Simptome respiratorii functionale

 

Durerea toracica

Cea mai frecventa durere toracica de cauza respiratorie este cea pleuritica. Este accentuata de miscarile respiratiei si poate fi localizata precis de pacient. Durerea iradiata in umar sugereaza un proces de iritatie a pleurei diafragmatice, in timp ce durerea retrosternala iradiata la baza gatului este de obicei de origine cardiaca. Durerile toracice influentate de inspir sau de mobilizare au de regul 757b12h a caracter parietal!

Cauze

Afectiuni ale aparatului respirator

1.      Junghiul toracic durere violenta, cu debut busc, relativ localizata, cu durata de ore sau zile. Caracterul durerii este sugestiv:

a.      de regula submamelonar- pneumonie (prin afectare pleurala datorita extensiei procesului congestiv pneumonic la pleura-pleurita), precedata de frison solemn cu febra inalta urmata de tuse caracteristica cu sputa ruginie caracteristica.

b.      daca succesiunea este dispnee, febra, tuse hemoptoica, junghi infarct pulmonar.

c.      la debutul afectarii inflamatorii pleurale pleurita uscata: este accentuat de tuse, inspir profund si de pozitia pe partea afectata.

d.      dispnee paroxistica cu durere toracica posibil pneumotorax.

2. Durerea toracica difuza bilaterala apare in afectiuni:

               bilaterale:

-Pneumoniile interstitiale

-Hipertensiunea pulmonara sa.

               unilaterale:

-Pneumonia franca lobara

-Embolia pulmonara

-Neoplasmul pulmonar

-Pahipleurita simfiza pleurala dupa pleurezii inflamatorii

-Durerea toracica vie insotita de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural colectie purulenta in pleura.

-Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiata pe plexul brahial, enoftalmie (ingustarea fantei palpebrale), mioza (micsorarea pupilei) apare in neoplasmul varfului pulmonar sa.

Afectiuni extrapulmonare:

1.            Durerea in punct fix in afectiuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoza (decalcificarea oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale sa.

2.            Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostala: Zona Zoster (eruptia culara pe traiect nervos cu hiperestezie cutanata); iradiate din afectiunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesiva in zona intercostala parasternala, axilara, vertebrala.

3.            Sindromul Tietze tumefierea dureroasa a articulatiilor sternocondrale.

4.            Durerea mamara mastite; neoplazii mamare sa.

5.            Durerea precordiala si retrosternala cu caracter de gheara, iradiere pe brat, in mandibula angina, infarct

6.            Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acuta pacientul sta aplecat inainte pentru ameliorarea durerii. Este urmata de dispnee marcata in faza exudativa

7.            Durerea retrosternala violenta din anevrismul disecant de aorta la pacienti cu HTA, ATS, de regula insotita de soc hemodinamic.

8.            Durerea toracica posterioara in spatiul intercsapulo-vertebral stang din stenoza mitrala - junghiul atrial (semnul Vacquez).

9.            Durerea iradiata toracic in afectiuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliara sa.

 

Tusea

Tusea este considerata un act reflex, voluntar, cu expulzarea violenta a aerului pulmonar si/sau secretii patologice (mucus, puroi, sange) sau corpi straini (praf sa).

Eliminarea secretiilor pulmonare este o reactie de aparare prin actiunea: cililor, musculaturii bronsice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronsic, pleurali sau iritatii de la distanta afectiuni viscerale abdominale, iritatie diafragmatica sa.

Tusea este cea mai frecventa manifestare a infectiilor tractului respirator.

Atitudinea corecta in tuse este stabilirea etiologiei si nu tratamentul imediat !

Tusea cronica este definita ca tuse care persista peste trei saptamani. Cea mei frecventa cauza a unei tuse cu durata mai scurta este infecti acuta a tractului respirator (bacteriana sau virala). In majoritatea acestor cazuri este auto-limitata si nu necesita tratament special. Daca tusea persista sau reapare se impun investigatii ulterioare!

Trebiue de asemenea notat ca tusea acuta severa poate fi manifestarea initiala a unor suferinte severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonara. Este un semn cardinal in suferintele pulmonare cronice dar apare si in alte conditii: polipoza nazala, refluxul gastroesofagian sa.

Dupa caracterul tusei avem:

1.      Tusea uscata , fara expectoratie sau iritativa, spastica uneori pleurezie tusea pleurala ; bronsite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronsita acuta in faza neproductiva initiala ; ast bronsic in criza ; adenopatii traheobronsice. Tusea latratoare

2.      Tusea chintoasa se caracterizaeza rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund siuerator, zgomotos care se succed in reprize sau  chinte , tusea convulsiva

3.      Tusea productiva este simptomul dominant in brontite acute, cronice, bronsiectazii, TBC, pmumonii, supuratii pulmonare, bronhopneumonii.

Dupa accesele violente de tuse poate sa apara reflex sincopa vago-vagala (harcot) sau varsaturi (tuse emetizanta).

 

Sputa

 

Sputa produs patologic prin hipersecretie bronsica. Obligatoriu recoltare pentru analize : citologie, cultura, BK !

