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul spatiilor intercostale inferioare, reg. suprasternala, supraclaviculara. Tirajul egal si simetric denota obstructii ale cailor aeriene superioare. Tirajul unilateral apare in obstructia bronsiei din teritoriul respectiv.

Modificarea tipului respirator normal: la barbati de tip costal inferior si la femei de tip costal superior, cu inversare sau respiratie de tip abdominal apare in afectiuni parietale, procese intra abdominale (ascita, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice sa).

Palparea

Durerea toracica: superficiala (nevralgii) accentuate de miscare; profunda pleurala: se intensifica cu excursii respiratorii, tuse si diminua daca exercitam o presiune asupra toracelui sau in decubit omolateral, pe partea afectata prin diminuarea excursiilor toracice ( durerea toracica).

Frecatura pleurala: este asemanatoare senzatiei pe care o percepem cand frecam

doua bucati de matase sau indoirea unei bucati de piele noua. Apar in pleurite, dispar dupa aparitie lichidului pleural si poate sa reapara in faza de rezorbtie a pleureziei.

Crepitatiile de zapada: patrunderea aerului in tesutul subcutanat prin punctie pleurala, pleuroscopii, gangrena gazoasa sa.

Fluctuenta: apare in colectii supuratii parietale

Senzatia de pulsatie toracica este sugestiva pentru anevrism.

Freamatul pectoral

Transmiterea vibratiilor vocale cu frecventa joasa, in cursul fonatiei prin pronuntarea unor cuvinte cu consoane vibrante 33 in conditii de permeabilitate a cailor aeriene. Nu se percepe cu aceeasi intensitate pe toata suprafata toracica: mai intens pe portiunea superioara a regiunii anterioare a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare si fetele laterale pulmonare.

Explorarea se face ativ simetric si progresiv, sistematic!

Modificari patologice ale freamatului pectoral

Accentuarea freamatului pectoral:

-                      In procese de condensare care intereseaza un lob sau cel putin doua segmente pulmonare (cu cresterea densitatii parenchimului pulmonar) ceea ce ofera o mai buna transmitere a vibratiilor vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori sa. In pneumoniile masive cand exudatul alveolar invadeaza si obstrueaza bronsiile freamatul pectoral este abolit.

-                      In zone cu cavitati pulmonare mari: caverne, bronsiectazii, abcese pulmonare drenate, care comunica cu bronsiile mari.

-                      In zone de hiperfunctie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau pneumotorax total, dupa lobectomii sa.

Diminuarea freamatului pectoral

-                      Alterarea mecanismului fonatiei

-                      Reducerea permeabilitatii bronsice: secretii, stenoze, tumori, corpi straini sa.

-                      Interpunerea unui:

-          mediu care diminua proarea vibratiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax;

-          strat de aer in cantitate mica: pneumotorax;

-          pleura ingrosata: pahipleurita, simfize pleurale.

-                      Abolirea freamatului pectoral apare in patru circumstante:

-         obstructia completa a bronsiilor prin TU sau corp strain;

-         pleurezii masive;

-         pneumonii masive

-         pneumotorax cu colabarea completa a plamanului in hil (.46).

. 46 Reprezentare schematica a pneumotoraxului

Pulmon

Aer

Percutia

La percutia plamanilor se percepe o sonoritate pulmonara prin rezonanta parenchimului pulmonar in cutia toracica.

Delimitarea anterioara: spatiul II, III la dreapta pana la spatiul VI unde este limita superioara a ficatului (se continua cu matitatea hepatica) si la stanga pana la spatiul III (matitatea cardiaca care se intinde intre spatiile III-V si trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonara se continua cu spatiul lui Traube bula de aer a stomacului sau fundusul gastric, zona cu sonoritate timpanica

Delimitare laterala: sonoritatea pulmonara este mai redusa decat anterior; se continua la dreapta in jos cu matitatea hepatica de la nivelul spatiului VII iar la stanga in jos cu timpanismul spatiului Traube si apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X).

Delimitare posterioara: la stanga se intinde pana la coasta XI si XII.

Delimitarea superioara: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar, neinfluentate de fazele respiratiei.

Limitele inferioare

In stanga: de la linia parasternala stg. in dreptul coasei a VI, coboara pe linia axilara anterioara la coasta VII, pe linia axilara madie la coasta VII, pe linia axilara posterioara la coasta IX, pe linia scapulara la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11.

In dreapta: fata anterioara coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilara medie coasta a VII, linia axilara posterioara coasta VII, si la nivelul coloanei in dreptul vertebrei T10.

Delimitarea ariilor pulmonare incepe in dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai usoara aceasta manevra.

Modificarile patologice ale sonoritatii pulmonare

Diminuarea pana la abolirea sonoritatii pulmonare

        submatitate (sindroame de condensare)

        matitate (sindroame de condensare)

        matitate lemnoasa (colectii pleurale)

Modificarea sonoritatii pulmonare apare in:

-          modificari patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulita sa.

-          modificari ale cavitatii pleurale:

1.      colectii lichidiene in pleura sub 400ml submatitate; peste 400ml matitate lemnoasa

2.      ingrosari pleurale

3.      tumori pleurale: mezotelioame

-          cand plamanul nu contine aer:

1.      sindroame de condensare masiva: pneumonie matitate pulmonara cu exceptia formelor centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu usor timbru timpanic.

2.      edem pulmonar acut -

3.      infarct pulmonar: matitate, submatitate in functie de extensia si localizarea procesului.

4.      atelectazie pulmonara plamanul este fara aer prin obstructie bronsica, compresiuni mediastinale, intial hipersonoritate pulmonara si dupa rezorbtia completa a aerului alveolar matitate pulomonara.

5.      Chist hidatic

6.      Tumori pleuro-pulmonare si mediastinale: matitate cu contur neregulat.

7.      TBC apical submatitate in bandeletele Kroenig.

8.      In abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, bronsiectazii sacciforme mari initial matitate care se modifica in hipersonoritate sau timpanism dupa drenarea secretiilor si inlocuirea continutului cu aer.

Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonara este coexistenta ei cu cresterea intensitatii freamatului pectoral!

Cresterea sonoritatii pulmonare

Hipersonoritatea pulmonara apare prin scaderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar:

-          Emfizem pulmonar cu scaderea elasticitatii pulmonare si hiperinflatie

-          Edem pulmonar

-          Deasupra teritoriului tributar unei bronsii obstruate: hipersonoritate cu caracter timpanic datorita scaderii mai marcate a presiunii aerului, urmata dupa rezorbtie de matitate.

-          Deasupra pneumotoraxului

-          In afectiuni abdominale care determina ascensionarea bazelor pulmonare.