Acesta se bazeaza pe prezenta echilentelor astmatice, care reprezinta modal vtateta lui de manifestare. Aceste echilente, care nu reprezinta spine iritative, ci fac parte integranta din boala astmatica, constau in manifestari rinosinuzale (coriza spasmodica, cu stranut in salve, rinoree abundenta), cu aparitie sezoniera (corida finului) sau fara periodicitate, manifestari laringotraheale (chinte de
tuse spasmodica, uneori afonie 2448 de ore), manifestari cataralo bronsice (adesea s mere). In absenta orieearei dispnei, se descopera distensiune toracica la ecran, iar testele farmaeodinamiee arata modificari spirografice concludente de
spasm bronsic. Oricare ar fi manifestarile clinice ale acestor echilente, se constata eozinofilie sanguina in sputa si in secretia nazala. Se inti'lnesc frecvent si echilente extrarespiratorii, cu care
astmul se poate asocia sau alterna (eczema constitutionala, urticarie, edem Quincke, migrene, accese de enterocolita exsudati etc.), a caror prezenta in trecutul unui bolnav cu manifestari brositico nespecifice, aparent banale, pledeaza p intru natura lor astmatica.
Este de subliniat importanta diagnosticului precoce, in stadiul Iart sau latent al astmului, fara a astepta accesele tipice care, de altfel, mai ales la inceput, nu sint obligatorii. Trebuie sa ne atraga atentia unele manifestaii respiratorii (mai ales cind apar la persoane cu antecedente alergice sau cu ereditate astmatica sau dismeoldca), ca bronsite oaitarale reeid'inte, oorize ou repetitie, anxietate respiratorie trecatoare sau senzatia de opresiune toracica, infiltrate pulmonare fugace etc. Anamneza minutioasa, cercetarea eozinofiliei in sputa si in secretia nazala, explorarile functionale si testele farmaeodinamiee vor aduce elemente pretioase de sustinere a diagnosticului.
da decit aparitia sputei caracteristice si a sindromului de condensare ; pina atunci (24 de ore), diagnosticul ramine de prezumptie, in suspensie. in aceasta faza, din cauza loului clinic ne caracteristic, diagnosticul diferential trebuie facut cu toate sindroamele febrile infectioase, cu debut mai mult sau mai putin brutal si fara simptome initiale de localizare, ca : angina simpla, erizipelul, colibaeiloza, malaria, septicemiile diverse si altele, pe care le elimina evolutia si loul clinic. In faza de debut este greu de deosebit
pneumonia de un abces pulmonar pe cale de constituire.
Diagnosticul pneumoniei in perioada de stare nu prezinta dificultati : el se bazeaza pe modul de debut, pe loul clinic si pe datele ra-diolcgice. Se constata
febra in platou (3940;), tuse (a 2-a zi), cu expec-toratie ruginie, foarte aderenta (dupa 23 zile), in cantitate moderata (50 ml/24 de ore), polipnee superficiala, cu batai ale aripilor nasului (im-potrant), facies vultuos (in special congestia obrazului de partea afectata), lierpes nazolabial, cianoza buzelor si a unghiilor (in procesele intinse), piele fierbinte, uscata, Limba uscata, cu fuliginozitati, conjunctive
oculare uneori subicterioe, tahicardie paralela cu febra, oligurie, anxietate, insomnie, delir. Examenul fizic (dupa 23 zile de la debut) gaseste semne de condensare, riabile ca intindere, dupa cum este vorba de o
pneumonie masi, lobara sau segmentara (matitate cu rezistenta la deget, vibratii vocale exagerate, raluri crepitante, suflu tubar, bron-hofonie). Aceste semne au sediu bazai (in pneumonia lobului inferior), in spatiul i-nterscapulovertebral, in fosa supraspinoasa si subolaviculara (in pneumonia lobului superior) sau in zona mediana a axilei (trebuie ascultata todeauna) sau paracardiac (in pneumonia lobului mediu). Evolutia clinica, a carei durata riaza de la 710 zile (cind pneumonia nu este tratata), sfirseste brusc, dupa o exacerbare trecatoare a fenomenelor (criza), cu transpiratii abundente si poliurue. Uneori se obser, dupa cite zile, o febra epicritica trecatoare (45 zile), datorita fenomenelor de resorbtie. In perioada postcritica mai persista, cite zile, raluri crepitante "de intoarcere" si suflu tubar. Examenul
radiologie facut dinamic arata ca imaginea pulmonara se formeaza de la periferie spre centru, cresoind in intensitate si intindere (daca nu intervine tratamentul) si capatind, in stadiul constituit, complet, lobar, aspectul unei umbre omogene triunghiulare, de intensitate subcostala, cu baza periferica si virful spre hil. Teritoriul opac poate corespunde unui lob, lobul sau la mai multe segmente pulmonare. Rezolutia imaginii intirzie fata de defervescenta; ea devine mai neomogena si neregulata si dispare treptat.
