Depistarea precoce a cancerului bronsic constituie o problema esentiala, de interes vital. Aceasta depistare intampina insa dificultati, deoarece debutul anatomic nu coincide ou cel clinic. Evolutia anatomica progresiva a cancerului ramine adesea multa vreme asimptomatica clinic, acesta fiind relat radiologie. Riegler da o proportie de 50% pe bolnavii urmariti prin radiografii in serie. Durata de latenta poate fi uneori de 57 ani sau chiar mai mult. In perioada de latenta, multe cancere bron-sioe devin Inoperabile. Daca se mai are in dere ca de la aparitia primelor simptome clinice si radiologice si pina la precizarea diagnosticului mai trece un timp, variabil dupa statistici (78 luni. cu extreme intre 5 si 15 luni, dupa Bumbacescu ; 710 luni, dupa Paley ; 78 luni, dupa Oehsner; 612 luni, dupa Popper), se explica de ce in majoritatea cazurilor diagnosticul este tardiv.
Experienta clinica arata marea varietate a aspectelor debutului clinic. Aceasta varietate se datoreste nu numai sediului si dimensiunilor tumorii, ci proceselor secundare adaugate (infectia, suipuratia, atelectazia prjn obstructie bronsica). Tabloul simptomatic clasic corespunde in majoritatea oazurilor fazei avansate, inoperablle. Starea generala se poate mentine foarte buna 12 ani sau chiar mai mult, de la debutul anatomic, relat radiologie. Atit simptomele generale, cit si cele functionale nu sint caracteristice.
Primele manifestari clinice (care insa nu inseamna cancer incipient) pot fi reprezentate de astenie (in 50% din cazuri), pierdere ponderala (in 20%), anorexie (uneori precoce) sau stare subfebrila prelungita (in 1025% din cazuri) ; febra nu este legata totdeauna de infectie. Anemia este rara in perioada initiala. Tusea uscata, spastica, uneori chintoasa, rebela la sedatile uzuale, este aproape cel mai constant simptom (mai ales in cancerul hilar, parahilar si paramediastinal). Apare in 4060A/o din cazuri destul de precoce, dar semnificatia ei diagnostica este uneori mascata de falsa bronsita agica, majoritatea bolnavilor innd fumatori. Hemoptizia ar fi relatoare in 716")/n din cazuri. Ea este de obicei mica (sputa hemoptoica) si adesea recidivanta si poate preceda uneori cu mult timp manifestarile nete ale cancerului. Aceasta modalitate de debut, care prezinta avantajul ca alarmeaza bolnavul, se de mai des in cancerul centrohilar (cu obstructie bronsica precoce), in formele lobare si paramediastinale. Durerile toracice persistente, tenace, intense, se intilnesc frecnt (6070% din cazuri), dar corespund de obicei fazei tardi (ar fi precoce in 20o/o din cazuri). Ele au o proasta semnificatie, denotind invadarea pleurei sau a mediastinului (cind au sediul in jumatatea inferioara a toracelui) sau a plexului brahial (in sindromul Pancoast-Tobias). Dispnoea constituie rar un semn precoce si se intilneste mai ales in cancerul centrohilar si parahilar. Mai ales cele doua simptome : tusea persistenta si sputele hemoploice trebuie suspectate, dupa virsta de 50 de ani, la un mare fumator, obligind la instigatii complexe (clinice, radiologice, endoscopice, citologice). Semnele fizice sint in raport cu sediul si volumul tumorii. in procesele centrale, ele sant moderate sau absente. Examenul fizic nu ajuta diagnosticul precoce, deoarece in faza incipienta, datele lui lipsesc sau sint putine. In stenoza bronsica zgomotul respirator cai-acteristic (wheezing) poate lipsi, iar sindromul de condensare sau lichidian arata o faza depasita pentru tratament.

Debutul cancerului bronsic poate fi adesea atipic, imbracind masca altor afectiuni sau cu sindroame paraneoplazice.
a) Debutul sub masca altor afectiuni: debut pseudogripal, bronsitic, pneumonie, bronhopneumoni'C, cu fenomene supurati pulmonare, cu un sindrom cavitar sau revarsat pleural, ateleetazie pulmonara. "Mastile pulmonare ale cancerului bronsic pot simula aproape intreaga patologie bronhopulmonara. Trebuie sa atraga atentia tenacitatea, recaderile, reci-divanta asa-ziselor "congestii pulmonare" sau "pneumonii". Uneori. debutul se produce printr-un sindrom mediastinal (ragusoala, pareza ddafragmului, disfagie, turgescenta jugulara, circulatie toracica colaterala, edem "in pelerina"), ca o "periartrita scapulohumerala" (sindrom Pancoast-Tobias), ca un sindrom Claude Bernard-Horner. Alteori, debutul clinic este mascat de o pneumopatie cronica preexistenta.
