in mod obisnuit, prin emfizem pulmonar se intelege forma obstruc-tiva, generalizata a acestuia, care este cea mai frecventa si cea mai grava. Incidenta acestui emfizem s-a marit datorita cresterii numarului celor expusi la noxe profesionale respiratorii si supravietuirii mai indelungate a pulmonarilor cronici, datorita antibioticelor.
Emfizemul obstructiv generalizat si emfizemul esential reprezinta emfize-mul-boala. Emfizemul senil si compensator, precum si emfizemul din astmul bronsic, neoompticat sint stari de emfizem, in care se constata modificari anatomice reduse sau tulburari functionale reversibile.

A. Diagnosticul emfizemului obstructiv

1. Emfizemul obstructiv generalizat

Diagnosticul pozitiv al emfizemului obstructiv, generalizat, cronic. se bazeaza pe anamneza (prezenta noxelor respiratorii in antecedente si a bronsitei intiale), pe aspectul clinicoradiologic si pe datele explorarilor functionale respiratorii.
Diagnosticul precoce are o foarte mare importanta, insa este dificil. In stadiul incipient, simptomele clinice principale sint cele de bronsita. Orice bronhoree, cit de discreta, trebuie considerata ca un pericol potential, deoarece in spatele ei se edifica, pe tacute, emfizemul obstructiv, cu temutele lui consecinte mori'ofunctionale, respiratorii si cardiocircu-latorii. Dispneea de efort, aparuta pe fondul unei stari catarale. bronsioe, cronice, trebuie sa atraga atentia, ea indicind existenta tulburarii ventilatorii.In faza initiala, examenul radiologie dinamic al plamanului (inInspiratie si expiratie), scopic si grafic, de fata si profil, arata lipsa deIntunecare expiratorie in anumite teritorii, datorita impiedicarii iesirii
aerului (mecanism bronsic de supapa). Acest fenomen de capcana ("trap-
ping"), caro apare dupa o expiratie fortata, se constata in regiunea retro-
sternala si bazala posterioara, unde persista o hiperclaritate. Fenomenul este vizibil mai ales din profil si reprezinta un semn precoce al emfizemului obstructiv, traducand tulburarea ventilatiei interne (distributie inegala).
Spirometria descopera la inceput o disfunctie ventiLatorie obstruc-I moderata (scaderea VEMS si a raportului VEMS X 100/CV, in timp ce CV ramine normala). Dupa administrarea de aerosoli bronhodi-
tori, VEMS se amelioreaza putin sau de loc, in raport cu gradul componentei bronhespastice coexistente, generata de bronsita. in emfizemul constituit, testele functionale arata, pe linga o alterare dinamica (scaderea importanta a VEMS), si o alterare statica (scaderea CV, cresterea VR, a CRF si a CPT).In stadiul avansat, diagnosticul clinic al emfizemului pulmonar
tructiv difuz este usor, dar ineficient din punct de vedere terapeutic, in aceasta faza. plaminul este mai elocvent la examenul fizic, desi "nu beste cind este ascultat". Se constata dispnee expiratorie permanenta, torace bombat in pozitie inspiratorii, cu baza largita, cu excursiile respiratorii reduse, cu scobiturile supra- si subclaviculare sterse, spatii intercostalc largite, orizontale, cu vibratii vocale diminuate, hipersono-ritate, reducerea matitatii eardiohepalice, murmur cular diminuat. Aspectele radiologia? pulmonare in stadiul avansat sint caracteristice (inpeilransparenta pulmonara, nemodificata de respiratie, spatii inter-costale largite, diafragm^ cobori t, putin mobil). Aspectul radiologie clasic poate fi mascat de opacitatile date de leziunile asociate (bronsice, parenchimatoase ?au pieurale). ECG arata o preponderenta dreapta, cu unda P marita.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte pneumopatii cronice dispneizante, care, de altfel, se pot asocia si oare se exclud pe baza anamnezei, examenului clinic si a investigatiilor complementare. Starea de emfizem obstructiv acut, functional, care insoteste accesul de astm bronsic, se deosebeste de emfizcmul obstructiv cronic (boala) prin reversibilitatea ei, atita timp cit astmul este pur, recent, necomplicat si elasticitatea plaminului este pastrata. in ceea ce priveste diagnosticul diferential al emfizemului obstructiv, secundar astmului bronsic, de cel primitiv, intrieat ulterior cu astmul, numai istoricul tulburarilor va arata modul de succesiune al celor doua afectiuni. Deosebirea emfizemului obstructiv de emfizemul idiopatie (primar atrofie), de emfizcmul senil si de emfizemul compensator se bazeaza pe caracterele proprii ale acestora (a Se vedea mai departe), iar a emfizemului obstructiv generalizat frust (cu date spirometrice de disfunctie obstructiva moderata) de emfizemul obstructiv localizat se face pe baza examenului radiologie, care arata in ultimul o lipsa de intunecare expiratorie limitata la o regiune anumita a plaminului, cu impingerea mediastinului de partea opusa, in expiratie. Sindromul pseudocardiac al emfizematosului, constituit din dispnee, cianoza (datorite plaminului) si turgescenta jugulara (datorita cresterii presiunii intrapleurale, oare jeneaza circulatia de intoarcere), se deosebeste de insuficienta cardiaca dreapta, prin lipsa cardiomegaliei.