Caracter:

1.      Sputa mucoasa este clara si alba: bronsite acute, astm bronsic sputa perlata gris perle

2.      Sputa mucopurulenta: denota suprainfectie bacteriana si prezenta de celule epiteliale bronsice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare in inflamatii din infectii ale tractului respirator. Cantitativ nu depaseste 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sputa pe zi sugereaza bronsiectazie si se numeste bronhoree. Este mai abundenta matinal toaleta bronsica matinala. Colecata in recipiente transparente se stratifica in mod caracteristic : strat seros (saliva), strat mucos si strat grunjos, purulent.

3.      Franc purulenta in supurtii pulmonare, bronsiectazii. Sputa numulara sputa purulenta cu formatiuni globulre apare in TBC cavitar, supurati pulmonare.

4.      Sputa gelatinoasa ciocolatie - in peltea de coacaze descrisa in unele neoplasme bronsice.

5.      Sputa ruginie aderenta de peretele vasului pn. bacteriana in perioada de stare.

6.      Sputa rozata, aerata, filanta apare in edemul pulmonar acut.

7.      Sputa hemoptoica sputa cu firisoare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, bronsiectazie, embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. In gangrena pulmonara sputa este fetida, hemoptoica,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonara, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonara secundara, tulburarile de coagulare sa. Sputa hemoptoica poate fi cu striuri de sange pana la hemoptizie franca.

 

Trebuie stiut ca cea mai frecventa cauza de sputa hemoptoica este infectia acuta respiratorie!

 

 

Hemoptizia

 

Hemoptizia se acracterizeaza prin eliminare prin tuse de sange rosu (oxigenat) aerat. Cantitati avem hemioptizii  mici 10-20 ml sau masive, fulminante.

 

35. Aspect CT pulmonar Tromboza in artera pulmonara dreapta cu hemoptizie masiva si insuficienta respiratorie

 

Cauze de hemoptizie:

1.       Apare mai frecvent in bronsiectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcero-cazeoasa, sau sechele TBC fibrotorax cu bronsiectazii.

2.       Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar.

3.       Hemoptiziile masive apar in bronsiectazii sau TBC.

 

.36 CT pulmonar .37 Rx grafie pulm AP

Rx. grafia pulmonara AP si CT in bronsiectazie cu hemoptizie si antecedente de pneumonie franca lobara.

 

Dupa cantitate hemoptizia poate fi:

         mica < 50cc/24h

         medie sau 1 pahar > 50cc/24h

         mare: peste 20cc o data sau > 300cc/24h.

In hemoptizie cauza decesului este asfixia si nu socul hipovolemic!

In caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgenta examen Rx/CT pulmonar +/- bronhoscopie. Hemptiziile medii mari, sau la pacienti cu patologie asociata si risc crescut Internare ATI/ chirurgie toracica !

 

. 38 Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie

 

 

. 39. Fibrobronhoscopie

 

 

Atentie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu sange proaspat : hemoptizia este arata precedata de gadilitura retrosternala si tuse ; hematemeza este u sange proaspat cu pH acid si senzatie de arsura, precedat de greata, uneori cu continut alimentar.

 

 

Vomica

Este rezultatul deschiderii spontane in caile aeriene a unei colectii:

1.      abces pulmonar

2.      chist hidatic vomica hidatica cu aspect clar, limpede insotit de regula de manifestari alergice sistemice),

3.      empiem pleural (rar prin fistula bronho-pleurala),

4.      supuratii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic sa.).

 

 

Dispneea

Frecventa respiratorie normala la adult este intre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o dificultate in respiratie. Este perceputa ca nevoia de a creste efortul respirator si este resimtita de pacient ca o senzatie neplacuta. Pacientii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracica sau sete de aer.

Se caracteriteaza prin modificarea ritmului si intensitatii miscarilor repiratorii :

Modificarea frecventei respiratorii:

Cresterea frecventei respiratiei:

_-     polipneea sau hiperpneea accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se intampla in timpul efortului fizic. Poate sa apara pe un fond indemn in conditii de efort, emotii, agitatie psihomotorie, stres, atac de panica sa. La subiectii normali hiperventilatia determina scaderea presiunii partiale a CO₂ (PaCO₂). In BPOC efortul accentueaza cresterea PaCO₂ cu scaderea PaO₂

-    tahipneea - respiratia superficiala. Apare in toate afectiunile care modifica hematoza cu hipoxemie scaderea PaO₂ (afectare pulmonara difuza, pneumonii masive, atelectazii, embolii, pleurezii masive, pneumotorax sa). Se asociaza cu cianoza centrala (cianoza calda).

Scaderea frecventei respiratiei bradipnee:

-    dispneea bradipneica inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit si zgomotos apare in obstructii bronsice, insotit de tiraj, cornaj, cianoza - asfixie acuta;

-    dispneea bradipneica expiratorie = bradipneea cu expir prelungit si zgomotos: wheezing (expir suierator) in criza de astm bronsic, BPOC sa.