b) Debutul cu sindroame paraneoplazice merita a fi subliniat indeosebi. Aceste sindroame pot preceda uneori cu luni sau chiar ani semiologia clasica a cancerului bronsic, permitand un diagnostic precoce, daca medicul este avizat. Ele se intalnesc in 1020% din cazuri, fara a fi specifice pentru cancerul bronsic. Evolutia lor este paralela ou a tuli orii, d'isparind ou abiatia ei si aparind cu recidiva acesteia. Aspectele clinice ile acestor sindroame paraneoplazice sint variate : sindrom Ou-shing : sindrom de antidiureza (Schwartz-Bartter), cu hiponatremie, hipo-osmolaritate plasmica si -hipernatriurie (se va cerceta sistematic natremia in orice suspiciune pe tumoare intratoracica) ; sindrom hiperparatiroidian. hipertiroidie relatoare (orice sindrom bipertiroidian la un barbat, dupa virsta de 50 de ani, trebuie sa sugereze si cancerul bronsic) ; sindrom carcinoid. manifestari osteoarticulare de tip reumatic (algic sau inflamator) sau disacromelic (degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofianta pneumica) ; ginecomastie. poli artrita cronica evolutiva, dermatomiozita, sclerodermje, sindrom nefrotie, mtestenie, sindroame neurologice (neuro-patii senziti, motorii sau mixte, sindroame medulare, atrofie cerebe-loasa, tulburari psihice, modificari ale EEG, retinopatie disorica) ; sin-droame hematologice (reactii leueemoide, poliglobulie, eozinofilie, trombo-penie); manifestari dermatologice (acantosis nigricans, boala Duhring. eritem gyratum repens), tromboflebita migratorie etc. Este de retinut ca tipul manifestarilor paraneoplazice permite, pina la un punct, a deduce tipul histologie al tumorii. Astfel, manifestarile osteoarticulare sint frecnte in cancerul epidermoid, pe cind cele neurologice, endocrine, musculare si dermatologice s-ar semnala in cancerul anaplazic. Daca am in dere ca 3/4 din cancerele bronsice sint de tip epidermoid, cu evolutie relativ lunga, in geneza caruia intervine sigur tutunul, se impune pentru diagnosticul precoce controlul periodic al marilor fumatori trecuti de 50 de ani.
c) Debutul cu manifestari clinice datorite metastazelor osoase (craniu, coloana rtebrala, bazin, coaste, femur), cerebrale, hepatice, peri-eardice, ganglionarc etc.
Eficienta dirselor procedee de instigatie in diagnosticul precoce al

cancerului bronsic

Problema diagnosticului precoce fiind de importanta primordiala pentru terapia radicala, se vor folosi toate mijloacele de instigatie complementare clinicii. Trebuie subliniat ca diagnosticul precoce al cancerului bronsic, in primul rind, este un diagnostic preclinic.

Cancerul bronsic a fost at cu un ieeberg (Rubin), a carui puric vizibila este reprezentata de tumoarea propriu-idsa, in timp ce partea imerjata corespunde metastazelor si diseminarii Limfatice. De aceea chiar cind se considera ca liagnosticul este precoce, constatarile operatorii arata un stadiu avansai.