Emfizemul obstructiv localizat (circumscris, partial, regional)
Acest emfizem este datorit obstructiei intrinseci sau extrinseci a unei bronhii si, in raport cu importanta acesteia, el poate fi sistematizat la un segment, lob sau plamin. Diagnosticul este indeosebi radiologie si el este usurat in cazul cand teritoriul interesat este redus de faptul ca acesta contrasteaza prin hipertransparenta sa fata de cel normal. Examenul radiologie va arata si oare este tipul anatomic al emfizemiilui.
Emfizemul partial difuz se caracterizeaza radiologie printr-o dis-tensiune omogena a unui teritoriu pulmonar, care este hipertransparent si care se extinde in expiratie asupra teritoriului vecin. Cind el este datorit obliterarii unei bronhii primitive sau lobare determina junghi, dispnee, cianoza, asimetrie toracica, bombarea si largirea spatiilor inter-costale, cu orizontalizarea coastelor de partea respectiva, timpan ism, diminuarea vibratiilor vocale, wheezing si, adesea, abolirea murmurului cular. Radiologie, se constata hiperclaritatea unui lob sau plamin, coborirea diafragmului si balansarea mediastinului, care este refulat in expiratie de partea sanatoasa si atras in inspiratie de partea afectata (semnul Ilolzknecht-Jacobson).
In ceea ce priveste diagnosticul etiologic, contextul clinic si explorarile complementare vor arata sediul si natura obstructiei bronsice (tumoare, corp strain, stenoza cicatriceala, compresiune extrinseca prin adenopatie tuberculoasa, malformatie bronsica etc).
Diagnosticul diferential, cind emfizemul ocupa un plamin, trebuie facut cu pnenmotoraxul total, de care se deosebeste prin prezenta ramificatiilor bronsice la ecran si absenta bontului pulmonar hilar.
Emfizemul bulos se prezinta ca bule unice sau, mai rar, multiple, de dimensiuni variate. El apare mai ales in cursul resorbtiei condensarilor din pneumopatiile acute, in astmul bronsic, in obstructiile bronsic iar alteori fara o cauza aparenta. in stafilococia pulmonara, bulele se caracterizeaza prin dinamica lor deosebita. Fenomenele clinice apar cind emfizemul este important (dispnee la efort, tuse) sau apar complicatii (infectia pulmonara acuta, hemoptizii, pneumotorax). Diagnosticul este radiologie, mai ales cind bulele sint mici sau mijlocii. Bulele mai mari se observa adesea deasupra diafragmului, sint unilaterale, solitare, cu limite fine, nemodificate ca volum si pozitie de respiratie. Ele pot determina deplasarea bronhiilor si nu se impregneaza de obicei cu substante de contrast la bronhografie, din cauza obstacolului bronsic (bula apare ca un cerc la capatul bronhiei amputate).
Diagnosticul diferential trebuie facut cu pneumotoraxul inchistat, caverna tuberculoasa, dilatatia bronsica, abcesul pulmonar evacuat etc. si cu chistul aerian congenital.

