DEFINITII Bronsita cronica Secretie excesi de mucus traheobronsic. suficienta pentru a produce
tuse cu expecloratie timp de cel putin 3 luni in fiecare an, 2 ani consecutiv.
Bronsita cronica simpla Caracterizata prin producerea de sputa mucoasa.
Bronsita cronica mucopurulenta Caracterizata prin spula purulenta recurenta, in absenta unei boli supuralive localizate (de cx. bronsieclazie).
Bronsita cronica astmatica fuse si hipersecretie de mucus asociata cu dispnee si wheczing, cu infectii respiratorii acute sau expuneri la iritanti respiratori.
Emfizem Distcnsia spatiilor aeriene dislal de bronsiolele terminale, cu distrugerea septurilor alveolare.
Boala pulmonara obstructi cronica (BPOC) Afectiune cu obstructie cronica a
cailor respiratorii, datorata bronsitei cronice si/sau cm'fizcmului. Obstructia se elueaza prin teste functionale ( . 87-l). in BPOC. severitatea obstructiei poale fluctua, dar un grad de obstructie este intotdeauna prezent.
PATOLOGIE Bronsita cronica se asociaza cu hiperplazia si
hipertrofia glandelor mucipare submucoase. Sint prezente hiperplazia celulelor caliciforme. edem si inllamatie ale mucoasei si cresterea musculaturii netede a cailor aeriene mici. Hmfizemul poate fi panacinar (afecteaza atit partea centrala cit si cea periferica a seinului) sau centroacinar (afectare in principal a bronsio-lelor respiratorii si a duetelor alveolare si afectare minima a acinilor periferici). Hmfizemul panacinar si cel centroacinar pot coexista in acelasi plamin si ambele produc modificari fiziologice similare. in principal cresterea spatiilor moarte pentru ventilatie.
PATOGENIE /. Fumatul: Responsabil de majoritatea cazurilor de
bronsita cronica si emfizem; induce
obstructia cailor aeriene si la persoanele tinere, asimptomatice. Nefumatorii care stau in prezenta fumatorilor (fumatorii pasivi) sint expusi in mod semnificativ la produsii din tutun. Copin parintilor
fumatori pol prezenta infectii respiratorii mai frecvente si mai severe si pot avea o prelenta mai marc a simptomelor respiratorii. Cu loate acestea, nu a fost silita o legatura cauzala intre Turnatul pasiv si boala pulmonara obstructi cronica.
2. Expunerile profesionale: Pulberile si gazele, cum ar fi pulberea de bumbac sau diizocianatul de toluen, accelereaza declinul functiei pulmonare in BPOC.
3. Infectiile acute: Pot contribui la agrarea BPOC si conduce la obstructie
cronica.
4. Agregarea familiala a emjizemului: Apare in deficitul de alfa|-antitrip-
sina. un inhibitor de proteaza.
5. Poluarea aerului: Desi acutizarile bronsitei cronice si cresterea ratelor de mortalitate prin emfizem si bronsita sint asociate cu
poluarea aerului, rolul poluantilor in patogenia BPOC nu este clar.
MANIFESTARI CLINICE BPOC este o afectiune progresi, chiar si atunci cind factorii favorizanti sinl eliminati si se instituie un tratament agresiv. Desi majoritatea pacientilor prezinta trasaturi atit ale bronsitei cit si ale emfi/e-mului, exista doua sindroame distincte (elul 90-l).
Predominenta emfizemului Expectoratie redusa, dar predomina dispneea de efort: constitutie astenica, tahipnec, expir prelungit, hipersonoritate toracica, murmur cular diminuat. Schimbul de gaze este redus, cu usoara reducere a P0n arterial si Pco, scazut sau normal. TFP arata debite maxime si capacitate de difuzie reduse si semne de incarcerare gazoasa. Cordul pulmonar si
insuficienta respiratorie hipercapnica se de/volta lirziu in cursul evolutiei.
Predominenta bronsitei fuse si expectoratie mucoasa cronice; dispneea este mai putin accentuata. Pacientii sint in general cianotici si supraponderali; la auscultatie sinl prezente raluri groase (ronhusuri) si wheezing. Sini prezente hipertrofia VD. galop diastolic si edemele. Gazele sanguine arteriale sinl grav modificate, atat Pq2 cit si PCO2 avind lori situate (in mmHg) in partea de sus a scalei de 40 pina in partea inferioara a scalei de 50. Debitele expiratorii maxime sint reduse, volumul rezidual este moderat crescut, iar capacitatea de difuzie este normala sau usor scazuta. Episoadele de insuficienta respiratorie sinl frecvente, dar in general se vindeca sub tratament.