Examenul radiologie este foarte pretios pentru diagnosticul pre-coce (mai ales in formele periferice si parahilare). Trebuie facut uz de Loate tehnicile radiologice. Spre deosebire de examenul clinic, care adesea este negativ, examenul radiologie depisteza tumoarea intr-o faza relativ incipienta. Nu exista insa imagine patognomonica. Sediul, forma, dimensiunile, structura opacitatii variaza de la caz la caz. Cu destula siguranta ne putem orienta spre cancer bronsic, la un virstnic, in prezenta unei opacitati macronodulare, rotunde, insotita de modificari in nil, care realizeaza in ansamblu o imagine "bipolara". Conexiunea intima cu hilul a uneia din opacitatile mai dense trebuie retinuta cel putin ca un semn de prezumptie. Uneori, la inceput, pot lipsi modificarile radiologice. Deci. in caz de suspiciune, imaginea toracica normala nu trebuie sa ani ine bronhoscopia. Debutul pur clinic este rar, in absenta oricarei anomalii radiologice. Dupa I.emoine, proportia de cancere bronsice cu imagine radiologica normala ar fi de 4"/0, iar dupa Zizmar (1955) de 12%. In aceste cazuri, leziunile se dezvolta in partea superioara a aparatului traheobronsic, fiind depistate bronhoscopic si de obicei sint prezente inele simptome clinice (jena in respiratie, spute hemoptoice, paralizie recurentiala), Este greu de admis ca un cancer bronsic declarat clinic sa fie mut radiologie, daca citirea cliseului o face un specialist experimentat in descifrarea imaginilor hilare. Un nil marit, cu structura bogata, la un fumator, dupa virsta de 50 de ani, trebuie considerat suspect, obla-gind la instigarea complexa a plamanului. Imaginile cele mai sugesti sint acelea de atelectazie. care sinit frecnt intilnite. Atelectazia (sistematizata sau nesistematizata) este considerata in majoritatea cazurilor ea exprima o faza inaintata a cancerului. Confruntarea bronhografiei cu radiografia arata ea atelectazia segmentara inseamna adesea ca punctul de plecare ai cancerului este in bronhia lobara, iar atelectazia lobara inseamna ca punctul de plecare este in bronhia primitiva.
Bronhografia este considerata de majoritatea autorilor ea foarte valoroasa pentru diagnosticul precoce. In cancerul centrohilar, fara modificari radiologice. ea arata ingustari, amputari bronsice ("stopuri" ale substantei opace). Lipiodolul poate patrunde in bronhiile segmentare, unde nu ajunge broniioscopul.
Tomografia este o metoda adjuvanta indispensabila, ea poate descoperi stenoza bronsica si procesele tumorale sub 1 cm diametru, cu dezvoltare endobronsica.
Bronhototnografia da detalii in plus, permitind analiza umbrelor suprapuse si care nu prezinta un contrast suficient pe tomografie si bronhografie.
Metoda microradiofotografiea, desi este limitata ca eficacitate pentru depistarea in masa (nu toate cazurile descoperite sint in faza incipienta, iar lipsa modificarilor nu exclude cancerul) si susceptibila de erorii, cam de trei ori mai numeroase decat pe radiografia standard), este foarte utila, deoarece poate descoperi si caneere incipiente, iar erorile pot fi corectate de celelalte explorari.
Bronhoscopia este deosebit de valoroasa. Ea reprezinta explorarea de baza in diagnosticul precoce al cancerului hilar si parahilar, permi-tind a dea leziunile, a le fotografia sau chiar cinematografia si a face prelevari biopsioe. Dupa unele statistici, bronhoscopia poate pune diagnosticul in 80% din cazuri, cind exista semne clinice si in 13" o cind acestea lipsesc (faza Asimptomatica). Tumorile localizate pe bronhiile mici nu ii sint accesibile, deci valoarea ei este limitata. Ea poate da elemente directe si indirecte (rigiditatea peretelui bronsic, infiltratia mucoasei, stenoza bronsica extrinseca). Uneori este necesara biopsierea mucoasei aparent normale, care microscopic poate prezenta leziuni canceru se. In cancerul apical (sindromul Pancoast-Tobias), datele bronhoscopice de obicei lipsesc ; la fel in cancerul paramediastinal si mai ales periferic. Bronhoscopia poate fi negativa daca tumoarea nu este in axul bronho-scopului sau neconcludenta cind tesutul prelevat este necrozai, trebuind repetata. Cind tumoarea se afla pe o bronhie segmentara scapa bron-lioscopului, dar aici ne ajuta bronhografia. Uneori, biopsia este dificila, trebuind sa se limiteze la biopsia "grataj" sau la aspiratia unor fragmente din "cotloanele'' bronsice neexplorabile direct. Din materialul recoltat bronhoscopie se executa preparate microtomice, colorate sau "frotiuri-amprente", prin imprimarea (apasarea) piesei biopsiate, proaspete, pe lama. Aspiratia bronsica, facuta cu ocazia bronhoscopiei este obligatorie in toate cazurile de examen negativ, cind nu se poate face biopsia (mai ales in cancerul periferic, apical si paramediastinal). Cito diagnosticul (in lichidul de spalare bronsica, din aspiratul bronsic prin bronhoscop) constituie una din metodele cele mai valoroase, care da rezultate poziti in 6070% din cazuri. Repetarea examenului (de (iii ori. timp de 10--l4 zile) ofera mai multe sanse de pozitivitate. El descopera celule atipice grupate (gigante sau voluminoase, rotunde sau ovale, cu 12 nuclei giganti, cu vacuole si multipli nucleoli etc.). Proportia de pozitivitate este mai mare in aspirat decit in sputa si faptul ca ea este la fel de ridicata in stadiul initial ca si in cel tardiv mareste valoarea metodei pentru diagnosticul precoce.
