CLASIFICARE Sl CARACTERISTICI CLINICE 95% dintre eancerele pulmonare primare sint cuprinse in patru tipuri majore: epidermoid (scuamos). adenocarcinom (inclusiv bronhoalveolar). cu celule mari si cu celule mici (inclusiv cel cu celule in bob de ovaz). Deciziile terapeutice majore se iau pe baza clasificarii histologicc a tumorii, ca tumora cu celule mici sau tumora cu alt tip de celule. Cancerul cu celule mici este de obicei larg diseminat in momentul in care dene clinic, in timp ce eancerele cu alte tipuri celulare pot fi localizate. Tipul cel mai frecvent la barbati este cel epidermoid; la femei, tipul cel mai frecvent este adcnocarcinomul. Cancerele epidemoid si cel cu celule mici se prezinta in mod tipic sub forma unor tumori centrale, in timp ce adenocarcinoamele si tipurile cu celule mari au de obicei aspect de noduli sau formatiuni periferice. Cancerul epidermoid si cel cu celule mari dau fenomene de calalic la 20 30% dintre pacienti.
MANIFESTARI CLINICE Numai 5-l5% dintre cancerc sint depistate in stadiu asiniptomalic. Tumorile centrale bronsice produc tuse. hemoptizie, wheezing, stridor. dispnee, pneumonie. Leziunile periferice produc durere, tuse, dispnee, simptome de abces pulmonar secundare excavarii. Extinderea mctaslatica a cancerului pulmonar primar poate produce obstructie traheala. disfagie, raguscala, sindrom Horner. Alte manifestari de extindere regionala pot fi sindromul de vena cava superioara, revarsate pleurale, insuficienta respiratorie. Metastazele extratoracice afecteaza 50% dintre pacientii cu cancer epidermoid. 80% din cei cu adenocarcinom si cancer cu celule mari si peste 95% dintre cei cu celule mici. Problemele clinice rezulta din metastazele cerebrale, fracturile patologice, invadarea hepatica si compresiunea pe maduva spinala. Sindroamclc paraneoplazice pot II semnul de debut clinic al cancerului pulmonar sau primul semn de recidiva. Simptomele sistemice sint scadere ponderala, anorexie, febra. Sindroamele endocrine pot fi hipercalccmie (epi-dermoid), sindrom de secretie inadecvata a hormonului antidiurelic (celule miei), ginecomastie(celule mari). Sindroamele oslcoarticularc includ degetele hipocratice la 30"n (cel mai adesea celule mici) si osleoartropatia hipertrofica pneumica la II0% (cel mai adesea adenocarcinoame). cu degete hipocratice, dureri si edem.
STADIALIZARE (elul 94-l) Se disting doua aspecte ale stadializarii: (1) determinarea localizarii (siadializarea anatomica) si (2) evaluarea capacitatii pacientului dea suporta tratamentulaniitumoral (siadializarea fiziologica). Tumorile cu alte tipuri de celule decit cu celule mici sint stadializale conform SIS (Sistemul International de Stadializare/TNM. Factorii T(tumora), N (implicarea ganglionilor limfatici regionali = Nodes) si M (prezenta sau absenta metastazelor la distanta) sini evaluati impreuna pentru definirea diferitelor stadii. Tumorile cu celule mici sint stadializale dupa un sistem bistadial: sladiul de boala limitata limitata la un hemitorace si la ganglionii limfatici regionali; boala extinsa afectare dincolo de aceste limite. Metodele generale de stadializare cuprind examenul ENT amanuntit, radiografia toracica si TC toracica. Scanarile TC pot sugera implicarea ganglionilor limfatici mediastinali si extinderea pleurala a cancerului cu alte tipuri de celule decit cu celule mici. dar diagnosticul de certitudine al extinderii mediastinale impune examinarea histologica. Scanarile cu radionuclizi obisnuite nu se pot obtine la pacientii asimptomatici. Daca la radiografia toracica este zibila o leziune (umorala si nu exista contraindicatii pentru abordarea chirurgicala
curativa, se va investiga mediastinul. Contraindicatele majore ale curei chirurgicale sim metastazele extratoracice. sindromul de vena cava superioara, paralizia corzilor vocale si a nervului freine. revarsate pleurale maligne, metastaze iu plaminul contralateral si diagnosticul histologic de cancer cu celule mici.

TRATAMENT (elul 94-2).

1. Chirurgical, la pacientii cu boala localizata si cancer cu alte tipuri de celule docil celule mici; cu toate acestea, majoritatea celor considerati initial a 11 beneficiat de rezectii ..curative-", au sucombat in final prin boala ineta-statica.
2. Nodului pulmonar solitar: factorii care recomanda rezeetia sini fumatul, i sta > 35 de ani. leziune relativ marc (> 2 cm), lipsa calcificarii. simplome toracice si cresterea leziunii ativ cu o radiografie anterioara.
3. Pentru cancere cu celule mici. neoperabile, boala melastatica sau refuzul interventiei chirurgicale: se recomanda radioterapia; nu exista consens in ceea ce priveste interventia chirurgicala pentru rezeetia paleativa a tumorii sau chiniioterapia adjuvanta.
4. Cancerul cu celule mici: chiniioterapia combinata este modalitatea standard de tratament; raspunsul dupa6 !2 saptamini prognozeaza supraetuirea pe termen mediu si lung.
5. inlaturarea tumorii cu laser prin bronhoscopie, in prezenta obstructiei bronsiec.
PROGNOSTIC La momentul diagnosticului, numai 20% dintre pacienti au boala localizata. Chiar si la cei cu boala aparent localizata, supraetuirea totala la 5 ani este 30% pentru barbati si 50% pentru femei; ratele - neschimbate in ultimii 20 de ani.