Modificarea raportului timpilor respiratori expir prelungit in emfizemul pulmonar

Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiratia superficiala) si hiperpneea (cresterea frecventei).

Alte tipuri de dispnee - respiratia neregulata este de cele mai multe ori expresia iritatiei centrului respirator:

Respiratia Cheyne-Stokes este o respiratie periodica, cu pauze de apnee ce cateva zeci de sec, apoi de reluarea respiratiei cu amplitudine progresiv crescuta, urmata de alt ciclu. Cand este constient bolnavul nu sesizeaza dispneea. Este rezultatul scaderii sensibilitati centrului respirator la cresterea presiunii PaCO₂. Apare in tulburarile circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiune intracraniana sa.

Respiratia Biot amplitudine si frecventa neregulata complet, cu pauze apneice neregulate: meningite, meningoencefalite, stari agonice TU cerebrale.

Respiratia stertoroasa: ampla, zgomotoasa, cu frecventa crescuta, cu raluri traheale: soc, stari comatoase, afectarea trunchiului cerebral sa.

Respiratia agonica: perioade lungi de apnee intrerupte de una-doua respiratii ample - moartea clinica.

Respiratia Kussmaul ampla si rara, cu inspir amplu - pauza scurta -expir profund - pauza. Apare caracteristic in acidoza metabolica din acidocetoza diabetica si IRC decompensata in stadiul uremic.

 

Dispneea de efort

Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS:

• gr. l: dispnee aparuta la eforturi mari
• gr. ll: dispnee aparuta la eforturi importante dar obisnuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje)
• gr. lll: dispneea aparuta la eforturi usoare
• gr. lV: dispneea de repaus.

Dispneea din insuficienta respiratorie:

         Dispneea din insuficienta respiratorie obstructiva apare in afectiuni obstructive ale cailor aeriene superioare si inferioare: astmul bronsic" class="text">astmul bronsic, tumori, stenoze, compresiuni extrinseca sa. sau in afectiuni care evolueaza cu scaderea elasticitatii tesutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, sa.

         Dispneea din insuficienta respiratorie restrictiva apare in: afectiuni care afecteaza suprafata mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii sa; revarsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii sa.

         Dispnee mixta: intricarea celor doua mecanisme.

 

 

 

Dispneea de cauza extrapulmonara

 

 

Cauze:

         Mecanice: ascita masiva, distensia aerica intestinala, ocluzia, relaxarea mecanica a unei hemicupole diafragmatice, sa.

         Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, sa.

         Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile sa.

         Centrale: afectarea centrilor respiratori

         Cardio-vasculare: insuficienta cardiaca stg. sau congestiva cronica, pericardita, edemul pulmonar acut sa.

         Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panica.

         Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul sa.

         Scaderea continutului O₂ in aer: altitudine, piloti pe supersonice, atmosfere poluate sa, atmosfera viciata cu CO.

 

Dispneea de cauza respiratorie poate fi:

         Brusc instalata:

1.      Inhalarea de corpi straini dispnee bradipneica inspiratorie

2.      Pneumotorax spontan

3.      Embolia pulmonara

         Instalata progresiv:

1.      Astmul bronsic

2.      Pneumonie masiva

3.      Pleurezii

4.      Neoplasm bronhopulmonar

5.      Bronsita cronica

6.      Emfizem pulmonar

7.      Atelectazia

8.      Epansament pleural

9.      Boli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice, postinfectioase, post chimioterapie (bleomycina, adriamicina sa), post radioterapie sa.

 

. 40 Rx grafie pulmonara AP si ex. CT in

fibroza pulmonara primitiva idiopatica

 

 

Simptome asociate dispneei din insuficienta respiratorie:

1.      Respiratorii: bataia aripilor nazale, respiratie cu gura deschisa, utilizarea muschilor respiratori accesori.

1.      Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA sa.

2.      Generale: paloare, cianoza, transpiratii profuze.

 

 

Cianoza

 

Coloratia violacee perioronazala, a patului unghial, a tegumentelro si a limbii in cianoza centrala.

Atentie la prezenta cianozei, evaluarea statusului mental si a gradului de vigilenta, prezenta dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii in timpul respiratiei semne de insuficient respiratorie severa!

Cianoza centrala se refera la culoarea buzelor si a limbii, si indica o presiune partiala a oxignului sub 6kPa asociata cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremitatilor.

In cianoza periferica culoarea buzelor si a limbii este normala si se datoreaza unei insuficiente circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei in periferie prin staza (insuficienta venoasa cronica) sau vasoconstrictie severa (soc septic sau alte cauze de soc) cu sau fara hpoxemie.

 

.41 Cianoza centrala (prin hipoxie) cu cianoza periferica (vasoconstrictie periferica prin soc septic) = cianoza mixta

 

. 42 Cianoza-diagnostic diferential

Anxietatea, frica, senzatia de moarte iminenta, insotesc si amplifica dispneea in insuficienta respiratorie acuta. Dispneea este, deseori, foarte angoasanta pentru apartinatori si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emotional important. Din acest motiv, dispneea este o suferinta nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia sa, precum si pentru personalul medical care il ingrijeste.