Examenul citologic al sputei, facut cu o tehnica pusa la punct (microscop in contrast de faza, metoda Papanicolau) si de un citologist experimentat, este foarte valoros si i se acorda o importanta din ce in ce mai mare pentru diagnosticul precoce. Poate da rezultate poziti cind bronhoscopia a fost negativa.
P. Niculescu, G. Bungeteanu si eolab. au pus diagnosticul prin examen citologic al sputei in 88% din 214 cazuri, iar prin bronhoscopie, in 21%.
Cercetarea fluorescentei celulelor canceroase din sputa, la raze ultraviolete, dupa administrarea de tetraciclina (1 g zi. in 4 reprize, tiimp de 5 zile consecutiv), este o metoda mai recenta. Se examineaza prima sputa culeasa la sculare (a 5-a, a 6-a si a 7-a zi).
Pusta si eolab. (1961). pe ca/urile studiate, au ajuns la concluzia ca metoda-Ai) rezultate specifice (nu au j>asit-o pozitiva in bronhopneumopatiile necanceruase) si constante, fenomenul fluorescentei persistand pina la 90 de zile.

Biopsia ganglionara (ganglioni axilari supraclaviculari) corespunde de obicei unei faze tardi. Cind adenopatiile periferice lipsesc, se recurge la biopsia presca-leni'Ca (Daniels), facuta la atinga pentru leziunile apicale stingi si la dreapta pentru celelalte localizari. Are valoare cind este pozitiva (In 4050% din cazuri).
Punctia-biopsie pulmonara nu este o metoda curenta (tumorile mici, incipiente sint greu de punctionat, iar cele avansate pot fi diagnosticate prin alte metode). Este utila in cazurile neclari fii cate. Riscul grefei pe traiectul creat se pare ca este exagerat (Bumbacescu).
Pneumotoraxul diagnostic nu aduce nimic pentru diagnosticul precoce. El precizeaza topografia tumorii (in parenchim sau in mediastin) si descopera un revarsat pleural inaparent prin mijloacele obisnuite. Pleuroscopia nu aduce elemente de diagnostic precoce. Pneumomediastinul (mediastinografia gazoasa) poate preciza sediul mediastinal sau parameddastinal al tumorii, cind celelate examene radiologice nu permit localizarea precisa. Cinedensigrafia da informatii mai putin iite si mai greu accesibile. Elementele ei sint de interpretare dificila, cu semnificatie mai mult functionala decit etiologica.
Scintigrafia pulmonara nu ar permite o depistare precoce si datele ei nu sint specifice (aspecte analoge pot da si tumorile benigne, embolia pulmonara). Ea poate arata amputatia unui intreg plamin (obiectiaza topografia perfuziei pulmonare si pune in evidenta zonele unde aceasta este amputata). Metoda s-a dodit utila in hemoptiziile cu radiografie normala. Da informatii cind este vorba de facut un bilant functional preoperator.
Recent s-a folosit toracografia izolopica cu xenon radioactiv pentru depistarea precoce a cancerului bronhopulmonar, fiind o metoda rapida, inofensiva, care permite localizarea modificarilor pulmonare pina la nilul bronhiilor miei. In felul acesta se poate face diagnosticul precoce de obstacol, inaintea bronhoscopiei si radiografiei.
Toracotomia exploratorie este un procedeu de ultima instanta, oare da precizari 100%, prin biopsie extemporanee si este indicata atunci cind nu s-a putut pune diagnosticul citologic, desi au fost aplicate, corect si sistematic, toate celelalte metode de instigatie. In majoritatea cazurilor esite urmata, in continuare, de extirparea tumorii, deci nu reprezinta o deschidere in plus a toracelui. Riscul de a nu diagnostica un cancer pulmonar este mult mai grav decit acel minim al unei taraco-tomii. Ea este indicata si in cancerul confirmat, cind nu exista suficiente semne de inoperabilitate.