PRINCIPII DE CONDUITA TERAPEUTICA Deoarece emfizemul este netrail, eforturile terapeutice vor II indreptate catre prevenirea si tratarea obstructiei reversibile a cailor aeriene.
Eluare Pe linga anamneza si examinare fizica, se cere radiografie toracica si TFP (spirometrie. volume pulmonare. Dl(.(). gaze sanguine arteriale). Se vor elua efectele bronhodilatatorului inhalat, dupa administrare rapida. Totusi, daca nu apare nn raspuns acut. aceasta nu exclude posibilitatea unei ameliorari la tratament sustinut. TFP trebuie repetate regulat. in cursul episoadelor acute si intre acestea.
Prevenire BPOC este progresi; declinul este insa accelerat de
fumat si toti pacientii vor II constrinsi sa renunte la fumat. Se vor elimina aerosolii si factorii profesionali care pot accelera evolutia bolii. Se vor administra anual ccinuri antigripale.
Infectiile Accentuarile caracterului purulent al sputei, cresterile cantitative si ale viseozitatii acesteia sugereaza infectia. Infectiile ncbactcricnC declanseaza majoritatea episoadelor acute, dar
antibioticele diminueaza intensitatea si durata simptomelor. in cazul modificarilor caracteristicilor sputei. se administra un antibiotic cu spectru larg timp de 7 10 zile.
Bronhodilatatoare Metilxantinele (teofilina), simpatomimeticclc si anti-colinergicelc pot ameliora simptomele prin reducerea tonusului bronsic. Medicamentele selective beta2-stimulantc (albuterol si mctoprotcrcnol, 2 pufuri q4 -6h, inhalatorcu doza calibrata) au cele mai putine efecte secundare. Ipra-tropium, agent anticolinergic, este disponibil in inhalator cu doza calibrata (2 pufuri q6-8h) si este considerat de multi a fi bronhodilatatorul de eclectie la pacientii cu BPOC. Glucocorticoizii vor fi folositi atunci cind alte masuri sinl insuficiente si numai cu do obiective ca induc ameliorare. Prednisonul oral se incepe cu 30 mg/zi, cu TFP seriale pentru eluarea raspunsului. Doza fi scazuta progresiv pina la nivelul minim eficace si fi oprit daca nu exista ameliorare obiecti. Rolul glucocorticoizilor inhalalorii ramine neclar.
Altele Drenajul bronhopulmonar este important la pacientii cu hipersecretie mucoasa. in prezenta hipoxiei severe (PQl < 55 mmHg) si/sau aparitia semnelor de cord pulmonar, se administra"Oi continuu. Programele de efort fizic nu imbunatatesc functia pulmonara, dar pol creste toleranta la efort. Daca greutatea este mai mica decil 85% din greutatea ideala, suplimentele alimentare pol reduce faligabilitatea si dispneea. in orice caz. suplimentarea dietei nu trebuie sa inlocuiasca eluarea unei scaderi ponderale. Pentru unii pacienti cu simptome refractare, transtul pulmonar poate ameliora substantial simptomele si functionalitatea. Indicatiile transtului sinl in curs de eluare.
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA Diagnostic Se sileste pe baza gazelor sanguine arteriale masurate initial (scaderea P0, > 10 15 nuni Ig si''sau cresterea P((), asociata cu pH < 7.30).
Factori precipitariti Infectiile, agrarea bronhospasnuilui. pneumoto-raxul. tromboembolia pulmonara si administrarea de sedative, pol declansa insuficienta respiratorie.
Tratament (1) Se mentine oxigenarea cu Oi la debil mic (1-2 I min prin sonda nazala sau 24% prin masca Venturi) pentru a obtine o Pq, situata la mijlocul scalei de 50. Daca administrarea de Oi duce la o crestere importanta a P(o-. arteriala cu acidoza. este necesara
ventilatia mecanica: nu se opreste brusc administrarea de (X (2) Se trateaza infectia (antibiotice), se indeparteaza secretiile (drenaj poslural). se reduce bronhoconstrictia (aminofilina. simpatomimetice inhalatorii la interle de 1-2 h. glueocorticoizi oral sau i.v., echilentul a 30 mg prednison zilnic).
Complicatii Aritmii,
insuficienta cardiaca, tromboembolie pulmonara, hemoragii Gl.