Natura pneumococica a pneumoniei se bazeaza pe examenul bacteriologic al sputei (facut inainte de instituirea anitibioterapiei), care gaseste numerosi pneumococi grupati (cind sint izolati pot fi saprofiti din rinofaringe). Celelalte rezultate de laborator nu au loare diagnostica decit interpretate in contextul clinic : leucocitoza importanta, cu neutrofilie si granulatii toxice ale neutrofilelor (leucograma normala exclude pneumonia), limfopenie relati, disparitia eozinofilelor, V.S.H. accelerata, cresterea ureii sanguine, scaderea clorului si sodiului plasmatie, usoara hipeirpotasemie, desaturare hemoglobinica in O2, poziti-rea unor teste de disproteinemie, hiperstenurie, albuminurie, cresterea iirobilinogenului, eilindrurie hialina si adesea granuloasa (pi-ezenta de numerosi cilindri granulosi intr-un sindrom febril poate fi un element de suspiciune diagnostica), hipoclcrurie etc.
Diagnosticul pneumoniei tratate din primele zile este mai delicat, Pneumocoeul fiind sensibil la penicilina, evolutia procesului este oprita in 1236 de ore, de la inceperea antibiotierapiei. Semnele caracteristice, de consolidare ale bollii nu au timp sa apara, evolutia fiind scurta si avind aspect monomorf, neciclic. in aceasta situatie, daca bolnavul este zut dupa 23 zile, diagnosticul nu se mai poate baza pe sindromul clinic si radiologie. Se via face un diagnostic de prezmrnptie, sprijinit de anamneza (debut brusc, cu trepiedul clasic, efectul prompt al pgnici-Linoteraptei).In perioada de stane este greu de confundat o pneumonie tipica cu o alta afectiune. Totusi, in lipsa examenului bacteriologic al sputei, in diagnosticul diferential trebuie sa intre in discutie
pneumoniile de alta natura (virale, bacteriene, tuberculoase), precum si alte afectiuni si boli, in functie de forma clinica a pneumoniei. Elementele diferentiale ale pneumoniei pneumococice de pneumonia virala si tuberculoasa sint in general labile si pentru celelalte pneumonii bacteriene. Pneumonia pneurnococica se deosebeste de pneumonia virotica prin absenta notiunii de contagiune si epidemiciitaite, prun modul brusc de debut, prin lipsa fenomenelor eataralc prodromale ale
cailor respiratorii superioare si prin loul clinic, radiologie si de laborator (a se vedea modulul respectiv), in pneumonia virolica. reactiile pleurale sint rare si
penicilina ineficace. Pneumonia tuberculoasa se deosebeste prin : existenta unui contact infectant in trecut, prezenta antecedentelor tuberculoase, debutui progresiv, suirea toxiinfectioasa mai atenuata, febra,
durerea toracica si ma-titatea mai moderate, prezenta cracmentelor si a hemoptiziilor, alisenta herpesului labial, aspectele radiologice (pierderea precoce de substanta), evolutia prelungita, IDR poziti la tuberculina, prezenta bacilului Koch in sputa, leucocitoza mai redusa, absenta nipoedoruriei si a raspunsului la antibi o terapie nespeoifica. Pneumoniile bacteriene determinate de alti germeni (streptococ, stafilococ, b. Friendlander) se exclud pe baza examenului bacteriologic al sputei (inainte de antibioterapie) si pe raspunsul absent sau intirziat la penicilina, cind sint in cauza ultimii doi germeni ( a se vedea modulele respective). Infarctul pulmonar embolie se deosebeste prin modul de succesiune a unor simptome majore (junghiul precede febra), prin caracterul hemoptoic de la inceput al sputei si prin prezenta conditiilor emboligene, iar atolectazia prin obstructie bronsiea se elimina prin caracterul semnelor fizice si radiologice. Abcesul pulmonar pe cale de constituire prezinta, de obicei, frisoane repetate, febra oscilanta cu caracter de supuratie, cedind mai greu la penicilina, semne fizice mai discrete, respiratia adesea fetida, imagine radio-liogica nesistematizata. Pneumonia peribronsiectazica apare in contextul clinic al dilatatiei bronsice, asupra caruia ne informeaza anamneza, iar pneumonia secundara unui neoplasm bronsic da recaderi la scurte interle, cu remisiuni trecatoare, incomplete si se asociaza cu semne de atelectazie pulmonara. Conditiile de aparitie si contextul clinic, radiologie si de laborator vor permite evitarea confuziei cu pneumonia tula-remica, ornitozica si cu febra Q, iar datele epidcmiologice si examenul bacteriologic al sputei vor exclude pneumoniile cu etiologic rara (carbune, pesta,
febra tifoida). Eliminarea celorlalte cauze de d'ispnee acuta (ca
edemul pulmonar) se face pe baza antecedentelor si a contextului clinic si evolutiv.
Cind durerea toracica este localizata bazai sau in umar (iradiere frenica datorita interesarii segmentelor pulmonare supradiafragmaiice) si mai ales cind exista si subicter conjunetil, pneumonia poate fi confundata cu
colecistita acuta, iar cind junghiul este abdominal si se insoteste