In ceea ce priste examenele biologice (de laborator) la ora actuala .nu exista o analiza specifica pentru diagnosticul precoce al cancerului bronhopulmonar. Modificarile V.S.H. sint necaracteristice (totusi de cele mai multe ori aceasta este crescuta, dar nu obligatoriu precoce) ; de asemenea modificarile hemogramei.
In concluzie, diagnosticul precoce al cancerului bronsic cere instigatii complexe, sistematice. Nu trebuie precupetit nici un efort si nu se va face nici o "economie" de instigatii (Carpinisan) in cazurile suspecte, pentru a face un diagnostic precoce, astfel oa sa poata beneficia de exereza cit mai multi bolnavi. Medicul trebuie sa aiba o atitudine circumspecta, de suspiciune, sa se alarmeze din primul moment in fata unui bolnav virstnic, mai ales mare fumator si orasean, cu o suferinta respiratorie, insuficient motivata, neclarifieata. Nu trebuie sa se astepte pasiv, ca evolutia bolii sa-si spuna cuvintul, ei, din contra, se cere ..o deosebita perserenta in instigatia bolnavului pina la rezolvarea diar gnostioului, uzind de toate mijloacele pe care ni le ofera clinica mod*ma sau dirijind bolnavul acolo unde acestea pot fi efectuate.
Practicarea sistematica a depistarii microradiofotografiee, informarea publicului asupra modalitatilor de debut ale cancerului pulmonar, documentarea si cresterea vigilentei oncologice a medicului (in special de medicina generala) vor contribui substantial la ameliorarea procentului, in prezent nesatisfacator, al diagnosticului precoce in aceasta boala.

Diagnosticul formelor topografice ale cancerului bronsic
a) Forma paramediastinala (mediastinopulmonara) are punctul de plecare in cinatatea mediastinului, dezvoltindu-se atit spre mediastin, cit si spre parenchim, fiind adesea greu de diferentiat de tumorile maligne niediastinale propriu-zise. Radiologie se prezinta ca o opacitate intensa, voluminoasa, juxta- sau paramediastinala, cu contur conx spre parenchim, nu prea bine delimitata, confundindu-se in partea interna cu mediastinul. Poate invada modiastinul precoce, fapt care se traduce prin semne de paralizie recurentiala (disfonie) sau de compresiune a nei ca superioare (circulatie colaterala toracica, edem "in pelerina").
b) Forma centrala sau centrohilara este cea mai frecnta (60A/b din cazuri). Intereseaza bifurcatia traheii, bronhiile primiti si segmentele proximale ale bronhiilor lobare. Debutul este adesea mut clinic, iar cind exista, simptomatologia poate trece neobservata la tusitorii cronici. Uneori atrag atentia mici hemoptizii. Cu progresul tumorii, tusea devine din ce in ce mai tenace, la inceput uscata, apoi cu expecto-ratie, se instaleaza o dispnee discreta si uneori jena retrosternala sau dureri toracice intermitente. Diagnosticul se pune adesea intr-un stadiu avansat. In faza incipienta pot lipsi modificarile radiologi** hilare si dalele bronhoscopice, in schimb bronhografia si bronhotomografia pot fi concludente. Cind tumoarea ajunge la o anumita dezvoltare, da modificari ale hilului, care uneori prezinta prelungiri in parenchim. Deosebirea dintre umbra hilara data de tumoarea bronsica si cea data de metastazele ganglionare este dificila. Radiografiile si tomografiile de profil permit a disocia opacitatile tumorale prehilare sau retrohilare proiectate pe hil, care uneori coexista cu procesul hilar. in aceasta forma de cancer bronsic se intilnesc, cu precadere, semne de prindere a hilului, ca pareza hemidiafragmurui respectiv (se prezinta ridicat si imobil, cu miscari paradoxale in timpul respiratiei). Aceasta forma de cancer bronsic da metastaze precoce, adesea relatorii in parenchim, care imbraca mai des aspect infiltrativ (pseudotuberculos) decit rotund (tumoral). Pentru diagnostic, bronhoscopia este hotaritoare. Diagnosticul pozitiv poate fi derutat de complicatii (atelectazie, infectii secundare), care sint interpretate drept viroze, supuratii bronhopulmonare sau simple bronsite.
c) Forma parahilara corespunde afectarii bronhiilor mijlocii (portiunea distala a bronhiilor lobare si proximala a bronhiilor segmentare). Adesea, debutul este asimptomatic clinic. Obstructia bronsica duce aici mai precoce decit in forma precedenta la atelectazie segmentara, adesea dificil de interpretat. Radiologie se prezinta ca o opacitate maeronodulara. rotunda, cu contur festonat si cu prelungiri in parenchim, cu sediu parahilar, menajind (cel putin la inceput) un cordon clar intre ea si nil. Ulterior, atelectazia segmentara devine lobara, apar metastaze hilare, umbrele se contopesc, aspectul sema-nind cu forma hilara avansata. Bron-hognafia este foarte utila pentru dia-gnotstliic.