In ceea ce priveste diagnosticul complicatiile, emfizemului bulos, Ca suflajul (prin mecanism de supapa bronsica), care poate duce la emfizem bulos gigant, infectia secundara si pneumotoraxul spontan (prin ruperea unei bule subpleurale), el se bazeaza pe contextul clinic si investigatiile radiologice.
Emfizemul bulos gigant poate fi consecutiv suflajului unei bule de emfizem aparute in cursul unei pneumopatii acute sau poate fi primitiv, fiind in cauza o malformatie congenitala. in aceasta forma este vorba de o stenoza incompleta a trunchiului bronsic (muoovisci-doza, anomalii vasculare). Clinic se traduce prin junghi, dispnee, hemoptizii, aparitia brusca a unui sindrom asfixie (polipnee, cianoza). Toracele apare destins, cu miscari reduse sau imobil, uneori asimetric, bombat unilateral, cu spatiile intercostale largite, timpanism, vibratii vocale si murmur cular abolite, inima deplasata. Examenul radiologie este esential. Cind bula ocupa un hemitorace, se constata hiper-claritatea difuza (fara contur precis) si distensiunea acestuia (spatii largite, coaste orizontale, diafragm coborit, inima si mediastin impinse de partea sanatoasa).
Diagnosticul diferential se face cu pneumotoraxul spontan, de care se deosebeste prin prezenta umbrelor bronhovasculare fine, subtiri si prin absenta bontului pulmonar hilar. Trebuie eliminat, de asemenea, sindromul de hipertransparenta pulmonara unilaterala (sindrom Mac Leod), care se caracterizeaza prin hipertransparenta unui plamin sau a unei parti a lui si distrofia pulmonara progresiva ("vanishing lung"). Aceasta intereseaza lobul superior (uni- sau bilateral) si progreseaza in sens craniocaudal, determinind o hipertransparenta, rau delimitata, in care desenul pulmonar se rarefiaza si dispare treptat, fara a exista obstructie bronsica si hiperinflatie pulmonara.

Diagnosticul emfizemului neobstructiv
Emfizemul neobstructiv poate fi generalizat (emfizemul esential si emfizemul senil) sau localizat (emfizemul compensator). Acest emfizem joaca un rol mult mai redus in clinica decit se admitea inainte. Este o forma mai benigna decit emfizemul obstructiv, testul Tiffeneau aratind ca expiratia maxima nu este jenata.
Emfizemul esential (idiopatic cronic, primitiv atrofie) se intalneste mult mai rar si este datorit pierderii primitive a elasticitatii pulmonare, lipsind obstructia bronsica. Modificarile morfofunctionale sint mult mai
e ca in forma obstructiva. Se vede mai ales la virstnici si mai rar la tineri, cauza nefiind cunoscuta. Factorul constitutional (terenul cu dezechilibrele lui umorale, meolice, endocrine) joaca un rol in acest emfizem, in oare lipseste procesul bronsie initial.In emfizemul senil (de involutie, scleroatrofic), plaminul isi pas-treaza in mare masura forta retractila. Stenoza bronsica lipseste. Se caracterizeaza prin torace ingust, mase musculare diminuate, oblicitatea coastelor pastrata, spatii Jniercostale reduse, cifoza dorsala, semne functionale respiratorii discrete sau absente, hipersonoritate cu respectari a matitatii cardiohepatice, vibratii vocale si murmur oular diminuate. Radioscopic, se descopera hipertransparenta fara distensiune toracica (plamin mic) ; diafragmul nu este eoborit, pastrindu-si mobilitatea.
Emfizemul compensator (de distensiune, vicariant) intereseaza por-tiuni limitate din plamin si apare ca o consecinta a altor suferinte tora-copulmonare. In aceasta forma, bronhiile nu sint interesate. Este vorba de o distensiune dinamica a unei parti din parenchim, care supleeaza refractia sau lipsa functionala sau anatomica a altor teritorii pulmonare. Acest emfizem este, in general, benign, fara tendinta evolutiva, daca factorul cauzal s-a silizat. Semnele lui clinice pot fi mascate de ale afectiunii cauzale sau pot lipsi, fiind descoperite radiologie, insa, uneori, se constata modificari neobisnuite in cadrul acesteia (sonoritate paradoxala in edemul acut pulmonar, skodism subclavicular in pneumonie).
Diagnosticul diferential trebuie facut cu emfizemul obstructiv localizat, de care se deosebeste prin testele functionale respiratorii, care nu pun in evidenta un sindrom obstructi