Diagnosticul formelor cu localizari speciale

a) Forma lobara (lobita canceroasa) intereseaza, de obicei, lobul superior. Radiologie se prezinta ca o opacitate intensa, omogena, lobara, delimitata la inceput net, de scizura, apoi fiind invadati ceilalti lobi. 0 forma particulara este lobita medie canceroasa sau sindromul de lob mediu, caracterizat prin : stenoza bronsica, atelectazia si supuratia lobului mijlocul, determinat de un carcinom al bronhiei respecti.
b) Forma corticopleurala corespunde cancerului apical, cu sindrom Pancoast-Tobias, in acest sindrom, leziunea pulmonara, chiar in Stadiu avansat, poate aa o expresiv respiratorie minima. In schimb da simptome neurologice de tip ra-dioular (C2-D|), motorii si senziti, cu p'exitu brahiala (dureri persiste] a in umar si brat, cu atrofie musculara si paraliza miinii intr-un> stadiu avansat), tulburari ale simpaticului cervical, la inceput cu sindrom Pourfour-Duipetit (marirea fantei palpebrale, exoftalmie, midri-aza), apoi sindrom CI. Bernar-Hor-ner (pteza palpebrala, enoftalmie, mioza) si liza costala. Radiologie a-pare o opacitate omogena apicala, lar,, o forma tipica, cu dezvoltare in sens pleuropatrietal superior si cau-ckil. Prin opacitatea tumorala se vad distractiile osoase caracteristice, cari' intereseaza parti din apofizele transrsale DtD;) si din arcurile posterioare, costale, respecti.

Diagnosticul complicatiilor cancerului bronsic

Atelectazia (prin obstructie bronsica) este aproape totdeauna o descoperire radiologica. Cind este importanta apar tulburari ntilatorii. Orice opacitate sistematizata cere o bronhoscopie imediata. Aspectul inregistrat la inceput poate fi definitiv, iar alteori poate regresa sub an-, tibioterapie si medicatie antiinflamatorie, pentru a reni la fel sau mai accentuat. Se vor exclude, prin anamneza, contextul clinic, evolutiv si de laborator, alte cauze ale atelectaziei.
Pneumonia paracanceroasa poate aparea si in afara sindromului obstructiv. Ea se deosebeste de pneumonia banala prin faptul ca nu cedeaza usor la antib'icterapie, da recaderi si merge la abcedare si croni-cizare, complicindu-se cu bronsiectazii. Aparitia expeetoratiei purulente tradeaza supuratia paracanceroasa, ale carei simptome pot uneori domina loul clinic mascind tumoarea Spre deosebire de supuratia pulmonara obisnuita, supuratia paracanceroasa este persistenta si raspunde greu la tratament. Falsele ameliorari trecatoare, obtinute prin antibiotice, sint urmate de recaderi inexorabile.
Pleurezia exsudativa (mai ales hemoragica) este prezenetata in 50% din cazuri. Ea poate fi confundata, cind tumoarea este mica s norata, cu pleurezia tuberculoasa, dar tenacitatea ei, refacerea lichidului dupa evacuare, absenta deplasarii mediastinului in partea opusa (deoarece este fixat), chiar cind revarsatul este abundent, pareza hemi-diafragmului respectiv reprezinta elemente de diferentiere. in lichid se pot gasi (inconstant) celule canceroase.
Diagnosticul asocierii cancerului bronsic cu alte afectiuni pulmonare
Se bazeaza pe antecedente, context clinic si instigatii complementare. Cancerul bronsic se poate asocia cu tuberculoza pulmonara. Aceasta asociere este mai frecnta in ultimii 1520 de ani (in 7,5%

Anastasatu), datorita cresterii incidentei oanccrului pulmonar si frecntei tuberculozei la batrini si poate influentei favorizante reciproce (localizare uneori in acelasi lob, segment, carna, bronhie sau cicatrice). Din cauza intricarii simptomelor, diagnosticul este dificil uneori. Prezenta unor anumite semne mai putin obisnuite (durere, dispnee, ateleetazie) in timpul chimioterapiei in tuberculoza, va trezi banuiala. S-a citat la acelasi bolnav asocierea cancerului bronsic cu tuberculoza pulmonara si eu silicoza (R. Armser).

Erorile de diagnostic in cancerul bronhopulmonar

Ele sint frecnte. in statistica lui Bumbacescu, din 235 de cazuri de cancer bronsic, 78a/0 au fost trimisi in clinica cu diagnostic gresit, iar Carpinisan si colab. (1964) au aratat ca 1/3 din bolnavi (unii fiind internati in alte spitale, de repetate ori) au nit in oliniea cu diagnostice eronate (tuberculoza pulmonara, pneumopatie virotica, chist hidatic pulmonar etc), faoind tratamente inadecvate, in timpul carora s-a depasit etapa operabilitatii. Cunoastem si noi cazuri asemanatoare. Tuberculoza constituie indeosebi principala sursa de eroare. Se fac uneori si erori inrse, trimitindu-se la operatie, cu diagnosticul de oancer bronsic, alte afectiuni pulmonare : pneumonia cronica (mai ales), aspergilomul pulmonar, tumori benigne, tuberculoza lobului superior, gnanulomul lipo-idic pulmonar etc.
Diagnosticul diferential al cancerului bronhopulmonar pune pro-bleme deosebite dupa localizarea si stadiul evolutiv al tumorii. Practic pot ni in discutie aproape toate afectiunile pulmonare.
Cancerul bronsic centrohilar, nedind in faza incipienta decit discrete semne radiologice, trebuie deosebit de scleroza hilara "banala", frecnta dupa virsta de 50 de ani, de staza hilara (stenoza mitrala), de bronsita cronica, viroza pulmonara, dilatatia bronsica etc. Virsta bolnavul: ;i, anamneza, contextul olinic si evolutiv, bronhografia, bronhosco-pia, examenul citologic aduc elemente de elucidare a diagnosticului (atentie la modificarile celulare din inflamatiile bronsice cronice, care pot fi luate drept ,,atipii"). Cind exista metastaze ganglionare mediasti-nale precoce, fara modificari decelabile in plamin, diagnosticul diferential trebuie facut cu : sarooidoza (aceasta prezinta o stare generala buna, adenopatii bilaterale, V.S.H. nemodificata, iar bronhoscopia este negativa), boala Hodgkin (aici semnele clinice, bronhosoopice si citologice sint diferite), adenopatia tuberculoasa pseudotumorala a primoinfectiei adultului (este exceptionala dupa 40 de ani si se insoteste adesea de fistula traheobronsica, vizibila bronhescopic si de semne de infectie baci-lara), leucemia limfatica (da adenopatie hilara bilaterala, iar hemograma si mielograma sint concludente) si cu limfoblastomul macrofolicular (Brill-Symers), care se deosebeste prin adenopatiile hilare cu contur po-iindic, aparute tardiv (dupa prinderea ganglionilor cervicali), starea generala buna ani de zile si prezenta splenomcgaliei. Limfosarcomul mediastinal si reticulosarcomul prezinta adenopatii bilaterale, cu stare generala foarte alterata si adesea febra.
Diagnosticul diferential al cancerului parahilar si lobar trebuie facut cu infiltratul tuberculos difuz sau nodular, care se elimina prin datele bronhoscopice, citologice si prin lipsa B.K. in sputa.
Lobita tuberculoasa se deosebeste de lobita canceroasa prin instalarea mai lenta, semnele de retractie mai exprimate, aspectul radiologie mai neomogen. V.S.H. moderat crescuta si baciloscopia sputei pozitiva (B.K. poate aparea in sputa, intermitent si in cancerul bronsic). In sindromul de lob mediu canceros se elimina alta etiologie (tuberculoza, supuratie) prin bronhoscopie, citodiagnostic si absenta B.K. in sputa.
Forma paramediastinala sau mediastinopulmonara a cancerului bronsic trebuie deosebita de pleurezia mediastinala si de tumorile me-diastinale benigne si maligne. Pneumomediastinul si pneumotoraxul diagnostic precizeaza localizarea. Adesea, aceasta precizare nu este posibila din cauza aderentelor pleuromediaCstinale sau a invaziei tumorale precoce a mediastinului. Cum bronhoscopia si citodiagnosticul sint adesea negati, biopsia prescalenica poate fi utila, desi nu este totdeauna concludenta. Cresterea relativ rapida a opacitatii este un semn de malignitate, dar nu permite un diagnostic diferential precoce.

Cancerul paramediastinal mai avansat trebuie deosebii de tumorile maligne media&tinale (boala Hodgkin, limfosarcom. reticulosarcom), care dau mai constant sindrom mediastinal si de tumorile benigne me-diastinale (neurinom, disembriom, struma retrosternala), care nu afec-teaza insa starea generala.
Cancerul periferic rotund trebuie deosebit de alte tumori (solide sau lichide). El se confunda, cel mai des, cu tuberculoza (nodul, tube.-culom) mai ales ca ambele tipuri de leziuni pot evolua oligo- sau asim-ptomatic timp de 12 ani. Daca la tinar, o opacitate rotunda este in majoritatea cazurilor de natura inflamatorie (predominant tuberculoasa), la virstnici trebuie suspectat, in primul rind, cancerul. Spre deosebire de cancer", tubereulomul se intalneste mai frecnt sub virsta de 45 de ani, se dezvolta lent sau este stationar, are contur mai net, poate prezenta puncte calcificate, este adesea asimplomatic clinic si nu afecteaza starea generala, are V.S.1I. mai putin crescuta si se prezinta adesea intr-un context anamnestic si radiologie de tuberculoza (antecedente ba-cilare ganglionare, pieurale, pulmonare, noduli apieali, festoane diafrag-matice). Localizarea formatiunii in segmentele dorsale ale lobilor superiori pledeaza pentru tuberculom (la tinar), iar cind se afla in zonele pulmonare ntrale (mai alos la barbat, dupa virsta de -ii) de ani) trebuie sa trezeasca banuiala cancerului. Dupa epuizarea mijloacelor de precizare etiologica a unei formatiuni maeronodulare (aspiratie bronsiea, biopsie dirijata, examen bacteriologic, citologic), daca natura tuberculoasa nu se confirma, este obligatorie toracolomia exploratorie. Fala de cancerul bronsic. chistul hida.tie este mai omogen, mai net conturat, mai putin opac (umbra coastelor transpare prin opacitate), se deformeaza in tuse si in timpul miscarilor respiratorii (..respira"), prezinta eozino-filie sanguina, reactia Casoni pozitiva si nu afecteaza starea generala. Bolnavul pi ovine adesea din mediul rural. Pneumonia cronica este afectiunea care creeaza principala dificultate in diagnosticul diferential. Granulomul lipofagic parenehimatos (dupa inhalarea prelungita de uleiuri) are o simptomatologie clinica minima, in discordanta cu aspectul radiologie si o evolutie benigna. Anamneza este orientatoare. Mai rar pot ni in discutie corpul fibrinos pleural (apare dupa citva timp de la resorbtia unei pleurezii, are sediu periferic, totdeauna bazai), goma sifilitica (anamneza, coexistenta altor leziuni de lues tertiar, seroreac-tiile, entual proba terapeutica, ajuta la orientare) si tumorile pulmonare benigne.
Cancerul excara! (in general este vorba de un cancer epidermoid cu sediul periferie sau lobar superior) trebuie deosebit de tuberculoza cavi tara si de abcesul pulmonar evacuat. Aspectul radiologie in "rama" sau de cavitate cu bordura lata, poate semana cu acel din carna tuberculoasa sau din tubereulomul excavat, dar tuberculoza se elimina prin antecedente, negativitatea baciloscopiei sputei, V.S.H. mai putin accelerata si citodiagnostic. intr-o observatie personala, era vorba de un cancer excavat tratat ca tuberculoza cavitara. Discretul cornaj traheai, determinat de adenopatiilc mediastinale a sugerat natuia maligna a cavitatii, care a fost confirmata necropsie. Fata de abcesul pulmonar evacuai, cavitatea canceroasa se dodeste prin conturul anfractuos, cu sechestre, fara nil de lichid, prin absenta vomicei si a sindromului clasic de supuratie. Mai greu de deosebit de abcesul pulmonar obisnuit este abcesul paracanceros, in care excavarea nu se produce in masa tumorala, ci in teritoriul atelectaziat. distal. Caracterul persistent a! supuratiei, rezistenta la antibiotice si prezenta altor semne de malignitate pledeaza pentru abcesul paracanceros.
Cancerul apical, de tip Panooast-Tobias, este luat adesea la inceput drept periartrita scapulohumerala, plexalgie cervicobrahiala sau pahi-pleurita apicala. care se exclud prin antecedente, evolutie si instigatii complementare.